Kondisi in

DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN
RUANG KELAS (SEKOLAH DAN MADRASAH)

A. TIM PELAKSANA :
B. DATA UMUM LOKASI
B.1 PROVINSI Kalimantan Barat
B.2 KAB/KOTA Sintang
B.3 KECAMATAN Sepauk
B.4 DESA/KELURAHAN Sungai Segak
B.5 ALAMAT SEKOLAH/MADRASAH Sungai Segak
B.6 KOORDINAT Lintang : .0922000 Bujur : 111.2445000
C. DATA UMUM SEKOLAH / MADRASAH

C.1 KEMENTERIAN/LEMBAGA PENGUSUL
C.2 TINGKAT SEKOLAH/ MADRASAH Sekolah Dasar
C.3 NAMA SEKOLAH/ MADRASAH SD N 31 Sungai Segak
C.4 TINGKAT KERUSAKAN Rusak Sedang
C.5 VOLUME KERUSAKAN 37,2%
C.6 DATA KEPALA SEKOLAH/ MADRASAH
C.6.1 NAMA Fitriyani, S.pd
C.6.2 NIP 198805172010012010
C.6.3 NO. HANDPHONE 085349520121
C.6.4 ALAMAT EMAIL
D. DIMENSI, KARAKTERISTIK DAN KONDISI KERUSAKAN BANGUNAN (Pendataan dilakukan per 1 (Satu) Unit Bangunan)
D.1 BANGUNAN 1
D.1.1 TINGKAT PERMANENSI Bangunan Sementara X
D.1.2 TINGKAT BANGUNAN (JUMLAH LANTAI BANGUNAN)
D.2.3.1 BANGUNAN SEDERHANA 1 LANTAI DENGAN 8 Ruangan * Diisi dengan Jumlah Ruangan pada Unit Bangunan X
D.2.3.1 BANGUNAN BERTINGKAT DENGAN JUMLAH LANTAI 1 Lantai * Diisi dengan Jumlah Lantai (tingkat) pada Unit Bangunan X
a. Tangga a.1 Bangunan Dengan 1 Ruang Tangga di tengah bangunan / diantara ruang kelas X
a.2 Bangunan dengan 1 Ruang Tangga pada sisi samping Bangunan X
a.4 Bangunan dengan 2 Ruang Tangga di antara Ruang Kelas X
a.3 Bangunan dengan 2 Ruang Tangga pada sisi samping Bangunan X
b. Struktur Ruang Lantai 1 8 Ruangan * Diisi dengan Jumlah Ruangan pada lantai 1
c. Struktur Ruang Lantai 2 Ruangan * Diisi dengan Jumlah Ruangan pada lantai 2
c. Struktur Ruang Lantai 3 Ruangan * Diisi dengan Jumlah Ruangan pada lantai 3
D.1.3 DEKSRIPKSI KONDISI PELAKSANAAN KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR
Deskripsikan Kondisi Pelaksanaan Belajar Mengajar yang tidak memenuhi standar atau tidak pada kondisi normal seperti contoh berikut :
- Ada Beberapa (Ruang) yang digunakan untuk 2 kelas atau lebih dengan memberikan sekat pada ruangan,
- Ada kegiatan belajar mengajar yang dilakukan tidak pada ruangan kelas misalnya di mushola/di perpustakaan / di labor/ atau lainnya
- atau kondisi tidak normal lainnya yang berkaitan dengan kebutuhan prasarana ruang kelas
D.1.4 DENAH DAN DIMENSI BANGUNAN

Gambarkan Sketsa Denah Bangunan dengan Contoh Sebagai Berikut : Panjang Ruangan 1 (L1) 800 cm
Gambarkan Sketsa Denah Bangunan dengan Contoh Sebagai Berikut :
Panjang Ruangan 2 (L2) 800 cm
Panjang Ruangan 3 (L3) 800 cm
Panjang Ruangan 4 (L4) cm
Panjang Ruangan 5 (L5) cm
* Ukuran dapat ditambahkan menyesuaikan dengan jumlah ruangan.
Lebar Ruangan (B1) 700 cm
Lebar Teras (B2) 180 cm
Tinggi Atap (Ha) 300 cm

Tinggi Lantai 1 ( H1) 320 cm
Tinggi Lantai 2 ( H2) cm
Tinggi Lantai 3 ( H3) cm
TAMPAK DEPAN TAMPAK SAMPING KIRI PERSPEKTIF I
PHOTO PHOTO PHOTO
TAMPAK BELAKANG TAMPAK SAMPING KANAN PERSPEKTIF II
PHOTO PHOTO PHOTO

