Beta-thalassemia mayor adalah hemoglobinopati herediter dengan mutasi pada rantai Betaglobin yang

mengarah ke area hemolisis pada pasien ini (1). Keterlibatan jantung adalah komplikasi paling penting
dan lazim dari Betaalassemia (2,3). Keterlibatan jantung pada pasien-pasien ini dipengaruhi oleh faktor-
faktor, seperti hemocirtus ferritin (4),

efek destruktif dari oksidasi radikal bebas membran meiosis dan hilangnya organel antar sel (5,6),
perubahan struktural yang dihasilkan dari anemia kronis akibat erythropoiesis yang tidak efektif ( 7),
kehadiran antioksidan 4 alel Apolipo-protein E (8), dan microinfarct yang disebabkan oleh hipoksia (9).

Feritin yang merupakan penanda diagnostik kelebihan zat besi pada pasien talasemia (10) meningkat
karena eritropoiesis yang tidak memadai, kelebihan zat besi, transfusi, dan peningkatan penyerapan GI
(11). Kehadiran GDF15 pada pasien ini mengurangi Hypsydyn (11). Selain itu, mutasi pada sumbu
hipofis-hipotalamus di jalur JAK STAT meningkatkan penyerapan zat besi dan diikuti oleh peningkatan
penyerapan zat besi (12). Secara umum, endapan besi pada pasien dengan saturasi sumber
retikuloendotelial dalam jaringan parenkim, termasuk jantung. Peningkatan Zat Besi ini menyebabkan
pembentukan radikal bebas, menegakkan aksi oksidatif pada lipid membran kardiomiosit, dan akhirnya
menghasilkan kerusakan (13).

T troponin adalah ratapan halus yang terbuat dari protein myocytecontractile dengan 32 asam amino (14)
yang dapat ditemukan dalam bentuk yang dilepaskan atau dalam kombinasi dengan kompleks TIC (15).
Di kompleks ini, segmen N-Terminal c.Tn.T memiliki peran protektif dalam iskemia dan HF.

“Kardiomiopati hipertrofik dipertimbangkan oleh terjadinya hipertrofi ventrikel kiri yang tidak dapat
dijelaskan, yang biasanya asimetris dan melibatkan ventrikularseptum. Studi genetika molekuler telah
mengidentifikasi elevengene yang mengkode protein dari sarkomer yang berhubungan dengan
kardiomiopati hipertrofik ”(16,17).

Kardiomiopati terjadi pada talasemia mayor akibat erythropoiesis yang tidak efektif dan anemia kronis
serta hipoksia (18). Akibatnya, pasien ini lebih rentan terhadap iskemia. Troponin dilepaskan selama
kerusakan sel dan karena hilangnya kekuatan kontraksi miosit. Setelah dimulainya kerusakan
kardiomiosit ireversibel terjadi pelepasan cTnI dan cTnT yang sama dan produk degradasinya karena
penghambatan metabolisme kardiomiosit. (9,19). Peningkatan kadar troponin berfungsi sebagai
biomarker sensitif dan spesifik dari cedera miokard selama tahap awal dan merujuk pada awal infark
mikro (20) meskipun tidak ada temuan morfologis yang diamati menunjukkan kerusakan pada
ekokardiografi (21).

Karena kecenderungan genetik, pasien ini memiliki potensi untuk keterlibatan awal; Namun, karena
keterlambatan dalam pengembangan gejala dan kelainan pada ekokardiografi, diagnosis dini tidak
mungkin selama proses awal (22). Oleh karena itu, kami mempelajari hubungan antara kadar serum
troponin dan feritin untuk diagnosis dini keterlibatan jantung pada pasien dengan thalassemia beta
mayor.

metode

Dalam studi kasus-kontrol ini, 40 pasien yang menderita talasemia mayor didiagnosis dengan
elektroforesis hemoglobin. Anak-anak ini yang berusia antara 6 bulan dan 16 tahun memiliki
ekokardiografi normal dan telah pergi ke rumah sakit Amir-Al-Momenin di Zabol untuk menerima sel
darah merah yang dikemas. Juga, 40 anak sehat yang tidak memiliki thalassemia, telah merujuk ke pusat
ini untuk pemeriksaan tahunan, dan usia dan jenis kelamin yang cocok dengan pasien thalassemia

terdaftar dalam penelitian ini. Semua subjek dipilih melalui convenience sampling.
Semua anak diperiksa dan anak-anak yang memenuhi syarat yang telah dirawat tanpa obat dan tidak
memiliki penyakit jantung, anemia defisiensi besi, penyakit ginjal, diabetes, demam, dan penyakit
sistemik terdaftar dalam penelitian setelah menerima persetujuan orang tua mereka.

Lima ml darah diambil dari semua anak sebelum sarapan jam 8 pagi. Kemudian, sampel disentrifugasi
pada suhu 5 ° C dengan putaran 3000 g selama 10 menit. Serum yang dipisahkan disimpan dalam suhu -
70 ° C sampai pengukuran ferritin dan troponin. Akhirnya, dengan pertimbangan rantai dingin, ia
dipindahkan ke Laboratorium Biokimia Universitas Ilmu Kedokteran Zabol. Kemudian, 250 mikron
diisolasi dari serum pasien dengan menggunakan ELISA kit (USA)., Untuk menilai tingkat feritin. Namun,
separuh lainnya dievaluasi dengan kit electrokimonolence untuk menilai tingkat troponin.

Dalam penelitian ini, anak-anak di atas 2 tahun ditimbang menggunakan RASA Mark yang dibuat di IR
Iran dengan faktor kesalahan 100, sedangkan mereka yang di bawah 2 tahun ditimbang oleh MIKA
MARK skala penimbangan telentang buatan Jepang dengan faktor kesalahan 10 g . Selain itu, ketinggian
anak-anak di bawah 2 tahun diukur dalam posisi berbaring dengan menggunakan tabel kayu pada tabel,
sedangkan anak-anak di atas 2 tahun diukur dalam posisi berdiri dengan penggaris skala. Kemudian,
BMI anak-anak dihitung menggunakan rumus BMI; yaitu, WTkg/ HTm2 (berat dalam kilogram dibagi tinggi
dengan kekuatan 2).

Setelah semua, data dimasukkan ke dalam perangkat lunak statistik SPSS (ay. 20) dan dianalisis
menggunakan statistik deskriptif-analitik, uji-T independen dan uji Korelasi Coef cientPearson. Selain s,
P<0,05 dianggap signifikan secara statistik.

Diskusi

Dalam penelitian ini yang bertujuan untuk menilai korelasi antara troponin dan ferritin pada pasien
thalassemia, ditemukan bahwa terlepas dari chelatortherapy, jumlah transfusi, hemoglobin, usia, jenis
kelamin, dan BMI, troponinhad secara signifikan meningkat pada pasien dibandingkan dengan kontrol
yang sehat. . Kadar feritin juga lebih tinggi pada pasien dengan talasemia. Namun, tidak ada hubungan
signifikan yang diamati antara troponin dan ferritin.

Hessel et al. melakukan penelitian tentang pelepasan troponin setelah infeksi sel dan melaporkan
peningkatan kadar troponin (19). Kaplan S. et al. juga melakukan penelitian berjudul “Penanda kimia
miokardium pada anak-anak” dan menunjukkan T Troponin sebagai penanda biokimia jantung khusus
pada tahap awal cedera miokard (20). Faktanya, setelah apoptosis dan pemutusan metabolisme sel,
troponin dilepaskan dari meiosis yang menghasilkan peningkatan karena cedera seluler dalam serum
(19). T Troponin meningkat bahkan dalam kasus kerusakan seluler terkecil dan dianggap sebagai
penanda tidak sensitif dan spesifik dalam hal ini (20).

Temuan dari penelitian ini mengungkapkan perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok mengenai
peningkatan feritin. Di baris yang sama, Saraya Ak. et al. melakukan penelitian untuk menilai serum
feritin pada pasien talasemia dan melaporkan peningkatan feritin (23). John C et al. juga melaporkan
peningkatan feritin dalam studi mereka tentang kelebihan zat besi jantung pada pasien yang tergantung
transfusi (24). Secara umum, kelebihan zat besi ini disebabkan oleh dua mekanisme: transfusi darah dan
erythropoiesis yang tidak memadai (11). Pada thalassemia, protein GDF15, yang merupakan hasil mutasi
pada pasien-pasien semacam itu, bekerja sebagai penghambat hormon peptide-Hepcidin dan
mengirimkan sinyal pengurangnya ke hati. Setelah pengurangan Hepcidin, penyerapan zat besi dari diet
meningkat oleh Ferroportin. Oleh karena itu, eritrosit yang direkondisi dalam limpa terperangkap,
menghasilkan pelepasan besi akhirnya mengarah ke peningkatan feritin (11,23,24).

Hasil penelitian menunjukkan tidak ada hubungan yang signifikan antara troponin dan ferritin. Missow et
al. juga melakukan penelitian berjudul "Penanda kerusakan jantung pada pasien dengan hemoglobinopati
dan hemocirtus akibat transfusi troponin dan ferritin tingkat tinggi" dan tidak menemukan hubungan
antara keduanya (4). Dalam penelitian lain, Koren et al. menyelidiki disfungsi miokard ventrikel kanan
pada pasien dengan thalassemia beta mayor dan melaporkan peningkatan ferritin pada pasien
thalassemia dengan keterlibatan jantung (25). Selanjutnya, John C. Wood et al. mempelajari dampak
penilaian zat besi oleh MRI dan menyatakan bahwa peningkatan feritin akan berakhir dengan
peningkatan risiko toksisitas jantung (13). Setrika berlebih mengurangi DMT1, transporter berikatan
transferrin ke transferin; yaitu, mekanisme pengaturan zat besi dalam kondisi fisiologis normal tubuh.
Dalam kondisi kelebihan zat besi, mekanisme ini hilang, zat besi tambahan dilepaskan, dan radikal bebas
terbentuk. Setelah pembentukan radikal bebas oksigen, kerusakan terjadi pada protein dan lipid dari
membran miosit. Kemudian, radikal bebas menonaktifkan pompa natrium - kalium ATPase di membran
sarcolemma dan menghasilkan kelainan pada konduktivitas potensial di jantung. Setelah kerusakan
Lysosome, enzim lisosom memasuki sitoplasma miosit dan menyebabkan cedera miosit dan kematian
(5,6). Atiq M. et al. melakukan penelitian yang berjudul "Penyakit jantung pada beta-thalassemia mayor:
apakah itu reversibel?" dan melaporkan bahwa pasien yang sedang menjalani terapi chelation
dihadapkan dengan keterlibatan jantung serta ferritin yang lebih tinggi. Namun, penyebab lain dari
keterlibatan jantung termasuk status besi jantung, keterlibatan jumlah ber miokard, dan efek struktural
yang disebabkan oleh anemia kronis (5). Dalam penelitian ini, pasien dipengaruhi oleh anemia kronis
jangka panjang dan hipoksia yang kekurangan hemoglobin untuk menghadapi efek kelebihan zat besi.
Penelitian menunjukkan bahwa ferritin dan troponin meningkat secara independen.

Dalam penelitian ini, tidak ada hubungan yang ditemukan antara kadar hemoglobin dan troponin. Adams
et al., Dalam penelitian mereka tentang hubungan antara anemia dan troponin T, melaporkan hubungan
antara peningkatan troponin dan erythropoiesis yang tidak adekuat serta penurunan hemoglobin dan
dipertimbangkan sebagai refleksi dari cedera kardio-miopati (7).

Hubungan antara aktivitas sumsum tulang dan gangguan kardiovaskular dapat dikaitkan dengan fungsi
sel darah merah dalam sirkulasi dan oksigen yang tersedia dan, hipoksia, dan selanjutnya menyebabkan
iskemia (7). Bahkan, karena kehilangan hemoglobin, anemia menyebabkan ketidakseimbangan pasokan
dan permintaan oksigen diikuti oleh hipertrofi (9). Sementara itu, ada lingkaran setan antara eritropoiesis
yang tidak tepat dan cedera kardiomiosit. Erythropoiesis yang tidak tepat menyebabkan peningkatan
volume plasma untuk mengkompensasi hipoksia akibat kardiomiopati (18). Di sisi lain, hipoksia
mengakibatkan penurunan resistensi pembuluh darah dan cedera pembuluh, terutama pembuluh darah
ke miosit. Oleh karena itu, beberapa mikro infark terjadi sebagai respons terhadap hipoksia (18,26).

