Anda di halaman 1dari 59

BAB I

PENDAHULUAN

Nyeri bukan hanya merupakan modalitas sensorik tapi juga adalah sebuah
pengalaman.IASP (The International Association for the Study of Pain) mendefinisikan nyeri sebagai
suatu pengalaman sensoris dan emosi yang tidak menyenangkan yang dikaitkan dengan
kerusakan jaringan yang jelas atau potensial terjadi, atau yang dikemukakan dalam istilah tertentu
yang digunakan untuk menggambar kerusakan tersebut. Ketidakmampuan seseorang untuk
berkomunikasi tidak menjamin seseorang tidak merasakan nyeri atau tidak memerlukan
manajemen nyeri. Respon terhadap nyeri dapat sangat bervariasi antar individu maupun pada
orang yang sama namun dalam waktu yang berbeda dan dipengaruhi oleh banyak faktor meliputi
usia, jenis kelamin pendidikan dan budaya. WHO (World Health Organization) membagi nyeri
berdasarkan beberapa klasifikasi. Berdasarkan patofisiologinya nyeri dibedakan menjadi nyeri
nosiseptif dan neuropatik, berdasarkan durasi nyerinya menjadi nyeri akut dan kronis,
berdasarkan etiologinya menjadi keganasan dan non-keganasan, serta berdasarkan anatominya.
Tatalaksana nyeri ini sangat penting bahkan WHO menempatkannya nyeri sebagai tanda
vita ke-lima setelah tekanan darah, nadi, respirasi, dan suhu. Tatalaksana yang efektif harus
bersifat multimodal sehingga semua faktor yang menyebabkan nyeri dapat diatasi. Selain itu, juga
sebaiknya melibatkan pasien dan keluarganya, dokter, perawat dan semua pihak yang telibat.
Panduan manajemen nyeri ini dibuat dengan tujuan untuk menurunkan angka morbiditas dan
mortalitas akibat nyeri serta mempercepat lama perawatan dan penyembuhan pasien
BAB II
RUANG LINGKUP MANAJEMEN NYERI

II.1 PENILAIAN DERAJAT NYERI


Untuk melakukan manajemen nyeri yang baik, maka penilaian derajat nyeri yang tepat
sebaiknya dilakukan. Nyeri bersifat sangat subjektif dan alat ukurnya yang paling reliabel dan
valid adalah yang dikeluhkan oleh pasien sendiri. Yang menjadi permasalahan adalah bila pasien
tidak dapat secara langsung mengemukakan rasa nyerinya misalnya pada kelompok pasien anak
atau kelompok tertentu (misalnya mereka dengan keterbatasan kognitif, mendapatkan obat
anestesi, atau dalam perawatan ICU (intensive care unit), dalam pengaruh obat-obatan hipnotik
sedatif, dan kondisi khusus lainnya).
Penilaian nyeri akut yang akurat pada pasien anak tidak mudah karena sifat nyeri sendiri
yang sangat subyektif dan keterbatasan komunikasi pada sebagian besar anak. Untuk melakukan
penilaian tersebut maka diperlukan suatu alat ukur yang efektif. Pemahaman mengenai pengaruh
tahapan perkembangan anak terhadap kemampuannya mengekspresikan nyeri akan membantu
klinisi untuk memilih skala penilaian nyeri yang tepat dan kemudian menginterpretasikannya.Alat
ukur nyeri yang digunakan haruslah sesederhana mungkin sehingga dapat digunakan oleh klinisi
dengan cepat serta dipahami dengan mudah oleh anak-anak.
Tantangan yang paling jelas dalam melakukan penilaian akurat terhadap nyeri pada bayi
ialah ketidakmampuannya untuk berbicara sehingga digunakan ukuran tingkah laku dan
fisiologis. Seiring dengan semakin berkembangnya kemampuan kognitif maka anak akan mampu
mengekspresikan nyeri dengan menggunakan alat bantu. Skala nyeri yang menggunakan
gambar atau wajah yang mewakili gambaran obyektif rasa nyeri dapat digunakan untuk anak-
anak dengan usia di atas 4 tahun. Skala ukur seperti ini memungkinkan anak untuk
mengekspresikan pengalaman nyeri dengan ukuran obyektif sebelum menunjukkannya dalam
skala angka. Setelah kemampuan berbahasa berkembang maka anak akan menggunakan kata-
kata selain dengan menangis misalnya “sakit” atau “pedih”. Selain itu juga telah ditunjukkan
bahwa anak-anak berumur 11 tahun dapat menunjukkan gejala bingung sebagai ungkapan nyeri.
Tabel 1. Alat Ukur Berdasarkan Rentang Umur
Alat Ukur Rentang Usia Skor
NIPS 0-6 minggu 0-7
FLACC Semua umur 0-10
FPS-R 4-12 tahun 0-5
FPS (Bieri dkk) 4-18 tahun 0-5
Wong-Baker FACES 9 bulan-18 tahun 0-5
OUCHIER 3-18 tahun 0-5
VAS >8 tahun Bervariasi
VNS >8 tahun 0-10
Ceklist Nyeri Anak-Anak
0-81
yang Berkomunikasi
FLACC yang Direvisi
untuk Gangguan 4-18 tahun 0-10
Kognitif
NIPS: Neonatas Infant Pain Scale
FLACC: Face, Legs, Activity, Cry, and Consolability
FPS-R: Faces Pain Scale
VAS: Visual Analogue Scale
VNS: Verbal Numeric Scale
Penilaian nyeri dapat dilakukan dengan menggunakan skala di bawah ini:
1. Skala NIPS (Neonatal Infant Pain Scale)
Merupakan alat ukur tingkah laku untuk mengukur rasa nyeri pada neonatus kurang bulan
dan cukup bulan.Untuk mengukurnya bisa dibantu dengan alat monitor sebelum, selama dan
sesudah suatu rangsangan nyeri.Ini dikembangkan oleh Rumah Sakit Anak di Ontario Timur.
Parameter ada enam dengan skor 0 (terendah) sampai dengan 7 (tujuh).Nilai 0-2 untuk
tidak nyeri atau nyeri ringan, 3-4 untuk nyeri ringan sampai moderat, >4 untuk nyeri berat.
Keterbatasan skala ini bisa terjadi false skala yang rendah apabila dilakukan pengukuran
pada bayi yang terlalu sakit untuk merespon rangsangan atau mendapat obat pelumpuh otot.

Tabel 2. Neonatas Infant Pain Scale (NIPS)


NIPS 0 1 2
Ekspresi wajah Relaks Kontraksi -
Menangis Tidak ada Mumbling Kuat
Berbeda dengan
Bernapas Relaks -
basal
Lengan Relaks Fleksi/teregang -
Tungkai Relaks Fleksi/teregang -
Allertness Tidur/tenang Tidak nyaman -
2. Skala CRIES
Biasa dipakai untuk bayi 0-6 bulan. Terdiri dari lima katagori dengan skor masing-masing
0-2 (maksimal 10). Tim penilai dapat bekerjasama dengan keluarga pasien (jika diperlukan).
Tabel 3. Skala CRIES
Crying – Characteristic cry of pain is high pitched
0. No cry that is not high-pitched
1. Cry high pitched but baby is easily consolable
2. Cry high pitched but baby is inconsolable
Require O2 for SaO2 <95% - Babies experiencing pain manifest decresed
oxygenation. Consider other causes of hypoxemia (oversedation, atelectasis,
pneumothorax)
0. No oxygen required
1. <30 % oxygen required
2. >30 % oxygen reuired
Increased vital signs (BP and HR) – Take BP last as this may awaken child
making other assessments difficult
0. Both HR and BP unchanged or less than baseline
1. HR or BP increased but increase in <20 % of baseline
2. HR or BP is increased >20 % over baseline
Expression – The facial expression most often associated with pain is a
grimace. A grimace may be characterized by brow lowering, eyes squeezed
shut, deepening naso-labiaal furrow, or open lips and mouth
0. No grimace present
1. Grimace alone is present
2. Grimace and non-cry vocalization grunt is present
Sleepless – Scored based upon the infant’s state during the hour preceding
this recorded score
0. Child has been continuously asleep
1. Child has awakened at the frequent intervals
2. Child has been awake constantly

3. Skala FLACC (Face Leg Activity Cry Consolability)


Skala FLACC adalah suatu alat pengukuran rasa nyeri unidimensi berdasarkan tingkah
laku pada periode post operasi pada anak kecil. Skala ini meliputi lima unsur yaitu wajah
(Face), tungkai (Leg), gerakan (Activity), tangisan (Cry) dan dapat dihibur (Consolability).
Skala FLACC dibuktikan lebih realistis untuk menilai rasa nyeri pada anak dengan penyakit
kritis.
Tabel 4. Skala FLACC
(Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)

Wajah Tidak ada ekspresi yang khusus (seperti senyum) 0

Kadang meringis atau mengerutkan dahi, menarik


diri 1
Sering / terus menerus mengerutkan dahi, rahang
mengatup, dagu bergetar 2

Ekstremitas Posisi normal / rileks 0

Tidak tenang, gelisah, tegang 1

Menendang atau menarik kaki 2

Gerakan Berbaring tenang, posisi normal, bergerak mudah 0

Menggeliat-geliat, bolak-balik berpindah, tegang


1
Posisi tubuh meringkuk, kaku / spasme atau
menyentak 2

Menangis Tidak menangis 0

Merintih, merengek, kadang mengeluh 1

Menangis tersedu-sedu, terisak-isak, menjerit 2

Kemampuan Senang, rileks 0


Ditenangkan
Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan, 1
atau berbicara, dapat dialihkan.

Sulit/ tidak dapat ditenangkan dengan pelukan, 2


sentuhan atau distraksi.

Cara menggunakan skor FLACC:


 Pada pasien yang sadar/bangun: pengamatan pasien dilakukan selama 1-5 menit atau
lebih. Bagian yang diamati adalah tungkai dan tubuh yang terbuka/terlihat, perubahan
posisi dan aktivitas, kemudian pemeriksa meraba tubuh pasien untuk menilai ketegangan
otot, dan melakukan intervensi atau konseling jika diperlukan.
 Bila pasien tertidur: pengamatan dilakukan selama 5 menit atau lebih. Bagian yang
diamati adalah tubuh dan tungkai yang terbuka/terlihat. Jika memungkinkan rubah posisi
pasien, raba tubuh pasien, serta nilai ketegangan otot.
Interpretasi hasil skala FLACC adalah: relaks dan nyaman (0), ketidaknyamanan ringan (1-
3), ketidaknyamanan sedang (4-6) dan ketidaknyamanan berat atau nyeri atau keduanya (7-
10).
4. Skala FPS-R (Faces Pain Scale-Revised)
Untuk anak sekolah berusia 4-12 tahun, skala pengukuran nyeri ini paling valid dan mampu
mengukur nyeri akut dimana pengertian terhadap kata atau angka tidak diperlukan. Kriteria
nyeri diwakilkan dalam enam sketsa wajah (dari tujuh / FPS sebenarnya) yang mewakili angka
0-5 atau 0-10.Anak-anak memilih satu dari enam sketsa muka yang mencerminkan nyeri yang
mereka rasakan.Skor tersebut dikelompokkan menjadi nyeri ringan (0-3), nyeri sedang (4-6),
dan nyeri berat (7-10).
Gambar 1. Faces Pain Scale-Revised

5. Skala Wong Baker FACES


Pengukuran nyeri ini menggunakan enam sketsa wajah kartun, jenis kelamin netral
dimana menggambarkan dari tanpa nyeri (wajah tersenyum) sampai nyeri hebat (wajah
menangis).Digunakan untuk anak-anak 3 tahun keatas. Skor nyeri mulai dari nol sampai
dengan lima. Skala pengukuran ini sangat mudah dan sederhana, minimal instruksi,
diterjemahkan dalam 10 bahasa, dan dipakai juga dalam diagnosis di ruang
darurat.Kelemahan skala ini bahwa sketsa muka dianggap mewakili emosi yang berlebihan.
Gambar 2. Skala Nyeri Wong-Baker FACES

6. Skala OUCHER
Skala OUCHER adalah skala pengukuran nyeri dengan menggunakan kombinasi foto
jepretan muka dengan kombinasi ukuran angka berbentuk vertikal, dari 0 – 100 mm. Biasanya
dipakai untuk anak berusia diatas 6 tahun. Foto jepretan kamera ini terdiri dari enam wajah
yang sensitif (termasuk kulit putih, afrika, amerika, dan hispanik).Skoring dari 0 – 5.
Gambar 3. Skala Oucher
7. Skala VAS (Visual Analog Scale)
Skala ini menggunakan garis mendatar atau tegak lurus yang memiliki ukuran (100 mm)
untuk menggambarkan kualitas nyeri.Ujung akhir dari garis itu adalah penjelasan verbal
terhadap nyeri yang paling hebat.Anak menandai garis tersebut untuk menyatakan besarnya
nyeri yang dirasakan.Peneliti merekomendasikan skala ini untuk anak diatas 8 tahun.
Gambar 4. Skala Analog Visual

8. Skala VNS (Visual Numeric Scale) / NRS (Numerical Rating Scale)


Skala ini menggunakan garis lurus mendatar dan memiliki angka 0 – 10, dari tanpa nyeri
sampai dengan nyeri sangat hebat.Anak diminta untuk memilih beratnya nyeri sesuai dengan
berat tingan nyeri yang mereka alami.
Gambar 5. Skala VNS