D.1.5 KERUSAKAN PONDASI
D.1.5.1 Tidak Ada
D.1.5.1 Ada, dengan rencana tindak lanjut perbaikan
a. Kondisi Rusak berat yang memerlukan Rekonstruksi Ulang seluruh Bangunan * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
b. Kondisi Rusak yang dapat ditangani dengan perbaikan pada bagian tertentu saja * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
b.1 Pondasi Batu Kali m1 * Diisi dengan ukuran m1 panjang Pondasi yang mengalami Kerusakan
b.2 Pondasi Tapak Titik * Diisi dengan Jumlah Titik Pondasi Setempat yang mengalami Keusakan
b.3 Pondasi Pelat Beton Lajur m1 * Diisi dengan ukuran m1 panjang Pondasi yang mengalami Kerusakan
b.4 Pondasi Sumuran Titik * Diisi dengan Jumlah Titik Pondasi Setempat yang mengalami Keusakan
b.4 Pondasi Bor Pile Titik * Diisi dengan Jumlah Titik Pondasi Setempat yang mengalami Keusakan
PHOTO PHOTO PHOTO
D.1.8 ATAP
D.1.8.1 RANGKA ATAP
a. Tidak Ada X * Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
b. Ada, Dengan tindak lanjut perbaikan * Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
b.1 Perlu penggantian rangka atap keseluruhan m2 * Diisi dengan ukuran m2 luas ruangan yang membutuhkan pekerjaan plafond keseluruhan
b.2 Perlu Perbaikan sebagian rangka yang rusak m1 * Diisi dengan ukuran m2 luasan kerusakan rangka Plafond
c. Material Rangka Atap (wajib diisi apabila ada kerusakan)
c.1 Kayu X * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
c.2 Baja Konvensional IWF,Canal,Siku * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
c.3 Baja Ringan * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
c.4 Lainnya Sebutkan . . . . * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
D.1.8.2 RANGKA PENUTUP ATAP
D.1.8.2 PENUTUP ATAP
b.1 Perlu penggantian penutup atap keseluruhan m2 * Diisi dengan ukuran m2 luas ruangan yang membutuhkan pekerjaan penutup atap keseluruhan
b.2 Perlu Perbaikan sebagian penutup atap yang rusak m2 * Diisi dengan ukuran m2 luasan kerusakan sebagian penutup atap
c. Material Penutup Atap (wajib diisi apabila ada kerusakan)
c.1 Genteng Keramik/Beton (coret yang tidak perlu) * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
c.2 Asbes/Seng * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
c.3 Metal roof * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
DATA KONDISI RENCANA PENANGANAN RUANGAN
PETUNJUK : FORM INI DIGUNAKAN UNTUK MENDATA KONDISI PADA MASING-MASING RUANGAN SESUAI DENGAN FUNGSINYA
A. FUNGSI DAN DIMENSI RUANGAN
A.1 KODE RUANGAN A Berikan Kode ruangan berupa (Kode bangunan - Kode Ruangan)
A.2 FUNGSI RUANGAN Ruang Guru Pilih Sesuai Kriteria pada menu
A.3 POSISI RUANGAN PADA BANGUNAN Pada Lantai 1 (bangunan tidak bertingkat) Pilih Sesuai Kriteria pada menu
A.4 DENAH DAN DIMENSI RUANGAN
A.4.1 Panjang Ruangan (l ) 8 m Diisi sesuai hasil pengukuran pada ruangan
A.4.2 Lebar Ruangan (b ) 6.8 m Diisi sesuai hasil pengukuran pada ruangan
A.4.4 Tinggi Ruangan (h ) 3.2 m Diisi sesuai hasil pengukuran pada ruangan
A.4.5 Kode Ruangan pada Sisi Kanan Diisi dengan kode ruangan yang sesuai
A.4.6 Kode Ruangan pada Sisi Kiri Diisi dengan kode ruangan yang sesuai
Sketsa Denah Ruangan dan Arah Pengambilan Dokumentasi (Foto) Ruangan :
A.4.7 Dokumentasi/ Foto Kondisi Ruangan
PHOTO 1 PHOTO 2 PHOTO 3
PHOTO PHOTO PHOTO

PHOTO PHOTO PHOTO
B. KONDISI KERUSAKAN DAN PENANGANAN PADA RUANGAN

B.1 STRUKTUR KOLOM
B.1.1 Material Struktur Kolom Kayu Pilih Sesuai Kriteria pada menu
Jika Lainnya, Sebutkan . . . . . Isi data jika pilihan pada menu adalah "lainnya"
B.1.2 Penanganan Kerusakan Kolom Tidak terjadi Kerusakan pada Kolom Pilih Sesuai Kriteria pada menu
B.1.3 Dimensi Kolom
B.1.3.1 Lebar sisi x (b1) 8 cm Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.1.3.2 Lebar sisi y (b2) 8 cm Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.1.3.3 Tinggi Kolom 3.2 m Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.1.4 Jumlah Kolom yang mengalami kerusakan Titik Diisi sesuai hasil survey di lapangan
B.1.5 Dokumentasi Kerusakan Kolom
PHOTO PHOTO PHOTO
B.1.6 Catatan Tambahan terhadap Kerusakan Kolom
B.2 STRUKTUR BALOK

B.2.1 Material Struktur Balok Kayu Pilih Sesuai Kriteria pada menu
B.2.2 Penanganan Kerusakan Balok Tidak terjadi Kerusakan pada Balok Pilih Sesuai Kriteria pada menu
B.2.3 Dimensi Balok
B.2.3.1 Lebar sisi x (b) 8 cm Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.2.3.2 Tinggi Balok (h) 8 cm Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.2.3.3 Panjang Balok (l) 3.2 m Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.2.4 Jumlah Balok yang mengalami kerusakan Titik Diisi sesuai hasil survey di lapangan
B.2.5 Dokumentasi Kerusakan Balok
PHOTO PHOTO PHOTO
B.2.6 Catatan Tambahan terhadap Kerusakan Balok
B.3 LANTAI/ PELAT LANTAI