Dalam penelitian ini, aplikasi chelator tidak memiliki hubungan yang signifikan dengan level troponin.
Hahalis G et al. melakukan penelitian yang berjudul "Kardiomiopati ventrikel kanan pada pasien
thalassemia mayor" dan menyatakan bahwa meskipun menggunakan terapi kelasi, keterlibatan jantung
sangat lazim meskipun prognosis pasien membaik (21). Ditekankan bahwa keterlibatan jantung pada
pasien ini bukan hanya penyebab kelebihan zat besi dan peningkatan serupa dalam feritin yang dapat
mencegah gangguan jantung melalui terapi khelasi. Selain itu, pasien dalam penelitian ini tidak memiliki
terapi kelasi yang tepat.

Dalam penelitian ini, jumlah transfusi menunjukkan hubungan nosigni dengan kadar troponin. TIDAK
ADA Kuck etal. dalam sebuah studi evaluasi fungsi jantung pada pasien thalassemia mayor menyatakan
bahwa siderosis miokard ”dapat menyebabkan disfungsi jantung dan tergantung pada jumlah transfusi
pada pasien ini (27). Apalagi, Leon dkk. dalam sebuah studi deteksi dini fungsi jantung pada pasien
dengan thalassemia mayor dan kelebihan zat besi mengakui bahwa jumlah periode transfusi efektif pada
keterlibatan jantung (28). Dalam studi lain tentang fisiologi dan patofisiologi kardiomiopati besi pada
talasemia, John C. et al.

Definisikan transfusi reguler pada pasien dengan majorthalassemia untuk menghentikan efek destruktif
dari erythropoiesis yang tidak efektif, ekspansi sumsum tulang dan peningkatan kualitas hidup pasien.
Selain itu, transfusi jangka panjang menyebabkan anemia kronis dan, selanjutnya, curah jantung tinggi
dan kardiomiopati (29).
Kesimpulan

Menurut penelitian saat ini dan temuan yang disebutkan di atas, Troponin T dapat memainkan peran
prognostik penting pada tahap awal kerusakan jantung sebelum ekokardiografi konvensional pada pasien
dengan thalassemia Beta mayor. Dengan demikian, adalah mungkin untuk mengukur troponin sebagai
penanda yang sensitif dan unik untuk mendeteksi cedera mikro pada tahap awal dan mencegah
penyebaran disfungsi jantung pada pasien ini.

Introductions

Major beta thalassemia (MBT) adalah penyakit bawaan yang disintesis

cacat dalam rantai beta hemoglobin. MBT menyebabkan kerusakan sel
darah merah, menyebabkan gejala anemia dan kebutuhan untuk transfusi
darah reguler [1, 2, 3]. Hemolisis dan transfusi darah secara teratur dapat
menyebabkan kelebihan zat besi di hati, organ-organ jantung dan
miokardium [1, 3] Kelebihan zat besi dapat dievaluasi dengan mudah dan
diverifikasi dengan mengukur kadar feritin serum [1, 4, 5]. Kadar feritin
serum yang tinggi meningkatkan risiko infark miokard pada orang dewasa.
6,7 Infark miokard dapat didiagnosis dengan kardark biomarker cardiac
troponin I (cTnI) [8]. Di Indonesia, korelasi antara kadar feritin serum dan
cTnI pada anak-anak MBT belum pernah diteliti.

Desain

penelitian Sebuah penelitian analitik deskriptif dilakukan dengan

menggunakan desain cross sectional, pada Mei 2015, di Departemen
Pediatrik dan Departemen Patologi Klinik Rumah Sakit Umum Syaiful
Anwar (SAGH) Malang, Indonesia, dan disetujui oleh komite etika SAGH.
Subjek dibagi menjadi 2 kelompok, kelompok MBT dan kelompok kontrol.
pasien

Kriteria inklusidari subjek MBT adalah anak-anak 1 -18 tahun, didiagnosis

sebagai MBT oleh elektroforesis hemoglobin, membutuhkan transfusi
darah secara teratur dan disetujui oleh orang tua mereka setelah
persetujuan. Kriteria inklusi untuk kelompok kontrol adalah anak-anak 1 -18
tahun, tidak didiagnosis sebagai MBT, tidak pernah menjalani transfusi
darah secara teratur dan disetujui oleh orang tua mereka setelah mendapat
persetujuan. Responden dikeluarkan jika mereka memiliki anemia hemolitik
autoimun, anemia defisiensi besi, anemia aplastik, infeksi berat,
keganasan, malnutrisi berat, dan penyakit jantung bawaan atau didapat.
Tes
Pada kedua kelompok dilakukan pemeriksaan laboratorium darah perifer
untuk memeriksa kadar feritin serum dan cTnI. Kadar feritin serum diukur
dengan uji imunoturbidimetri menggunakan FERR3: ACN165, Roche /
Hitachi cobas c system analyzer (AS). Level serum cTnI diukur dengan
sandwich im-munochroma-tography menggunakan tes AIM TROPONIN IQ
Rapid (Indonesia).

Analisis statistik

Perbedaan kadar feritin serum dan cTnI antara MBT dan kelompok kontrol
dianalisis dengan uji-t. Korelasi antara kadar feritin serum dan cTnI pada
kelompok MBT dianalisis dengan uji korelasi Pearson. Interval
kepercayaan 95% (α= 0,05)Data dianalisis menggunakan SPSS untuk
Windows 16.0.
HASIL DAN PEMBAHASAN

Subjek penelitian ini adalah 22 anak-anak, 11 anak-anak dalam kelompok

MBT dan 11 anak-anak dalam kelompok kontrol. Rata-rata usia MBT dan
kelompok kontrol masing-masing adalah 123 bulan dan 69 bulan. Dalam
kelompok MBT, 8 dari 11 waria dan 7 dari 11 berada dalam status gizi
yang baik. Pada kelompok kontrol, 7 dari 11 adalah laki-laki dan 7 dari 11
memiliki status gizi yang baik. Pada kelompok MBT, palor berada pada
semua pasien, wajah Coo-ley pada 9 dari 11, pembesaran limpa pada 10
dari 11 dan perawakan pendek pada 9 dari 11. Sedangkan pada kelompok
kontrol, tidak ada palor, wajah Cooley, limpa. - lebih besar atau bertubuh
pendek. Semua subjek dalam kelompok MBT mendapat transfusi Packed
Red Cell (PRC) secara teratur setiap 1 - 2 bulan serta pengobatan chelator
besi dan tidak ada satu pun dari kelompok kontrol yang mendapat transfusi
PRC atau chelator besi (Tabel 1).

Hasil hitung darah lengkap menunjukkan rata-rata kadar hemoglobin

sebelum transfusi pada kelompok MBT adalah 6,5 g / dL lebih rendah
daripada pada kelompok kontrol yang kadar hemoglobinnya 12,5 g / dL.
Rata-rata eritrosit6pada kelompok MBT6dan kelompok kontrol adalah 2,9 ×
10 / μL dan 4,86 × 10 / μL masing-masing. Rata-rata leukosit pada
kelompok MBT dan kelompok kontrol masing-masing adalah 9,02 × 103 /
μL dan 7,6 × 103 / μL. Rata-rata trombosit pada kelompok MBT dan
kelompok kontrol masing-masing adalah 247,8 × 103 / μL dan 294,9 × 103 /
μL (Tabel 1). Rata-rata kadar feritin serum dalam kelompok MBT adalah
4292,5 μg / L lebih tinggi daripada di kelompok kontrol dengan hanya 136,2
μg / L. Analisis statistik dengan uji t menunjukkan ada perbedaan yang
signifikan dalam kadar serum feritin antara MBT dan kelompok kontrol (nilai
p = 0,0004). Rata-rata cTnI pada kelompok MBT adalah 0,22 ng / mL, lebih
tinggi dari pada kelompok kontrol dengan hanya 0,20 ng / mL. Analisis
statistik dengan uji t menunjukkan perbedaan tingkat cTnI antara MBT dan
kelompok kontrol tidak signifikan (nilai p = 0,82) (Tabel 2). Pada kelompok
MBT, hasil uji korelasi Pearson menunjukkan ada korelasi yang lemah
antara kadar feritin serum dan cTnI (nilai r = 0,34) (Gambar 1).
Rata-rata usia anak-anak dalam kelompok MBT adalah 10 tahun 3 bulan.
MBT biasanya didiagnosis ketika anak-anak di bawah 2 tahun [9]. Dalam
penelitian ini, responden dalam kelompok MBT mendapat transfusi RRC
rutin setiap 1-2 bulan selama bertahun-tahun. Para pasien MBT yang lebih
tua lebih rentan terhadap komplikasi, seperti gangguan jantung, hati dan
endokrin [10].
Delapan dari 11 anak dalam kelompok MBT adalah laki-laki, rasio laki-laki
terhadap perempuan adalah 8: 3. Studi lain pada anak-anak thalassemic di
Surabaya memiliki rasio pria dan wanita dari 44: 17 [11] tetapi di Jakarta
rasio ini adalah 37: 36 [12]. Proporsi pria dan wanita pada pasien MBT
dipengaruhi oleh pewarisan ressessive autosom dan bukan terkait
kromosom seks [2, 9].
Tujuh anak dari 11 dalam kelompok MBT memiliki status gizi yang baik.
Terlihat bahwa mereka memiliki perawatan medis dan nutrisi yang tepat.
Semua pasien (11/11) dalam kelompok MBT pucat, disebabkan oleh
kerusakan eritrosit dan sintesis eritrosit yang tidak efektif karena cacat
rantai globin [13,14]. Selain itu, hampir semua pasien dalam kelompok
MBT memiliki splenomegalli tetapi tidak ada seorang pun di kelompok
kontrol. Limpa adalah organ utama untuk degradasi eritrosit [2].
Mayoritas anak-anak (9/11) dalam kelompok MBT memiliki perawakan
pendek, sedangkan semua anak dalam kelompok kontrol memiliki
perawakan normal. Pada pasien MBT, perawakan pendek disebabkan oleh
gangguan hormon pertumbuhan, hipoksia kronis karena anemia kronis dan
gangguan kardiovaskuler [10]. Mayoritas anak-anak (9/11) dalam kelompok
MBT menderita wajah Cooley yang disebabkan oleh ekspansi eritropoitik di
sumsum tulang yang mengarah ke tengkorak dan wajah deformitas tulang
[13].
Hasil hitung darah lengkap menunjukkan rata-rata kadar hemoglobin
sebelum transfusi pada kelompok MBT lebih rendah dari pada kelompok
kontrol. Kadar hemoglobin pada anak-anak thalasemia kurang dari 7 g / dL
ketika didiagnosis pada saat pertama kali [9]. Anemia pada anak-anak
MBT disebabkan oleheritrosit

kerusakandan sintesis eritrosit yang tidak efektif karena cacat rantai globin
[13, 14]. Tes laboratorium untuk menetapkan diagnosis MBT adalah injeksi
eritrosit, apusan darah tepi dan elektroforesis hemoglobin [15]. Jumlah
leukosit dan tromboosit rata-rata pada kedua kelompok berada dalam
batas normal.

Tingkat ferritin serum rata-rata pada kelompok MBT adalah 4292,5 μg / L,

yang tidak hanya lebih tinggi dari pada kelompok kontrol tetapi juga lebih
tinggi dari batas normal (20 - 200 μg / L). Analisis statistik dengan uji t
menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam kadar feritin serum antara
MBT dan kelompok kontrol (nilai p = 0,0004). Sebuah studi di Cina juga
menemukan kadar feritin serum yang tinggi pada pasien MBT, 2754 ug / L
[16]. Studi lain pada anak-anak Mesir dengan MBT juga menemukan kadar
feritin serum yang tinggi, 4.510 ug / L [17]. Kadar ferritin serum lebih dari
1000 μg / L. telah menunjukkan kelebihan zat besi [18].

Kelebihan zat besi pada pasien MBT disebabkan oleh kerusakan eritrosit,
seringnya transfusi RRC dan peningkatan penyerapan zat besi [19].
Kelebihan zat besi yang terus-menerus akan menyebabkan pengendapan
zat besi di hati, jantung dan organ-organ jantung [1, 3]. Bentuk besi non-
transferin terikat (NTBI) dalam sitoplasma dapat menginduksi konversi Fe2+
menjadi Fe3+ dan menyebabkan peningkatan radikal bebas seperti spesies
oksigen reaktif [20]. Radikal bebas akan menginduksi peroksidasi lipid
dalam organ sel seperti lisosom, mitokondria, dan membran sitoplasma.
Peroksidasi lipid dapat mengganggu fungsi sel dan menyebabkan nekrosis
sel termasuk miosit dalam lapisan miokardial [20]. Obat chelator besi tidak
hanya akan mengurangi deposisi besi dan besi labil tetapi juga mengurangi
radikal bebas [4].