9. Skala nyeri anak yang tak bisa berkomunikasi (Noncommunicating Children’s Pain Checklist)
Pengukuran nyeri untuk anak yang tidak bisa berkomunikasi dan variasinya telah dibuat
dan digunakan untuk anak-anak dengan keterbatasan seperti autisme dan kelumpuhan otak
(cerebral palsy), untuk anak dengan keterbatasan kemampuan.Biasanya dipakai untuk anak
umur 3-18 tahun.Digunakan untuk menilai nyeri akut atau nyeri kronis anak dirumah. Cara
menilainya, dilakukan pengamatan terlebih dahulu anak yang hendak dinilai selama dua
jam.Sebagai catatan bahwa item makan/tidur tidak selalu terjadi sela dua jam pengamatan,
untuk itu pengukuran ini berdasarkan pengamatan tingkah laku anak seharian. Skor antara 0
– 1, dalam enam subklas.Panjangnya daftar isian membuat skala ini jarang digunakan di
ruang gawat darurat.
Total nilai 7 atau lebih menunjukkan bahwa anak merasakan nyeri dan nilai 6 atau kurang
tidak nyeri.
Gambar 6.Noncommunicating Children’s Pain Checklist

Pada pasien yang mengalami penurunan kesadarn maka penilaian nyeri dilakukan
berdasarkan skala pengukuran sebagai berikut:

1. Comfort Scale
Pada pasien dengan penurunan kesadaran baik akibat dari penyakit yang diderita,
mendapat terapi analgetik atau pun sedasi tidak dapat mengeluhkan nyeri yang dialami.
Comfort scale dapat digunakan untuk menilai derajat nyeri pada pasien dengan penurunan
kesadaran. Skala ini memiliki 8 indikator (6 penilaian perilaku dan 2 penilaian fisiologis), yaitu
kewaspadaan (alertness), ketenangan (calmness/agitation), distres pernafasan (respiratory
distress) atau menangis (crying), pergerakan (physical movement), tonus otot (muscle tone),
tegangan wajah (facial tension), tekanan darah basal (blood pressure) dan denyut jantung
basal (heart rate). Indikator distres pernafasan tidak digunakan pada pasien yang bernafas
spontan, sedangkan indikator menangis tidak digunakan pada pasien dengan ventilasi
mekanik.
Setiap indikator mempunyai nilai antara 1 dan 5. Nilai total antara 8 sampai 40. Nilai 17
sampai 26 menunjukkan kontrol sedasi dan nyeri yang adekuat. Karena pengukuran tekanan
darah dan denyut jantung yang kompleks, skala ini terutama digunakan pada pasien dalam
perawatan intensif.
Prosedur Comfort scale:
1. Penilai memeriksa medical flow chart pasien dan menghitung baseline, batas denyut
jantung dan tekanan arteri rata-rata tertinggi dan terendah. Nilai denyut jantung dan
tekanan arteri rata-rata terendah selama 24 jam dipakai sebagai baseline, walaupun
pasien diberikan sedasi.
2. Penilaian dimulai dengan periode observasi selama 2 menit dimana penilai dapat
mengamati wajah dan seluruh tubuh pasien serta monitor tanda vital. Dilakukan penilaian
secara cepat gerakan, posisi tubuh, ekspresi wajah, respon terhadap stimulus eksternal,
dan lain-lain berdasarkan Comfort scale.
3. Setiap 15-20 detik, penilai mengobservasi denyut jantung dan tekanan arteri rata-rata dan
menentukan bila terjadi perubahan 15% dari baseline.
4. Sekitar 10 detik sebelum akhir periode observasi, tonus otot dinilai dari respon pasien
terhadap fleksi ekstremitas secara cepat dan lambat (pada siku atau lutut tanpa kateter
intravena, plester, arterial line). Pergelangan tangan atau tumit dapat digunakan bila sendi
lain tidak dapat digunakan.
5. Penilai kemudian mencatat nilai pada setiap skala. Perilaku yang paling ekstrim (distres)
yang didapat selama observasi dinilai pada setiap variabel. Total nilai dari setiap variabel
dijumlahkan.
Tabel 5. Comfort Scale
Kategori Penilaian Nilai Skor
Tidur pulas/nyenyak 1
Tidur kurang nyenyak 2
Kewaspadaan Gelisah 3
Sadar sepenuhnya dan waspada 4
Hiper Alert 5
Tenang 1
Agak cemas 2
Ketenangan Cemas 3
Sangat cemas 4
Panik 5
Tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk 1
Respirasi spontan dengan sedikit/tidak ada respon terhadap ventilasi 2
Distress
Kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap ventilasi 3
Pernafasan
Sering batuk, terdapat tahanan/perlawanan terhadap ventilator 4
Melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus menerus/tersedak 5
Bernapas dengan tenang, tidak menangis 1
Sering terisak-isak 2
Menangis Merengek 3
Menangis 4
Berteriak 5
Tidak ada pergerakan 1
Kadang-kadang bergerak perlahan 2
Pergerakan Sering bergerak 3
Pergerakan aktif terbatas 4
Pergerakan aktif termasuk kepala dan badan 5
Otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot 1
Penurunan tonus otot 2
Tonus Otot Tonus otot normal 3
Peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki 4
Kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan tangan dan kaki 5
Otot relaks sepenuhnya 1
Tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot wajah yang nyata 2
Tegangan
Tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata 3
Wajah
Tegangan hampir di seluruh otot wajah 4
Seluruh otot wajah tegang, meringis 5
Tekanan darah di bawah batas normal 1
Tekanan darah berada di batas normal secara konsisten 2
Tekanan
Peningkatan tekanan darah sesekali ≥ 15% diatas batas normal (1-3 kali) 3
Darah Basal
Sering peningkatan tekanan darah ≥ 15% di atas batas normal (>3 kali) 4
Peningkatan tekanan darah terus menerus ≥ 15% 5
Denyut jantung di bawah batas normal 1
Denyut jantung berada di batas normal secara konsisten 2
Denyut
Peningkatan denyut jantung sesekali ≥15% di atas batas normal (1-3 kali) 3
Jantung Basal
Seringnya peningkatan denyut jantung ≥15% di atas batas normal (>3 kali) 4
Peningkatan denyut jantung terus menerus ≥15% 5
Total Score

2. Non Verbal Pain Scale Revised


Skala ini digunakan untuk menilai nyeri pada pasien dengan penurunan kesadaran.. Ada
5 kategori yang akan dinilai (wajah, aktifitas, posisi tubuh, fisiologis, dan pernapasan). Skor
0-2 berarti tidak ada nyeri, 3-6 berarti nyeri sedang, dan 7-10 berarti nyeri berat. Pasien dinilai
tiap 4 jam pada nursingflow sheet dan melakukan penilaian sebelum dan setelah intervensi
untuk memastikan kenyamanan pasien. Pasien dengan sepsis, hipoksia, hipovolemia perlu
dieksklusi terlebih dahulu sebelum melakukan intervensi.
Tabel 6. Non Verbal Pain Scale Revised
Kriteria Skor 0 Skor 1 Skor 2
Wajah Tidak ada Sesekali meringis, Sering meringis,
ekspresi tertentu mengeluarka air mata, mengeluarkan air
atau senyum mengerutkan dahi. mata, mengerutkan
dahi.
Aktifitas Berbaring tenang. Mencari perhatian Gerakan gelisah dan
Posisi normal dengan gerakan berhati- atau melawan
hati.
Posisi Tubuh Berbaring tenang, Gerakan mengeliat, Kekakuan tubuh
tidak ada posisi ketegangan pada tubuh
tangan diatas
tubuh
Fisiologis TD dan nadi Perubahan dalam 4 jam Perubahan dalam 4
stabil, tidak ada dari salah satu: tekanan jam dari salah satu:
perubahan dalam darah sistolik>20, tekanan darah >30,
4 jam. nadi>20, laju nadi >25, laju
pernafasan>10 pernapasan >20
Pernafasan Pernafasan RR>10 dia atas baseline RR > 20 di atas
sesuai base line, atau penurunan SpO2 baseline atau
SpO2 sesuai tidak sinkronisasi ringan penurunan SpO2
setting ventilator dengan ventilator. 10%, tidak
sinkronisasi berat
dengan ventilator

3. Behavioral Pain Scale (BPS)


Merupakan pengukuran nyeri berdasarkan tingkah laku, digunakan pada pasien penyakit
kritis yang dirawat di ICU.Terdiri dari tiga item penilaian dengan skor 3-12. Nilai <5 berarti
pasien bebas nyeri, >5 pasien mengalami nyeri yang perlu diterapi.
Tabel 7. Behavioral Pain Scale (BPS) untuk Menilai Nyeri pada Pasien Nonverbal
dengan Ventilasi Mekanik
Perilaku Deskripsi Skor
Relaksasi 1
Partially tightened (misalnya
Ekspresi 2
menggerakkan alis)
wajah
Fully tightened (misalnya menutup mata) 3
Menyeringai 4
Tidak ada gerakan 1
Ekstremitas Menekuk sebagian 2
atas Menekuk penuh dengan fleksi jari-jari 3
Retraksi permanen 4
Mentoleransi pergerakan 1
Batuk namun masih mentolerasi ventilasi
Komplian 2
sebagian besar waktu
dengan
Tidak bisa mengikuti ventilator (fighting
ventilasi 3
ventilator)
Tidak dapat mengonrrol ventilasi 4

4. Behavioral Indicators of Infant Pain (BIIP)


Adalah skala pengukuran nyeri dengan mengkombinasikan pengukuran saat tidur dan
bangun, lima mimik wajah, dua gerakan tangan.Skala ini dipakai untuk bayi baru lahir baik
cukup bulan atau kurang bulan hingga umur 18 bulan.
Tabel 8. Skala BIIP
Score State Skor

0 Deep sleep
0 Active sleep
0 Drowsy
0 Quiet awake
1 Active awake
2 Agitated crying
Face
1 Brow bulge
1 Eye squueze
1 Naso-labial furrow
1 Horizontal mouth strecth
1 Taut tongue
Hand
1 Finger splay
1 Fisting
Total Score
II.2 MANAJEMEN NYERI
Nyeri secara umum dibedakan menjadi akut atau kronik. Nyeri akut diartikan sebagai nyeri
yang berlangsung kurang dari 30 hari dan kronis lebih dari 30 hari. Bagaimanapun juga definisi
berdasarkan durasi tersebut tidak mutlak dan tidak terlalu bermakna dalam menentukan strategi
manajemen. Nyeri akut biasanya dikaitkan dengan kerusakan / cedera jaringan yang baru terjadi
dan durasi yang singkat.Nyeri menghilang setelah kerusakan sembuh. Nyeri ini menyebabkan
penderita waspada untuk menghindari kerusakan / cedera lebih lanjut dengan aktivasi sistem
saraf simpatis (vasokonstriksi, nadi cepat, terkadang menjadi agitasi). Nyeri kronis atau nyeri
persisten terjadi lama setelah kerusakan / cedera jaringan sembuh (penyebab nyeri tidak jelas).
Pasien dengan nyeri kronis dapat mengalami perubahan fisiologi dengan gejala: depresi,
withdrawal (menarik diri), anorexia, fatique (lemah), hipersomnolen atau insomnia, irritabilitas
atau ketidakstabilan emosi, kurang inisiatif dan inaktifitas. Perubahan tersebut dapat ringan dan
memerlukan observasi keluarga, kerabat, dan tenaga sosial. Pasien mungkin sepertinya tidak
merasakan nyeri (nadi dan ekspresi wajah tidak menunjukkan rasa sakit). Nyeri kronis ini
cenderung sulit untuk diatasi karena dipengaruhi oleh faktor fisiologi dan psikologi. Manajemen
yang ideal memerlukan multidisiplin, whole-person approach dan waktu yang panjang.
Tabel 9. Perbedaan Nyeri Akut dan Kronis
Nyeri Akut Nyeri Kronis
Terjadi segera setelah terjadi kerusakan / cedera Terjadi setelahkerusakan / cedera jaringan hilang
jaringan atau sembuh
Dianggap sebagai peringatan kerusakan / cedera Tidak memiliki fungsi proteksi
jaringan; proteksi kerusakan jaringan lebih lanjut
Aktivasi nosiseptos Melibatkan sensitisasi sentral dan kelainan
struktur permanen susunan saraf pusat
Aktivasi sistem saraf simpatis Adaptasi fisiologis
Durasi singkat Durasi lama
Hilang setelah kerusakan jaringan hilang Terjadi lama setelah resolusi kerusakan / cedera
jaringan
Secara langsung berkaitan dengan kerusakan / Tidak berkaitan secara langsung dengan
cedera, kondisi postoperasi, dan proses penyakit kerusakan / cedera jaringan, prosedur operasi,
dan proses penyakit
Respon terhadap terapi Sulit respon terhadap terapi
II.2.1 MANAJEMEN NYERI PEDIATRI
Pada awalnya diyakini bahwa bayi tidak memiliki kemampuan untuk mengekspresikan
nyeri sehingga tidak memerlukan obat antinyeri namun sekarang diketahui bahwa struktur
nosiseptif telah berfungsi sejak janin (fetus). Bayi, meskipun memiliki susunan saraf pusat yang
sedang berkembang, juga merasakan nyeri sehingga memerlukan penilaian dan tatalaksana
lebih lanjut. Kenyataan yang ditemukan kemudian ialah bahwa nyeri yang tidak teratasi saat
neonatus telah dikaitkan dengan efek terapi antinyeri yang kurang baik di usia dewasa.
Untuk merespon dan mengatasi rasa nyeri pada bayi dan anak yang belum bisa diajak
berkomunikasi,seorang dokter harus memiliki kemampuan untuk menangkap segala hal atau
tanda yang berkaitan dengan rasa nyeri berdasarkan hasil pengamatan secara seksama.
Manajemen nyeri pediatri:
1. Pasien berusia <17 tahun
2. Manajemen nyeri pada pasien pediatri dapat dilakukan dengan pendekatan multimodal
menggunakan farmakologi dan nonfarmakologi
3. Berikut adalah algoritma manajemen nyeri mendasar pada pediatri:

Gambar 7. Algoritme Nyeri pada Pediatri


4. Pemberian analgesik:
a. By the ladder (pemberian analgesik secara bertahap sesuai dengan level nyeri anak
(ringan, sedang, berat)):
 Awalnya berikan analgesik ringan sedang
 Jika nyeri menetap dengan pemberian analgesik tersebut, berikan analgesik yang
lebih poten
 Pada pasien yang mendapat terapi opioid, pemberian parasetamol tetap dilakukan
sebagai analgesik adjuvant
 Analgesik adjuvant merupakan obat yang memiliki indikasi primer bukan untuk nyeri
tetapi dapat berefek analgesik dalam kondisi tertentu
 Pada anak dengan nyeri neuropatik, dapat diberikan analgesik adjuvant pada awal
terapi karena lebih spesifik dan efektif untuk mengatasi nyeri neuropati:
1) Analgesik multimodal: anti depresant, agonis adrenergic alfa-2, kortikosteroid,
anestesi topical
2) Analgesik untuk nyeri neuropati: antidepresant, antikonvulsi, agonis GABA,
anestesioral lokal
3) Analgesik untuk nyeri musculoskeletal: relaksan otot, benzodiazepin, inhibitor
osteoklas, radiofarmaka
b. By the clock (mengacu pada waktu pemberian analgesik):
 Pemberian haruslah teratur, misalnyasetiap 4-6 jam (disesuaikan dengan masa
kerja obat dan derajat keparahan nyeri pasien, tidak boleh (jika perlu) kecuali
episode nyeri pasien benar-benar intermiten dan tidak dapat diprediksi
c. By the child (mengacu pada pemberian analgesik yang sesuai dengan kondisi masing-
masing individu):
 Lakukan monitor dan asesment nyeri secara teratur
 Sesuaikan dosis analgesik jika perlu
d. By the mouth mengacu pada jalur pemberian obat:
 Obat harus diberikan melalui jalur yang paling sederhana, tidak invasif, dan efektif,
biasanya per oral
 Karena pasien takut dengan jarum suntik, pasien dapat menyangkal bahwa mereka
mengalami nyeri atau tidak memerlukan pengobatan
 Untuk mendapatkan efek analgesik yang cepat dan langsung, pemberian parenteral
terkadang merupakan jalur yang paling efisien
 Opioid kurang poten jika diberikan per oral
 Sebisa mungkin jangan memberikan obat via intramuscular karena nyeri dan
absorbsi obat tidak dapat diandalkan
 Infus kontinu memiliki keuntungan yang lebih dibandingkan IM,IV, dan subkutan
intermiten, yaitu:tidak nyeri,mencegah terjadinya penundaan/keterlambatan
pemberian obat, memberikan kontrol nyeri yang kontinu pada anak.
 Indikasi: pasien nyeri di mana pemberian per oral dan opioid parenteral intermiten
tidak memberikan hasil yang memuaskan, adanya muntah hebat (tidak dapat
memberikan obat per oral)
e. Analgesik dan anestesi regional: epidural
 Sangat berguna untuk anak dengan nyeri kanker stadium lanjut yang sulit diatasi
dengan terapi konservatif.
 Harus dipantau dengan baik
 Berikan edukasi dan pelatihan kepada staf, ketersediaan segera obat-obatan dan
peralatan resusitasi, dan pencatatan akurat mengenai tanda vital/ skor nyeri
5. Penggunaan opioid pada pediatri:
 Pilih rute yang paling sesuai untuk pemberian jangka panhjang,pilihlah jalur oral.
 Pada penggunaan infus kontiyu IV, sediaan obat kerja singkat dengan dosis 50%-200%
dari dosis infus perjam koniyu (bila perlu).
 Jika diperlukan >6 kali opioid kerja singkat dalam 24 jam maka dibagi 24. Alternatif lainnya
adalah dengan menaikkan kecepatan infus sebesar 50 %.
 Jika efek analgetiknya tidak adekuat dan tidak ada toksisitas, tingkatkan sebesar 50%.
 Saat tapering off atau penghentian obat pada semua pasien yang menerima opoid >1
minggu. Harus dilakukan tapering off ( untuk menghindari withdrawal). Kurangi dosis 50%
selama 2 hari,lalu kurangi sebesar 25% setiap 2 hari. Jika dosis ekuiovalen dengan dosis
morfin oral ( 0,6mg/kgBB/hari), opioid dapat dihentikan.
 Meperidin tidak boleh digunakan untuk jangka lama karena dapat terakumulasi dan
menimbulkan mioklonus, hipereflek, dan kejang.
6. Terapi nonfarmakologi meliputi:
a. Terapi kognitif: merupakan terapibyang paling bermanfaat dan memilikinefek yang besar
dalam menajeman nyeri non-obat untuk anak.
b. Distraksi terhadap nyeri dengan mengalihkan atensi ke hal lain sperti musik, cahaya,
warna, permainan, permen , komputer, permainan, film, dan sebagainnya.
c. Terapi perilaku: bertujuan untuk menguirangi perilaku yang dapat meningkatkan nyeri dan
meningkatkan perilaku yang dapat menurunkan nyeri.
d. Terapi relaksasi: dapat berupa mengepalkan dan mengendurkan jari
tangan,menggerakkan kaki sesuai irama,tarik nafas dalam.
Tabel 10. Terapi Nonfarmakologi
Kognitif Perilaku Fisik
 Informasi  Latihan  Pijat
 Pilihan dan kontrol  Terapi relaksasi  Fisioterapi
 Distraksi dan atensi  Um[pan balik positif  Stimulasi termal
 Hypnosis  Modifikasi gaya  Stimilasi sensorik
 Psikoterapi hidup/perilaku  Akupuntur
 TENS
(transcutaneous
elektrical nerve
stimulation )

7. Melakukan manajemen efek samping opioid


Tabel 11. Manajemen Efek Samping Opioid
Efek samping Tatalaksana
Pruritus Difenhidramin (0,5 mg/kg tiap 6 jam PRN)
Atau
Nalokson gtt (0,5-2 ug/kg/jam)
Atau
Nalmefen (0,25-0,5 ug/kg tiap 8 jam)
Nausea/vomitus Ondansteron (0,15 mg/kg tiap 6 jam PRN sampai maksimal 4 mg/kali)
Atau
Narcan gtt (0,5-2 ug/kg/jam)
Atau
Nalmefene (0,25-0,5 ug/kg/kali tiap 8 jam)
Somnolen Metilfenidat (0,1 mg/kg/kali); pikirkan preparat lepas lambat
Retensi urin Nalokson gtt (0,5-2 ug/kg/jam)
Atau
Nalmefene (0,25-0,5 ug/kg/kali tiap 8 jam).
Dapat diperlukan pemasangan kateter urin.
Seringkali gejala dapat diatasi dengan mengurangi dosis opioid 20-25%. Meskipun begitu, tindakan
ini dapat mengurangi efek analgesia dan terapi adjuntif sebaiknya dipertimbangkan.

II.2.2 MANAJEMEN NYERI DEWASA


II.2.2.1 MANAJEMEN NYERI AKUT DEWASA
1. Melakukan penilaian nyeri melalui anamnesis sampai pemeriksaan penunjang
2. Menentukan mekanisme nyeri:
a. Nyeri somatik
a. Nyeri dengan onset cepat, terlokalisasi dengan baik, dan nyeri bersifat tajam,
menusuk, atau seperti ditikam
b. Penyebab: kerusakan jaringan yang menyebabkan pelepasan zat kimia dari sel yang
cedera dan memediasi inflamasi dan nyeri melalui nosiseptor kulit.
c. Contoh: nyeri akibat laserasi, sprain, fraktur, dislokasi
b. Nyeri viseral
a. Nyeri yang kurang bisa dilokalisasi, bersifat difus, tumpul, seperti ditekan benda berat.
b. Nyeri ini disebabkan oleh iskemi/nekrosis, inflamasi, peregangan ligament, spasme
otot polos, distensi organ berongga/lumen
c. Nyeri neuropatik
a. Nyeri yang dirasakan seperti rasa terbakar, nyeri menjalar, kesemutan, alodinia (nyeri
saat disentuh), atau hiperalgesia
b. Gejala nyeri biasanya dialami dari bagian distal dari tempat cedera (sementara pada
nyeri nosiseptif, nyeri dialami pada tempat cedera)
c. Berasal dari cedera jaringan saraf
d. Biasanya diderita oleh pasien dengan diabetes, multiple sclerosis, herniasi diskus,
AIDS, pasien yang menjalani kemoterapi/radioterapi.
3. Melakukan penilaian derajat nyeri ringan (VAS 1-3), sedang (VAS 4-6) , dan berat (VAS 7-
10)
4. Memberikan analgetika sesuai dengan Step-Ladder WHO:

OAINS efektif untuk nyeri ringan (VAS 1-3) sampai sedang (VAS 4-6) dan opioid efektif
untuk nyeri sedang (VAS 4-6) sampai berat (VAS 7-10)
5. Untuk nyeri ringan sampai sedang mulai dengan OAINS / opioid lemah
6. Melakukan evaluasi nyeri yang dialami pasien dengan melakukan penilaian ulang derajat
nyeri dan memantau hasil pemberian obat, jika kurang efektif / nyeri menjadi sedang sampai
berat, analgetika ditingkatkan menjadi opioid kuat
7. Jika pasien memiliki kontraindikasi absolut OAINS, dapat diberikan opioid ringan
8. Rute pemberian obat analgetika adalah sebagai berikut:
 Oral: Antikonvulsan, antidepresan, antihistamin, ansiolitik, kortikosteroid, anestetika
lokal, OAINS, opioid
 Intravena: Antikonvulsan, ketamin, OAINS, opioid
 Neuraksial (analgesia spinal, epidural, serta kombinasi spinal dan epidural): Anestetika
oral, Opioid
 Rektal (suppositoria): OAINS, Opioid, Antikonvulsan
 Topikal: Anestetika lokal
 Infiltrasi: Anestetika lokal
 Subkutan: Anestetika lokal, Opioid
 Transdermal: Anestetika Lokal, Opioid
9. Menilai dan memberikan tatalaksana efek samping pengobatan
 Opioid
a. Mual dan muntah: memberikan anti emetik
b. Konstipasi: memberikan stimulant buang air besar, menghindari laksatif yang
mengandung serat karena dapat menyebabkan produksi gas
c. Pruritus: mempertimbangkan untuk mengganti opioid jenis lain atau dapat juga
menggunakan antihistamin.
d. Mioklonus: mempertimbangkan untuk mengganti opioid atau memberikan
benzodiazepin
e. Depresi pernapasan: memberikan nalokson ( campur 0,4 mg nalokson dengan NaCl
0,9 % sehingga total volume mencapai 10ml).Berikan 0,02 mg ( 0,5 ml) bolus setiap
menit hingga kecepatan pernapasan meningkat.Dapat diulang jika pasien mendapat
terapi opioid jangka panjang
 OAINS
a. Gangguan gastrointestinal: memberikan AH2 antagonis atau PPI (proton pump
inhibitor)
b. Perdarahan akibat disfungsi platelet: pertimbangkan untuk mengganti OAINS yang
tidak memiliki efek terhadap agregasi platelet
10. Bila diperlukan dapat dikombinasikan atau diganti dengan terapi nonfarmakologi berupa:
a. Heat / cold pack
b. Melakukan reposisi, immbolisasi
c. Latihan relaksasi seperti menarik napas, bernapas dengan irama / pola teratur, dan atau
meditasi pernapasan yang menenangkan
d. Distraksi / pengalih perhatian
e. Analgesia neuraksial
f. Blok perifer
11. Melakukan penilaian talaksana
Gambar 8. Algoritme Manajemen Nyeri Akut
Gambar 9. Algoritme Pemberian Opioid Intermitten Intravena Untuk Nyeri Akut

II.2.2.2 MANAJEMEN NYERI PADA GERIATRI


1. Lanjut usia ( lansia ) didefinisikan sebagai orang-orang yang berusia > 65 tahun.
2. Pada lansia, prevalensi nyeri dapat meningkat hingga dua kali lipat dibandingkan dewasa
muda.
3. Penyakit yang sering menyebabkan nyeri pada lansia adalah artritis, kanker, neuralgia
trigeminal, neiralgia pasca-herpetik, reumatika polimialgia, dan penyakit degeratif.
4. Lokasi yang sering mengalami nyeri: sendi utama / penyangga tubuh, punggung, tungkai
bawah,dan kaki.
5. Alasan seringnya terjadi manajemen nyeri yang buruk adalah:
a. Kurangnya pelatihan untuk dokter mengenai mamajemen nyeri pada geriatri.
b. Asesmen nyeri yang tidak adekuat.
c. Keenganan dokter untuk memerapkan opoid.
6. Asesmen nyeri pada geriatri yang valid, reliabel, dan dapat diaplikasikan menggunakan
Functional and Pain Scale seperti dibawah ini:
Tabel 12. Functional Pain Scale

Skala nyeri Keterangan

0 Tidak nyeri
1 Dapat ditoleransi ( aktivitas tidak terganggu )
Tidak dapat ditoleransi ( tetapi masih dapat menggunakan telepon,menonton
3
TV, atau membaca )
Tidak dapat ditoleransi ( tidak dapat menggunakan telepon, menonton tv, atau
4
membaca
5 Tidak dapt ditoleransi ( dan tidak dapt berbicara karena nyeri )