B.3.1 Elemen Struktur Lantai
B.3.1.1 Material Elemen Struktur Lantai Beton Tumbuk Pilih Sesuai Kriteria pada menu
B.3.1.2 Penanganan pada Kerusakan Struktur Lantai Rekonstruksi/Pengantian Lantai Struktur Pilih Sesuai Kriteria pada menu
B.3.1.3 Luasan Kerusakan Elemen Struktur Lantai m2 Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.3.2 Elemen Penutup Lantai
B.3.2.1 Material Elemen Penutup Lantai Keramik Pilih Sesuai Kriteria pada menu
B.3.2.3 Luasan Kerusakan Elemen Penutup Lantai m2 Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.3.3 Catatan Tambahan terhadap Kerusakan Lantai
B.3.4 Dokumentasi Kerusakan Lantai
PHOTO PHOTO PHOTO
B.4 DINDING
B.4.1 Elemen Pasangan pada Dinding
B.4.1.1 Material Pasangan Dinding Dinding Simpai Pilih Sesuai Kriteria pada menu
B.4.1.2 Luasan Kerusakan Elemen Pasangan Dinding m2 Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.4.2 Elemen Plesteran Dinding
B.4.2.1 Luasan Kerusakan Plesteran Dinding m2 Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.4.3 Elemen Acian Dinding
B.4.3.1 Luasan Kerusakan Acian Dinding m2 Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.4.4 Elemen Cat Dinding
B.4.4.1 Luasan Kerusakan Cat Dinding 94.72 m2 Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.4.5 Dokumentasi Kerusakan Dinding
PHOTO PHOTO PHOTO
B.4.6 Catatan Tambahan terhadap Kerusakan Dinding
B.5 PLAFOND
B.5.1 Kerusakan Rangka Plafond
B.5.1.1 Material Rangka Plafond Pilih Sesuai Kriteria pada menu
B.5.1.2 Luasan Area Rangka Plafond yang mengalami Kerusakan m2 Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.5.2 Kerusakan Plafond
B.5.2.1 Material Penutup Plafond Pilih Sesuai Kriteria pada menu
B.5.2.2 Luasan Area Plafond yang mengalami Kerusakan m2 Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.5.3 Kerusakan Cat Plafond
B.5.3.1 Luasan Kerusakan Cat Plafond 54.4 m2 Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.5.4 Dokumentasi Kerusakan Plafond
PHOTO PHOTO PHOTO
B.5.5 Catatan Tambahan terhadap Kerusakan Plafond
B.6 KUSEN PINTU DAN DAUN PINTU

B.6.1 Kerusakan Kusen Pintu
B.6.1.1 Material Kusen Pintu Kayu Pilih Sesuai Kriteria pada menu
B.6.1.2 Volume Kerusakan Kusen Pintu m3 Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.6.2 Kerusakan Daun Pintu
B.6.2.1 Material Daun Pintu Kayu Pilih Sesuai Kriteria pada menu
B.6.2.2 Volume Kerusakan Daun Pintu m3 Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.6.3 Kerusakan lapisan dempul/sealer/Pengecatan
B.6.3.1 Luasan Kerusakan m2 Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.6.4 Catatan Tambahan terhadap Kerusakan Kusen dan Daun Pintu
B.6.5 Dokumentasi Kerusakan Kusen dan Daun Pintu
PHOTO PHOTO PHOTO
B.7 KUSEN JENDELA DAN DAUN JENDELA

B.7.1 Kusen Jendela
B.7.1.1 Material Kusen Jendela Kayu Pilih Sesuai Kriteria pada menu
B.7.1.2 Volume Kerusakan Kusen Jendela m3 Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.7.2 Daun Pintu
B.7.2.1 Material Daun Jendela Kayu Pilih Sesuai Kriteria pada menu
B.7.2.2 Volume Kerusakan Daun Jendela m3 Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.7.3.1 Luasan Kerusakan Cat Jendela m2 Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.7.4 Dokumentasi Kerusakan Kusen dan Daun Jendela
PHOTO PHOTO PHOTO
B.8 INSTALASI LISTRIK PADA RUANGAN

B.8.1 Kerusakan Instalasi Listrik pada Ruangan Pilih Sesuai Kriteria pada menu
B.8.2 Volume Kerusakan Instalasi Listrik Pada Komponennya
B.8.2.1 Instalasi (Jaringan Listrik) m Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.8.2.2 Lampu 1 Buah Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.8.2.3 Stop Kontak 1 Buah Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.8.2.4 Saklar 1 Buah Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.8.3 Catatan Tambahan terhadap Kerusakan Instalasi Listrik pada Ruangan
B.5 INSTALASI AIR BERSIH DAN AIR KOTOR PADA RUANGAN (KHUSUS UNTUK LABORATORIUM/UKS)
B.5.1 Instalasi Air Bersih
B.5.2 Instalasi Air Kotor
B.1.3 Volume Kerusakan Instalasi Air Bersih dan Air Kotor Pada Komponennya
B.1.3.1 Pantri Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.1.3.2 Wastafel buah Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.1.3.3 Keran Air buah Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.1.3.3 Pipa Saluran Air Bersih m Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)

