SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah orang tua dari :

Nama : Kartini Abd. Malik

Tempat, Tanggal Lahir : Tidore, 20 April 1998

Agama : Islam

Nama orang tua : Alm. Abd Malik M. Saleh / Sumiyati Gula

Perguruan Tinggi : STIKES Muhammadiyah Manado

Program Studi : S1 Keperawatan

Menerangkan bahwa nama tersebut diatas adalah benar anak kami yang sedang
mengenyam pendidikan di STIKES Muhammadiyah Manado, dan dengan ini kami menyetujui
anak kami untuk dicatat sebagai mahasiswa di yayasan STIKES Muhammadiyah Manado.

Dengan persetujuan dari kami selaku orang tua / wali. Atas perhatian Bapak / Ibu kami
ucapkan terima kasih.

Tidore,.....,..........2018

Menyetujui

Orang Tua

Materai Rp. 6.000

(Sumiyati Gula)