Skor normal / yang diinginkan: 2

7. Intervensi non-farmakologi
a. Terapi termal: pemberian pendinginan atau pemanasan di area nonseptif untuk
menginduksi pelepasan opoid endogen
b. Stimulasi listrik pada saraf transkutan / perkutan, dan akupuntur.
c. Blok saraf atau radiasi tumor.
d. Intervensi medis pelengkap / tambahan atau alternatif : terapi relaksasi, umpan balik
positif,hypnosis.
e. Fisioterapi dan okupasi.
8. Inervensi farmakologi ( tekanan pada keamanan pasien )
a. Non-opoid: OAINS, p aracetamol, COX-2 inhibitor, antidepresan trisiklik, amitriptilin,
ansiolitik.
b. Opoid :
 Resiko adiksi rendah jika digunakan untuk nyeri akut ( jangka pendek).
 Hidrasi yang cukup dan konsumsi serat / bulking agent untuk mencegah konstipasi
(preparat senna, sorbitol)
 Berikan opoid jangka pendek.
 Dosis rutin dan teratur memberikan efek analgesikbyang lebih baik daupada
pemberian intermiten.
 Mulailah dengan dosis rendah, lalu naikan dengan berlahan
 Jika efek analgesia mesih kurang adekuat, dapat menaikkan opoid sebesar 50-100%
dari dosis semula.
c. Analgesik adjuvant
 OAINS dan amfetamin : meningkatkan toleransi opoid dan resolusi nyeri
 Notriptilin, klonazepam, karbamazepin, fenitoin, gabapntin, tramadol, mexiletiline,:
efektif untuk nyeri neuropatik
 Antikonvulsan :untuk neuralgia trigeminal.
 Gabapentin : neuralgia pasca-herpetik 1-3x100mg sehari dan dapat ditingkatkan
menjadi 300 mg/hari.
9. Resiko efek samping OAINS meningkatk pada lansia. Insidens perdarahan gastrointestinal
meningkat hampir dua kali lipat pada pasien >65 tahun
10. Semua fase farmakokinetikdipengaruhi oleh penuaan, termasuk aborsi,distribusi,
metabolisme, dan eliminasi.
11. Pasien lansia cenderung memerlukan pengurangan dosis analgesik. Absorbs sering tidak
teratur karena adanya penundaan waktu transit atau sindrom malabsorbsi
12. Ambang batas nyeri sedikit meningkat pada lansia.
13. Lebih disarankan menggunakan obat dengan waktu paruh yang lebih singkat
14. Lakukan monitor ketat jika mengubah atau meningkatkan dosis pengobatan
15. Efek samping penggunaan opoid yang paling sering dialami konstipasi
16. Penyebab tersering timbulnya efek samping obat: polifarmasi (misalnya pasien
mengkonsumsi analgesik, antidepresant,dasn sedasi secara rutin harian)
17. Prinsip dasar terapi farmakologi : mulailah dengan dosis rendah,lalu dinaikkan perlahan
hingga tercapai dosis yang diinginkan.

18. Nyeri yang tidak terkontrol dengan baik dapt mengakibatkan:


a. Penurunan/keterbatasan mobilitas. Pada akhirnya dapt mengarah ke depresi karena
frustasi dengan keterbatasan mobilitasnya dan menurunnya kemampuan funsional.
b. Dapat menurunkan sosialisasi, gangguan tidur, bahkan dapat menurunkan imunitas tubuh
c. Kontrol nyeri yang tidak adekuat dapat menjadi penyebab munculnya agitasi dan gelisah
d. Dokter cenderung untuk meresepkan obat-obatan yang lebih banyak.polifarmasi dapat
meningkatkan resiko jatuh dan delirium.
19. Beberapa obat yang sebaiknya tidak digunakan (dihindari) pada geriatri:
a. OAINS: indometasin dan piroksikam (waktu paruh yang panjang dan efek samping
gastrointestinal lebih besar)
b. Opoid: pentazocine, butorphanol (merupakan campuaran anatagonis dan agonis,
cenderung memproduksi efek psikotomimetik pada lansia); metadon, levorphanol (waktu
paruh panjang)
c. Propoxyphene: neurotoksik
d. Antidepresen: tertiary amine trycylics (efek samping anrikolinergik)
20. Semua pasien yang mengkonsumsi opoid, sebelumnya harus diberikan kombinasi preparat
senna dan obat pelunak feces (buliking agents)
21. Pemilihan analgesik menggunakan 3-step ladder WHO( sama dengan manajemen pada nyeri
akut)
a. Nyeri ringan-sedang: analgesik non-opoid
b. Nyeri sedang: opoid minor,dapat dikombinasikan dengan OAINS dan analgesik adjuvant.
c. Nyeri berat: opoid poten
Satu-satunya perbedaan dalam terapi analgesik ini adalah penyesuaian dosis dan hati-hati
dalam memberikan obat kombinasi.
MANAJEMEN NYERI KRONIS DEWASA
1. Melakukan penilaian nyeri melalui anamnesis sampai pemeriksaan penunjang
2. Menentukan mekanisme nyeri:
a. Nyeri neuropatik
a. Nyeri yang disebabkan oleh kerusakan atau disfungsi sistem somatosensorik.
b. Contoh: neuropati DM, neuralgia trigeminal, neuralgia pasca-herpetik.
c. Karakteristik: nyeri persisten, rasa terbakar, penjalaran nyeri sesuai dengan
persarafannya, baal, kesemutan, atay alodinia.
d. Fibromyalgia: gatal, kaku,dan nyeri yang difus pada musculoskeletal (bahu,
ekstremitas), nyeri berlangsung selama > 3bulan
b. Nyeri otot
a. Nyeri yang mengenai otot leher, bahu, lengan, punggung bawah, panggul, dan
ekstremitas bawah.
b. Nyeri dirasakan akibat disfungsi pada 1/lebih jenis otot, berakibat kelemahan,
keterbatasan gerak.
c. Tatalaksana: mengembalikan fungsi otot dengan fisioterapi, identifikasi dan
manajemen faktor yang memperberat (postur, gerakan repetitif, faktor pekerjaan)
c. Nyeri inflamasi
a. Gontoh: artritis, infeksi, cedera jaringan (luka), nyeri pasca-operasi
b. Karakteristik: pembengkalcan, kemerahan, panas pada tempat nyeri. Terdapat riwayat
cedera / luka.
c. Tatalaksana: manajemen proses inflamasi dengan antibiotic / antirenatik, OAINS,
kortikosteroid.
d. Nyeri mekanis / kompresi
a. Diperberat dengan aktivitas, dan nyeri berkurang dengan istirahat.
b. Contoh: nyeri punggung dan leher (berkaitan dengan strain/sprain; ligament/otot),
degenerasi diskus, osteoporosis dengan fraktur kompresi, fraktur. Merupakan nyeri
nosiseptif
c. Tatalaksana: beberapa kasus memerlukan dekompresi atau stabilisasi.
3. Tatalaksana nyeri sesuai dengan mekanisme nyeri
4. Melakukan penilaian derajat nyeri: ringan (VAS 1-3), sedang (VAS 4-6) dan berat (VAS 7-
10)
5. Memberikan analgetika sesuai dengan Step-Ladder WHO:

OAINS efektif untuk nyeri ringan (VAS 1-3) sampai sedang (VAS 4-6) dan opioid efektif
untuk nyeri sedang (VAS 4-6) sampai berat (VAS 7-10)

6. Untuk nyeri ringan sampai sedang mulai dengan OAINS / opioid lemah
7. Melakukan evaluasi nyeri yang dialami pasien dengan melakukan penilaian ulang derajat
nyeri dan memantau hasil pemberian obat, jika kurang efektif / nyeri menjadi sedang sampai
berat, analgetika ditingkatkan menjadi opioid kuat
8. Jika pasien memiliki kontraindikasi absolut OAINS, dapat diberikan opioid ringan
9. Rute pemberian obat analgetika adalah sebagai berikut:
 Oral: Antikonvulsan, antidepresan, antihistamin, ansiolitik, kortikosteroid, anestetika
lokal, OAINS, opioid
 Intravena: Antikonvulsan, ketamin, OAINS, opioid
 Neuraksial (analgesia spinal, epidural, serta kombinasi spinal dan epidural): Anestetika
oral, Opioid
 Rektal (suppositoria): OAINS, Opioid, Antikonvulsan
 Topikal: Anestetika lokal
 Infiltrasi: Anestetika lokal
 Subkutan: Anestetika lokal, Opioid
 Transdermal: Anestetika Lokal, Opioid
10. Menilai dan memberikan tatalaksana efek samping pengobatan
11. Bila diperlukan dapat dikombinasikan atau diganti dengan terapi nonfarmakologi
12. Melakukan pelilaian lain:
a. Masalah pekerjaan dan disabilitas
b. Psikologi (apakah pasien mengalami masalah psikiatri seperti depresi, cemas, riwayat
penyalahgunaan obat-obatan, riwayat penganiayaan, atau gangguan tidur)
c. Spiritual
d. Faktor yang mempengaruhi dan hambatan
13. Melakukan penilaian talaksana
Gambar 10. Algoritme Manajemen Nyeri Kronik
BAB III
FARMAKOLOGI OBAT ANALGETIKA

Kombinasi obat-obatan penghilang nyeri sering dipakai untuk memberi rasa nyaman
kepada pasien. Obat-obat penghilang nyeri dapat diklasifikasikan menjadi Obat Anti Inflamasi
Non Steroid (OAINS), opioid, dan obat adjuvant.

III.1 OBAT ANTI INFLAMASI NONSTEROID (OAINS)


Golongan obat ini merupakan analgetik yang paling sering dipakai. Walau dikategorikan
sebagai analgetik lemah, OAINS sering dipakai untuk mengobati sakit kepala, nyeri menstruasi,
artritis, nyeri ringan sampai menengah dan nyeri kronis. Obat ini bekerja lebih dominan pada
perifer. Pada nyeri berat, baik akut maupun kronis, obat ini sering dikombinasikan dengan
analgetik yang bekerja sentral seperti opioid.
OAINS merupakan asam organic lemah (pKa 3 - 5,5), bekerja dominan di perifer,
berikatan kuat dengan albumin plasma (95-99%), tidak melewati sawar otak, dimetabolisme
utama di hati dan dikeluarkan diginjal dalam jumlah kecil (<10%). Parasetamol bukan merupakan
obat antiinflamasi tapi dimasukkan dalam kategori obat ini karena memiliki kemiripan dengan
OAINS walaupun merupakan derivate fenol, non acid, dapat melewati sawar otak, dan bekerja
lebih banyak di saraf pusat.
Klasifikasi obat-obat OAINS yaitu:
1. Grup asam karbosilik dan asam enolat (pKa 3,0-5,5)
 Mengandung asam karbosilik
1) Salisilat: aspirin, diflunisal, asam salisilat, salsalate, sodium salisilat, kolin magnesium
trisalisilat.
2) Derivat asam propionat: naproxen, ibuprofen, ketoprofen, flurbiprofen, fenoprofen,
carprofen, nabumeton.
3) Derivat asam indoleasetik: indometasin, suldinak
4) Derivat asam fenilasetik: diklofenak, alklofenak, fenclofenak
5) Derivat asam pyroleasetik: ketorolac, tolmetin
6) Derivat asam N-fenilantranilik: asam mefenamat
 Mengandung asam enolik
1) Derivat asam enolik pyrazolon: fenilbutazon, aminopirin, antipirin, piroxicam
2. Derivat asam benzenesulfonat: celecoxib, rofecoxib, valecoxib
3. Grup fenol (pKa 9 – 10)
Derivat para amino fenol: paracetamol/asetaminofen, fenacetin

OAINS adalah obat penghambat sintesis asam arakhidonat menjadi prostaglandin dan
tromboksan poten melalui jalur cyclooxygenase (COX). Prostaglandin ini tidak berperan sebagai
mediator nyeri yang penting, melainkan efek hiperalgesia dengan merangsang nosiseptor perifer
mengeluarkan berbagai mediator nyeri seperti somatostatin, bradikinin dan histamin. Jadi,
OAINS memperbaiki hiperalgesia atau nyeri sekunder, terutama nyeri karena peradangan.
Ada dua COX yang diidentifikasi, suatu isoenzim yang dapat disensitasi (COX-2) dan enzin
konstitutif (COX-1). COX-1 dicetuskan oleh banyak jaringan pada kondisi fisiologis, sedangkan
COX-2 dimediasi oleh mediator radang pada kondisi patologis. COX-2 tidak memiliki efek
protektif pada jaringan dan berperan pada invasi tumor, angiogenesis dan metastasis. Suatu
subklas OAINS telah diperkenalkan yaitu selektif penghambat COX-2 yang dikembangkan untuk
mengurangi efek samping OAINS, terutama efek gastrointestinal. Obat ini tidak mempengaruhi
efek samping terhadap ginjal dan pada pemakaian lama akan meningkatkan resiko infark
jantung dan stroke.
OAINS memiliki efek terhadap berikut:
1. Terhadap gastrointestinal : OAINS menghambat prostaglandin sehingga menghambat
produksi mukus protektif di gaster. Pemakaian lama bisa memicu lesi mukosa dan tukak
lambung. Gejala lain berupa gasritis, nyeri perut, mual muntah, diare, perdarahan usus,
2. Terhadap hemostasis: menyebabkan gangguan trombosit. Waktu perdarahan memanjang
pada pemakaian obat OAINS yang lama. Obat COX-2 tidak berpengaruh pada disfungsi
trombosit. Ada yang meneliti bahwa obat OAINS meningkatkan jumlah perdarahan pasien
yang menjalani operasi.
3. Terhadap renal: obat OAINS akan menurunkan GFR, menyebabkan pelepasan renin dan
menganggu fungsi ginjal. Gangguan fungsi ginjal bisa berupa retensi natrium dan air,
hiperkalemia, hipertensi, nekrosis papiler, dan sindroma nefrotik. Obat COX2 juga memiliki
efek yang sama terhadap ginjal.
4. Terhadap kardiovaskuler: protektif efek, menghambat lepasnya plug aterosklerosis.
5. Interaksi obat: dosis walfarin perlu dikurangi, dosis OAINS perlu dikurangi pada pasien
hipoalbuminemia berat. OAINS mengurangi efek obat diuretik (furosemid), ACE inhibitor.
6. Lain-lain: OAINS kadang menimbulkan reaksi alergi imunologi (rendah), menghambat
perbaikan kartilago tulang rawan, gangguan hati, asma, rinitis, edema laring, hipotensi
bahkan syok.
Obat OAINS digolongkan menjadi dua golongan yaitu obat penghambat COX nonspesifik
(COX1 dan COX2, seperti ibuprofen, naproxen, aspirin, acetaminofen, ketorolac) dan obat
penghambat selektif (COX2 seperti celecoxib, rofecoxib, valdecoxib, parecoxib). Semua
golongan OAINS memiliki efek ceiling dan peningkatan dosis hanya akan meningkatkan resiko
efek samping dan keracunan.
Penggunaan obat profilaksis gatrointestinal diantaranya analog prostaglandin seperti
misoprostol, penghambat sel parietal/ penghasil asam lambung seperti omeprazole, antagonis
histamin seperti ranitidin, simetidin, dapat mengurangi mengurangi gejala gastrointestinal akibat
obat OAINS.