A.1 KODE RUANGAN B Berikan Kode ruangan berupa (Kode bangunan - Kode Ruangan)
A.2 FUNGSI RUANGAN Ruang Kelas Pilih Sesuai Kriteria pada menu
A.4.2 Lebar Ruangan (b ) 7 m Diisi sesuai hasil pengukuran pada ruangan
PHOTO PHOTO PHOTO

PHOTO PHOTO PHOTO

B.1 STRUKTUR KOLOM
B.1.3 Dimensi Kolom
PHOTO PHOTO PHOTO
B.2 STRUKTUR BALOK

B.2.3 Dimensi Balok
PHOTO PHOTO PHOTO

B.3.1.2 Penanganan pada Kerusakan Struktur Lantai Tidak terjadi Kerusakan pada Lantai Pilih Sesuai Kriteria pada menu
B.3.2.1 Material Elemen Penutup Lantai Lainnya Pilih Sesuai Kriteria pada menu
B.3.2.3 Luasan Kerusakan Elemen Penutup Lantai 2 m2 Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
PHOTO PHOTO PHOTO
B.4 DINDING
B.4.4.1 Luasan Kerusakan Cat Dinding 96 m2 Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
PHOTO PHOTO PHOTO
B.5 PLAFOND
B.5.1.2 Luasan Area Rangka Plafond yang mengalami Kerusakan 4 m2 Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.5.2.2 Luasan Area Plafond yang mengalami Kerusakan 16 m2 Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.5.3.1 Luasan Kerusakan Cat Plafond 56 m2 Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
PHOTO PHOTO PHOTO

PHOTO PHOTO PHOTO

B.7.1 Kusen Jendela
B.7.1.2 Volume Kerusakan Kusen Jendela 0.056 m3 Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.7.2 Daun Pintu
B.7.2.2 Volume Kerusakan Daun Jendela 0.0056 m3 Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.7.3.1 Luasan Kerusakan Cat Jendela 2 m2 Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
PHOTO PHOTO PHOTO

B.8.1 Kerusakan Instalasi Listrik pada Ruangan Tidak ada instalasi listrik Pilih Sesuai Kriteria pada menu
B.8.2.2 Lampu Buah Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.8.2.3 Stop Kontak Buah Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
B.8.2.4 Saklar Buah Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)

A.1 KODE RUANGAN C-1 Berikan Kode ruangan berupa (Kode bangunan - Kode Ruangan)
A.4.6 Kode Ruangan pada Sisi Kiri C-2 Diisi dengan kode ruangan yang sesuai
PHOTO PHOTO PHOTO

PHOTO PHOTO PHOTO

B.1 STRUKTUR KOLOM
B.1.3 Dimensi Kolom
PHOTO PHOTO PHOTO
B.2 STRUKTUR BALOK

B.2.3 Dimensi Balok
PHOTO PHOTO PHOTO

PHOTO PHOTO PHOTO
B.4 DINDING
PHOTO PHOTO PHOTO
B.5 PLAFOND
PHOTO PHOTO PHOTO

PHOTO PHOTO PHOTO

B.7.1 Kusen Jendela
B.7.2 Daun Pintu
PHOTO PHOTO PHOTO


A.4.5 Kode Ruangan pada Sisi Kanan C-1 Diisi dengan kode ruangan yang sesuai
PHOTO PHOTO PHOTO

PHOTO PHOTO PHOTO

B.1 STRUKTUR KOLOM
B.1.3 Dimensi Kolom
PHOTO PHOTO PHOTO
B.2 STRUKTUR BALOK

B.2.3 Dimensi Balok
PHOTO PHOTO PHOTO

PHOTO PHOTO PHOTO
B.4 DINDING
PHOTO PHOTO PHOTO
B.5 PLAFOND
PHOTO PHOTO PHOTO

PHOTO PHOTO PHOTO

B.7.1 Kusen Jendela
B.7.2 Daun Pintu
PHOTO PHOTO PHOTO


PHOTO PHOTO PHOTO

PHOTO PHOTO PHOTO

B.1 STRUKTUR KOLOM
B.1.3 Dimensi Kolom
PHOTO PHOTO PHOTO
B.2 STRUKTUR BALOK

B.2.3 Dimensi Balok
PHOTO PHOTO PHOTO

B.3.2.3 Luasan Kerusakan Elemen Penutup Lantai 12 m2 Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
PHOTO PHOTO PHOTO
B.4 DINDING
PHOTO PHOTO PHOTO
B.5 PLAFOND
PHOTO PHOTO PHOTO

PHOTO PHOTO PHOTO

B.7.1 Kusen Jendela
B.7.2 Daun Pintu
PHOTO PHOTO PHOTO


A.1 KODE RUANGAN E Berikan Kode ruangan berupa (Kode bangunan - Kode Ruangan)
PHOTO PHOTO PHOTO

PHOTO PHOTO PHOTO

B.1 STRUKTUR KOLOM
B.1.3 Dimensi Kolom
PHOTO PHOTO PHOTO
B.2 STRUKTUR BALOK

B.2.3 Dimensi Balok
PHOTO PHOTO PHOTO

PHOTO PHOTO PHOTO
B.4 DINDING
B.4.1.2 Luasan Kerusakan Elemen Pasangan Dinding 2 m2 Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
PHOTO PHOTO PHOTO
B.5 PLAFOND
PHOTO PHOTO PHOTO