Tingkat cTnI rata-rata pada kelompok MBT adalah 0,22 ng / mL yang lebih
tinggi dari pada kelompok kontrol pada 0,20 ng / mL, tetapi perbedaan
dalam tingkat cTnI antara kedua kelompok tidak signifikan secara statistik
(p = 0,82). Berdasarkan standar peralatan yang digunakan dalam
penelitian ini, kadar serum cTnI normal jika kurang dari 0,8 ng / mL. Hasil
ini menunjukkan kadar cTnI serum pada kedua kelompok berada dalam
batas normal. Tingkat serum cTnI normal menunjukkan tidak ada cedera
miokardial pada kedua kelompok. Cedera miokard menyebabkan
kerusakan miosit dan menginduksi kebocoran cTnI ke dalam sirkulasi
sistemik. Tingkat cTnI yang meningkat dapat dideteksi meskipun pada
cedera miokardial awal bahkan jika ekokardiografi tidak dapat
mendeteksinya [19].

Korelasi antara kadar feritin serum dan cTnI pada kelompok MBT adalah
korelasi positif yang lemah (nilai r = 0,34). Itu berarti peningkatan kadar
serum feritin akan meningkatkan kadar serum cTnI. Level serum cTnI yang
lebih tinggi dari normal memiliki sensitivitas 100% dan 96,3% spesifik kota
untuk mendiagnosis infark miokard [21]. Level serum cTnI lebih tinggi dari
normal menunjukkan cedera mikorial [22]. Level cTnI yang lebih tinggi dari
normal meningkatkan angka kematian [21].
Enzim antioksidan seperti katalase, superoksida dismutase dan glutasi
memberikan perlindungan sel dari stres oksidatif [23, 24]. Efek radikal
bebas dan stres oksidatif pada pasien MBT dapat dinetralkan oleh aditif
antioksidan seperti Vitamin E dan N-asetylcystein [25].

Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa kadar cTnI serum pada kelompok
MBT berada dalam batas normal meskipun kadar feritin serum tinggi. Ini
mungkin disalahgunakan oleh obat chelator besi biasa; status gizi yang
baik dari sebagian besar anak-anak MBT dan konsumsi antioksidan yang
cukup seperti Vitamin A, Vitamin C dan Vitamin E.
KESIMPULAN

Rata-rata kadar feritin serum pada kelompok MBT lebih tinggi daripada
kelompok kontrol dan perbedaan statistik signifikan. Kadar cTnI serum
rata-rata pada kelompok MBT lebih tinggi daripada pada kelompok kontrol,
tetapi ini tidak signifikan secara statistik. Ada korelasi positif yang lemah
antara kadar feritin serum dan cTnI pada kelompok MBT.

laporan kasus

Thalassemia adalah hemoglobinopati kongenital yang menyebabkan anemia karena gangguan

eritropoiesis dan hemolisis perifer. Pasien talasemia mayor bergantung pada transfusi dan menyebabkan
akumulasi zat besi. Jantung adalah salah satu organ utama yang terkena kelebihan zat besi dan
disfungsi jantung akibat zat besi (pompa dan kelainan konduksi) tetap menjadi penyebab kematian nomor
satu di antara pasien talasemia mayor [1-3]. Telah dilaporkan bahwa konsentrasi feritin yang tinggi terkait
dengan kadar troponin yang tinggi pada pasien hemodialisis yang menerima sukrosa besi intravena lebih
banyak [4]. Kadar troponin I yang abnormal juga telah dilaporkan tanpa sindrom koroner akut [5,6]. Kami
menyajikan kasus kadar troponin I yang abnormal pada pasien talasemia mayor dengan konsentrasi
feritin yang tinggi, fibrilasi atrium permanen dan tanpa sindrom koroner akut. Pada 24 Maret 2008,
seorang pria Italia berusia 64 tahun dirawat di Unit Kardiologi dengan atrial fibrilasi dan troponin positif.
Riwayat fibrilasi atrium permanen, diagnosis thalassemia mayor sebelumnya dengan splenektomi
dilakukan pada tahun 1990, riwayat perawatan chelation saat ini, riwayat gangguan lipid dan riwayat
hipertensi arteri dalam pengobatan juga ada. Nilai tekanan darah 155/70 mmHg, detak jantung 76 b /
menit, saturasi oksigen 97% di udara kamar. Troponin adalah 0,23 ng / ml (nilai normal 0,00-0,15 ng /
ml). Pasien tidak menunjukkan gejala. EKG menunjukkan fibrilasi atrium (Gbr. 1 Panel A). Evaluasi
Echocardio-grafis (Gbr. 1 Panel B) mengungkapkan dilatasi ventrikel kiri ringan, dilatasi ventrikel kanan,
dilatasi atrium kiri (area atrium kiri 31,84 cm 2), regurgitasi mitral sedang, regurgitasi trikuspid ringan, a
regurgitasi aorta ringan. Tidak ada efusi perikardial yang diamati. Fraksi ejeksi 50% diamati. Trigliserida
adalah 345 mg / dl, kadar zat besi adalah 295 μg / dl (nilai normal 60-160 μg / dl), konsentrasi feritin
adalah 1428,6 ng / ml (nilai normal 21,8–274,7 ng / ml); kenaikan khas dan penurunan bertahap troponin
I tidak diamati. Pada 24 Maret 2008 jam 11:21 troponin adalah 0,25 ng / ml; pada 25 Maret 2008 troponin
adalah 0,14 ng / ml; pada 26 Maret 2008 troponin 0,10 ng / ml, pada 27 Maret 2008 troponin 0,17 ng / ml,
pada 28 Maret 2008 troponin 0,13 ng / ml. Selama beberapa hari berikutnya, perubahan EKG permukaan
yang signifikan tidak diamati (Gbr. 2). Di monitor episode denyut jantung cepat dan episode denyut
jantung rendah selama atrial fibrilasi diamati. Pasien melaporkan bahwa level analog troponin telah
diperhatikan di masa lalu. Sepengetahuan kami, ini adalah laporan pertama dari kadar troponin I
abnormal pada pasien thalassemia mayor dengan konsentrasi ferritin tinggi dan tanpa sindrom koroner
akut dan juga kasus ini memfokuskan perhatian pada pentingnya evaluasi yang benar terhadap kadar
troponin I abnormal.

PENDAHULUAN

Thalassemia mayor (TM) adalah penyakit keturunan dengan cacat sintesis dalam rantai beta hemoglobin.
Thalassemia mayor menyebabkan penghancuran sel darah merah, menyebabkan gejala anemia dan
kebutuhan untuk transfusi darah secara teratur. Hemolisis dan transfusi darah reguler dapat
menyebabkan kelebihan zat besi di hati, organ endokrin dan miokardium. Kelebihan zat besi dapat
dievaluasi dengan mudah dan diverifikasi dengan mengukur kadar feritin serum. Keterlibatan jantung
adalah komplikasi terpenting dari Beta-thalassemia.1-5

Feritin yang merupakan penanda diagnostik kelebihan zat besi pada pasien talasemia 8 meningkat karena
eritropoiesis yang tidak memadai, kelebihan zat besi, transfusi, dan peningkatan penyerapan GI. Kadar
feritin serum yang tinggi meningkatkan risiko infark miokard pada pasien thalassemia. Infark miokard
dapat didiagnosis dengan biomarker kardiak troponin I jantung (cTnI).6-8

Myocardial siderosis dikenal sebagai penyebab utama kematian pada pasien TM karena dapat
menyebabkan kelebihan besi kardiomiopati yang terjadi karena eritropoiesis yang tidak efektif, anemia
kronis dan hipoksia. Akibatnya, pasien ini lebih rentan terhadap iskemia. Troponin dilepaskan selama
kerusakan sel dan karena hilangnya kekuatan kontraksi miosit. Kerusakan kardiomiosit ireversibel
menyebabkan pelepasan cTnI utuh dan produk degradasinya karena penghambatan metabolisme
kardiomiosit.9

Berbagai metode penilaian besi langsung dan tidak langsung, termasuk kadar feritin serum,

ekokardiogram, zat besi nontransferrin, resonansi magnetik jantung T2, variabilitas detak jantung, dan
biopsi hati dan biopsi miokard, telah diusulkan untuk deteksi dini kelebihan zat besi jantung pada pasien
TM . Namun, bukti kontroversial dan keterbatasan penggunaannya dalam praktik klinis ada.

Saat ini, meskipun transplantasi sumsum tulang telah terbukti secara efektif menyembuhkan beberapa
pasien yang dipilih, landasan pengobatan pada talasemia mayor masih dengan transfusi darah dan terapi
kelasi besi. Efektivitas khelasi besi telah meningkat secara nyata sejak diperkenalkannya kelator oral,
seperti deferiprone10 dan deferasirox,11 yang menghasilkan kualitas hidup yang berkepanjangan dan
meningkat. Kardiomiopati yang kelebihan zat besi hanya dapat dibalikkan jika khelasi intensif awal telah
dimulai.12,13

Setelah pasien talasemia mayor mengalami gejala klinis seperti gagal jantung atau aritmia, prognosisnya
biasanya menjadi buruk dan kematian terjadi setelahnya meskipun dilakukan chelation intensif. 14 Temuan
ini menunjukkan pentingnya deteksi dini akumulasi besi jantung sebelum pengembangan disfungsi
jantung, dan bahwa khelasi intensif dapat diberikan segera kepada pasien yang berisiko.

Dalam penelitian ini, kami bertujuan untuk mengevaluasi Troponin-I untuk deteksi dini cedera jantung
pada pasien thalassemic dan keterkaitannya dengan serum ferritin.

BAHAN DAN METODE Penelitian

observasional prospektif ini dilakukan di unit thalassemia Departemen Pediatri, Pt. BD Sharma PGIMS,
Rohtak. Sebanyak 100 subjek (50 kasus yaitu Grup I dan 50 kontrol - Grup II) dimasukkan dengan usia 2
tahun hingga 14 tahun dan beban Transfusi> 12 / tahun unit darah. Persetujuan etis diperoleh dari komite
etik institusional dan persetujuan orang tua juga diambil. Semua anak diperiksa dan mereka yang
menderita penyakit menular, penyakit jantung yang diketahui, anemia defisiensi besi, penyakit ginjal,
diabetes, demam, dan penyakit sistemik dikeluarkan. Sebelum sarapan, 5ml darah diambil dari anak-
anak ini dalam Vaccutainer capped merah untuk serum ferritin dan serum troponin I dan 2 ml dalam
Vaccutainer capped ungu untuk hemogram lengkap. Setelah mengumpulkan sampel, serum dipisahkan
untuk evaluasi ferritin dan troponin I.

Tingkat serum ferritin dan troponin-I dievaluasi menggunakan teknologi chemiluminiscence.

Chemiluminiscence adalah cahaya yang dihasilkan oleh reaksi kimia. Zat chemiluminiscent tereksitasi
oleh zat antara pembentukan oksidasi dan katalisis. Ketika intermediet tereksitasi kembali ke keadaan
dasar stabil, foton dilepaskan, yang dideteksi oleh instrumen sinyal bercahaya. Reaksi luminescent diukur
dalam satuan cahaya relatif (RLU) yang biasanya proporsional dengan jumlah analit yang hadir secara
sederhana. Kisaran normal serum feritin adalah 18-323 ng / ml dan troponin I adalah 0 hingga 1,5 ng / ml.

DISKUSI

Mayoritas pasien berusia> 10 tahun yaitu 24 (48%) pada kelompok I dan 23 (46%) pada kelompok II
dengan usia rata-rata pasien kelompok I adalah 9,98 ± 3,59 dan pada kelompok II, 9,71 ± 3,61 tahun. (p>
0,05). Riwayat perkawinan serang tidak ditemukan dalam kasus apapun dan pemeriksaan jantung pada
semua pasien adalah normal. Perlambatan pertumbuhan yang signifikan hadir pada pasien TM yang juga
terlihat dalam penelitian yang dilakukan oleh Fahim et al15 yang membandingkan 100 pasien TM dengan
100 kontrol dan menyimpulkan bahwa anak-anak dengan beta thalassemia mayor telah menunda
pertumbuhan yang menandakan pentingnya intervensi terapeutik.

Penelitian yang dilaporkan oleh Mirhosseini et al16menilai status gizi thalassemia pasien dan menentukan
faktor yang terlibat. 44,3% anak laki-laki dan 37,7% anak perempuan ditemukan bertubuh pendek.
Perbedaan yang signifikan ini disebabkan oleh terapi transfusi kronis yang mengarah ke pengendapan
zat besi dalam sistem endokrin. Ini menghasilkan tingginya tingkat hipotiroidisme, hipogonadisme
hipogonadotropik, defisiensi hormon pertumbuhan.

