SURAT KETERANGAN

No. Rekam medis :

Nama pasien :

Diagnosis :

Terapi :

Tanggal surat rujukan :

Belum dapat dikembalikan ke fasilitas perujuk dengan alasan:

1.

2.

Rencana tindak lanjut yang kan dilakukan pada kunjungan selanjutnya

1.

2.

Surat keterangan ini digunakan untuk 1(satu) kali kunjungan dengan diagnosis tersebut

Di atas pada:

Tanggal:

Bireuen

DPJP

( )