ASPIRIN (Asam Asetil Salisilat)


Obat ini bekerja dengan proses asetilasi enzim COX secara irreversibel sehingga
menurunkan sintesis dan pelepasan prostaglandin. Penghambatan lemah terhadap sintesis
prostaglandin di ginjal, tidak mengganggu jalur leukotrien, dan menimbulkan sedikit pelepasan
histamin dan serotonin. Digunakan sebagai analgetik pada nyeri ringan, sakit kepala, gangguan
otot dan tulang seperti osteoartritis dan rhematoid arthritis; penurun demam dan obat anti
trombosit untuk mencegah infak jantung dan stroke iskemik.
Obat ini diabsopsi dengan baik lewat usus, absopsi menurun karena makanan atau asam
lambung tinggi. Dihidroksilasi di hati dan dieksresikan di ginjal. Konsentrasi di plasma meningkat
pada pasien dengan gangguan ginjal. Waktu paruh sekitar 2-3 jam. Efek samping berupa tukak
lambung, perdarahan lambung, memperpanjang waktu perdarahan, stimulasi saraf pusat seperti
hiperventilasi, kejang, tinitus, peningkatan enzim hati, hiperglikemi, memperpanjang waktu
persalinan dan perdarahan sehabis melahirkan, reaksi alergi dan asma. Dosis 75 – 325 mg
perhari.
DERIVAT ASAM PROPIONAT (Ibuprofen, Naproksen)
Obat ini memiliki efek analgetik, antipiretik, dan efek anti radang. Digunakan untuk
pengobatan artritis (rhematoid artritis, osteoartritis, artritis gout akut).
Ibuprofen dimetabolisme dihati melalui proses hidroksilasi dan karboksilasi. Naproksen
mengalami dealkilasi oleh sitokrom P450 dan dikeluarkan lewat urin. Efek samping berupa iritasi
lambung, tukak lambung, mangganggu fungsi trombosit, supressi hemopoesis, dan gangguan
fungsi ginjal. Bisa menimbulkan reaksi alergi terutama riwayat alergi salisilat.

INDOMETASIN
Merupakan derivat metil indol yang memiliki efek analgetik, antipiretik dan antiinflamasi.
Ini merupakan obat penghambat COX yang paling poten. Digunakan untuk pengobatan
spondilitis ankilosing, artritis, dismenorrea, Efek antiinflamasinya setara dengan kolkisin. Obat
ini tidak tepat diberikan untuk mengobati gout artritis kronis dan hiperurikemia.
Efek samping berupa gangguan gastrointestinal, nyeri kepala bagian depan yang kuat,
menghambat aggregasi trombosit, reaksi alergi, kenaikan enzim hati, gangguan fungsi ginjal.
Bisa juga menimbulkan neutropeni, trombositopeni bahkan anemia aplastik (jarang terjadi).

DIKLOFENAK
Biasa digunakan untuk mengobati nyeri sendi terutama rhematoid artritis, osteoartritis
dan arthritis gout. Dimetabolisme di hati melalui proses glukoronidase, hidroksilasi dan
konyugasi dengan sulfat dan dieksresikan lewat empedu dan urine. Eliminasi cepat hingga 90%
dalam waktu 3-4 jam. Efek samping sama seperti golongan OAINS lainnya seperti iritasi
lambung, gangguan trombosit, gangguan hati dan ginjal.

KETOROLAK
Merupakan obat analgesik poten dengan antiinflamasi sedang. Dipakai untuk analgetik
pasca operasi baik tunggal maupun kombinasi dengan opioid. Ketorolac memperkuat efek
antinosiseptif opioid. Ketorolac 30 mg im setara dengan 10 mg morfin atau 100 mg meperidine.
Keunggulan keterolac adalah tidak menimbulkan depresi pernafasan dan kardiovaskuler, tidak
menyebabkan spasme sistem bilier.
Setelah pemberian im, konsentrasi puncak dicapai dalam 45-60 menit, waktu paruh
sekitar 4-5 jam. 99% berikatan dengan protein plasma, dimetabolisme dengan konyugasi dihati
dan dikeluarkan di ginjal. Efek samping berupa menghambat produksi tromboksan trombosit,
menghambat aggregasi platelet yang bersifat reversibel, bisa memperpanjang masa
perdarahan, alergi, bronkospasme pada kasus alergi, gangguan ginjal bila aliran darah ginjal
menurun, iritasi lambung, mual, ngantuk dan edema perifer.

ASETAMINOFEN (PARASETAMOL)
Digunakan luas sebagai obat penghilang nyeri dan penurun demam terutama untuk
anak-anak. Obat ini bukan lah obat OAINS sejati karena efek antiinflamasi nya rendah (tidak
signifikan). Menyebabkan penghambatan sedang sintesis prostaglandin di perifer dan
penghambatan kuat sintesis prostaglandin di pusat sehingga menimbulkan efek analgetik dan
antipiretik. Obat ini tidak mengganggu aggregasi trombosit, tidak menimbulkan iritasi lambung.
Diabsopsi dengan baik lewat usus, sedikit berikatan dengan protein plasma. Obat ini
mengalami proses konyugasi dan hidroksilasi di hati dan dieksresikan di ginjal. Dosis 325-650
mg setiap 4-6 jam oral. Efek samping berupa analgesi mencetuskan nefropati, nekrosis hati
bahkan kematian (4-15 gram), hemolisis (pada pasien dengan gangguan defisiensi G6PD) dan
gangguan ginjal.

SELEKTIF PENGHAMBAT COX-2


Digunakan sebagai analgetik setara dengan obat OAINS lainnya. Obat ini tidak
mengganggu fungsi trombosit, protektif terhadap gastrointestinal, meningkatkan resiko infak
jatung akut dan gangguan serebrovaskuler. Diabsorpsi baik di usus, dimetabolisme di hati dan
berikatan tinggi dengan plasma albumin, bersifat lipofilik, netral tidak asam, jadi mudah
bermigrasi ke jaringan. Di metabolisme oleh sitokrom P450 di hati (hidroksilasi, karboksilasi,
glukoronidase) lalu dieksresi di ginjal.
Digunakan untuk managemen nyeri pasien osteoartritis, rhematoid artritis, gout akut,
dismenore, nyeri muskulosketal, nyeri gigi, nyeri post operasi ortopedi dan artroskopi. Efek
samping berupa iritasi gastrointestinal (menurun hingga 50%), meningkatkan kejadian trombosis
(dibanding OAINS regular), meningkatkan resiko infark akut dan CVA, gangguan fungsi hati
(ikterik), alergi, bronkokonstriksi, mengganggu penyembuhan tulang, dengan obat antikoagulan
akan memperpanjang perdarahan dan tukak lambung.
Celecoxib merupakan obat penghambat COX-2 pertama. Digunakan untuk mengobati
nyeri dan radang yang disebabkan osteoartritis dan rematoid artritis. Dosis dimulai 200 mg sehari
bisa ditingkatkan menjadi 100 mg – 200 mg tiga kali sehari.
Rofecoxib digunakan untuk nyeri akut pasca operasi. Dosis dimulai dengan loading 50
mg diikuti dengan 25 mg perhari. Dosis yang dianjurkan 12,5 mg – 25 mg perhari. Dipakai untuk
nyeri gigi, osteoartritis, nyeri haid.
Valdecoxib digunakan untuk nyeri post operasi. Biasanya diberikan satu jam sebelum
operasi selesai dengan dosis 40 mg. Bisa juga untuk nyeri osteoarthritis dan rhematoid artritis
(2x10 mg sehari) atau nyeri haid (2x20 mg sehari).
Parecoxib merupakan satu-satunya sediaan penghambat COX-2 parenteral. Digunakan
untuk menghilangkan nyeri post operasi, diberikan satu jam sebelum operasi selesai (40 mg)
dan bisa diulang 40 mg setelah operasi (bila dibutuhkan). Didalam tubuh paracoxib dubah
menjadi valdecoxib.

Tabel 14. Panduan Penggunaan OAINS Pasien Dewasa


Nama Obat Dosis Dosis maksimal / hari
Asam asetat
Diklofenak 50 mg, PO, bid – tid 200 mg
100 MG, PO, qd – bid
Etodolak 200-400 mg, PO, q6-8h 1200 mg
400-1000 mg, PO, qd 1200 mg
Indometasin 25-50 mg, PO / per rectum, tid 200 mg
75 mg, PO, qd-bid 150 mg
Ketorolak 10 mg, PO, q4-6h 40 mg
30 mg, IM / IV, q4-6h (15 mg jika 120 mg; tidak lebih dari 5
pasien >65 tahun) hari
Sulindac 150-200 mg, PO, bid 400 mg
Tolmetin 200-600 mg, PO, tid 1800 mg
400 mg, PO, tid 1600 mg
Fenamat
Meklofenamat 50-100 mg, PO, q4-6h 400 mg
Asam mefenamat 50-100 mg, PO, tid – qid 400 mg
Naftilalkanon
Nabumetone 1 g, PO, qd – bid 2g
Oxikam
Meloksikam 7,5-15 mg, PO, qd 15 mg
Piroksikam 10-20 mg, PO, qd 20 mg
p-Aminofenol
Asetaminofen 500-1000 mg, PO, IV, q4h 1200-4000 mg
Asam propionat
Fenoprofen 200-600 mg, PO, tid – qid 1200 mg
Flurbiprofen 50-100 mg, PO, bid – tid 300 mg
Ibuprofen 200-800 mg, PO, q4-6h 3200 mg
Ketoprofen 25-75 mg, PO, q6-8h 300 mg
Ketoprofen SR 200 mg, PO, qd 200 mg
Naproxen 200-400 mg, PO, q8-12h 1200 mg
Naproxen sodium 275-550 mg, PO, q6-8h 1375 mg
Oksaprozin 600-1800 mg, PO, qd 1800 mg
Salisilat
Aspirin 325-650 mg, PO, q4h 4000 mg
300-600 mg, Per rectal, q4h
Diflunisal 250-500 mg, PO, q8-12h 1500 mg
500-1000 mg, PO, tid 3000 mg
Kolin magnesium triisalisilat 500-1000 mg, PO, q12h 2000 – 3000 mg
COX-2 Inhibitor
Celecoxib 100-200 mg, PO, bid 400 mg
Rofecoxib 12,5-25 mg, PO, qd 50 mg, tidak lebih 5 hari
Valdecoxib 10-20 mg, qd – bid 40 mg
Parecoxib 40 mg, IM, IV, q6-12h 80 mg

Tabel 15. Obat-Obatan Non-Opioid Pada Pediatri


Obat Kelompok Usia Dosis Keterangan

Paracetamol Prematur Load: 20 mg/kg, 15 Efek antiinflamasi, efek


mg/kg (PO), 20 mg/kg gastrointestinal dan hematogi
(PR) setiap 12 jam

Lebih dari 3 bulan Load: 20-30 mg/kg, 20


mg/kg (PO) setiap 8 jam

Load: 20 mg/kg (PO);


15 mg/kg setiap 4 jam

40 mg/kg (PR); 20
mg/kg (PR) setiap 6 jam
Diklofenac >1 tahun 1 mg/kg BB (PO), setiap Efek antiinflamasi. Hati-hati pada
8 jam pasien dengan ganguan
hepar/renal, riwayat perdarahan
gastrointestinal atau hipertensi

Ibuprofen >6 bulan 10-15 g/kgBB (PO), Efek antiinflamasi. Hati-hati pada
setiap 6 jam pasien dengan ganguan
hepar/renal, riwayat perdarahan
gastrointestinal atau hipertensi

Ketorolak >6 bulan 0,25-0,5 mg/kg (IM, IV) Efek antiinflamasi. Hati-hati pada
setiap 6 jam pasien dengan ganguan
hepar/renal, riwayat perdarahan
gastrointestinal atau hipertensi

Naproksen >6 bulan 5-10 mg /kgBB/ (PO) Efek antiinflamasi.hati-hati pada


setiap 8-12 jam pasien dengan disfungsi renal
dosis maksimal 1gr/hari

Celecoxib >1 tahun 1,5-3 mg/kg (PO) Efek antiinflamasi.