Hb, Serum ferritin dan Troponin-I ditemukan signifikan secara statistik di antara kedua kelompok. Pada
kelompok studi, total 8 kasus ditemukan positif troponin-I dan tidak ada kasus yang positif pada kelompok
kontrol (p <0,01). Studi yang dilakukan oleh Shahramian et al17 (2013) menemukan perbedaan yang
signifikan antara kedua kelompok mengenai rata-rata kadar serum troponin (p = 0,045) dan ferritin (p =
0,001). Shodikin et al.18 menunjukkan hasil yang sama yaitu rata-rata kadar feritin serum

pada kelompok studi secara statistik signifikan (p = 0,0004) dibandingkan dengan kelompok kontrol.
Rata-rata serum cTnI pada kelompok thalassemia lebih tinggi daripada pada kelompok kontrol tetapi
secara statistik tidak signifikan (p = 0,82).
Temuan serum feritin dan troponin-I pada kelompok I berkorelasi dan hubungan negatif yang tidak
signifikan antara serum feritin dan troponin-I diamati. Pada microinfarct troponin I meningkat tanpa
ferritin; oleh karena itu, dapat digunakan untuk deteksi dini keterlibatan jantung pada pasien thalassemic
untuk menentukan efek sub klinis. Shahramian17juga menyimpulkan bahwa dalam microinfarct, troponin
meningkat tanpa ferritin; oleh karena itu, dapat digunakan untuk deteksi dini keterlibatan jantung pada
pasien talasemia untuk menentukan efek subklinis. Demikian pula,Shodikin 18penelitianmenunjukkan
korelasi antara kadar feritin serum dan cTnI pada anak-anak TM. Pada kelompok TM, rata-rata kadar
feritin dan cTnI serum masing-masing adalah 4292,5 μg / L dan 0,20 ng / mL. Rata-rata kadar feritin
serum pada kelompok TM lebih tinggi dari pada kontrol dan signifikan secara statistik (p = 0,0004). Rata-
rata serum cTnI pada kelompok TM lebih tinggi dari pada kontrol, tetapi secara statistik tidak signifikan (p
= 0,82). Pada kelompok TM, ada korelasi yang lemah antara kadar feritin serum dan cTnI (r = 0,34). 11
Satu unit sel darah merah berisi sekitar 200 mg zat besi. Ini adalah alasan peningkatan kadar feritin
serum pada kelompok I. Ada 8 pasien pada kelompok I dan tidak ada pada kelompok II yang troponin I-
nya positif. Ini disebabkan oleh infark mikro yang

dapat terjadi pada pasien thalasemia karena hemosiderosis jantung.

Temuan serum feritin dan troponin-I pada kelompok II berkorelasi dan menunjukkan hubungan yang tidak
signifikan antara serum feritin dan troponin-I pada kelompok kontrol. Lima belas (30%) kasus pada
kelompok I ditemukan HCV reaktif dan pada kelompok II, tidak ada pasien yang ditemukan HCV reaktif (p
<0,001 VHS). Studi yang dilakukan oleh Ataei19 mengungkapkan bahwa prevalensi HCV positif adalah
8% di antara pasien talasemia. Mereka menyimpulkan bahwa transfusi darah adalah faktor risiko utama
untuk infeksi HCV di antara pasien beta thalassemia.

Dalam penelitian kami, 30% anak thalassemic positif HCV. Perbedaan ini mungkin karena rata-rata
transfusi darah adalah 18,96 ± 3,00 per tahun. Dalam penelitian kami, jumlah maksimum pasien yaitu 27
(54%) menerima 16-20 transfusi darah setiap tahun. Transfusi darah rata-rata adalah 18,76 ± 3,00.
Transfusi umumnya harus diberikan pada interval 3-4 minggu dengan tujuan untuk mempertahankan
tingkat hemoglobin pra transfusi 9,5-10,5 g / dl. Urea darah rata-rata pada pasien kelompok I adalah
24,04 ± 5,86 dan 27,1 ± 8,88 pada kelompok II (p <0,05). Kreatinin serum rata-rata pada kelompok I
adalah 0,63 ± 0,70 dan 0,46 ± 0,10 pada kelompok II dengan hasil yang tidak signifikan (> 0,05). Hasilnya
mirip dengan penelitian yang dilakukan oleh Smolkin20 yang mencakup 37 pasien dengan beta
thalassemia mayor dan 11 dengan thalassemia intermedia, anak-anak T yang tanpa gangguan
metabolisme zat besi atau penyakit ginjal berperan sebagai kelompok kontrol. Tidak ada perbedaan
dalam nitrogen urea darah, kreatinin serum, elektrolit kreatinin ditemukan.

KESIMPULAN

Studi kami menyimpulkan bahwa dalam microinfarct, troponin meningkat tanpa ferritin; oleh karena itu,
dapat digunakan untuk deteksi dini cedera jantung pada pasien TM.

ABSTRAK:

Beta-thalassemia adalah salah satu kelainan darah turunan yang paling umum akibat defek produksi beta
globin chain karena mutasi pada gen HBB pada kromosom 11, berkisar dari minor ke thalassemia
tergantung pada transfusi berat hingga transfusi berat major beta-thalassemia. Beta-thalassemia mayor
dianggap sebagai salah satu masalah kesehatan utama di daerah endemik sebagai cekungan
Mediterania, bagian dari Afrika Utara dan Barat serta Asia Tenggara. Transfusi darah yang sering
menyebabkan kelebihan zat besi progresif dan hemochromatosis dalam tubuh yang merupakan
komplikasi utama dari perawatan menyebabkan akumulasi zat besi di banyak organ dan terutama di
jantung. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan hubungan antara serum ferritin dan serum
cTnT pada anak-anak dengan beta-thalassemia mayor. Sebuah studi cross sectional dilakukan di Kota
Kirkuk dari 16 Januari 2018 hingga 15 Maret 2018. Sebanyak 60 anak dengan thalassemia Beta utama
dirawat di pusat thalassemia di Rumah Sakit Pendidikan Azadi, dan 30 anak thalassemia Beta utama
(kelompok kontrol) usia mereka berkisar antara 2-10 tahun, diselidiki untuk s. cTnT dan s. feritin. Ada
peningkatan yang sangat signifikan di s. tingkat feritin pada anak-anak dengan beta thalassemia mayor
dibandingkan dengan kontrol pada usia dan jenis kelamin yang sama. Juga, ada perbedaan antara
tingkat kadar cTnT serum pada anak-anak dengan thalassemia beta mayor lebih dari kontrol, tetapi tidak
signifikan pada usia dan jenis kelamin yang sama.

PENDAHULUAN:

Thalassemia adalah salah satu kelainan darah bawaan yang paling umum yang ditandai dengan
berkurang atau tidak adanya sintesis rantai globin, ada dua jenis thalassemia, alphalassassemia
dan beta-thalassemia (Galanello dan Origa 2010). Beta-thalassemia hasil dari cacat dalam
produksi rantai globin beta karena mutasi pada gen HBB pada kromosom 11, diwariskan dalam
mode resesif autosomal, berkisar dari thalassemia mayor tergantung transfusi berat hingga
transfusi berat (Denise, 2014). Beta-thalassemia mayor dianggap sebagai salah satu masalah
kesehatan utama di daerah endemik sebagai cekungan Mediterania, bagian dari Afrika Utara dan
Barat serta Asia Tenggara (Vichinsky, 2005).

Sekitar 100.000 bayi di seluruh dunia terlahir dengan masalah ini, anak-anak dengan thalassemia
beta besar tampak sehat saat lahir, tetapi selama tahun pertama atau dua kehidupan menjadi
sangat anemia dan tergantung pada transfusi darah yang sering terjadi sepanjang hidup 2,4.
Transfusi darah yang sering menyebabkan kelebihan zat besi progresif dan hemochromatosis di
dalam tubuh yang merupakan komplikasi utama dari perawatan menyebabkan akumulasi zat besi
di hati, limpa, pankreas, organ endokrin dan terutama di jantung yang menyebabkan disfungsi
miokard, kelebihan zat besi yang menyebabkan cedera jantung ditandai dengan pengembangan
stres oksidatif dan fibrosis (Shekhar, 2015).

Troponin T (TnT), I (TnI) dan C (TnC) adalah protein pengatur otot yang terdapat pada otot jantung
dan tulang. Tidak ada perbedaan struktur antara otot jantung dan tulang TnC (Crook., 2012).
Namun, isoform otot jantung dan rangka TnT dan TnI berbeda dan dapat dibedakan, mereka
dikenal sebagai troponin jantung (Fuzi., 2013). Cardiac troponin T (cTnT) dan cardiac troponin I
(cTnI) adalah

β-Thalassemia: Perspektif Geografis dan Historis

Kata "thalassemia" berasal dari kata Yunani "thalassa" (laut) karena tingginya prevalensi
penyakit di negara-negara yang berbatasan dengan Laut Mediterania. β-thalassemia secara
tradisional lazim di dan terbatas pada cekungan Mediterania, Timur Tengah, India Utara, Asia
Tenggara dan Semenanjung Indocina. Namun, imigrasi populasi-populasi itu ke Amerika
Serikat, Kanada, dan negara-negara Eropa Barat telah menghasilkan penyebaran penyakit
yang lebih universal.1-3 Oleh karena itu, β-thalassemia harus saat ini dianggap sebagai
masalah kesehatan daerah global daripada.

Selama beberapa dekade terakhir, peningkatan yang mengesankan dalam kelangsungan hidup
pasien telah diperhatikan. Pada pertengahan 1960-an, hanya 37% pasien dalam kelompok kecil
yang terdiri dari 41 pasien dengan thalassemia mayor hidup pada usia 16 tahun.4 Sebaliknya,
kelangsungan hidup 95% dijumpai di antara pasien dari usia yang sama, 30 tahun
kemudian.5Pada awal milenium baru, kelangsungan hidup pada usia 35 tahun adalah 50%
menurut registri thalassemia Inggris2 dan 65% menurut sebuah penelitian Italia,6 sedangkan
tingkat kelangsungan hidup 83% di atas 40 tahun dilaporkan pada tahun 2004.7 Kemajuan
yang menguntungkan pada hasil selama dekade berlalu di thalassemia mayor telah
diperhitungkan dengan adopsi pendekatan pengobatan sistematis (Gambar 1). Lebih khusus
lagi, pasien pada 1960-an dikelola oleh transfusi darah sesekali, yang hanya memperpanjang
kelangsungan hidup jangka pendek dengan mempertahankan kadar hemoglobin yang sangat
rendah dan hanya hidup.4 Pada dekade berikutnya, transfusi darah secara teratur diinisiasi,
bertujuan pemeliharaan konsentrasi hemoglobin minimal 10 g / dL. Pada saat yang sama, terapi
khelasi besi dengan parenteral deferoxamine diperkenalkan pada pertengahan 1970-an untuk
mengelola efek buruk dari kelebihan zat besi transfusi. Pada 1980-an, menjadi jelas bahwa
pasien harus dipantau dan dikelola secara ketat di pusat-pusat khusus. Pada periode waktu itu,
sebuah studi menggunakan M-mode echocardiography dilakukan pada sekelompok 60 pasien
dengan thalassemia mayor, 14 di antaranya menderita gagal jantung kongestif tingkat lanjut.
Studi itu mengungkapkan kardiomiopati tipe dilatasi tanpa perbedaan yang signifikan dari
sebagian besar transfusi darah antara pasien dengan gagal jantung dan pasien yang sesuai
usia tanpa gagal jantung, karenanya timbul pertanyaan tentang peran pasti zat besi dalam
patogenesis penyakit jantung.8 Pengenalan baru-baru ini, chelators besi oral, termasuk
deferiprone pada tahun 2000, awalnya sebagai monoterapi dan kemudian dalam kombinasi
dengan deferoxamine, dan deferasirox pada tahun 2007, telah secara signifikan meningkatkan
kemanjuran terapi chelation; ini pada gilirannya dapat menghasilkan peningkatan lebih lanjut
dalam kelangsungan hidup pasien.9

Prevalensi, Usia Onset, dan Prognosis Gagal Jantung

Thalassemia adalah salah satu kelainan genetik yang paling umum. Di seluruh dunia, ≈5%
populasi membawa varian globin. β-Thalassemia disebabkan oleh berkurangnya sintesis rantai
β-globin, yang meninggalkan kelebihan eritrosit dari rantai α yang tidak terlawan; eritropoiesis
yang tidak efektif menyebabkan anemia hemolitik kronis.10

Dua bentuk klinis β-thalassemia dibedakan, tergantung pada tingkat keparahan klinis:
thalassemia mayor dan thalassemia intermedia. β-Thalassemia mayor adalah fenotip khas yang
timbul baik dari homozigot atau dari defek heterozigot majemuk. Anemia jenis ini parah,
berkembang selama tahun pertama kehidupan, dan membutuhkan terapi transfusi seumur
hidup untuk bertahan hidup. Thalassemia intermedia, di sisi lain, menyumbang hingga 25% dari
kasus dan mencakup berbagai cacat molekul, termasuk yang homozigot, senyawa heterozigot,
dan heterozigot ganda. Spektrum fenotipik meluas antara talasemia mayor berat secara klinis di
satu sisi dan keadaan pembawa talasemia asimptomatik di ujung lainnya. Anemia pada
talasemia intermedia umumnya lebih ringan daripada bentuk mayor dan tidak tergantung
transfusi, sedangkan penyakit ini memiliki onset klinis kemudian dan dikaitkan dengan
kelangsungan hidup yang lebih lama dibandingkan dengan talasemia mayor.11

Meskipun kemajuan dalam manajemen terapi thalassemia mayor dan perbaikan substansial
yang dihasilkan dari kelangsungan hidup pasien, penyakit jantung selalu diwakili dan masih
tetap menjadi penyebab utama kematian dan penyebab utama morbiditas.4,5,12,13Dengan
demikian, pada tahun 1964, Engle et al,4 telah mempelajari sekelompok 41 pasien, melaporkan
bahwa setidaknya 63% dari mereka mengalami gagal jantung kongestif dan meninggal
sebagian besar dalam waktu satu tahun sejak timbulnya gejala. Pada tahun 1989, Zurlo et al13
mampu menunjukkan bahwa 64% dari angka kematian disebabkan oleh penyakit jantung pada
kohort 1087 pasien. Pembaruan yang lebih baru mengkonfirmasi bahwa komplikasi jantung
masih menjadi penyebab utama kematian, terhitung 71% dari kematian.5Akhirnya, dalam seri
Yunani Ladis et al,14 71% dari semua kematian dicatat oleh kardiomiopati.

