Anda di halaman 1dari 10

75

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny. A


Ruang rawat : Asoka
Diagnosa medik : P3A0PP SPT dengan retensio plasenta

NO HARI/TGL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI


KEPERWATAN
1. Senin, Ketidakefektifan NOC: Jam 22.00 WIB
21-08-17 perfusi jaringan Manajemen Cairan S:
perifer 20.30 1. Monitor tanda-tada  klien mengatakan badanya terasa lemas
berhubungan WIB vital  klien mengatakan badanya masih teampak pucat
dengan penurunan O:
konsentrasi 20.30 2. Monitor hasil Lab yang Diviasi Deviasi Deviasi Deviasi Tidak
hemoglobin WIB relevan dengan retensi berat cukup sedang ringan ada
cairan ( misalnya; Skala outcome besar deviasi
peningkatan berat 1 2 3 4 5
jenis,peningkatan
BUN,penurunan 1.Tekanan 3
hematokrit) darah sistol
2.Tek.darah 3
20.30 3. Jaga intake asupan diastol
WIB yang akurat dan catat 3.Tek.Nadi 3
output 4.Urine output 3

5.Capillary 5
refil

75
76

20.30 4. Berikan cairan yang  TTV


WIB tepat TD : 100/80 mmHg
- NaCl ND : 80 x/menit
- RL RR : 22 x/menit
20.30 5. Berikan terapi T : 36,6 x/menit
WIB IV,seperti yang  Hematokrit : 18 %
ditentukan :  Hemoglobin : 6,1 gr/dl
- Ceftriaxone
- Cefotaxim A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan perifer sebagian teratasi
- Asam Tranexamat P : Intervensi 1,3,,4,5,6 dilanjutkan

6. Berikan diuretik yang Perawat Shif malam


di resepkan

(Ii Guspito & Yeli Asdalni )

76
77

N HARI/ DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI Par EVALUASI


O TGL KEPERWATAN af

2. Senin, Nyeri akut NOC: Jam 22.00 WIB


21-08- berhubungan dengan Manajemen nyeri S:
17 agen pencedra 20.30 1. Lakukan pengkajian  klien mengatakan nyeri
fisiologi WIB nyeri komperhensif P : Nyeri karena pasca lahirnya plasenta scera manual.
yang meliputi Q : Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusul
lokasi, karateristik, R : Klien mengeluh nyeri pada abdomen bagian bawah
frekuensi, kualitas, S : Skala nyeri 5
dan pencetus. T : Klien mengatakan nyeri hilang timbul

20.30 2. Observasi adanya O:


Tidak Jarang Kadang- Sering Secara
WIB pentunjuk nonverbal pernah menunjuk kadang menunj konsisten
mengenai Skala outcome menunjuk an menunjuk ukan menunjukan
ketidaknyamanan an an
1 2 3 4 5
terutama pada
mereka yang yang
1.Mengenali 3
tidak dapat kapan nyeri
berkomunikasi terjadi
secara efektif 2.Menggambar 3
kan faktor
peneyebab
3.Menggunaka 2
20.30 3. Pastikan perawatan n tindakan
pengurangan
WIB anelgesik bagi (nyeri) tanpa
pasien di lakukan analgesik
dengan pemantaun 4.Menggunaka 2
n analgesik
yang ketat yang
direkomendasik
an

77
78

20.30 4. Evaluasi bersama 5.Melaporkan 3


nyeri yang
WIB pasien dan tim terkontrol
kesehatan lainnya,
mengenai efektifitas
tindakan A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
pengontrolan nyei P : Intervensi 1,3,4 dilanjutkan
yang pernah di
gunakan Perawat Shif Malam
sebelumnya
20.30
WIB 5. Berikan informasi
mengenai nyeri,
seperti penyebab (Ii Guspito & Yeli Asdalni)
nyeri, berapa lama
nyeri di rasakan,

78
79

NO HARI/TGL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI


KEPERWATAN
3. Senin, Resiko NOC: Jam 22.00 WIB
21-08-17 ketidakseimbangan Monitor Cairan S:
cairan 20.30 1. Tentukan  klien mengatakan terasa darahnya masih banyak keluar
berhubungan WIB jumlah dan  klien mengatakan badanya masih terasa lemas
dengan perdarahan jenis intake  klien mengatakan sudah mulai untuk minum walaupun masih sedikit
cairan atau O:
asupan cairan
serta Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
kebiasaan terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
eliminasi Skala outcome 1 2 3 4 5