PHOTO PHOTO PHOTO

B.7.1 Kusen Jendela
B.7.2 Daun Pintu
PHOTO PHOTO PHOTO


A.1 KODE RUANGAN D-1 Berikan Kode ruangan berupa (Kode bangunan - Kode Ruangan)
A.4.5 Kode Ruangan pada Sisi Kanan D-2 Diisi dengan kode ruangan yang sesuai
PHOTO PHOTO PHOTO

PHOTO PHOTO PHOTO

B.1 STRUKTUR KOLOM
B.1.3 Dimensi Kolom
PHOTO PHOTO PHOTO
B.2 STRUKTUR BALOK

B.2.3 Dimensi Balok
PHOTO PHOTO PHOTO

PHOTO PHOTO PHOTO
B.4 DINDING
B.4.4.1 Luasan Kerusakan Cat Dinding m2 Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
PHOTO PHOTO PHOTO
B.5 PLAFOND
PHOTO PHOTO PHOTO

PHOTO PHOTO PHOTO

B.7.1 Kusen Jendela
B.7.2 Daun Pintu
PHOTO PHOTO PHOTO


A.1 KODE RUANGAN D-2 Berikan Kode ruangan berupa (Kode bangunan - Kode Ruangan)
A.4.6 Kode Ruangan pada Sisi Kiri D-1 Diisi dengan kode ruangan yang sesuai
PHOTO PHOTO PHOTO

PHOTO PHOTO PHOTO

B.1 STRUKTUR KOLOM
B.1.3 Dimensi Kolom
PHOTO PHOTO PHOTO
B.2 STRUKTUR BALOK

B.2.3 Dimensi Balok
PHOTO PHOTO PHOTO

PHOTO PHOTO PHOTO
B.4 DINDING
B.4.4.1 Luasan Kerusakan Cat Dinding m2 Diisi sesuai data hasil ukur (dapat dikosongkan jika tidak terjadi kerusakan)
PHOTO PHOTO PHOTO
B.5 PLAFOND
PHOTO PHOTO PHOTO

PHOTO PHOTO PHOTO

B.7.1 Kusen Jendela
B.7.2 Daun Pintu
PHOTO PHOTO PHOTO

TOILET (SEKOLAH DAN MADRASAH)
A. TIM PELAKSANA :
D. DIMENSI, KARAKTERISTIK DAN KONDISI KERUSAKAN BANGUNAN (Pendataan dilakukan per 1 (Satu) Unit Bangunan)
D.1 BANGUNAN 1
D.1.1 TINGKAT PERMANENSI a Bangunan Permanen X
b Bangunan Semi Permanen
c Bangunan Sementara
D.1.2 LOKASI TOILET
D.2.3.1 MENYATU DENGAN BANGUNAN UTAMA X
D.2.3.1 TERPISAH DENGAN BANGUNAN UTAMA X X
D.1.3 DEKSRIPKSI SINGKAT
Deskripsikan Kondisi Toilet
D.1.4 DENAH DAN DIMENSI BANGUNAN

Gambarkan Sketsa Denah Bangunan dengan Contoh Sebagai Berikut : Panjang Total 480 cm
Lebar Total 200 cm
Jumlah Kubikal/Kloset 3 unit
Jumlah Urinoir unit
Jumlah Westafel unit
Jumlah Kloset 3 unit

PHOTO PHOTO PHOTO

TAMPAK BELAKANG TAMPAK SAMPING KANAN PERSPEKTIF II
PHOTO PHOTO PHOTO

D.1.5 KERUSAKAN PONDASI
D.1.5.1 Tidak Ada
a. Kondisi Rusak berat yang memerlukan Rekonstruksi Ulang seluruh Bangunan * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
b. Kondisi Rusak yang dapat ditangani dengan perbaikan pada bagian tertentu saja * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
b.1 Pondasi Batu Kali m1 * Diisi dengan ukuran m1 panjang Pondasi yang mengalami Kerusakan
b.2 Pondasi Tapak Titik * Diisi dengan Jumlah Titik Pondasi Setempat yang mengalami Keusakan
b.3 Pondasi Pelat Beton Lajur m1 * Diisi dengan ukuran m1 panjang Pondasi yang mengalami Kerusakan
b.4 Pondasi Sumuran Titik * Diisi dengan Jumlah Titik Pondasi Setempat yang mengalami Keusakan
b.4 Pondasi Bor Pile Titik * Diisi dengan Jumlah Titik Pondasi Setempat yang mengalami Keusakan
PHOTO PHOTO PHOTO
D.1.6 STRUKTUR KOLOM - BALOK - PELAT LANTAI (BETON BERTULANG)