Masalah penting yang telah berkembang selama beberapa dekade terakhir adalah usia
timbulnya gagal jantung. Jadi, pada tahun 1960-an, sebelum memulai transfusi darah reguler
dan kelasi besi, gagal jantung terjadi pada awal dekade kedua kehidupan, dengan usia rata-rata
onset 16 tahun.4 Setelah pengenalan terapi sistemik, kejadian gagal jantung bergeser ke 1
dekade kemudian. Oleh karena itu, pada tahun 1990, Grisaru et al15 melaporkan bahwa 33%
dari 35 pasien berusia 20 ± 7 tahun mengalami peningkatan tekanan vena jugularis, sedangkan
18% dari mereka memiliki gallop S3 atau S4. Selanjutnya, Olivieri et al3 menunjukkan bahwa
37% pasien dengan β-thalassemia mayor berasal dari penyakit jantung pada usia rata-rata 23
tahun. Demikian pula, usia rata-rata dalam kelompok lain dari 52 pasien dengan talasemia
mayor dengan gagal jantung yang baru didiagnosis adalah 24 ± 5 tahun.16 Prevalensi gagal
jantung 2,5% selanjutnya dijumpai pada serangkaian 202 pasien yang diobati dengan talasemia
mayor dengan usia rata-rata 27 ± 6 tahun.17Menurut statistik terbaru, prevalensi gagal jantung
pada pasien yang lahir lebih dari 1970 pada usia 35 adalah ≈7%.6

Selain itu, hasil gagal jantung telah meningkat secara substansial selama beberapa dekade
terakhir. Pada tahun 1964, lebih dari separuh pasien gagal jantung meninggal dalam 3 bulan
setelah diagnosis.4Sebaliknya, hampir 4 dekade kemudian, dalam kelompok 52 pasien dengan
thalassemia mayor, berusia 24 ± 5 tahun, dengan gagal jantung onset baru-baru ini, diobati
dengan transfusi darah intensif dan khelasi zat besi biasa selain terapi gagal jantung
konvensional, Kelangsungan hidup 5 tahun adalah 48%.16

Fenotipe dan Manifestasi Klinis

Presentasi klinis gagal jantung pada thalassemia mayor bervariasi dan meluas antara
perjalanan jangka panjang dengan remisi lengkap yang berpotensi menjadi penyakit fulminan.
Gagal jantung biasanya berkembang di antara pasien dengan terapi khelasi yang tidak
memadai. Dispnea atau kelelahan dilaporkan dengan andal oleh pasien. Gagal jantung kanan
bermanifestasi lebih awal atau lebih sering, selama gagal jantung kiri. Gagal jantung sisi kanan
akut tidak biasa, mungkin menyerupai perut akut, dan menimbulkan kesulitan diagnostik.
Fibrilasi atrium paroksismal biasanya mencerminkan disfungsi miokard yang mendasarinya.

Pada sebagian besar pasien dengan thalassemia mayor, gagal jantung merupakan akibat dari
gangguan fungsi sistolik kiri dengan dilatasi ventrikel. Dengan demikian, dalam seri yang
diterbitkan dari 52 pasien dengan thalassemia mayor dengan gagal jantung, 83% kasus
memiliki gagal jantung sisi kiri, dengan dilatasi ventrikel kiri dan mengurangi kontraktilitas (rata-
rata fraksi ejeksi, 36 ± 9%).16 Sisa 17% dari pasien dalam penelitian ini memiliki gagal jantung
kanan, dengan dilatasi ventrikel kanan dan disfungsi, regurgitasi trikuspid yang signifikan, dan
peningkatan tekanan arteri paru dan tanda-tanda membatasi pengisian ventrikel kiri.16 Harus
ditunjukkan bahwa pasien dengan dilatasi dan kegagalan ventrikel kiri lebih muda (usia rata-
rata, 22 ± 4 tahun dibandingkan 31 ± 6 tahun) dan gejalanya tiba-tiba daripada timbulnya
progresif, dibandingkan dengan pasien dengan gagal jantung sisi kanan. . Studi sebelumnya
juga telah menunjukkan bahwa fungsi ventrikel kiri global dan segmental tetap dalam kisaran
normal sampai tahap akhir penyakit.18 Selain itu, pasien dengan gagal jantung kanan dan kiri
ventrikel pembatasan miokard memiliki beberapa indikasi beban besi yang lebih tinggi, seperti
yang ditunjukkan oleh rata-rata serum feritin tinggi konsentrasi dan jumlah yang lebih besar dari
unit darah yang ditransfusikan selama tahun-tahun terakhir.16Akhirnya, peneliti lain meneliti 29
pasien dengan talasemia mayor dengan gagal jantung kongestif, yang kebanyakan
menggunakan terapi khelasi besi yang tidak optimal. Investigasi ekokardiografi dan
hemodinamik menunjukkan kardiomiopati ventrikel kanan yang berat dengan tidak adanya
hipertensi pulmonal prekapiler. Keterlibatan ventrikel kanan "primer" semacam ini biasanya
berkembang pada tahap akhir kardiomiopati thalassemia yang berpotensi reversibel dan
dikaitkan dengan pola hemodinamik yang menyerupai kardiomiopati restriktif restriktif.19
Mengenai fungsi diastolik ventrikel kiri, laporan sebelumnya oleh Spirito et al20 menunjukkan
adanya pola aliran darah transmitrik restriktif pada 50% dari 32 pasien muda tanpa gejala
dengan talasemia mayor dan fungsi sistolik ventrikel kiri normal. Namun, penelitian berikutnya
pada 88 pasien dengan talasemia mayor dengan kontraktilitas ventrikel kiri normal, di mana
fungsi diastolik dianalisis secara luas, menunjukkan bahwa pengisian ventrikel kiri restriktif
hanya dijumpai pada 7 pasien lansia (12%) dengan kadar feritin serum sangat tinggi.21
Temuan ini dikonfirmasi kemudian oleh peneliti terpisah.22 Telah dipostulatkan bahwa deposisi
besi miokard pada beberapa pasien dengan thalassemia mayor mungkin tidak secara langsung
mempengaruhi kontraktilitas ventrikel kiri, tetapi lebih mungkin menyebabkan restriksi miokard
ventrikel kiri dengan menghadiri peningkatan tekanan pulmonal dan selanjutnya, terutama,
gagal jantung sisi kanan.23

Dalam hal fungsi ventrikel, 2 fenotipe yang berbeda hadir (Gambar 2): (i) fenotip kardiomiopati
dilatasi, ditandai dengan dilatasi ventrikel kiri dan kontraktilitas yang berkurang, menyebabkan
gagal jantung kongestif; (ii) fenotip kardiomiopati restriktif, ditandai dengan pengisian ventrikel
kiri restriktif dengan hipertensi paru berikutnya, dilatasi ventrikel kanan, dan gagal jantung.

Dalam bentuk klinis β-thalassemia yang kurang lazim, yaitu thalassemia intermedia, sebagian
besar pasien tidak ditransfusikan secara teratur.11 Dalam serangkaian 110 pasien yang
diterbitkan, berusia 33 ± 11 tahun, gagal jantung kongestif ditemukan pada 5,4% kasus.24
Semua pasien memiliki keadaan cardiac output tinggi, dengan diawetkan kontraktilitas ventrikel
kiri, sedangkan hipertensi pulmonal hadir di hampir 60% kasus, menyebabkan gagal jantung
kanan. Hipoksia jaringan yang berkepanjangan akibat anemia kronis yang tidak diobati
dianggap sebagai mekanisme patogenetik kunci untuk pengembangan temuan sebelumnya.24

Selain kardiomiopati ventrikel kiri dan kanan, perikarditis tampaknya merupakan komplikasi
jantung yang umum dari penyakit ini, terutama dengan adanya gagal jantung. Dalam seri oleh
Engle et al,4 46% pasien memiliki riwayat setidaknya 1 episode perikarditis akut selama masa
hidup mereka. Namun, pada populasi pasien yang dirawat dengan baik dengan kejadian gagal
jantung yang rendah, frekuensi perikarditis dalam riwayat pasien mungkin jauh lebih rendah.
Dengan demikian, dalam kohort dari 202 pasien yang dirawat dengan baik, 2,5% di antaranya
memiliki gagal jantung kongestif, riwayat perikarditis akut ditemukan hanya pada 5% kasus.17
Akhirnya, sejarah pericarditis akut dilaporkan dalam serangkaian 110 pasien dengan
thalassemia intermedia dengan frekuensi 8%.24

Patofisiologi
Selain epidemiologi dan presentasi klinis, patofisiologi dan fitur klinis kardiomiopati β-
thalassemia telah dimodifikasi setelah secara bertahap mengadopsi terapi modern. Jadi,
sebelum pengenalan transfusi darah biasa, pasien mengalami bentuk gagal jantung keluaran
tinggi.4,12 Patofisiologi keadaan output tinggi pada β-thalassemia adalah kompleks. Output
jantung yang tinggi berkembang sebagai konsekuensi dari hipoksia jaringan yang
berkepanjangan, yang dihasilkan dari anemia kronis, adanya tipe-tipe hemoglobin abnormal
dengan peningkatan afinitas oksigen (hemoglobin F) dan rendahnya level 2,3-
bisphosphoglycerate dari darah yang ditransfusikan. Selain itu, hipoksia jaringan kronis
menyebabkan ekspansi sumsum tulang dan limpa pembesaran10;hasil jaringan hemopoietik
yang luas dan pirau intrasplenik juga meningkatkan tingkat curah jantung. Selain itu, kerusakan
hati, yang disebabkan oleh kelebihan zat besi dan infeksi virus yang ditularkan melalui darah,
menyebabkan sirosis hati, yang juga berkontribusi terhadap peningkatan curah jantung.
Di era terapi transfusi sistematis, kelebihan zat besi miokard secara tradisional dianggap
sebagai penyebab utama kardiomiopati talasemia.10,25,26 Meskipun kelebihan zat besi pada
pasien dengan thalassemia juga hasil dari erythropoiesis yang tidak efektif, hemolisis perifer,
dan peningkatan penyerapan zat besi usus, penyebab utamanya adalah transfusi darah
berulang. Toksisitas besi telah dikaitkan dengan produksi radikal oksigen bebas, sebagai hasil
dari reaksi Fenton dan Haber-Weiss, yang terjadi di hadapan besi bebas, yang merupakan
bentuk besi paling beracun.27

Dalam sirkulasi, zat besi biasanya diangkut dengan transferrin, dan oleh karena itu,
toksisitasnya terbatas.28 Namun, dalam kondisi dengan kelebihan zat besi, transferin menjadi
benar-benar jenuh, dan jumlah zat besi bebas, juga disebut labil besi plasma, ada dalam
sirkulasi dan memasuki kardiomiosit terutama melalui tegangan tergantung L-jenis Ca2+
saluran dalam bentuk dari Fe2+(besi besi).28 Di dalam kardiomiosit, besi disimpan dalam 3
bentuk yang berbeda, feritin, hemosiderin, dan zat besi labil seluler, di antaranya ada fluks
konstan.29 Besi seluler labil adalah yang paling mudah diakses oleh chelators besi tetapi juga
bentuk yang paling beracun, menginduksi pembentukan spesies oksigen reaktif, karenanya
menyebabkan kerusakan peroksidatif pada struktur seluler dan menyebabkan apoptosis
kardiomiosit dan akhirnya, disfungsi jantung.28,29Namun, masih ada beberapa masalah
mengenai besi plasma labil yang harus diselesaikan oleh penelitian di masa depan, seperti
apakah besi plasma labil dapat berfungsi sebagai target terapi untuk memandu terapi khelasi
atau apakah ada perbedaan di antara chelators besi sehubungan dengan labil. besi plasma
atau besi seluler labil.