20.30 2. Cek kembali 1.Tekanan darah 3


WIB asupan dan
pengeluaran 2.Denyut Nadi 3
pada semua Radial
pasien dengan 3.Keseimbangan 3
terapi intake dan
intravena, output dalam 24
infuse jam
subkutan, 4.Kelembaban 3
kateter urin, membran
mukosa
20.30 3. Monitor 5.Hematokrit 2
WIB warna,
kuantitas, dan
berat jenis

79
80

urin

 TTV
20.30 4. Catat ada TD : 100/80 mmHg
WIB tidaknya ND : 80 x/menit
vertigo pada RR : 22 x/menit
saat bangun T : 36,6 x/menit
dari tidur,
berdiri  Hematokrit : 18 %

A : Masalah Resiko ketidakseimbangan cairan belum teratasi


P : Intervensi 1- 4dilanjutkan

Perawat Shif Malam

(Ii Guspito & Yeli Asdalni)

80
81

NO HARI/T DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI


GL KEPERWATAN

4. Senin, Resiko syok NOC: Jam 22.00 WIB


21-08- Manajemen S:
17 20.30 Hipovolemik  klien mengatakan banyak perdarahan
WIB 1. Monitor status  klien mengatakan badanya masih terasa lemas dan pusing
hemodinamik
(meliputi TD, O:
nadi, CVP,
Berat Cukup Sedang Ringan Tidak ada
20.30 2. Monitor adanya berat
WIB tanda-tanda di Skala outcome 1 2 3 4 5
hidrasi, misalnya
turgor kulit 1.Tekanan darah 3
buruk, CRT sistolik &
terlambat, nadi diastolik
lemah, membrane 2.Nadi lemah 3
mukosa kering atau halus
3.Akral 3
20.30 3. Monitor adanya dingin,kulit
WIB sumber-sumber lembab/basah
kehilangan cairan 4.Pucat 3

5.Lesu 3
20.30 4. Monitor adanya
WIB tanda reaksi
transfuse darah
dengan tepat

81
82

20.30 5. Monitor rongg A : Masalah Resiko syok sebagian teratasi


WIB mulut dan P : Intervensi 1,2,3,5 dilanjutkan
kekeringan dan
mukosa yang Perawat Shif Malam
pecah

(Ii Guspito & Yeli Asdalni)

82
83

NO HARI/T DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI


GL KEPERWATAN

5. Senin, Intolerasi NOC: Jam 22.00 WIB


21-08- aktivitas Terapi aktivitas S:
17 berhubungan 20.30 1. Bantu klien untuk  klien mengatakan belum mampu untuk bergerak secara mandiri
dengan tirah WIB memilih aktivitas  klien mengatakan belum bisa mandiri jika mau BAB,BAK kekamar mandi
baring dan pencapaian
tujuan melalui
aktifitas yang O:
konsisten dengan
kemampuan fisik, Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
fisiologis dan terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
social Skala outcome 1 2 3 4 5
20.30 2. Bantu klien untuk
WIB mengindetifikasi 1.Saturasi 3
dan memperoleh oksigen ketika
sumber-sumber beraktivitas
yang diperlukan 2.Frekuensi nadi 3
untuk aktifitas- ketika
aktifitas yang di beraktivitas
inginkan 3.Kecepatan 3
20.30 3. Bantu klien untuk berjalan
WIB mengindentifikasi 4.Kekuatan 4
aktivitas yang tubuh bagian
bermakna atas
20.30 4. Ciptakan 5. Kekuatan 4
WIB lingkungan yang tubuh bagian
aman untuk dapat bawah
melakukan

83
84

pergerakan otot A : Masalah Intolerasi aktivitas belum teratasi


secara berkala P : Intervensi 1,2,4 dipertahankan
sesuia indikasi
20.30 5. Berikan Perawat Shif Sore
WIB kesempatan
keluarga untuk
terlibat dalam
aktivitas dengan
cara yang tepat (Ii Guspito & Yeli Asdalni)

84

Anda mungkin juga menyukai