III.2 OPIOID
Golongan opioid adalah obat utama dalam pengobatan nyeri sedang sampai berat. Obat
ini digunakan sebagai obat utama nyeri akut maupun nyeri kanker, bahkan untuk nyeri kronis
(kontroversi). Obat ini satu-satunya obat tanpa ceiling effect. Definisi golongan opioid adalah
substansi atau bahan yang menyerupai kerja morfin, baik alamiah maupun sintesis. Sedang
pengertian endorfin adalah peptida opioid endogen, dimana di dalam tubuh berupa endorfin,
enkefalin dan dinorfin. Opioid endogen ini memiliki prekursor biologis inaktif yang menjadi aktif
setelah dipecah oleh enzim. Contoh prekursor seperti proopiomelanocortin, yang merupakan
bagian rangkaian dari hormon ACTH dan MSH, sehingga tergambar hubungan antara opioid
endogen dengan sistem hormon.
Opioid dapat dibedakan menjadi:
1. Berdasarkan bahan:
 Alamiah: morfin, papaverin, kodein, tebain
 Semisintetis: heroin, hidromorfon, hidrokodon, buprenorfin, oksikodon
 Sintetis: turunan morfin (seperti levofanol, butorfanol), turunan difenilpropilamin (seperti
metadon), turunan benzomorfin (seperti pentazosin) dan turunan fenilpiperidine (seperti
meperidin, fentanil, sufentanil dan alfentanil)
2. Berdasarkan kerja obat:
 Agonis: obat yang berikatan dan menstimulasi reseptor hingga batas maksimal. Contoh
morfin, kodein, hidromorfon, oksikodon, heroin, meperidine, methadon, fentanyl.
 Antagonis:obat yang berikatan dengan reseptor namun gagal menstimulasi nya. Contoh
nalokson, naltrekson.
 Agonis parsial: obat yang berikatan dengan reseptor namun tidak dapat menstimulasi
reseptor hingga ambang maksimal contoh buprenorfin, pentazosin.
 Campuran agonis antagonis: obat yang berikatan dengan berbagai subtipe reseptor dan
menghasilkan stimulasi bubtipe reseptor yang berbeda-beda (bisa agonis atau
antagonis). Contoh nalbufine
Reseptor yang menjadi target obat opioid yaitu:
1. Reseptor µ (mu) : Obat morfin dan sejenis morfin banyak berikatan dengan reseptor ini dan
sebagian besar tersebar di periaquaductal gray matter (otak) dan substansia gelatinosa
(saraf spinalis). Rangsangan pada reseptor ini menimbulkan efek analgetik, euforia, depresi
pernapasan, mual muntah, penurunan gerakan dan peristaltik gastrointestinal. Reseptor µ
ada dua macam yaitu µ1 dan µ2. Reseptor µ1 bila diduduki akan memberikan manfaat
analgetik yang poten tanpa menimbulkan depresi pernapasan.
2. Reseptor ơ (sigma): aktivasi reseptor ơ menimbulkan analgesi, efek depresi pernapasan
sedikit dibanding reseptor µ, efek disforia dan halusinasi dibanding euforia.
3. Reseptor δ (delta) dan ķ (kappa): aktivasi ini akan menimbulkan efek analgesia (δ dan ķ),
sedasi dan miosis (ķ)
4. Reseptor menyerupai reseptor opioid (ORL) / orphan reseptor: reseptor ini memiliki
kemiripan dengan reseptor opioid klasik namun tidak memiliki kemiripan farmakologis. Efek
farmakologi yang tampak sangat beragam berupa antinosisepsi, pronosisepsi/ hiperalgesia,
allodinia, bahkan tanpa efek sama sekali.

Opioid bekerja pada presinaptik dan postsinaptik dengan reaksi fosforilasi pada protein G,
menimbulkan gangguan konduksi kanal ion. Hal ini mengakibatkan penghambatan pelepasan
neurotransmitter, termasuk substansi P dan glutamat. Postsinaptik, mereka menghambat
hantaran saraf dengan membuka kanal kalium sehingga terjadi hiperpolarisasi. Tidak semua
mekanisme nosisepsi dimediasi oleh reseptor opioid. Reseptor NMDA sensitif glutamat berperan
dalam transmisi sinyal pada saraf spinal bagian dorsalis. Norepinefrin, serotonin, dan kanal
natrium juga berperan pada penghantaran nosisepsi. Sebagai contoh metadon, meperidin, dan
tramadol menghambat reuptake serotonin dan norepinefrin. Metadon, meperidin, dan opioid lain
antagonis jalur NMDA. Meperidin menghambat kanal natrium dan memiliki efek anestesi lokal.
Efek obat opioid pada tubuh yaitu:
1. Sistem saraf pusat:
1. Secara selektif menghilangkan nyeri atau mengganggu sensasi nyeri (nyeri masih
terasa namun pasien merasa lebih nyaman), kadang menimbulkan euforia, disforia,
tanpa kehilangan kesadaran (dosis rendah). Pada dosis tinggi bisa terjadi kehilangan
kesadaran dan mengantuk.
2. Menekan pusat respirasi pada batang otak sehingga bisa menimbulkan bradypneu
bahkan apneu, menekan respon CO2. Depresi pernapasan terjadi tergantung pada
dosis obat dalam darah, pemakaian obat lain bersamaan, dan derajat nyeri dan
stimulasi. Nalokson dipakai untuk mengembalikan keadaan ini.
3. Sering menimbulkan mual muntah. Hal ini disebabkan opioid langsung menstimulasi
pusat kemo reseptor (chemoreceptor trigger zone/crtz) yang berada di medulla
keempat area postrema. Efek mual ini diperberat dengan gerakan karena opioid
meningkatkan sensitivitas vestibuler. Untuk menghilangkan gejala ini bisa dengan
mengurangi dosis opioid, antidopaminergik (droperidol, compazine,
metoclopramide), antikolinergik (scopolamin), atau antagonis serotonin
(ondansentron).
4. Opioid menekan pusat batuk sehingga sering menimbulkan batuk. Perlu diketahui
bahwa tidak ada hubungan antara penekanan respirasi dengan penekanan batuk,
dan dapat dikurangi dengan pemberian obat antitusif seperti dekstrometorphan.
5. Reseptor µ dan ơ akan menyebabkan kontriksi pupil melalui perangsangan pada
nukleus Edinger Westphal (parasimpatis) pada nervus occulomotorius.
6. Pada percobaan binatang, dosis tinggi opioid dapat menimbulkan kejang. Hal ini
terjadi akibat perangsangan sel piramid hippokampus, terjadi penghambatan
pelepasan GABA pada sinaptik. Pada manusia jarang terjadi karena dibutuhkan
dosis yang sangat tinggi untuk menimbulkan kejang. Meperidine paling sering
menimbulkan kejang dibanding morfin. Pemberian nalokson dapat membantu dalam
pengobatan kejang ini.
7. Opioid juga menurunkan temperatur tubuh dengan cara mengganggu keseimbangan
mekanisme regulasi panas hipothalamus. Gejala nya adalah menggigil (shivering),
dan sering terjadi pada kombinasi anestesi inhalasi dengan opioid tinggi.
2. Neuroendokrin
Opioid dosis tinggi menghambat pelepasan hormon stressor seperti glukokortikoid,
katekolamin, menekan respon imun, menekan hipotalamus melepas hormon LH, FSH,
ACTH, GH dan F-endorfin. Hal ini menyebabkan rendahnya kadar kortisol dan testosteron,
Pada wanita bisa mengganggu menstruasi.
3. Gastrointestinal
1. Menurunkan motilitas lambung, memperlama masa pengosongan lambung dan
meningkatkan resiko refluk esofagus, memperlambat hantaran isi lambung ke usus
halus. Opioid juga mengurangi sekresi asam lambung, meningkatkan sekresi
somatostatin pankreas.
2. Mengganggu sekresi bilier, pankreas dan usus, dan memperlambat pencernaan
makanan, absopsi air lebih banyak sehingga konsistensi BAB lebih padat.
3. Gerakan peristaltik usus besar menurun, absorpsi air lebih banyak sehingga BAB lebih
padat, sering menimbulkan sembelit dan sering membutuhkan pelancar BAB.
4. Opioid sering menimbulkan kontraksi pada spingter oddi sehingga tekanan duktus
biliaris meningkat, namun jarang menimbulkan gejala klinis. Untuk melawan efek
tersebut bisa diberikan nalokson. Atropin dan nitrogliserin kadang bisa melawan efek
tersebut.
4. Kardiovaskuler
Menimbulkan pelepasan histamin dan menimbulkan vasodilatasi pembuluh darah. Pada
dosis tinggi akan mengurangi respon simpatis, dan menyebabkan efek parasimpatis lebih
dominan. Denyut nadi lebih melambat karena stimulasi pusat vagal, terutama dosis tinggi.
Efek terhadap jantung berupa mengurangi komsumsi oksigen miokard, mengurangi
tekanan LVED dan kerja jantung. Dosis tinggi akan menurunkan volume darah dan
menimbulkan hipotensi.
5. Toleransi, dependensi dan addiksi
Toleransi ditandai dengan adanya peningkatan dosis untuk mendapatkan efek analgesi
yang sama, merupakan suatu bentuk dari takifilaksis. Mengganti jenis obat opioid dapat
mengurangi efek toleransi. Menghentikan opioid harus perlahan untuk menghindari efek
ketergantungan. Addiksi atau kecanduan biasanya ditandai dengan perubahan perilaku dan
keinginan mencari obat tersebut. Efek ini jarang terjadi pada pengobatan nyeri akut atau
nyeri kanker, namun bisa terjadi pada terapi nyeri kronis bukan keganasan.
6. Lainnya
 Pemberian cepat opioid dapat meningkatkan tonus otot, terutama pada dinding dada
dan abdomen (fentanil, alfentanil, sufentanil). Mekanisme terjadi nya rigiditas belum
jelas namun dapat dihilangkan dengan pemberian pelemas otot atau antagonis opioid.
 Frekuensi dan tonus otot ureter mungkin akan meningkat, terjadi penghambatan reflek
ingin BAK, peningkatan tonus otot spingter uri, volume kandung kemih dan retensi urine
bisa saja terjadi. Gejala ini akan hilang seiring dengan waktu.
 Pada dosis terapi terjadi dilatasi pembuluh darah kulit akibat pelepasan histamin.
Pelepasan ini juga berakibat urtika kadang kemerahan. Nalokson tidak menghilangkan
efek histamin namun menghilangkan gatal.

Hal-hal yang perlu diperhatikan pada pemakaian opioid yaitu


1. Pada pasien dengan gangguan hati dan ginjal, dengan adanya penurunan fungsi
metabolisme dan penurunan eliminasi di ginjal, bisa terjadi akumulasi metabolit aktif morfin
dan kodein. Akumulasi normeperidine bisa menimbulkan rangsangan CNS berupa tremor
atau kejang.
2. Hati-hati pada pasien dengan gangguan fungsi paru seperti empisema, kiposkoliosis, sangat
gemuk karena opioid bisa mendepressi pernapasan. Pelepasan histamin dapat
mencetuskan spasme bronkus dan serangan asma. Penekanan reflek batuk dapat
menyebabkan penimbunan sekret.
3. Pada pasien trauma kepala, depresi pernapasan dapat meningkatkan PCO2 yang
mencetuskan peningkatan tekanan intrakranial. Efek opioid yang dapat menimbulkan miosis,
muntah, dan perubahan status psikis bisa mengacaukan evaluasi monitor pasien trauma
kepala.
4. Interaksi dengan obat-obat sedasi akan semakin menguatkan efek sedasi dan depressi
pernapasan. Interaksi yang berbahaya antara meperidine dengan obat golongan
Monoamine Oksidase Inhibitor (MAOI) karena dapat menyebabkan reaksi eksitasi yang
berat seperti delirium, hiperpireksia dan kejang (akibat perangsangan berlebihan dari pusat
serotonik sampai dengan hambatan pengambilan serotonin oleh saraf).
Opioid dapat diberikan dalam berbagai cara, bisa dengan oral, parenteral, transdermal,
neuroaksial, rektal dan transmukosa. Manfaat anti nyeri dari opioid tergantung pada besar
nya dosis yang diberikan (hati-hati efek samping yang tidak diinginkan) dan kombinasi
dengan obat analgetik lain.

MORFIN
Morfin merupakan obat standard untuk pembanding obat opioid. Obat ini banyak dipakai
karena baik dan murah. 33% terikat pada plasma protein dan sangat hidrofilik, kemampuan
penetrasi jaringan rendah. Kadar puncak dalam plasma dicapai dalam waktu singkat pada
pemberian intravena, sedang kadar puncak di otak dan saraf dicapai dalam 15-30 menit, dengan
waktu paruh dalam plasma 2-3 jam. Dimetabolisme di hati menghasilkan metabolit morfin-6-
glukoronid dan morfin-3-glukoronid yang lebih poten dan masa kerja yang lebih lama. Metabolit
ini dieksresi di ginjal sehingga pada kasus gangguan ginjal kerja morfin lebih lama. Berbeda
pada pasien gangguan hati, tidak begitu berdampak pada metabolisme morfin karena
glukoronidase jarang terganggu. Penambahan morfin 1-4 mg untuk epidural, 0,1-0,4 mg untuk
intratekal dapat memperpanjang durasi analgesia hingga 12-24 jam.