Namun, kehadiran 2 fenotip klinis yang agak berbeda, yaitu kardiomiopati dilatasi dan restriktif,
menunjukkan kompleksitas patofisiologi yang mendasarinya dan implikasi lebih dari sekadar
faktor patogenetik primer sederhana. Dengan demikian, penelitian sebelumnya telah
menyarankan bahwa kardiomiopati β-thalassemia bukan hanya hasil dari volume atau
kelebihan zat besi8,18 tetapi hasil gabungan dari beberapa faktor yang masing-masing
memberikan kontribusi pada tingkat tertentu, tergantung pada kasus, perkembangan. dari jenis
kardiomiopati tertentu.8,18 Kerentanan terhadap toksisitas zat besi sangat bervariasi di antara
kasus talasemia, karena pasien dengan beban zat besi yang sama hadir dengan berbagai
tingkat keparahan cedera jantung. Telah disarankan bahwa latar belakang molekul
mempengaruhi patogenesis toksisitas besi dengan memodifikasi kerentanan miokard terhadap
kelebihan zat besi. Lebih khusus lagi, telah ditunjukkan bahwa peningkatan persentase alel e4
dari apolipoprotein E, yang dikaitkan dengan penurunan sifat antioksidan yang diwarisi,
berkorelasi dengan adanya kegagalan ventrikel kiri pada kelompok 251 pasien dengan
talasemia mayor.30

Miokarditis juga tampaknya berperan dalam patogenesis kardiomiopati pada pasien dengan
talasemia. Dengan demikian, dalam kohort besar dari 1048 pasien dengan thalassemia mayor,
4,5% kasus mengembangkan gambaran klinis yang konsisten dengan miokarditis akut pada
usia rata-rata 15 ± 3 tahun, dan histopatologi mengkonfirmasi diagnosis pada lebih dari
setengah kasus.31 Populasi ini ditindaklanjuti selama 5 tahun; gagal jantung akut terjadi pada
23,4% pasien, yang sebagian besar meninggal dalam setahun setelah diagnosis, sedangkan
gagal jantung kronis berkembang pada 27,6% kasus dalam rata-rata 3 tahun; pasien yang
tersisa mengalami pemulihan total.

Peran infeksi virus tampaknya memiliki relevansi khusus pada pasien dengan thalassemia
karena paparan berulang mereka terhadap beban virus yang signifikan terkait transfusi.
Sebenarnya, konsentrasi autoantibodi yang tinggi telah dilaporkan pada sekelompok pasien
muda dengan β-thalassemia.32 Selain itu, pasien dengan β-thalassemia mungkin ditandai
dengan respon imun kekurangan, yang mungkin membuat mereka rentan terhadap
infeksi.33Akhirnya, kelebihan zat besi dapat memperburuk kerentanan miokard terhadap
infeksi.

Pengenalan reaksi berantai polimerase dalam evaluasi diagnostik pasien dengan

nonthalassemia dengan miokarditis atau kardiomiopati dilatasi menghasilkan definisi prognostik
yang lebih baik dari miokarditis dan peningkatan prevalensi infeksi virus kardiotropik sebagai
penyebab potensial kardiomiopati dilatasi dari 25% menjadi hampir 60% .34,35 Pada populasi
umum, miokarditis akut yang disebabkan oleh virus kardiotropik mengarah pada
pengembangan kardiomiopati dilatasi. Spektrum luas genom virus, termasuk enterovirus,
adenovirus, parvovirus B19, dan human herpes virus tipe 6, telah terdeteksi oleh biopsi
endomiokardial pada pasien dengan kardiomiopati dilatasi dan riwayat miokarditis.34 Baru-baru
ini menunjukkan bahwa persistensi genom virus yang terdeteksi oleh reaksi berantai polimerase
dalam biopsi endomiokardial berulang yang diambil dari 172 pasien dengan miokarditis dan
disfungsi ventrikel kiri dikaitkan dengan kemunduran signifikan fraksi ejeksi dalam beberapa
bulan (rata-rata, 6,8 bulan).34 Persistensi genom virus dapat menyebabkan perkembangan
disfungsi ventrikel kiri karena renovasi miokard, setelah virus-induced cedera jantung awal oleh
beberapa mekanisme termasuk efek langsung sitotoksik protein virus, cedera matriks
ekstraselular, dan sitoskeleton dan peradangan kronis.34,35 Penyelidikan lebih lanjut tentang
kardiomiopati inflamasi thalassemia harus mengeksplorasi kontribusi miokarditis yang dimediasi
kekebalan postviral dan materi genomik virus dalam miokardium. Baik histokimia imun yang
diturunkan biopsi dan teknik molekuler saat ini mampu memberikan informasi semacam ini.

Peran mekanisme imunogenetik dalam patogenesis kardiomiopati talasemia telah ditekankan

oleh perbedaan yang dilaporkan dalam profil antigen leukosit manusia antara pasien dengan
talasemia dengan dan tanpa gagal jantung.36 Studi ini menilai, untuk pertama kalinya,
hubungan antara berbagai komponen kompleks histokompatibilitas utama dan ekspresi
penyakit jantung pada talasemia mayor. Empat puluh lima pasien dengan talasemia mayor
dengan gagal jantung kronis sisi kiri dipelajari bersama dengan 58 pasien dengan talasemia
mayor tanpa gagal jantung dan 130 kontrol sehat. Alel HLA-DRB1 * 1401 lebih sering pada
pasien dengan thalassemia mayor tanpa gagal jantung, sedangkan alel HLA-DQA1 * 0501 lebih
sering pada pasien dengan gagal jantung. Temuan ini menyiratkan bahwa alel HLA-DRB1 *
1401 mungkin protektif terhadap gagal jantung, sedangkan alel HLA-DQA1 * 0501 mungkin
terkait dengan peningkatan risiko gagal jantung.

Keterlibatan vaskular telah dijelaskan baru-baru ini pada talasemia mayor. Dalam sebuah
penelitian pada 30 pasien tanpa penyakit jantung, peningkatan kekakuan arteri bersama
dengan vasodilatasi yang tidak bergantung pada NO ditunjukkan.37 Peningkatan kekakuan
arteri dapat berkontribusi terhadap penurunan kinerja ventrikel kiri berdasarkan augmentasi
yang tidak menguntungkan dari impedansi sistemik yang disajikan pada pengeluaran ventrikel
kiri (ventrikel kiri “afterload mismatch”).38,,39 Disfungsi endoteldi sisi lain, dapat memperburuk
fungsi jantung baik dengan efek perifer maupun sentral, meningkatkan afterload dan efek
merugikan yang diinduksi nitrat oksida sintase yang diinduksi.40 Besi yang berlebihan dan
kerusakan jaringan oksidatif yang dihasilkan bersama dengan pengurangan hemolisis yang
diinduksi di NO bioavailabilitas terutama telah ditahan bertanggung jawab untuk pengembangan
keterlibatan pembuluh darah di thalassemia pasien.41,42

Dengan demikian, meskipun kelebihan zat besi masih dianggap memegang peran sentral,
nampaknya patofisiologi dari kegagalan ventrikel kiri tipe dilatasi pada β-thalassemia adalah
multifaktorial, dengan kontribusi signifikan imunoinflamasi dan komponen turunan yang masih
belum diketahui. diklarifikasi (Gambar 2) dan kemungkinan gangguan faktor-faktor yang
memberatkan tambahan (misalnya, eksentrik, mal-adaptif, hipertrofi miokard, dan peningkatan
sitokin plasma yang mendalam). Perlu dicatat dalam hal ini bahwa usia rata-rata timbulnya
gagal jantung pada pasien dengan β-thalassemia mayor tetap stabil dalam 2 dekade terakhir.
Fakta bahwa pasien-pasien dengan gagal jantung biasanya lebih muda dari 30 tahun
mengindikasikan suatu kerentanan dari beberapa pasien-pasien muda untuk mengembangkan
kardiomiopati prematur sebagai akibat dari toksisitas kelebihan zat besi atau rangsangan virus
dan imunogenik kardiotropik.19,30,31,36,43

Dalam kasus talasemia intermedia, hipertensi paru dianggap sebagai faktor patogenetik utama
yang menyebabkan gagal jantung kanan, sedangkan fungsi ventrikel kiri umumnya
dipertahankan.22 Hipertensi paru pada kasus-kasus tersebut diyakini merupakan hasil dari efek
gabungan dari keadaan keluaran tinggi dan peningkatan resistensi pembuluh darah paru.
Keadaan keluaran tinggi disebabkan oleh hipoksia jaringan yang berkepanjangan, akibat dari
anemia kronis yang tidak diobati, karena pasien-pasien ini biasanya tetap menjalani transfusi
darah biasa. Meskipun keadaan output tinggi merupakan temuan konstan pada talasemia
intermedia,22 tidak dapat sepenuhnya menjelaskan perkembangan hipertensi paru sedang
hingga berat dalam persentase yang cukup besar dari pasien ini karena peningkatan curah
jantung per se hanya menghasilkan peningkatan tekanan arteri paru yang ringan. Dengan
demikian, peningkatan resistensi pembuluh darah paru adalah komponen patogenetik penting
lainnya. Yang terakhir dihasilkan dari kombinasi mekanisme, termasuk hiperkoagulabilitas,
disfungsi endotel, mengurangi ketersediaan NO, gangguan jaringan elastis, dan cedera jaringan
paru-paru.41 The lama hipoksia jaringan yang hasil dari anemia dikoreksi yang berkepanjangan
adalah mekanisme patogenetik kunci untuk pengembangan mereka komplikasi. Dengan
demikian, dalam konteks pendekatan terapi tradisional di thalassemia intermedia, yang
umumnya berkaitan dengan manajemen simptomatik komplikasi, hipoksia kronis menjelaskan
perbedaan klinis antara bentuk penyakit ini dan thalassemia mayor yang ditransfusikan secara
teratur.22,41 Laporan klinis sporadis terbaru secara tidak langsung menunjukkan kontribusi
patofisiologis penting dari anemia kronis yang tidak diobati karena hipertensi paru pada pasien
dengan talasemia intermedia tampaknya membaik setelah memulai transfusi darah biasa.24,44

Masalah Terapi
Kelangsungan hidup 5 tahun dari gagal jantung pada pasien dengan thalassemia mayor sama
dengan populasi gagal jantung reguler setelah penambahan pada pengobatan gagal jantung
reguler dari transfusi darah intensif untuk mempertahankan kadar hemoglobin dan zat besi yang
cukup tinggi. kelasi.15 Memang, 2 tahun kemudian, percobaan Acute Amlodipine Survival
Evaluation secara prospektif menunjukkan bahwa anemia memprediksi kematian pada gagal
jantung berat dan risiko kematian semakin tinggi dengan meningkatnya keparahan anemia.41
Selain itu, pengenalan baru dual terapi besi khelasi, dengan menggabungkan deferoxamine
chelator parenteral tradisional dengan yang lebih baru lisan satu deferiprone tampaknya
meningkatkan efektivitas pengobatan. Dalam uji coba acak baru-baru ini yang melibatkan 65
pasien dengan talasemia mayor dengan pemuatan besi miokard ringan hingga sedang, terapi
chelation gabungan menyebabkan pengurangan beban besi miokard serta peningkatan fraksi
ejeksi ventrikel kiri dan fungsi endotel dibandingkan dengan deferoksamin.9 Tinjauan uji klinis
terapi dengan titik akhir kardiovaskular pada pasien dengan β-thalassemia diterbitkan selama
dekade terakhir disajikan pada Tabel1.