D.1.6.1 KOLOM
a. Tidak Ada * Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
b. Ada, Dengan rincian kerusakan * Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
b.1 Retak Ringan (lebar celah 0,075 cm hingga 0,6 cm) Titik * Diisi dengan jumlah titik/unit kolom yang mengalami kerusakan
b.2 Retak Besar (Lebar Celah > 0,6 cm) Titik * Diisi dengan jumlah titik/unit kolom yang mengalami kerusakan
b.2 Selimut Beton Terkelupas Titik * Diisi dengan jumlah titik/unit kolom yang mengalami kerusakan
b.2 Beton Hancur Sebagian dan Terjadi Deformasi pada tulangan Titik * Diisi dengan jumlah titik/unit kolom yang mengalami kerusakan
b.2 Beton Hancur Sebagian Namun Tidak Terjadi Deformasi pada tulangan Titik * Diisi dengan jumlah titik/unit kolom yang mengalami kerusakan
PHOTO PHOTO PHOTO
D.1.6.2 BALOK
b.1 Retak Ringan (lebar celah 0,075 cm hingga 0,6 cm) Titik * Diisi dengan jumlah titik/unit balok yang mengalami kerusakan
b.2 Retak Besar (Lebar Celah > 0,6 cm) Titik * Diisi dengan jumlah titik/unit balok yang mengalami kerusakan
b.2 Selimut Beton Terkelupas Titik * Diisi dengan jumlah titik/unit balok yang mengalami kerusakan
b.2 Beton Hancur Sebagian dan Terjadi Deformasi pada tulangan Titik * Diisi dengan jumlah titik/unit balok yang mengalami kerusakan
b.2 Beton Hancur Sebagian Namun Tidak Terjadi Deformasi pada tulangan Titik * Diisi dengan jumlah titik/unit balok yang mengalami kerusakan
PHOTO PHOTO PHOTO
D.1.6.3 PELAT LANTAI

b.1 Retak Ringan (lebar celah 0,075 cm hingga 0,6 cm) m2 * Diisi dengan m2 luasan pelat lantai yang mengalami kerusakan
b.2 Retak Besar (Lebar Celah > 0,6 cm) m2 * Diisi dengan m2 luasan pelat lantai yang mengalami kerusakan
b.2 Selimut Beton Terkelupas m2 * Diisi dengan m2 luasan pelat lantai yang mengalami kerusakan
b.2 Beton Hancur Sebagian dan Terjadi Deformasi pada tulangan m2 * Diisi dengan m2 luasan pelat lantai yang mengalami kerusakan
b.2 Beton Hancur Sebagian Namun Tidak Terjadi Deformasi pada tulangan m2 * Diisi dengan m2 luasan pelat lantai yang mengalami kerusakan
PHOTO PHOTO PHOTO
D.1.7 DINDING
D.2.3.1 Kerusakan Dinding
a. Tidak Ada
b. Ada, Dengan Rencana tindak lanjut perbaikan
b.1 Perlu Perbaikan pasangan bata m2 * Diisi dengan ukuran m2 luasan Kerusakan Dinding
b.2 perlu perbaikan Plesteran Saja m2 * Diisi dengan ukuran m2 luasan Kerusakan Dinding
b.3 perlu perbaikan Acian Saja m2 * Diisi dengan ukuran m2 luasan Kerusakan Dinding
b.4 Perlu Pekerjaan Pengecatan Saja 41 m2 * Diisi dengan ukuran m2 luasan Kerusakan Dinding
PHOTO PHOTO PHOTO
D.1.7 LANTAI NON STRUKTURAL (LANTAI DASAR BANGUNAN 1 LANTAI)

