No.

Pendaftaran
Fakultas Teknik
Pas Foto
Program Studi Arsitektur
3x4

FORMULIR PENDAFTARAN
KULIAH KERJA NYATA (KKN) ANGKATAN VIII
UNIVERSITAS KALTARA
TAHUN 2019
01 Nama Lengkap Mailiki Lois Wolor
02 Nomor Pokok Mahasiswa 201611022
0 Tempat & Tanggal Lahir Pimping, 5 Mei 1997
3
04 Nama Orang Tua/Wali Awing Ato
05 Pekerjaan Orang Tua/Wali IRT
06 Nomor Kontak Orang Tua/Wali 085845399451
0 Fakultas / NPM Teknik / 201611022
7
0 Jurusan/Semester Arsitektur / VI (enam)
8
0 Jenis Kelamin/Gol. Darah Laki-laki/perempuan *) / O/A/B/AB *)
9
10 Alamat Asal
Jalan/RT/RW Pimping / 004 / 002
Desa/Kelurahan Pimping
Kecamatan-Kabupaten Tanjung Palas Utara – Bulungan
Provinsi Kalimantan Utara
No. Telepon/ HP 082153484154
11 Alamat Sekarang
Jalan/RT/RW Jl. Kemayoran
Desa/Kelurahan Tanjung Selor Hilir
Kecamatan-Kabupaten Tanjung Selor – Bulungan
Provinsi Kalimantan Utara
No. Telepon/ HP / WA 082153484154
12 Status Pekerjaan Bekerja / Belum Bekerja *)
13 Alamat Pekerjaan -
1 Status Perkawinan Menikah / Lajang *)
4
1 Tinggi dan Berat Badan 166 Cm / 60 Kg
5

Menerangkan bahwa saya telah Tanjung Selor,11 Juni 2019

memenuhi persyaratan untuk mengikuti
KKN-PPM angkatan VIII Tahun 2019

Mahasiswa bersangkutan,

MAILIKI LOIS WOLOR

NPM. 201611022
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------
Lampiran-lampiran :
1. Transkrip Nilai (110 SKS).
2. Surat pernyataan mengikuti Kuliah Kerja Nyata (KKN-PPM) angkatan VIII Tahun 2019
3. Surat ijin/cuti bagi pegawai/karyawan yang bekerja
 4. Surat Keterangan sakit dari dokter (bagi yang sedang sakit)
5. Surat keterangan hari perkiraan lahir (HPL) (bagi mahasiswi yang sedang hamil)
6. Pas foto berwarna sebanyak 4 lembar ukuran 3x4 cm
7. Slip pembayaran SPPsemester ganjil TA 2019/2020
8. Slip biaya pendaftaran KKN-PPM Tahun 2019
9. Stopmap berwarna (Sesuai warna Fakultas).
SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI KKN – PPM ANGKATAN VIII TAHUN 2019

Pada hari ini Selasa Tanggal Sebelas bulan Juni tahun dua ribu sembilan belas, saya yang bertanda
tangan dibawah ini:

1. N a m a : Mailiki Lois Wolor

2. No. Pokok Mahasiswa : 201611022
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Pimping, 05 Mei 1997
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Kristen
6. Pekerjaan : -
7. Alamat Sekarang : Jalan Kemayoran,
8. Fakultas / Prodi : Teknik / Arsitektur
9. No. Telepon/Hp : 082153484154
Dengan ini saya sebagai mahasiswa Universitas Kaltara, sebelum saya mengikuti Kuliah Kerja Nyata
(KKN – PPM) angkatan VIII Tahun 2019 saya menyatakan sebagai berikut :
1. Bahwa saya telah menempuh minimal 110 SKS, dibuktikan dengan transkrip akademik yang
diketahui oleh Dekan atau Ketua Jurusan.
2. Bahwa saya sanggup dan patuh melaksanakan Pedoman Pelaksanaan KKN – PPM Angkatan
VIII Tahun 2019.
3. Bahwa saya telah memenuhi kewajiban saya membayar biaya pendidikan pada semester ganjil
TA 2019/2020.
4. Bahwa saya telah mengikuti Pengenalan Kehidupan Kampus Mahasiswa Baru (PKKMB) yang
dibuktikan dengan Sertifikat PKKMB yang dikeluarkan oleh Panitia PKKMB Univeritas Kaltara.
5. Bahwa saya telah mengikuti Matrikulasi yang dibuktikan dengan Sertifikat Matrikulasi yang
dikeluarkan oleh Panitia Matrikulasi Universitas Kaltara.
6. Bahwa saya akan taat dan patuh mengikuti Pembekalan KKN-PPM dan bersedia ditempatkan di
lokasi KKN-PPM yang telah ditentukan oleh Panitia.
7. Bahwa saya akan berpakaian rapi, sopan dan tidak tercela selama di lokasi KKN-PPM.
8. Bahwa saya tidak akan melakukan tindakan tercela, melanggar kesusilaan dan tidak terlibat
sebagai pengedar dan/atau pemakai narkoba ataupun minuman keras.
9. Bahwa saya sanggup bekerjasama dengan anggota kelompok maupun dengan kelompok
lainnya sesama peserta KKN-PPM.
10. Bahwa saya tidak melakukan kegiatan-kegiatan terlarang, baik langsung maupun tidak langsung
pada organisasi yang dilarang pemerintah Republik Indonesia.
11. Bahwa saya akan patuh dan taat untuk memenuhi persyaratan pendaftaran KKN-PPM.
12. Bahwa saya akan menjaga nama baik almamater Universitas Kaltara maupun atas nama pribadi.
13. Bahwa saya tidak akan meninggalkan lokasi KKN-PPM diluar rangkaian kegiatan KKN-PPM
tanpa ijin Panitia KKN-PPM.

Apabila dikemudian hari, saya terbukti tidak melaksanakan pernyataan ini , dan / atau melakukan
pemalsuan dokumen lainnya, maka saya bersedia mendapat sanksi baik berupa administrasi
akademik maupun sanksi hukum dan siap dikeluarkan dari lokasi KKN-PPM dengan segala
konsekuesi hukum yang akan saya jalani dan pertanggungjawabkan.
Tanjung Selor, 11 Juni 2019
Mengetahui, Yang Menyatakan,
Orang Tua
Materai
Rp.6.000,-
AWING ATO MAILIKI LOIS WOLOR