Diagnosis awal keterlibatan miokard sangat penting untuk penyesuaian keputusan terapeutik
yang tepat pada waktu yang tepat. Sebagai disfungsi diastolik ventrikel kiri biasanya
mendahului disfungsi sistolik dalam perjalanan thalasemia kardiomiopati,20 identifikasi awal
sangat penting. Teknik pencitraan seperti Doppler echocardiography berguna dalam
mengungkapkan kontraktilitas miokard yang gagal tetapi tidak dapat mengidentifikasi keadaan
"praklinis" disfungsi diastolik secara individual. Baru-baru ini telah ditunjukkan bahwa peptida
natriuretik terminal-pro-tipe-amino amino dapat digunakan sebagai indeks awal disfungsi
ventrikel kiri diastolik pada pasien dengan talasemia mayor.1 Memang, amino-terminal pro-B-
type natriuretic peptide ditemukan untuk ditingkatkan dalam kelompok 52 pasien dengan
thalassemia mayor dengan diawetkan ventrikel kiri fungsi sistolik, dibandingkan dengan kontrol
normal, dan peningkatan yang jelas sebelum indeks Doppler konvensional fungsi ventrikel kiri
diastolik menjadi abnormal.1 Dibandingkan dengan peptida natriuretik tipe B, peptida natriuretik
tipe terminal amino pro-B bersirkulasi pada konsentrasi yang lebih tinggi dan memiliki waktu
paruh yang lebih lama, sifat yang mungkin memberikan peningkatan akurasi untuk mendeteksi
disfungsi diastolik ventrikel kiri awal.55

Selanjutnya, tidak seperti konsentrasi feritin serum, yang merupakan perkiraan berguna tetapi
agak kasar dari beban total besi tubuh, kardiovaskular MRI memungkinkan penilaian yang
akurat dari beban besi.43,56 Lebih khusus lagi, pencitraan T2 * memberikan kuantifikasi yang
tepat dari beban besi miokard dan hati dan telah menjadi alat yang berguna untuk evaluasi
pasien dan untuk panduan terapi dan tindak lanjut terapi khelasi besi (nilai referensi T2 *:
normal ,> 25 ms; beban besi ringan / sedang, 8 hingga 20 ms; beban besi berat, <8 ms).9,52.
Dalam penelitian multicenter yang menilai nilai prognostik jantung T2 *, hati T2 *, dan ferritin
serum pada 652 pasien dengan talasemia mayor, nilai T2 jantung secara akurat memprediksi
perkembangan gagal jantung dan aritmia dalam satu tahun danlebih unggul daripada T2 * hati
dan serum feritin.57 Sebenarnya, gagal jantung dan aritmia terjadi dalam waktu satu tahun di
47% dan 14% pasien, masing-masing, dengan beban zat besi berat seperti yang disarankan
oleh T2 jantung awal * <6 ms.57

Akhirnya, kini menjadi jelas bahwa pasien β-thalassemia harus dikelola oleh tim multidisiplin
termasuk spesialis gagal jantung sehingga mereka mendapatkan keuntungan dari penerapan
gagal jantung strategi terapi modern. Rencana evaluasi, pemantauan, dan perawatan pasien
dengan β-thalassemia dalam hal sistem kardiovaskular seperti yang disarankan oleh pedoman
yang saat ini tersedia58,59 diuraikan dalam Tabel 2.

Kesimpulan
Penyakit jantung adalah penentu utama prognosis dan kelangsungan hidup di β-thalassemia.
Endapan besi miokard tampaknya menjadi pemicu perkembangan gagal jantung pada
thalassemia mayor. Kelebihan zat besi dalam kombinasi dengan faktor-faktor lain (inflamasi dan
imunogenetik) dapat menyebabkan disfungsi sistolik ventrikel kiri, dilatasi, dan kegagalan,
sedangkan zat besi saja dapat menyebabkan disfungsi diastolik ventrikel kiri dengan restriksi
miokard dan selanjutnya hipertensi pulmonal dan dilatasi ventrikel kanan. Sebaliknya, hipertensi
paru tampaknya menjadi penyebab utama morbiditas dan mortalitas kardiovaskular pada
talasemia intermedia. Mengenai manajemen gagal jantung pada β-thalassemia, intensifikasi
transfusi darah dan terapi chelation besi di samping pengobatan konvensional meningkatkan
prognosis pasien ke tingkat kelangsungan hidup yang diamati pada populasi gagal jantung
umum.

Thalassemia, meskipun relatif tidak umum di Amerika Serikat, adalah penyakit genetik yang paling umum
di seluruh dunia.1 Dengan meningkatnya imigrasi Asia Timur ke negara-negara Pasifik dalam dua dekade
terakhir, thalassemia mayor menjadi tantangan kesehatan domestik dan internasional yang penting.
Terapi transfusi reguler, sambil meningkatkan kualitas hidup pasien, menciptakan keadaan kelebihan zat
besi, penyakit yang menghancurkan kedua. Setelah retikuloendotelial jenuh, endapan besi meningkat
dalam jaringan parenkim seperti kelenjar endokrin, hepatosit, dan miokardium. Biasanya diam selama
bertahun-tahun, deposisi besi jantung menghasilkan aritmia, disfungsi sistolik dan diastolik, dan gagal
jantung kongestif pada dekade kehidupan kedua atau ketiga.

Pengenalan agen khelasi besi yang efektif, deferoxamine, mengubah manajemen thalassemia pada
1980-an. Diberikan sebagai infus subkutan terus menerus, 8-12 jam per hari, 5-7 hari per minggu, terapi
deferoxamine tetap merupakan jalur hidup yang berat bagi pasien thalassemia. Meskipun kelasi
memperpanjang panjang dan kualitas hidup pasien thalassemia, toksisitas jantung tetap menjadi
penyebab utama kematian, umumnya menyerang pasien pada dekade ketiga atau keempat. 2
Ketidakpatuhan Chelation berkontribusi terhadap kematian ini; Namun, beberapa pasien meninggal
walaupun kelasi besi hati tampaknya cukup.3 Surveilans jantung konvensional, yang terdiri dari EKG
tahunan, Holter, dan ekokardiogram, telah terbukti sangat tidak efektif dalam mendeteksi kelebihan zat
besi jantung praklinis. Perubahan elektrokardiogram mencerminkan terutama hipertrofi ventrikel kiri dan
perubahan gelombang ST-T spesifik dari volume berlebih. Kelainan konduksi, terutama terdiri dari blok
atrioventrikular dan cabang-bundel, biasanya muncul setelah penyakit simptomatik. Pasien mungkin
mengeluh palpitasi sebagai gejala klinis paling awal; karenanya pemantauan Holter bermanfaat untuk
mendokumentasikan iritabilitas atrium dan ventrikel. Aritmia toksisitas besi labil dan sering bersifat
otomatis daripada reentrant di alam, biasanya menyajikan aritmia atrium dan ventrikel polimorfik. 4
Meskipun deposisi besi dan jaringan parut terjadi dalam sistem konduksi jantung, deposit tidak
berkorelasi dengan presentasi klinis.

Abnormalitas fungsi sistolik ventrikel pada ekokardiogram hampir universal tetapi sering tidak terdeteksi
sampai pasien mengalami gagal jantung kongestif. Penilaian ekokardiografi fungsi miokard dapat
dikacaukan oleh kelainan gerakan dinding segmental. Akibatnya, pengukuran fraksi ejeksi saat istirahat
dengan radionucleide angiography dan magnetic resonance imaging (MRI) lebih kuat daripada
echocardiography dan lebih baik dalam mengenali disfungsi sistolik preklinik.5 Sementara disfungsi
sistolik membawa prognosis kuburan, pasien dapat “diselamatkan” oleh terus menerus deferoxamine
5,6administrasi, asalkan mereka bersedia untuk mematuhi beberapa tahun terapi ini.

Meskipun banyak kelainan pengisian ventrikel kiri telah dijelaskan sebelumnya pada thalassemia, 7
sebagian besar laporan telah gagal untuk mengakui peran penting anemia kronis. 8Pasien talasemia
mengalami peningkatan curah jantung dan volume stroke, yang mengarah pada peningkatan kecepatan
aliran mitral dan waktu "perlambatan" yang lebih pendek, terlepas dari status besi jantung. 8Fisiologi
restriktif dapat diamati pada penyakit lanjut tetapi sering disertai dengan disfungsi sistolik atau hipertensi
paru yang parah.8 Relaksasi miokard yang terganggu, sering terjadi pada kardiomiopati hipertrofik
hipertensi dan idiopatik, belum terdokumentasi dengan baik pada kardiomiopati thalassemic. 7 Sementara
langkah-langkah disfungsi diastolik memiliki potensi untuk diagnosis awal dari keracunan besi jantung,
teknik standar yang dikacaukan oleh kepekaan terhadap negara overload volume (dibahas di bagian
berikutnya).

FISIOLOGI KARDIAK NORMAL DI MAJOR THALASSEMIA

Beberapa keterbatasan pemantauan jantung konvensional dapat dimasukkan ke dalam perspektif

dengan mempertimbangkan fisiologi jantung normal pasien thalassemia. Terapi transfusi dimulai pada
talasemia mayor untuk menghentikan efek destruktif dari erythropoiesis yang tidak efektif dan ekspansi
sumsum. Biasanya, ini dapat dicapai dengan menjaga kadar hemoglobin pretransfusi antara 9 dan 10 g /
dL, meninggalkan pasien dengan anemia kronis ringan.

Karena hemoglobin bertanggung jawab untuk transportasi oksigen, tubuh mengkompensasi anemia
kronis dengan tiga cara penting.9 Karena pengiriman oksigen merupakan produk curah jantung,
hemoglobin, dan saturasi hemoglobin (biasanya> 95% terlepas dari anemia), tubuh dapat
mengompensasi kadar hemoglobin yang rendah dengan meningkatkan curah jantung. Ukuran ini dapat
dengan mudah didokumentasikan melalui MRI. Tabel 1 menunjukkan indeks jantung (cardiac output
diindeks ke area permukaan tubuh) pada 19 pasien dengan talasemia mayor dibandingkan dengan
subyek kontrol historis.10,11 indeks jantung meningkat hampir 60% pada pasien thalassemia
dibandingkan dengan subyek kontrol, sebanding dengan gelar mereka anemia, sehingga pengiriman
oksigen relatif normal.

Peningkatan indeks jantung dapat dicapai baik dengan peningkatan indeks volume stroke ventrikel atau
dengan peningkatan denyut jantung. Kami membandingkan detak jantung, indeks jantung, volume
jantung, dan fraksi ejeksi yang diukur oleh MRI dengan tanda-tanda vital dan kadar hemoglobin yang
diukur selama kunjungan transfusi darah rutin (Tabel 1). Denyut jantung rata-rata sebanding dengan
subyek kontrol yang disesuaikan dengan usia. Fraksi ejeksi berada dalam batas referensi, tetapi indeks
end-diastolik, end-sistolik, dan stroke-volume meningkat dibandingkan dengan kontrol.

Oleh karena itu, talasemia mayor merupakan keadaan kronis, keluaran tinggi, yang diproduksi oleh
ventrikel yang berisi volume daripada peningkatan detak jantung. Untuk mempertahankan tekanan darah
sistemik rata-rata normal dengan adanya curah jantung yang tinggi, tubuh harus menurunkan resistensi
vaskular sistemik.9 Respons ini, mirip dengan kompensasi fisiologis yang diamati selama latihan, terjadi
melalui vasodilatasi arteriol perifer dan menyebabkan tekanan nadi lebar dan tekanan diastolik rendah.
Tekanan darah sistolik sebanding dengan orang-orang dari subyek kontrol yang cocok dengan usia;
Namun, tekanan diastolik secara signifikan menurun pada pasien talasemia kami (Tabel 1).

Sebagai rangkuman, jantung "normal" pada talasemia memompa pada volume yang lebih besar (pra-
muat) dan melawan resistensi perifer yang lebih rendah (afterload) daripada jantung normal. Akibatnya,
parameter jantung yang diharapkan untuk pasien thalassemia mayor non-besi-overload tetap buruk
ditandai. Haruskah fraksi ejeksi lebih tinggi, lebih rendah, atau sama dengan yang ada pada sukarelawan
sehat yang sesuai usia dan jenis kelamin? Untuk saat ini, pertanyaannya tetap tidak terjawab. Memahami
dasar fisiologis normal sangat penting untuk menafsirkan tes jantung pada pasien ini dan memahami
respons mereka terhadap rangsangan patologis.

DETEKSI AWAL KARDIOMYOPATI BESI

Karena fungsi jantung tetap normal hingga terlambat dalam spektrum kardiomiopati besi, alat lain
diperlukan untuk mengantisipasi dan mencegah kardiomiopati besi. Zat hati menyediakan indeks yang
baik dari total cadangan besi tubuh, dan kadar tinggi dapat membawa risiko jantung di masa depan.12
Meskipun secara tradisional diperkirakan dengan biopsi atau SQUID, kadar zat besi hati sekarang dapat
diperkirakan secara akurat menggunakan MRI. Besi memperpendek parameter hubungan MRI T2 dan T2
* (dan memperpanjang R2 dan R2 *) dengan cara yang dapat diprediksi dan direproduksi. Teknik MRI ini
dapat digunakan untuk menilai kadar zat besi di jantung juga. Baik miokard T2 dan T2 * memendek pada
pasien talasemia.10,13-15 Pasien dengan T2 * normal memiliki fungsi normal, tetapi prevalensi relatif
disfungsi miokard dan aritmia meningkat dengan T2 * lebih rendah (zat besi tinggi). 10,14-16Fungsi
ventrikel terganggu pada sekitar 10% pasien yang memiliki T2 * 10 ms tetapi hampir 70% untuk pasien
yang memiliki T2 * 4 ms.16 Seperti banyak biomarker lain, seperti kadar kolesterol serum, T2 abnormal *
hanya membawa risiko relatif; banyak pasien dengan beban besi yang relatif tinggi tidak menunjukkan
gejala pada saat penelitian. Nilai prediktif T2 * abnormal sangat kuat tetapi belum ditunjukkan.