D.1.7 LANTAI DASAR/ LANTAI 1
a. Tidak Ada X
b. Ada, Dengan tindak lanjut perbaikan
b.1 Perlu penggantian keseluruhan lantai m2 * Diisi dengan m2 luas lantai yang membutuhkan pekerjaan perapihan
b.2 Perlu perbaikan sebagian lantai m2 * Diisi dengan m2 luas lantai yang membutuhkan pekerjaan perapihan
c. Material Lantai Non Struktural (wajib diisi apabila ada kerusakan) X
c.1 HT * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
c.2 Keramik Ukuran ….. x ..… X * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
c.3 Kayu Papan * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
D.1.8 ATAP
D.1.8.1 RANGKA ATAP
c.1 Kayu * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
D.1.8.2 RANGKA PENUTUP ATAP
c.1 Kayu * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
D.1.8.2 PENUTUP ATAP
b.1 Perlu penggantian penutup atap keseluruhan m2 * Diisi dengan ukuran m2 luas ruangan yang membutuhkan pekerjaan penutup atap keseluruhan
b.2 Perlu Perbaikan sebagian penutup atap yang rusak m2 * Diisi dengan ukuran m2 luasan kerusakan sebagian penutup atap
c. Material Penutup Atap (wajib diisi apabila ada kerusakan)
c.1 Genteng Keramik/Beton (coret yang tidak perlu) * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
c.2 Asbes/Seng * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
c.3 Metal roof * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
D.1.9 PLAFOND
D.1.9.1 RANGKA PLAFOND
b. Ada, Dengan tindak lanjut perbaikan X * Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
b.1 Ruangan Belum Memiliki Plafond/ Rangka Plafond Perlu diganti keseluruhan 10 m2 * Diisi dengan ukuran m2 luas ruangan yang membutuhkan pekerjaan plafond keseluruhan
c. Material Rangka Plafond (wajib diisi apabila ada kerusakan)
c.2 Aluminium * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
D.1.9.2 PLAFOND (Data diisi untuk lokasi yang mengalami kerusakan plafond saja dimana terjadi kerusakan pada rangka plafond)
b.1 Penggantian/ Pemasangan Baru 10 m2 * Diisi dengan ukuran m2 luasan area yang membutuhkan penggantian Penutup Plafond
b.2 Perapihan Ulang dengan dempul/sealer/Pengecatan m2 * Diisi dengan ukuran m2 luasan area yang membutuhkan Perapihan Ulang
c. Material Penutup Plafond (wajib diisi apabila ada kerusakan)
c.1 Triplek / Multiplek X * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
c.2 GRC board/ Serat fibersemen * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
c.3 Gipsum * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
D.1.10 KERUSAKAN KUSEN, PINTU, DAN JENDELA
D.1.10.1 KUSEN PINTU DAN KUSEN JENDELA
b.1 Penggantian/ Pemasangan Baru Kusen m1 * Diisi dengan ukuran m1 panjang Kusen yang akan diganti/ dipasang
b.2 Perapihan Ulang dengan dempul/sealer/Pengecatan m1 * Diisi dengan m1 panjang kusen yang membutuhkan pekerjaan perapihan
c. Material Kusen Pintu dan Kusen Jendela (wajib diisi apabila ada kerusakan)
c.3 Upvc (Unplasticized Poly Vinyl Chloride) * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
D.1.10.2 PINTU/ DAUN PINTU
b.1 Penggantian/ Pemasangan Baru Daun Pintu m2 * Diisi dengan ukuran m2 Luas daun Pintu yang akan diganti/ dipasang
b.2 Perapihan Ulang dengan dempul/sealer/Pengecatan m2 * Diisi dengan ukuran m2 Luas daun Pintu yang membutuhkan pekerjaan perapihan
c. Material Daun Pintu (wajib diisi apabila ada kerusakan)
c.3 Upvc (Unplasticized Poly Vinyl Chloride) * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
D.1.10.3 Boven Licht
b.1 Penggantian/ Pemasangan Boven Licht m2 * Diisi dengan ukuran m2 Luas boven licht yang akan diganti/ dipasang
b.2 Perapihan Ulang dengan dempul/sealer/Pengecatan m2 * Diisi dengan ukuran m2 Luas boven licht yang membutuhkan pekerjaan perapihan
c. Material Boven Licht (wajib diisi apabila ada kerusakan)
c.1 Roster * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
c.2 Rangka Kayu dengan Kaca * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
c.3 Rangka Aluminium dengan Kaca * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
c.4 Upvc (Unplasticized Poly Vinyl Chloride) dengan Kaca * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
D.1.11 KERUSAKAN INSTALASI LISTRIK
D.1.11.1 Tidak Ada * Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
D.1.11.2 Belum ada Instalasi Listrik / Perlu Perbaikan Instalasi Menyeluruh X * Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
D.1.11.3 Terjadi Kerusakan pada Saklar/ Stop Kontak / Lampu Saja * Beri Tanda Silang (X) kondisi yang sesuai
a. Saklar Unit * Diisi dengan Jumlah Unit yang mengalami kerusakan
b. Stop Kontak Unit * Diisi dengan Jumlah Unit yang mengalami kerusakan
c. Lampu Unit * Diisi dengan Jumlah Unit yang mengalami kerusakan
SARPRAS (SEKOLAH DAN MADRASAH)
A. TIM PELAKSANA :
D.1.4 LAPANGAN UPACARA

Gambarkan Sketsa Denah Bangunan dengan Contoh Sebagai Berikut :


    Deskripsi
 

  Panjang 24 m
Lebar 47 m
Luas 1128 m2
PHOTO PHOTO PHOTO

SARPRAS (SEKOLAH DAN MADRASAH)
D.1.5 KERUSAKAN LAPANGAN
D.1.5.1 Tidak Ada
a. Kondisi Tanah * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
a.1 Perlu tanah urug m3 * Diisi dengan volume m3 yang diperlukan
a.2 Perlu cutting m3 * Diisi dengan volume m3 yang diperlukan
a.3 Perlu penanaman rumput 1128 m2 * Diisi dengan luas m2 yang mengalami Keusakan
a.4 drainase (ukuran ….. X …..) 71 m1 * Diisi dengan panjang m1 yang mengalami Keusakan
a.5 tiang bendera unit * Diisi dengan Jumlah unit yang mengalami Keusakan
D.1.5 KERUSAKAN JALAN PENGHUBUNG BANGUNAN SEKOLAH DENGAN JALAN LINGKUNGAN

