FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Instansi/Pemilik Bangunan Dinas Pendidikan

Nama Bangunan : SD N 4 Sirang Setambang

Alamat : Dusun Sirang, Sepauk

Kabupaten/Kota : Sintang Provinsi : KALIMANTAN BARAT

Koordinat : Lintang : -.2330000 Bujur : 111.1590000

Luas Bangunan : 56 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 34.00 0.00 100% 0.40 0.00 0.00 0.00 3.87%

Hitung Kerusakan Komponen

Balok unit 1.00 0.00 100% 0.40 0.00 100% 0.80 0.00 11.60% 15%
Lain

Pelat unit 1.00 0.00 100% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

Hitung Kerusakan Komponen

3 ATAP % 0.00 0.00 100% 0.60 0.00 0.00 6.00%
Lain
4 PLAFOND % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Hitung Kerusakan Komponen
5 DINDING Batu bata/Partisi
m2 1.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% 0% Lain
Kaca unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 100% 0.40 0.00 0.00 0.00 4.00%

Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sebagian besar armature rusak berat, sehingga biaya perbaikan lebih dari 50 % dari instalasi 4.00%
baru

Pompa –pompa rusak total, motor terbakar, dibanyak tempat terbuka dan tutup pipa-pipa
Instalasi Air estimasi bocor, keran-keran tidak berfungsi, sehingga perbaikan instalasi perlu menyeluruh, dengan 1.50%
perkiraan biaya lebih dari 50% dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 1.00 100% 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%

34.0% Rusak Sedang

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
1. Sebagian pondasi sudah bergeser, sebagian besar material Berat : > 45%
menggunakan kayu

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

( ………………………….…………….. )

PETUGAS SURVEI 2

( ………………………….…………….. )

PETUGAS SURVEI 3

( ………………………….…………….. )
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Instansi/Pemilik Bangunan Dinas Pendidikan

Nama Bangunan : SD N 4 Sirang Setambang

Alamat : Dusun Sirang, Sepauk

Kabupaten/Kota : Sintang Provinsi : KALIMANTAN BARAT

Koordinat : Lintang : -.2330000 Bujur : 111.1590000

Luas Bangunan : 52.5 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 18.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

Hitung Kerusakan Komponen

Balok unit 1.00 0.00 0.00 100% 0.60 0.00 0.00 5.80% 6%
Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

Hitung Kerusakan Komponen

3 ATAP % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Lain
4 PLAFOND % 0.00 0.00 100% 0.60 0.00 0.00 4.80%
Hitung Kerusakan Komponen
5 DINDING Batu bata/Partisi
m2 1.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% 0% Lain
Kaca unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sehingga armature rusak ringan hingga berat, sehingga biaya perbaikan 20-50% dari biaya 3.00%
instalasi baru,

Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya
Instalasi Air estimasi 0.90%
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 0.00 0.00 100% 0.60 0.00 0.00 2.40%
Finishing Dinding % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Finishing Kusen/Pintu unit 1.00 0.00 100% 0.40 0.00 0.00 0.00 1.60%

18.5% Rusak Ringan

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
1. Fisik bangunan masih cukup baik, tetapi beberapa finishing sudah Berat : > 45%
mulai rusak.

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

( ………………………….…………….. )

PETUGAS SURVEI 2

( ………………………….…………….. )

PETUGAS SURVEI 3

( ………………………….…………….. )
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Instansi/Pemilik Bangunan Dinas Pendidikan

Nama Bangunan : SD N 4 Sirang Setambang

Alamat : Dusun Sirang, Sepauk

Kabupaten/Kota : Sintang Provinsi : KALIMANTAN BARAT

Koordinat : Lintang : -.2330000 Bujur : 111.1590000

Luas Bangunan : 52.5 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 18.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

Hitung Kerusakan Komponen

Balok unit 1.00 0.00 0.00 100% 0.60 0.00 0.00 5.80% 6%
Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