Meskipun tingkat zat besi hati telah digunakan sebagai pengganti untuk zat besi jantung selama
bertahun-tahun,12,17 hubungan antara zat besi jantung dan zat besi hati cukup rumit. Beberapa pasien
mengalami disfungsi ventrikel meskipun konsentrasi zat besi hati rendah. Bahkan, ada sedikit atau tidak
ada korelasi 10, antara T2 * jantung (atau fungsi jantung) dan tingkat zat besi hati dalam analisis cross-
sectional.14,15 Pengamatan ini menimbulkan kekhawatiran bahwa jantung T2 * tidak mencerminkan
tingkat zat besi jantung. Namun, penelitian terbaru pada hewan menunjukkan bahwa T2 jantung dan T2
jantung ditentukan terutama oleh konsentrasi besi jantung.18,19. Paradoks yang jelas antara studi cross-
sectional dan longitudinal dari besi hati dapat dipahami dalam konteks transportasi dan eliminasi zat besi
spesifik organ.

PATOFISIOLOGI KARDIOMIOPATI BESI

Gambar 1 adalah ilustrasi skematik patofisiologi kardiomiopati besi, yang membagi proses penyakit
menjadi serapan besi, penyimpanan besi, dan interaksi zat besi. Karakterisasi mekanisme transportasi
besi penting karena dapat mewakili target terapi independen untuk melengkapi terapi chelation.
Penyerapan zat besi terjadi terutama melalui penggunaan zat besi yang tidak terikat transferin (NTBI).20-
23 Baik ion besi dan besi dapat diserap dalam kultur jaringan, dan ada enzim terikat membran yang
memfasilitasi konversi dari satu spesies ke spesies lainnya. 20 LevelDimethyl transferase 1 (DMT1) telah
terlibat dalam transportasi besi usus tetapi belum secara pasti terkait dengan transportasi besi jantung. 21
L-Type-dependent-voltage channels (LVDCs) nampaknya memediasi transportasi besi jantung murine,
menyumbang paling tidak setengah dari penyerapan besi jantung. 23 Menariknya, miosit tikus neonatal
tidak menggunakan LVDCs, tetapi tidak jelas apakah ini merupakan spesies atau spesifisitas
pematangan.20

Dalam kultur sel, penyerapan NTBI bisa sangat cepat. 22 Keberadaan miosit sebelum besi meningkatkan
tingkat penyerapannya secara dramatis, menunjukkan mekanisme pengaturan umpan balik positif.22,24
Secaraklinis, temuan ini menunjukkan bahwa periode yang relatif singkat dari kepatuhan chelator yang
sangat buruk dapat menyebabkan deposisi besi jantung yang signifikan pada individu yang rentan. T2 *
jantung abnormal jarang ditemukan sebelum usia 10 tahun, bahkan pada pasien dengan konsentrasi zat
besi hati yang tinggi.10 Namun, prevalensi T2 * abnormal melonjak hingga lebih dari 50% pada remaja
akhir dan dewasa awal, menunjukkan pemuatan zat besi yang relatif “terjal”. Transisi ini sesuai dengan
tahun-tahun paling sulit untuk kepatuhan kelasi, tetapi seseorang tidak dapat mengecualikan kontribusi
dari faktor-faktor perkembangan seperti pubertas.

Baik tingkat dan durasi paparan NTBI mungkin merupakan komponen penting dari penyerapan zat besi
jantung. Tingkat NTBI tampaknya merupakan fungsi saturasi transferrin dan kemampuan hati untuk
menahan dan menyimpan zat besi. Jensen dan rekannya menunjukkan bahwa kadar zat besi hati lebih
dari 19,5 mg / g menyebabkan peningkatan dramatis pada NTBI atau zat besi “chelatable” pada pasien
yang tidak berhubungan dengan myelodysplasia, 25 menyarankan ambang “saturasi” untuk hati. Pada
gilirannya, kelebihan besi chelatable sangat berkorelasi dengan pemuatan besi jantung oleh MRI (teknik
rasio intensitas sinyal). “Ambang batas” risiko jantung yang serupa untuk zat besi hati dalam kisaran ini
telah disarankan oleh karya Brittenham 12 dan Mariotti.44 Penyakit hati, seperti sirosis, yang memodifikasi
kemampuan hati untuk melindungi dan menyimpan zat besi juga dapat meningkatkan kerentanan
terhadap pengendapan zat besi ekstrahepatik.26

Meskipun kadar zat besi hati tinggi mungkin meningkatkan risiko jantung, kadar rendah tidak menjamin
keamanan jantung. Paparan kronis pada tingkat yang lebih rendah dari NTBI mungkin cukup untuk
kelebihan zat besi jantung. Spesies besi labil ditekan selama terapi deferoxamine tetapi pulih dalam
beberapa jam setelah menghentikan infus.27 Akibatnya, jam per hari terapi deferoxamine mungkin sama
pentingnya dengan jantung seperti gram per hari obat.

Setelah NTBI memasuki miosit, ia dengan cepat disangga oleh feritin, membatasi potensinya untuk
kerusakan redoks atau interaksi berbahaya lainnya dalam sel.28-30 Dalam beberapa jam, kompleks besi-
feritin mulai muncul dalam siderosom intraseluler untuk penyimpanan jangka panjang. Beberapa studi
telah menyarankan pola aksesibilitas besi “terakhir masuk, keluar pertama”. 28 Meskipun anggapan ini
intuitif, studi ini terbatas pada pengamatan jangka pendek dalam kultur jaringan.

Dari perspektif magnetik, spesies "besi bebas" tidak banyak berpengaruh pada nilai MRI T2 atau T2 *
pada konsentrasi fisiologis. Setelah terikat dengan feritin, besi menghasilkan inhomogenitas yang lebih
besar di medan magnet, yang mengarah ke perubahan T2 dan T2 * yang terdeteksi. Namun, gugus
molekul feritin atau produk penguraiannya, seperti ditemukan dalam siderosom, menghasilkan perubahan
yang jauh lebih besar (hingga enam kali lipat) dalam T2 atau T2 * untuk jumlah zat besi yang sama
daripada molekul feritin yang berdifusi bebas.31 Oleh karena itu, MRI lebih mengukur depot penyimpanan
besi jangka panjang daripada besi yang aktif secara fungsional. Pengamatan ini menjelaskan mengapa
beberapa individu dapat memiliki deposisi besi jantung masif tanpa gejala jantung.

Meskipun demikian, semua sistem penyangga memiliki kapasitas terbatas atau dapat terganggu oleh
faktor-faktor lain. Setelah ini terjadi, kadar besi bebas naik di dalam sel, mendatangkan malapetaka
melalui reaksi redoks, modulasi gen, dan interaksi langsung dengan saluran ion.30,32-36 Melalui reaksi
Haber-Weiss, besi mengkatalisasi produksi radikal bebas, yang menyebabkan kerusakan membran
oksidatif di seluruh sel. Salah satu target membran adalah siderosom, meningkatkan kerapuhan dan
kompetensinya.32,37 Ini, pada gilirannya, berpotensi menyebabkan pelepasan spesies besi aktif redoks
tambahan, menyiapkan potensi untuk sistem umpan balik positif. Fenomena seperti itu dapat
menjelaskan keruntuhan hemodinamik katastropik yang terlihat pada beberapa pasien.

Membran lain yang terlibat termasuk membran mitokondria. Besi sangat diambil oleh mitokondria. 30,38
Fosforilasi oksidatif mengalami gangguan, meskipun mekanisme gangguan ini tidak sepenuhnya
dipahami. Kerusakan kronis dari produksi energi mitokondria menyebabkan kardiomiopati dilatasi pada
banyak penyakit dan dapat mewakili mekanisme kelainan fungsional asimptomatik yang diamati pada
kardiomiopati besi dini.39

Peningkatan kadar miosit zat besi juga menyebabkan perubahan dalam ekspresi gen.33 Apakah
perubahan ini mewakili interaksi yang dikendalikan melalui elemen respons zat besi atau efek tidak
spesifik dari kerusakan redoks tidak jelas. Miosit tampaknya secara tonik menekan proliferasi fibroblast,
tetapi efek parakrin ini berkurang dengan pemuatan besi miosit.40 Pengamatan ini merupakan salah satu
mekanisme potensial untuk besi-induced fibrosis jantung di jantung thalassemic.

Besi ferrous memiliki ukuran dan muatan yang serupa dengan setrika kalsium, mediator utama
penggandaan kontraksi-eksitasi dan penentu utama potensi aksi jantung. Oleh karena itu tidak
mengherankan bahwa kelebihan zat besi menghasilkan aritmia dan fungsi jantung yang buruk. 4,35,36,41
Besi besi dapat langsung berinteraksi dengan saluran kalsium peka-ryanodine dalam retikulum
sarkoplasma.34 Saluran ini bertanggung jawab untuk aktivasi kontraksi dan juga memodulasi
pengambilan kembali kalsium dalam retikulum sarkoplasma. Disfungsi saluran Ryanodine adalah
penyebut umum untuk berbagai macam kardiomiopati aritmogenik bawaan dan didapat.42

Besi intraseluler juga merusak fungsi saluran natrium cepat yang terikat membran serta arus kalium yang
diperbaiki-penyearah.36 Saluran sebelumnya bertanggung jawab atas peningkatan cepat dari potensi aksi
jantung. Penyumbatan saluran atau gangguan lainnya akan memperlambat konduksi jantung,
memperluas QRS pada EKG36,41 dan potensi aksi tertunda yang menyebar di miokardium.41 Modifikasi
saluran kalsium dan kalium mungkin bertanggung jawab atas kelainan repolarisasi seperti depolarisasi
awal atau lambat dan perpanjangan QTc. Perubahan ini terkait dengan aritmia ventrikel yang dipicu dan
mekanisme reentrant seperti torsade-de-pointes.42

Begitu aritmia atau disfungsi jantung berkembang, khelasi agresif harus dimulai, terlepas dari total beban
zat besi. Standar perawatan saat ini tetapterus menerus5,6terapideferoxamine karena menyediakan
"tenggelam" terus menerus untuk spesies besi gratis. Pemberian yang berkelanjutan juga dapat
mengatasi kinetika transpor deferoxamine yang tidak menguntungkan melintasi membran miosit. Gejala
jantung biasanya stabil dalam periode berminggu-minggu hingga berbulan-bulan begitu kadar zat besi
"bebas" ditekan secara konsisten. Pemulihan berkelanjutan, bagaimanapun, sering memerlukan terapi
lanjutan selama beberapa tahun, menunjukkan bahwa simpanan zat besi jantung berkurang lebih
lambat.5,6 Faktanya, telah diperlihatkan oleh MRI bahwa tingkat eliminasi zat besi di jantung hampir
enam kali lipat lebih lambat daripada di hati.15,43 Langkah pembatasan kadar dalam ekskresi zat besi
jantung tidak diketahui tetapi mungkin mencerminkan pergantian ferritin.

Asimetri pembebanan dan penghilangan zat besi jantung dibandingkan dengan yang ada di hati secara
efektif melemahkan atau menghancurkan segala korelasi cross-sectional antara tingkat-tingkat hati dan
zat besi jantung. Dengan demikian, kadar zat besi hati yang meningkat tidak memiliki nilai prediksi untuk
apakah jantung saat ini mengandung zat besi, tetapi dapat membawa risiko prospektif untuk pemuatan
zat besi jantung berikutnya. MRI menawarkan alat unik untuk secara prospektif mempelajari interaksi
antara toko besi hati dan ekstrahepatik.

KESIMPULAN
Meskipun terapi transfusi, thalassemia mayor merupakan kondisi anemia kronis yang mengakibatkan
volume ventrikel penuh dan peningkatan vasodilatasi perifer.9 Akibatnya, ada kekurangan data normatif
sesuai untuk thalassemia pasien. Mekanisme dan kinetika pemasukan dan pembersihan zat besi sangat
berbeda di hati dan hati, yang mengarah pada hubungan yang rumit antara kedua parameter.20,22,43
Peningkatan kadar besi yang disimpan dapat dideteksi menggunakan MRI dan dikaitkan dengan
peningkatan risiko relatif fungsi ventrikel yang buruk.10,15