KUISIONER PEMINATAN SISWA KELAS X

SMA XXXXXXXX
TAHUN PELAJARAN 2019 / 2020

Nama Lengkap Siswa :__________________________________

Kelas :__________________________________
NISN / NIS :___________________ / _____________

(1)
Tuliskan nilai rata – rata rapor Anda (SMP/MTS) pelajaran UNPK yang sebenar-benarnya!
Jurusan IPA Jurusan IPS
No.
Mata Pelajaran Nilai Mata Pelajaran Nilai
1. Matematika Matematika
2. Bhs. Indonesia Bhs. Indonesia
3. Bhs. Inggris Bhs. Inggris
4. IPA IPS
Jumlah Jumlah

Di isi Guru Pembimbing (Konselor)

Berdasarkan data di atas, dapat disimpulkan sementara,
bahwa program / jurusan yang total nilai rapornya
paling tinggi ialah :
 Jurusan IPA : _____________________________
 Jurusan IPS : _____________________________

(2)
Jawablah pertanyaan berikut sesuai dengan apa yang Anda inginkan atau sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya:
a) Jika Anda lulus dari SMA xxxxxxxx, apa yang Ingin Anda lakukan?
o Kuliah
o Kerja
b) Jika anda ingin Kuliah, jurusan apa yang Ingin Anda ambil? (dijawab bagi yang memilih Kuliah)
Jawab _________________________________________________________________________
c) Jika anda ingin Kerja, yang Anda inginkan dalam bidang apa? (dijawab bagi yang memilih Kerja)
Jawab_________________________________________________________________________
d) Cita-Cita Anda ingin menjadi apa? (Dijawab dengan jelas dan Spesifik)
Jawab_________________________________________________________________________

(3)
Tentang pemilihan jurusan di SMA xxxxxxxx:
a) Anda Ingin masuk di jurusan?
o MIPA
o IPS
b) Kenapa anda ingin masuk jurusan itu?
Jawab:
 (4)
Orang tua ingin Anda masuk di jurusan?
o MIPA
o IPS
a) Apa Alasan atau sebab Orang tua agar Anda masuk jurusan tersebut?
Jawab:

(5)
a) Sebutkan 3 Mata Pelajaran yang kurang Anda suka.
1. ____________________________________________________________________________
_____
Karena ___________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________
_____
Karena____________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________
______
Karena____________________________________________________________________________
b) Sebutkan 3 Mata Pelajaran yang Anda suka.
1. ____________________________________________________________________________
______
Karena ____________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________
______
Karena____________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________
______
Karena_______________________________________________________________________________

Pertimbangan-pertimbangan lain (diisi Guru pembimbing/Konselor)

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Kemungkinan
Jurusan
No Dasar Pertimbangan
IPA IPS
1. Prestasi Rapor SMP/ MTS
2. Cita – cita pendidikan / karier
3. Minat
Hasil angket penjurusan,
4. melalui musyawarah dengan
orang tua / wali murid
5. Ciri – ciri (sifat) kepribadian
Kemampuan potensial :
6. Intelegensi dan Bakat (Jika
ada, lihat tes psikologi)
 Rekomendasi BK
7.
SMP/MTS*)
Jumlah
Hasil Analisa Penjurusan (Di isi Guru Pembimbing / Konselor)

Berdasarkan data di atas, dapat di ambil

kesimpulkan bahwa siswa yang bersangkutan
direkomendasikan untuk masuk :

IPA : IPS :

Mengetahui, Silo, Juli 2019

Orang tua/Wali, Siswa,

................................ ................................
Nama lengkap Nama lengkap

Keterangan:
1. Siswa diharapkan melampirkan fotokopi raport SMP atau sederajat sebagai bahan untuk mengisi nilai dalam form di atas
2. Sangat dianjurkan orang tua terlibat langsung (minimal mengetahui) dalam pengisian angket ini