KODEIN
Kodein kurang poten dibanding morfin, namun potensi tinggi via oral. 10 persen kodein
diubah menjadi morfin dan menimbulkan efek analgesia. Efek utamanya adalah anti batuk,
dengan waktu paruh 2-4 jam. Sediaan sering dikombinasi dengan parasetamol atau aspirin.

MEPERIDINE
Obat ini terikat tinggi dengan plasma protein (sekitar 70%). Dosis parenteral dan oral
hampir sama. Efek analgetik sudah terlihat setelah 15 menit apabila diberikan secara oral, dan
kadar puncak dicapai dalam dua jam. Secara intravena mulai bekerja setelah 10 menit dan
mencapai puncak dalam satu jam dan memiliki durasi sekitar 2-4 jam. Dosis awal sekitar 50-100
mg.
Obat ini memiliki efek vagolitik, dan satu-satunya obat opioid yang menimbulkan
takikardi. Metabolit inaktif berupa normeperidine dan memiliki waktu paruh 15-20 jam dan
dieliminasi di hati dan ginjal. Efek memanjang pada pasien dengan gangguan hati, ginjal, pasien
berusia lanjut. Efek toksik metabolit nya berupa tremor, kejang otot, pupil dilatasi, hiperreflek dan
kejang umum. Memiliki efek lokal anestesi ringan dan jarang dipakai untuk penggunaan jangka
pendek.

FENTANIL
Merupakan golongan fenilpiperidine, memiliki kekuatan 50-80 kali dari morfin. Dapat
digunakan sebagai analgetik (2-10 ug/kg) atau sebagai anestesi (20-100 ug/kg). Waktu mulai
kerja obat sangat cepat, waktu puncak didapat dalam 20-30 menit (im) dan beberapa menit (iv).
Obat ini dapat diberikan juga secara intratekal, epidural, membran mukosa, atau kulit. Beberapa
derivat fentanyl (sufentanyl, alfentanyl, remifentanyl) digunakan untuk anestesi bukan untuk
managemen nyeri.
TRAMADOL
Obat opioid sintetis bekerja sentral dan bersifat analgetik dengan cara kerja yang agak
berbeda. Memiliki aktivitas yang lemah terhadap reseptor ķ, reseptor ơ dan δ tapi 20 kali
terhadap reseptor µ. Memiliki efek analgetik non opioid melalui penghambatan pengambilan
norepinefrin dan serotonin. Potensi addiksi rendah, depressi pernapasan juga rendah. Dosis nya
25 – 100 mg setiap 4-6 jam per oral, dengan dosis maksimum 400 mg per hari. Efek samping
berupa kelemahan dan vertigo.

REMIFENTANIL
Obat opioid sintesis dan agonis µ, dan mempunyai ikatan ester. Karena memiliki ikatan
ester maka obat ini bisa di hidrolisis di darah dan esterase jaringan non spesifik. Ini merupakan
opioid kerja sangat singkat pertama dari golongan opioid. Obat ini hanya digunakan untuk nyeri
akut.

NALOKSON
Merupakan obat antagonis opioid dengan afinitas yang paling kuat terhadap reseptor µ.
Obat ini dipakai untuk melawan efek agonis reseptor µ.
Efek perbaikan pernapasan, sedasi dan penurunan tekanan darah akibat opioid akan
terlihat dalam 1-2 menit setelah pemberian obat. Waktu kerja obat sekitar 1-4 jam dan waktu
paruh sekitar 1 jam. Pada pemakaian yang banyak dapat menimbulkan mual, muntah, takikardi,
berkeringat, hipertensi, tremor, kejang dan henti jantung. Ada juga yang melaporkan terjadi
hipotensi, ventrikular takikardi, fibrilasi dan edema paru. Untuk menghindari hal tersebut
disarankan menggunakan dosis kecil berulang, secara titrasi. Caranya dengan mengencerkan
0,4 mg (per ampul) nalokson menjadi 10 cc dan diberikan 1-2 cc setiap 1-2 menit. Nalokson
harus diberikan via parenteral karena apabila dengan oral, hampir seluruhnya dimetabolisme
oleh hati sebelum mencapai sirkulasi sistemik.
Tabel 16Sediaan Kombinasi NSAID dan OpioidUntuk Nyeri Moderat
Obat Generik Obat Paten Sediaan (mg)
Asetaminofen / Kodein Tylenol (300/15)
Tylenol (300/30)
Tylenol (300/60)
Asetaminofen / Hidrokodon Hycopap (500/5)
Lorcet HD (500/5)
Lorcet Plus (650/7,5)
Lorcet (650/10)
Lortab (500/2,5)
Lortab Elixir (500/7,5 per 15 ml)
Maxidone (750/10)
Norco (325/5)
(325/7,5)
(325/10)
Vicodin (500/5)
Vicodin ES (750/7,5)
Vicodin HP (660/10)
Zydone (400/5)
(400/7,5)
(400/10)
Asetaminofen/Oksikodon Endocet (325/5)
(325/7,5)
(325/10)
(500/7,5)
(650/10)
Percocet (325/2,5)
(325/5)
(325/7,5)
(325/10)
(500/7,5)
(650/10)
Roxicet (325/5)
(500/5)
Roxicet eliksir (325/5 per 5 ml)
Tylox (500/5)
Asetaminofen/Tramadol Ultracet (325/37,5)
Ibuprofen/Hidrokodon Vicoprofen (200/7,5)
Tramadol Ultram (50)
Tablet di atas diberikan 1-2, PO, tiap 4-6 jam sebanyak yang diinginkan.

Tablet 17. Opioid Oral


Opioid Waktu paruh Onset (jam) Durasi Dosis inisial Interval
(mg) Dosis (jam)
Kodein 3 0,25-1 3-4 30-60 4
Hidromorfon 2-3 0,3-0,5 2-3 2-4 4
Hidrokodon 1-3 0,5-1 3-6 5-7,5 4-6
Oksikodon 2-3 0,5 3-6 5-10 6
Levorfanol 12-16 1-2 6-8 4 6-8
Metadon 15-30 0,5-1,0 4-6 20 6-8
Propoxifen 6-12 1-2 3-6 100 6
Tramadol 6-7 1-2 3-6 50 4-6
Morfin solusio 2-4 0,5-1 4 10 3-4
Morphine 2-4 1 8-12 15 8-12
controlled-
release (MS
Contin)

Tabel 18. Penggunaan Opioid dalam Anestesi

Obat Penggunaan Rute Dosis


0,05-0,2
Premedikasi IM
mg/kg
Anestesi intraoperatif IV 0,1-1 mg/kg
Morfin 0,05-0,2
IM
mg/kg
Analgesia postoperatif
0,03-0,15
IV
mg/kg
Premedikasi IM 0,5-1 mg/kg

Anestesi intraoperatif IV 2,5-5 mg/kg


Meperidin
IM 0,5-1 mg/kg
Analgesia postoperatif 0,2-0,5
IV
mg/kg
Anestesi intraoperatif IV 2-150 ug/kg
Fentanil 0,5-1,5
Analgesia postoperatif IV
ug/kg
0,25-30
Sufentanil Anestesia intraoperatif IV
ug/kg
Anestesia intraoperatif

Alfentanil Loading dose IV 8-100 ug/kg


0,5-3
Infus maintenans IV
ug/kg/menit
Anestesia intraoperatif

Loading dose IV 1,0 ug/kg


Remifentanil 0,5-20
Infus maintenans IV
ug/kg/menit
Analgesia 0,05-0,3
IV
postoperatif/sedasi ug/kg/menit

Tabel 19. Opioid Pada Pediatri


Obat Dosis IV Ekuivalen Dose IV Dosis PO Interval Keterangan
ekuipote si IV:PO (mg/kg) (mg/kg) minimum
n
(mg/kg)
Kodein 1 1:1,5 NA 0,5-1,0 Tiap 3 jam Biasanya
diberikan
dengan
asetaminofen,
analgesia
terbatas pada
pasien
defisiensi
isozim P450
2D6
Fentanil 0,001 1:10 0,001- Transmuk Tiap 1 jam Rigiditas
0,002 osa: 200 (IV) dinding dada
ug unit pada dosis
yang >0,005 mg/kg;
terkecil juga tersedia
yang dalam bentuk
tersedia; transdermal
titrasi (12,5-100 ug )
sampai untuk nyeri
dosis kronik,
efektif neuraksial

Hidromorfon 0,02 1:5 0,015-0,02 0,1 Tiap 3 jam Jarang


menyebabkan
pruritus dan
nausea; tidak
ada metabolit
aktif; baik
pada pasien
dengan gagal
ginjal;
neuraksial
Meperidin 1,0 1:4 1,0 4 Tiap 3 jam Hindarii
pemberian
MAO inhibitor;
normoperidin
(metabolit)
menyebabkan
kejang; hanya
untuk jangka
pendek
Metadon 0,1 1:2 0,1-0,2 0,1-0,2 Tiap 12 Masa kerja
(load0 jam sangat
panjang
Morfin 0,1 1:3 0,1 0,3 Tiap 3 jam Histamin
release;
beberapa
tersedia
bentuk oral
lepas lambat
(slow release)
(MS Contin;
Kadian:
Avinza,
Oramorph
SR);
neuraksial
Oksikodone 0,2 0,1-0,2 Tiap 3 jam Nausea atau
pruritus ringan;
tersedia
bentuk oral
lepas lambat
(slow release)
(OxyContin);
tersedia dalam
bentuk
kombinasi
dengan
asetaminofen
atau ibuprofen

III.3 ANALGETIK TAMBAHAN


Diberikan pada diagnosis tanpa nyeri atau efek analgetiknya merupakan pertimbangan
kedua. Contoh diagnosis tanpa nyeri seperti epilepsi, depresi dan aritmia jantung. Ciri obat ini
adalah tidak meredakan nyeri segera, baru terlihat efek nya setelah beberapa hari sampai
minggu pengobatan. Yang termasuk dalam golongan obat ini adalah antidepresan trisiklik,
penghambat pengambilan kembali serotonin secara selektive (SSRI), blokade kanal natrium,
GABA, benzodiazepin dan adrenergik.

ANTI KEJANG
Obat anti kejang sudah dipakai untuk managemen nyeri sejak tahun 1960, segera
setelah diperkenalkannya pengobatan epilepsi. Obat ini dipakai untuk gangguan nyeri neuropati
seperti nyeri trigeminal atau nyeri seperti disayat atau nyeri luka bakar.
Obat yang sering dipakai diantarnya karbamazepin, oxcarbamazepin, topiramate,
levetiracetam, pregabalin, zonisamide, gabapentin, dan lamotrigine. Indikasi penggunaan obat
anti epilepsi adalah nyeri trigeminal, glossofaringeal, dan post herpes; nyeri sekunder akibat
kanker, nyeri sentral, nyeri post trauma, porfiria, neuropati diabetikum, nyeri migrain, nyeri perifer
sekunder karena penyakit seperti DM, HIV, dan keracunan.
Karbamazepin adalah obat yang menghambat uptake norepinefrin, mencegah
perubahan pada saraf, memblokade kanal natrium. Obat ini diserap perlahan via oral,
konsentrasi puncak diperoleh dalam waktu 2-8 jam, waktu paruh 10-20 jam (rata-rata 14 jam),
berikatan sedang dengan protein, dimetabolisme di hati, dieksresikan di ginjal.
Dosis nya dimulai 200 mg per hari (biasanya 800-1200 mg perhari) maksimal 1,5 g
perhari. Efek samping adalah sedasi, mual, diplopia, vertigo. Kadang ditemukan kelainan darah
seperti anemia aplastik, agranulositosis, pansitopeni, dan trombositopenia; kuning (jaundice),
oliguri, hipertensi, dan gagal jantung kiri akut.
Gabapentin adalah obat yang meningkatkan total GABA di dalam otak (dengan
mekanisme yang belum jelas) dan berikatan dengan kanal kalsium. Obat ini sangat sedikit terikat
dengan plasma protein (<3%), dieksresikan di ginjal dalam bentuk yang tidak berubah, waktu
paruh 5-7 jam. Dosis dimulai dosis 300 mg 1-3 kali sehari. Efek samping berupa mengantuk,
lemah, ataksia, lesu, konsentrasi terganggu, gangguan pencernaan, nistagmus. Obat ini sering
dipakai sebagai terapi lini pertama untuk managemen nyeri pada nyeri postherpes, neuropati
diabetikum, multipel sklerosis dan nyeri pinggang.
Pregabalin adalah analog dari GABA. Ini merupakan S-enansiomer dari 3-isobutil GABA
tikus. Cara kerja nya tidak diketahui secara jelas, namun menggantikan posisi gabapentin pada
tempat ikatannya, dan meningkatkan konsentrasi GABA saraf. 90% obat diserap melalui usus,
dengan waktu paruh 5,8 jam dan tidak terpengaruh oleh makanan. Obat tidak diubah dan
dikeluarkan utuh melalui ginjal. Dosis obat 150-600 mg per hari dalam 2-3 dosis terbagi.
Toleransi obat ini baik, kadang dapat menimbulkan mengantuk, gelisah dan sakit kepala. Obat
ini biasanya dipakai untuk neuropati perifer diabetikum, neuralgia post herpes, fibromialgia dan
gangguan kecemasan.
OBAT ANESTESI LOKAL
Penggunaan anestesi lokal sebagai tambahan analgesik jarang dipergunakan.
Mekanisme kerja obat ini adalah menstabilkan membran saraf sebagai hasil dari blokade kanal
natrium, terjadi hambatan natrium masuk ke dalam sel saraf (masuknya natrium secara cepat
ke dalam sel saraf diduga bertanggung jawab terhadap inisiasi dan propagasi depolarisasi sel
saraf yang mencetuskan sensasi nyeri).
Lidokain intravena diketahui dapat digunakan untuk mengobati nyeri neuropati, berupa
nyeri seperti diiris; nyeri neuropati karena herpes zoster, nyeri pinggang, neuropati diabetikum
dan nyeri neuropati lainnya. Dosis lidokain 1-2 mg/kgbbb.