Hitung Kerusakan Komponen

3 ATAP % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Lain
4 PLAFOND % 0.00 0.00 100% 0.60 0.00 0.00 4.80%
Hitung Kerusakan Komponen
5 DINDING Batu bata/Partisi
m2 1.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% 0% Lain
Kaca unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sehingga armature rusak ringan hingga berat, sehingga biaya perbaikan 20-50% dari biaya 3.00%
instalasi baru,

Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya
Instalasi Air estimasi 0.90%
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 0.00 0.00 100% 0.60 0.00 0.00 2.40%
Finishing Dinding % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Finishing Kusen/Pintu unit 1.00 0.00 100% 0.40 0.00 0.00 0.00 1.60%

18.5% Rusak Ringan

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
1. Fisik bangunan masih cukup baik, tetapi beberapa finishing sudah Berat : > 45%
mulai rusak.

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

( ………………………….…………….. )

PETUGAS SURVEI 2

( ………………………….…………….. )

PETUGAS SURVEI 3

( ………………………….…………….. )
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Instansi/Pemilik Bangunan Dinas Pendidikan

Nama Bangunan : SD N 4 Sirang Setambang

Alamat : Dusun Sirang, Sepauk

Kabupaten/Kota : Sintang Provinsi : KALIMANTAN BARAT

Koordinat : Lintang : -.2330000 Bujur : 111.1590000

Luas Bangunan : 52.5 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

2 STRUKTUR Kolom unit 18.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

Hitung Kerusakan Komponen

Balok unit 1.00 0.00 0.00 100% 0.60 0.00 0.00 5.80% 6%
Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

Hitung Kerusakan Komponen

3 ATAP % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Lain
4 PLAFOND % 0.00 0.00 100% 0.60 0.00 0.00 4.80%
Hitung Kerusakan Komponen
5 DINDING Batu bata/Partisi
m2 1.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% 0% Lain
Kaca unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sehingga armature rusak ringan hingga berat, sehingga biaya perbaikan 20-50% dari biaya 3.00%
instalasi baru,

Pompa, motor, pipa, dan keran rusak apabuila diganti atau diperbaiki memerlukan biaya
Instalasi Air estimasi 0.90%
antara 10-25 % dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 0.00 0.00 100% 0.60 0.00 0.00 2.40%
Finishing Dinding % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Finishing Kusen/Pintu unit 1.00 0.00 100% 0.40 0.00 0.00 0.00 1.60%

18.5% Rusak Ringan

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
1. Fisik bangunan masih cukup baik, tetapi beberapa finishing sudah Berat : > 45%
mulai rusak.

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

( ………………………….…………….. )

PETUGAS SURVEI 2

( ………………………….…………….. )

PETUGAS SURVEI 3

( ………………………….…………….. )
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Instansi/Pemilik Bangunan Dinas Pendidikan

Nama Bangunan : SD N 4 Sirang Setambang

Alamat : Dusun Sirang, Sepauk

Kabupaten/Kota : Sintang Provinsi : KALIMANTAN BARAT

Koordinat : Lintang : -.2330000 Bujur : 111.1590000

Luas Bangunan : 42 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Penurunan tidak merata, namun perbedaan penurunan tidak melebihi 1/250 L 40% Rusak Berat

2 STRUKTUR Kolom unit 18.00 0.00 0.00 100% 0.60 0.00 0.00 5.80%

Hitung Kerusakan Komponen

Balok unit 1.00 0.00 0.00 100% 0.60 0.00 0.00 5.80% 17%
Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 100% 0.60 0.00 0.00 5.80%

Hitung Kerusakan Komponen

3 ATAP % 0.00 0.00 100% 0.60 0.00 0.00 6.00%
Lain
4 PLAFOND % 0.00 0.00 100% 0.60 0.00 0.00 4.80%
Hitung Kerusakan Komponen
5 DINDING Batu bata/Partisi
m2 1.00
0.00 0.00 0.00 100% 0.80 0.00 5.00% 5% Lain
Kaca unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 0.00 0.00 100% 0.80 0.00 8.00%

Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sebagian besar armature rusak berat, sehingga biaya perbaikan lebih dari 50 % dari instalasi 4.00%
baru

Pompa –pompa rusak total, motor terbakar, dibanyak tempat terbuka dan tutup pipa-pipa
Instalasi Air estimasi bocor, keran-keran tidak berfungsi, sehingga perbaikan instalasi perlu menyeluruh, dengan 1.50%
perkiraan biaya lebih dari 50% dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 0.00 0.00 0.00 100% 0.80 0.00 3.20%
Finishing Dinding % 0.00 0.00 0.00 100% 0.80 0.00 5.60%
Finishing Kusen/Pintu unit 1.00 0.00 0.00 0.00 100% 0.80 0.00 3.20%

98.7% Rusak Berat

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
1. Sebagian pondasi sudah bergeser, sebagian besar material Berat : > 45%
menggunakan kayu dan sudah dimakan rayap

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

( ………………………….…………….. )

PETUGAS SURVEI 2

( ………………………….…………….. )

PETUGAS SURVEI 3

( ………………………….…………….. )
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Instansi/Pemilik Bangunan Dinas Pendidikan

Nama Bangunan : SD N 4 Sirang Setambang

Alamat : Dusun Sirang, Sepauk

Kabupaten/Kota : Sintang Provinsi : KALIMANTAN BARAT

Koordinat : Lintang : -.2330000 Bujur : 111.1590000

Luas Bangunan : 52.5 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Penurunan tidak merata, namun perbedaan penurunan tidak melebihi 1/250 L 40% Rusak Berat

2 STRUKTUR Kolom unit 34.00 0.00 100% 0.40 0.00 0.00 0.00 3.87%

Hitung Kerusakan Komponen

Balok unit 1.00 0.00 100% 0.40 0.00 100% 0.80 0.00 11.60% 15%
Lain

Pelat unit 1.00 0.00 100% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

Hitung Kerusakan Komponen

3 ATAP % 0.00 0.00 100% 0.60 0.00 0.00 6.00%
Lain
4 PLAFOND % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Hitung Kerusakan Komponen
5 DINDING Batu bata/Partisi
m2 1.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% 0% Lain
Kaca unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 100% 0.40 0.00 0.00 0.00 4.00%

Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sebagian besar armature rusak berat, sehingga biaya perbaikan lebih dari 50 % dari instalasi 4.00%
baru

Pompa –pompa rusak total, motor terbakar, dibanyak tempat terbuka dan tutup pipa-pipa
Instalasi Air estimasi bocor, keran-keran tidak berfungsi, sehingga perbaikan instalasi perlu menyeluruh, dengan 1.50%
perkiraan biaya lebih dari 50% dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 1.00 100% 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%

74.0% Rusak Berat

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
1. Sebagian pondasi sudah bergeser, sebagian besar material Berat : > 45%
menggunakan kayu

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

( ………………………….…………….. )

PETUGAS SURVEI 2

( ………………………….…………….. )

PETUGAS SURVEI 3

( ………………………….…………….. )
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Instansi/Pemilik Bangunan Dinas Pendidikan

Nama Bangunan : SD N 4 Sirang Setambang

Alamat : Dusun Sirang, Sepauk

Kabupaten/Kota : Sintang Provinsi : KALIMANTAN BARAT

Koordinat : Lintang : -.2330000 Bujur : 111.1590000

Luas Bangunan : 52.5 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Penurunan tidak merata, namun perbedaan penurunan tidak melebihi 1/250 L 40% Rusak Berat

2 STRUKTUR Kolom unit 34.00 0.00 100% 0.40 0.00 0.00 0.00 3.87%

Hitung Kerusakan Komponen

Balok unit 1.00 0.00 100% 0.40 0.00 100% 0.80 0.00 11.60% 15%
Lain

Pelat unit 1.00 0.00 100% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

Hitung Kerusakan Komponen

3 ATAP % 0.00 0.00 100% 0.60 0.00 0.00 6.00%
Lain
4 PLAFOND % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Hitung Kerusakan Komponen
5 DINDING Batu bata/Partisi
m2 1.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% 0% Lain
Kaca unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 100% 0.40 0.00 0.00 0.00 4.00%

Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sebagian besar armature rusak berat, sehingga biaya perbaikan lebih dari 50 % dari instalasi 4.00%
baru

Pompa –pompa rusak total, motor terbakar, dibanyak tempat terbuka dan tutup pipa-pipa
Instalasi Air estimasi bocor, keran-keran tidak berfungsi, sehingga perbaikan instalasi perlu menyeluruh, dengan 1.50%
perkiraan biaya lebih dari 50% dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 1.00 100% 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%

74.0% Rusak Berat

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
1. Sebagian pondasi sudah bergeser, sebagian besar material Berat : > 45%
menggunakan kayu

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

( ………………………….…………….. )

PETUGAS SURVEI 2

( ………………………….…………….. )

PETUGAS SURVEI 3

( ………………………….…………….. )
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Instansi/Pemilik Bangunan Dinas Pendidikan

Nama Bangunan : SD N 4 Sirang Setambang

Alamat : Dusun Sirang, Sepauk

Kabupaten/Kota : Sintang Provinsi : KALIMANTAN BARAT

Koordinat : Lintang : -.2330000 Bujur : 111.1590000

Luas Bangunan : 52.5 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Penurunan tidak merata, namun perbedaan penurunan tidak melebihi 1/250 L 40% Rusak Berat

2 STRUKTUR Kolom unit 34.00 0.00 100% 0.40 0.00 0.00 0.00 3.87%

Hitung Kerusakan Komponen

Balok unit 1.00 0.00 100% 0.40 0.00 100% 0.80 0.00 11.60% 15%
Lain

Pelat unit 1.00 0.00 100% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

Hitung Kerusakan Komponen

3 ATAP % 0.00 0.00 100% 0.60 0.00 0.00 6.00%
Lain
4 PLAFOND % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Hitung Kerusakan Komponen
5 DINDING Batu bata/Partisi
m2 1.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% 0% Lain
Kaca unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 100% 0.40 0.00 0.00 0.00 4.00%

Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sebagian besar armature rusak berat, sehingga biaya perbaikan lebih dari 50 % dari instalasi 4.00%
baru

Pompa –pompa rusak total, motor terbakar, dibanyak tempat terbuka dan tutup pipa-pipa
Instalasi Air estimasi bocor, keran-keran tidak berfungsi, sehingga perbaikan instalasi perlu menyeluruh, dengan 1.50%
perkiraan biaya lebih dari 50% dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 1.00 100% 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%

74.0% Rusak Berat

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
1. Sebagian pondasi sudah bergeser, sebagian besar material Berat : > 45%
menggunakan kayu

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

( ………………………….…………….. )

PETUGAS SURVEI 2

( ………………………….…………….. )

PETUGAS SURVEI 3

( ………………………….…………….. )
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Instansi/Pemilik Bangunan Dinas Pendidikan

Nama Bangunan : SD N 4 Sirang Setambang

Alamat : Dusun Sirang, Sepauk

Kabupaten/Kota : Sintang Provinsi : KALIMANTAN BARAT

Koordinat : Lintang : -.2330000 Bujur : 111.1590000

Luas Bangunan : 52.5 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Penurunan tidak merata, namun perbedaan penurunan tidak melebihi 1/250 L 40% Rusak Berat

2 STRUKTUR Kolom unit 34.00 0.00 100% 0.40 0.00 0.00 0.00 3.87%

Hitung Kerusakan Komponen

Balok unit 1.00 0.00 100% 0.40 0.00 100% 0.80 0.00 11.60% 15%
Lain

Pelat unit 1.00 0.00 100% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

Hitung Kerusakan Komponen

3 ATAP % 0.00 0.00 100% 0.60 0.00 0.00 6.00%
Lain
4 PLAFOND % 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Hitung Kerusakan Komponen
5 DINDING Batu bata/Partisi
m2 1.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% 0% Lain
Kaca unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 100% 0.40 0.00 0.00 0.00 4.00%

Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi sebagian besar armature rusak berat, sehingga biaya perbaikan lebih dari 50 % dari instalasi 4.00%
baru

Pompa –pompa rusak total, motor terbakar, dibanyak tempat terbuka dan tutup pipa-pipa
Instalasi Air estimasi bocor, keran-keran tidak berfungsi, sehingga perbaikan instalasi perlu menyeluruh, dengan 1.50%
perkiraan biaya lebih dari 50% dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 100% 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%
Finishing Dinding % 100% 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 1.40%
Finishing Kusen/Pintu unit 1.00 100% 0.20 0.00 0.00 0.00 0.00 0.80%

74.0% Rusak Berat

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
1. Sebagian pondasi sudah bergeser, sebagian besar material Berat : > 45%
menggunakan kayu

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

( ………………………….…………….. )

PETUGAS SURVEI 2

( ………………………….…………….. )

PETUGAS SURVEI 3

( ………………………….…………….. )
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

:
Nama Instansi/Pemilik Bangunan Dinas Pendidikan

Nama Bangunan : SD N 4 Sirang Setambang

Alamat : Dusun Sirang, Sepauk

Kabupaten/Kota : Sintang Provinsi : KALIMANTAN BARAT

Koordinat : Lintang : -.2330000 Bujur : 111.1590000

Luas Bangunan : 18 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5

0.20 0.40 0.60 0.80 1.00

(1) (2) (3) (4) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 PONDASI Pondasi estimasi Pondasi patah, bergeser akibat longsor, struktur atas menjadi rusak 100% Rusak Berat

2 STRUKTUR Kolom unit 14.00 0.00 0.00 0.00 100% 0.80 0.00 7.73%

Hitung Kerusakan Komponen

Balok unit 1.00 0.00 0.00 0.00 100% 0.80 0.00 7.73% 21%
Lain

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 100% 0.60 0.00 0.00 5.80%

Hitung Kerusakan Komponen

3 ATAP % 0.00 0.00 100% 0.60 0.00 0.00 6.00%
Lain
4 PLAFOND % 0.00 0.00 0.00 0.00 100% 1.00 8.00%
Hitung Kerusakan Komponen
5 DINDING Batu bata/Partisi
m2 1.00
0.00 0.00 100% 0.60 0.00 0.00 3.75% 4% Lain
Kaca unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Pintu unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
Kusen unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 0.00 100% 0.60 0.00 0.00 6.00%

Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
seluruh armature rusak berat, sehingga biaya perbaikan lebih dari 50 % dari instalasi baru
5.00%

Pompa –pompa rusak total, motor terbakar, dibanyak tempat terbuka dan tutup pipa-pipa
Instalasi Air estimasi bocor, keran-keran tidak berfungsi, sehingga perbaikan instalasi perlu menyeluruh, dengan 1.50%
perkiraan biaya lebih dari 50% dari biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 1.00 0.00 0.00 100% 0.60 0.00 0.00 0.90%
8 FINISHING Finishing Langit-langit % 0.00 0.00 0.00 0.00 100% 1.00 4.00%
Finishing Dinding % 0.00 0.00 100% 0.60 0.00 0.00 4.20%
Finishing Kusen/Pintu unit 1.00 0.00 0.00 0.00 100% 0.80 0.00 3.20%

163.8% Rusak Berat

 Tingkat Kerusakan
SKETSA DENAH BANGUNAN catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
1. Pondasi dan sebagian kolom sudah patah, kondisi dinding kayu Berat : > 45%
juga sudah banyak yang rusak.

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

( ………………………….…………….. )

PETUGAS SURVEI 2

( ………………………….…………….. )

PETUGAS SURVEI 3

( ………………………….…………….. )