D.1.5.1 Tidak Ada
a. Jalan landed * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
a.1 panjang jalan m1 * Diisi dengan panjang m1 jalan yang perlu perbaikan
a.2 lebar jalan m1 * Diisi dengan lebar m1 jalan yang perlu perbaikan
a.3 pemadatan tanah m2 * Diisi dengan luas m2 yang mengalami Keusakan
a.4 paving/rabat beton m2 * Diisi dengan luas m2 yang mengalami Keusakan
a.5 drainase (ukuran ….. X …..) m1 * Diisi dengan panjang m1 yang mengalami Keusakan
a. Jalan panggung * Beri Tanda Silang (X) pada Material yang sesuai
b.1 panjang jalan m1 * Diisi dengan panjang m1 jalan yang perlu perbaikan
b.2 lebar jalan m1 * Diisi dengan lebar m1 jalan yang perlu perbaikan
b.3 tinggi jalan m1 * Diisi dengan tinggi m1 jalan yang perlu perbaikan
b.4 pancang titik * Diisi dengan banyak unit pancang yang perlu perbaikan
D.1.6 SAMPAH
D.1.6.1 KOLOM
b.1 Retak Ringan (lebar celah 0,075 cm hingga 0,6 cm) Titik * Diisi dengan jumlah titik/unit kolom yang mengalami kerusakan
b.2 Retak Besar (Lebar Celah > 0,6 cm) Titik * Diisi dengan jumlah titik/unit kolom yang mengalami kerusakan
b.2 Selimut Beton Terkelupas Titik * Diisi dengan jumlah titik/unit kolom yang mengalami kerusakan
b.2 Beton Hancur Sebagian dan Terjadi Deformasi pada tulangan Titik * Diisi dengan jumlah titik/unit kolom yang mengalami kerusakan
b.2 Beton Hancur Sebagian Namun Tidak Terjadi Deformasi pada tulangan Titik * Diisi dengan jumlah titik/unit kolom yang mengalami kerusakan
D.1.6 SUMBER LISTRIK
D.1.6.1 KOLOM

Kondisi in

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kondisi in

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA VERIFIKASI KONDISI EKSISTING DAN PENDATAAN KERUSAKAN BANGUNAN

RUANG KELAS (SEKOLAH DAN MADRASAH)

C. DATA UMUM SEKOLAH / MADRASAH

D.1.4 DENAH DAN DIMENSI BANGUNAN

Tinggi Atap (Ha) 300 cm

TAMPAK DEPAN TAMPAK SAMPING KIRI PERSPEKTIF I

PHOTO PHOTO PHOTO

TAMPAK BELAKANG TAMPAK SAMPING KANAN PERSPEKTIF II

PHOTO PHOTO PHOTO

PHOTO PHOTO PHOTO

A.4.7 Dokumentasi/ Foto Kondisi Ruangan

PHOTO 1 PHOTO 2 PHOTO 3

PHOTO PHOTO PHOTO

PHOTO PHOTO PHOTO

B. KONDISI KERUSAKAN DAN PENANGANAN PADA RUANGAN

PHOTO 1 PHOTO 2 PHOTO 3

PHOTO PHOTO PHOTO

B.1.6 Catatan Tambahan terhadap Kerusakan Kolom

B.2 STRUKTUR BALOK

PHOTO 1 PHOTO 2 PHOTO 3

PHOTO PHOTO PHOTO

B.2.6 Catatan Tambahan terhadap Kerusakan Balok

B.3 LANTAI/ PELAT LANTAI

PHOTO PHOTO PHOTO

PHOTO PHOTO PHOTO

B.4.6 Catatan Tambahan terhadap Kerusakan Dinding

PHOTO PHOTO PHOTO

B.5.5 Catatan Tambahan terhadap Kerusakan Plafond

B.6 KUSEN PINTU DAN DAUN PINTU

PHOTO PHOTO PHOTO

B.7 KUSEN JENDELA DAN DAUN JENDELA

PHOTO PHOTO PHOTO

B.6.4 Catatan Tambahan terhadap Kerusakan Kusen dan Daun Pintu

B.8 INSTALASI LISTRIK PADA RUANGAN

A. FUNGSI DAN DIMENSI RUANGAN

A.4.7 Dokumentasi/ Foto Kondisi Ruangan

PHOTO 1 PHOTO 2 PHOTO 3

PHOTO PHOTO PHOTO

PHOTO PHOTO PHOTO

B. KONDISI KERUSAKAN DAN PENANGANAN PADA RUANGAN

PHOTO 1 PHOTO 2 PHOTO 3

PHOTO PHOTO PHOTO

B.1.6 Catatan Tambahan terhadap Kerusakan Kolom

B.2 STRUKTUR BALOK

PHOTO 1 PHOTO 2 PHOTO 3

PHOTO PHOTO PHOTO

B.2.6 Catatan Tambahan terhadap Kerusakan Balok

B.3 LANTAI/ PELAT LANTAI

PHOTO PHOTO PHOTO

PHOTO PHOTO PHOTO

B.4.6 Catatan Tambahan terhadap Kerusakan Dinding

PHOTO PHOTO PHOTO

B.5.5 Catatan Tambahan terhadap Kerusakan Plafond

B.6 KUSEN PINTU DAN DAUN PINTU

PHOTO PHOTO PHOTO

B.7 KUSEN JENDELA DAN DAUN JENDELA

PHOTO PHOTO PHOTO

B.6.4 Catatan Tambahan terhadap Kerusakan Kusen dan Daun Pintu

B.8 INSTALASI LISTRIK PADA RUANGAN

A. FUNGSI DAN DIMENSI RUANGAN

A.4.7 Dokumentasi/ Foto Kondisi Ruangan

PHOTO 1 PHOTO 2 PHOTO 3

PHOTO PHOTO PHOTO