KORTIKOSTEROID
Kortikosteroid merupakan adjuvan analgetik yang penting, baik diberikan sendiri atau
dikombinasikan opioid. Efek yang terlihat berupa pengurangan reaksi radang, mengurangi
eksitabilitas saraf, mengurangi nyeri.
Obat yang sering dipakai berupa prednison (100 mg per hari), metilprednisolon (100 mg
per hari), atau prednisolone (7,5 mg per hari). Pemakaian jangka lama dapat menimbulkan efek
samping berupa osteoporosis, infeksi, tukak lambung, cushing, dan gejala psikis. Kombinasi
obat ini dengan analgetik golongan OAINS tidak direkomendasikan.

ANTISPASMODIK
Antispasmodik yang sering dipakai untuk mengobati nyeri kronis adalah baclofen,
siklobenzaprine, tizanidine, yang sering digunakan untuk mengobati nyeri simpatik. Mekanisme
kerjanya mirip seperti klonidin.
Baclofen, suatu agonis GABA-B yang digunakan untuk mengobati nyeri spastik, nyeri
neuropatik dan nyeri seperti diiris. Efek samping pemakaian berupa lesu, lemah, vertigo,
hipotensi ortostatik, sakit kepala, hipotoni, gangguan mental, sulit tidur, kemerahan, sering BAK.
Dosis tiga kali sehari 5 mg, maksimal 80 mg per hari.
Siklobenzaprine adalah obat untuk menghilangkan spasme otot setempat tanpa
mengganggu fungsi otot secara keseluruhan. Obat ini tidak efektif untuk spasme otot karena
penyakit saraf pusat. Digunakan untuk menghilangkan spasme otot akibat dari nyeri, kekakuan,
keterbatasan gerak, dan keterbatasan aktivitas. Mirip dengan antidepresan trisiklik dengan efek
samping yang mirip pula (lemah, mulut kering, pusing, takikardi, hipertensi, sinkope). Obat ini
tidak boleh dikombinasikan dengan penghambat MAO. Kontaindikasi berupa aritmia jantung,
hipertiroid, dan obstruksi urin. Dosis 10 mg tiga kali sehari, atau 20-40 mg perhari dalam dua
dosis terbagi.
Tizanidine bekerja dengan menurunkan transmisi simpatis, mengurangi efek
perangsangan motor neuron. Diabsorpsi hampir sepenuhnya lewat oral, waktu paruh sekitar 2,5
jam denga durasi 3-5 jam. Digunakan untuk mengurangi nyeri simpatis seperti nyeri seperti
disayat, terbakar, disetrum. Efek samping obat berupa kelemahan, ngantuk, dan kelelahan.
Dosis 2 mg dua kali sehari maksimal 8 mg setiap 6 – 8 jam sekali.

KLONIDIN
Merupakan agonis adrenoreseptor pada batang otak, menurunkan rangsangan simpatis
dari sistem saraf pusat sehingga menurunkan resistensi perifer, denyut nadi dan tekanan darah.
Biasanya diberikan dalam bentuk sediaan oral atau tempel kulit (didaerah bebas rambut di
lengan atas atau dada). Efek samping obat berupa mulut kering, kelemahan, kelelahan, sakit
kepala, letargi dan mengantuk.

OBAT TOPIKAL
Gangguan nyeri yang biasa diobati secara topikal berupa polineuropati perifer dan nyeri
kronis. Ada tiga kategori obat yang sering dipakai preparat capsaisin, anestesi lokal dan OAINS.
Lidokain tempel kulit bisa dipakai untuk polineuropati perifer dan nyeri otot luar dengan hasil
yang baik. Diberikan 2-3 kali sehari, dapat bekerja maksimal 12 jam. Sediaan lain berupa
campuran obat-obat dalam bentuk kream atau salep. Misalnya campuran ketoprofen 100 mg/cc
dan bupivakain 50 mg/cc dan ketamin 50 mg/cc. Kombinasi ini akan memberikan manfaat yang
lebih besar, namun tetap perlu berhati-hati, penggunaan yang terlalu sering dan terlalu luas bisa
menimbulkan efek samping.
Tabel 20. Panduan Adjuvant Analgetika
Obat Dosis Dosis maksimal perhari
Antidepresan Trisiklik
Amitriptilin 10-15 mg, PO, qhs 150 mg
Nortriptilin 10-150 mg, PO, qhs 150 mg
Desipramin 10-150 mg, PO, qhs 150 mg
SNRIs
Duloxetine 60 mg/d, PO 60 mg
Venlafaxine 37,5-75 mg, PO, bid – tid 375 mg
Antikonvulsan
Gabapentin 100-1200 mg, PO, tid (juga 3600 mg
tersedia dalam 50 mg/ml eliksir)
Pregabalin 25-200 mg, PO, tid 600 mg
Karbamazepin 200-800 mg, PO, bid 1600 mg
Okskarbazepin 150-600 mg, PO, bid 2400 mg
Lamotrigin 25-200 mg, PO, bid 400 mg
Asam valproat 10-15 mg/kg/d (juga tersedia 60 mg/kg/d
dalam 250 mg/5 ml eliksir)
Topiramat 25-200 mg, PO, bid 400 mg
Sodium Channel Blockers
Lidokain parenteral 1 mg/kg/jam infus Harus monitor kadar serum;
Target 3-5 mg/L
Lidokain 5% patch 1-3 patches q12-24h Not applicable
Mexiletine 150-250 mg, PO, qd – tid 10 mg/kg/hari
Antagonis Reseptor NMDA
Dekstrometorfan 20-90 mg tid (tersedia juga 120 mg
dalam 30 mg/5 ml atau 10 mg/5
ml eliksir)
Ketamin Mulai dengan 0,1 mg/kg/jam Titrasi sampai efek yang
infus dinginkannya atau apabila ada
efek samping
α2 –agonis
Klonidin 0,1-0,3 mg, PO, tid 2,4 mg
0,1-0,3 mg/24 jam patch tiap
minggu
Kortikosteroid
Deksametason 2-20 mg/hari, PO, SC, IV (Juga Bervariasi
tersedia dalam 4 mg/ml eliksir)
Prednison 5-60 mg/hari, PO Bervariasi

Tabel 21. Analgetika Lain Pada Pediatri


Obat Dosis Interval Dosis Keterangan
Amitriptilin Inisial: 0,2 mg/kg/hari Sekali setiap malam; 1-2 Menyebabkan sedasi,
Target: 0,5-1,0 jam sebelum tidur konstipasi, kekeringan
mg/kg/hari pada mulut, monitor
EKG, mungkin diperlukan
untuk memonitor kadar
plasma
Nortriptilin Lihat amitriptilin Lihat amitriptilin Kurang menyebabkan
sedasi dan sedikit efek
antikolinergik
Karbamazepin Inisial: 5-10 mg/kg/hari Dibagi dalam 2 atau 3 Diskrasia darah; harus
Target: 15-30 mg/kg/hari dosis memonitor kadar plasma
Gabapentin Inisial: 5 mg/kg/hari Dibagi dalam 3 dosis Dapat menyebabkan
Target: 15-30 mg/kg/hari sedasi; dapat
mempengaruhi memori
Sodium valproat Inisial: 10 mg/kg/hari Dibagi dalam 3 dosis Diskrasia darah;
hepatotoksik; monitor
kadar plasma, complete
blood cell count, tes
fungsi hepar

III.4 BLOK NERVUS PERIFER


Yang termasuk blok nervus perifer untuk analgesia meliputi interkostal, interpleural,
brakial, dan femoral. Pemasangan kateter memungkinkan pemberian anestetika lokal intermiten
atau kontinyu (bupivakain 0,125% atau ropivakain 0,125%).

III.5 BLOK NEURAKSIAL


Pemberian anestetika lokal dan atau opioid secara neuraksial merupakan teknik yang
baik untuk nyeri di daerah thoraks, abdominal, pervis, atau ekstremitas.
Tabel 22. Opioid Epidural
Opioid Solubilitas Dosis Onset Peak Durasi Infusion Dosis PCA
Lipid (menit) (menit) (jam) Rate PCA Lockout
Relatif (menit)
Morfin 1 2-5 mg 15-30 60-90 4-24 0,3-0,9 0,2-0,3 30
mg/jam mg
Fentanil 600 50-100 5-10 10-20 1-3 25-50 20-30 15
ug ug/jam ug
Hidromorfon 1,5 0,75- 10-15 20-30 6-18 0,1-0,2 0,15 ug 30
1,5 mg mg/jam
Sufentanil 0,03- 7 20-30 2-3
0,05 mg
Metadon 100 15-20 2-3 hari 2 1 ug/kg 15
ug/kg ug/kg/jam

Tabel 23. Anastesi Lokal Epidural


Sediaan Kecepata (ml/kg/jam)
Bupivakain 1/16% (0,0625%) + Fentanil 1 ug/ml 0,1-0,2
Bupivakain 1/32% (0,03125%) + Fentanil 2 ug/ml + Epinefrin ug/ml 0,1-0,2
Bupivakain 1/32% (0,03125%) + Hidromorfon 5 ug/ml + Epinefrin 0,1-0,2
ug/ml
Bupivakain 1/16% (0,0625%) – 1/8% (0,125%) + Fentanil 1-2 ug/ml 0,1-0,2
Bupivakain 1/32% + Fentanil 2 ug/ml + Epinefrin 2 ug/ml 0,1-0,4
Ropivakain 0,2% + Klonidin 5 ug/ml 0,3-0,5 ug/kg/jam
Bupivakain 1/5% (0,2%) ± Dilaudid 0,01-0,02 mg/ml 4-12 ml/jam
Bupivakain 1/8% (0,125%) ± Dilaudid 0,01-0,02 mg/ml
Bupivakain 1/16% (0,0625%) ± Dilaudid 0,01-0,02 mg/ml

Tabel 24. Analgesia Epidural Untuk Pediatri


Obat Loading Epidural PCEA Doses Onset Durasi Lepaskan Berikan
doses infusion (ug/kg/dosis) (menit0 (jam) Foley analgetika
(ml/kg/jam) (jam) IV atau
PO
Morfin 10 10-30 0,1–0,3 NA 20-30 6-12 4 Segera
ug/ml + ug/kg + berikan
Bupivakain 0,3-0,5 bila
1/16% ml/kg pasien
(0,25%) merasa
Hidromorfon 1-3 ug/kg 0,1-0,3 NA 15 4-6 4 tidak
3 ug/ml + + 0,3-0,5 nyaman
Bupivakain ml/kg `
1/16 % (0,25%)
Fentanil 1 0,5-1 0,1–0,2 NA 10 2-3 4
ug/ml + ug/kg + (neonatus;
Bupivakain 0,3-0,5 <6 bulan; tip
1/16 % ml/kg at site)
(0,25%)
Morfin 20 25-50 0,1-0,3 1/6 – ¼ 20 6-12 12
ug/ml + ug/kg + kecepatan
Bupivakain 0,3-0,5 perjam
1/16 % ml/kg
(0,25%)
Hidromorfon 5-10 0,1-0,3 1/6 – ¼ 15 4-6 4
5-10 ug/ml + ug/kg + kecepatan
Bupivakain 0,3-0,5 perjam
1/16 % ml/kg
(0,25%)
Fenatnil 2 1-2 ug/kg 0,1-0,3 1/6 – ¼ 10 2-3 0-2
ug/ml + + 0,3-0,5 kecepatan
Bupivakain ml/kg perjam
1/16 % (0,25%)
Dosis maksimum bupivakain adalah 0,2 mg/kg/jam pada bayi baru lahir (0,4 mg/kg/jam untuk nayi yang
lebih besar dan anak-anak).
Dosis epidural thorak sebaiknya dipiliih dosis terkecil dari rentang ini (0,1-0,15 ml/kg/jam maksimal).
Dosis morfin biasanya 3-5 ug/kg/jam; dapat ditingkatkan bila pasien tidak cukup tersedasi.
Ropivakain dapat menggantikan bupinakain. Pertimbangkan untuk melakukan loading 0,1 dan 0,2%
untuk pemberian infus.
Klonidin dapat ditambahkan. Pertimbangkan menggunakan 1 ug/ml dan mengurangi dosis opioid 50%.
Hindari pada neonatus (apnea).
Untuk pasien dengan nyeri yang tidak terkontrol, pertimbangkan bolus dengan volume infus 1 jam dan
kemudian tingkatkan kecepatannya 20%. Jika ragu apakan epidural berjalan baik atau tidak lakukan tes
dengan 3-5 ml/kg lidokain (0,5-1%). Hindari melakukan tes dengan bupivakain 0,25% karena dapat
menyebabkan kolaps kardiovaskular.
Analgesia kaudal single-shot dengan bupivakain sangat aman bertahan selama 6-8 jam.
BAB IV
DOKUMENTASI

a. PEDOMAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN ANESTESIOLOGI


DAN TERAPI INTENSIF DAN TERAPI INTENSIF DI RSGM
MARANATHA BANDUNG
b. LEMBAR INFORMED CONSENT
c. CHECKLIST PREOPERASI
d. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

Beri Nilai