LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Persalinan
Persalinan merupakan proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun
ke jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang
terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan denan presentasi
belakang kepala, tanpa komplikasi baik ibu maupun janin (Hidayat, 2010).
Menurut Nurasiah (2014), persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi
(janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau hampir cukup bulan dan dapat hidup
diluar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lahir dengan bantuan atau tanpa
bantuan (kekuatan sendiri).

B. Jenis-Jenis Persalinan
Menurut Sumarak, dkk (2009), ada bentuk-bertuk persalinan diantaranya:
1. Persalinan spontan yaitu suatu proses persalinan seluruhnya berlangsung dengan
kekuatan ibu sendiri.
2. Persalinan buatan yaitu suatu proses persalinan dibant oleh tenaga dari luar.
3. Persalinan anjuran yaitu bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan
dari luar dengan jalan rangsangan.
Bentuk-bentuk persalinan berdasarkan umur kehamilan (Ai Nurasiah, 2014),:
1. Abortus yaitu pengeluaran hasil konsepi sebelum janin dapat hidup diluar
kandungan, berat Janis <500 gram atau usia kehamilan kurang dari 20 minggu.
2. Pertus immature yaitu pengeluaran buah kehamilan antara usia kehamilan 20 minggu
dan 28 minggu atau berat badan janin antara 500 gram dan kurang dari 1000 gram.
3. Partus premature yaitu pengeluaran buah kehamilan antara usia kehamilan 28 minggu
dan <37 minggu atau bert badan janinpostmatur yaitu antara 1000 gram dan kurag
dari 2500 gram.
4. Partus matur atau aterm yaitu pengeluaran buah kehamilan anata usia kehamilan 37
minggu atau 42 minggu atau berat badan jani lebih dari 2500 gram
5. Partus serotinus atau postmatur yaitu pengeluaran kehamilan lebih dari 42 minggu.
C. Sebab Mulainya Persalinan
Menurut Asrinah (2010),dalam bukunya Nurasiah (2014), sebab-sebab mulainya
persalinan diantaranya:
1. Penurunan hormone progesterone
Pada akhir kehamilan hormone progesterone menurun menjadikan otot Rahim
sensitive sehingga menimbulkan his
2. Keregangan otot-otot
Otot Rahim akan merenggang dengan majunya kehamilan, oleh karena isinya
berambah maka timbul kontraksi untuk mengeluarkan isinya atau melai persalinan
3. Peningkatan hormone oksitosin
Pada akhir kehamilan hormone oksitosin bertambah sehingga dapat menimbulkan his
4. Pengaruh janin
Hypofise dan kelenjar seprarenal pada janin memegang peranan dalam proses
persalinan, oleh karena itu pada anencepalus kehamilan lebih lama dari biasanya
5. Teori prostaglandin
Prostaglandin yang dihasilkan dari desidu meningkat saat umur kahamilan 15 minggu.
Hail percobaan menunjukan bahwa prostaglandin menimbulkan kontraksi
myometrium pada setiap umur kehamilan
6. Plasenta menjadi tua
Dengan tuanya kehamilan plasenta menjadi tua, villi corialis mengalami perubahan
sehingga kadar progesterone dan estrogen menurun.

D. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Persalinan

Menurut Nurasiah (2014), ada beberapa factor yang mempengaruhi persalinan yaitu
1. Power
Power adalah kekuatan atau tenaga yang mendorong janin keluar, kekuatan tersebut
meliputi:
a. His (kontraksi uterus)
Adalah kekuatan kontraksi uterus karena otot-otot polos Rahim bekerja dengan
baik dan sempurna. Sifat his yang baik adalah kontraksi simetris, fundus dominan,
terkoordinasi dan relaksasi.
 b. Tenaga mengedan
Setelah pembukaan lengkap dan setelah ketuban pecah atau dipecahkan, sera
sebagian presentase sudah berada didasar panggul, sifat kontaki berubah, yakni
bersifat mendorong keluar dibantu dengan keinginan ibu untuk mengedan atau
usaha volunteer.
2. Passage
Passage atau jalan lahir dibagi menjadi dua yaitu
a. Bagian keras : tulang panggul
b. Bagian lunak : otot-otot dan ligament-ligament
3. Passenger (janin dan plasenta)
Passenger atau janin bergerak sepanjang jalan lahir merpakan akibat interaki beberapa
factor, yakni kepala janin, presentasi, letak, sikap dan posisi janin. Karena plasenta
juga hars melewati jalan lahir, maka dia dianggap sebagai bagia dari passenger yang
menyertai janin. Namun plasenta jarang menghambat proses persalinan normal.
4. Psikologis
Keadaan psikologis ibu mempengaruhi prose persalinan. Perubahan psikologis dan
perilaku ibu, teratama yang terjadi pada fase laten, aktif dan transisi pada kala 1
persalinan memiliki karakteristik masing-masing. Sebagian besar ibu hamil yang
memasuki masa persalinan akan merasa takut, apalagi untuk seorang primigravida
yang pertama kali berinteraksi dengan ruangan bersalin. Hal ini harus disadari dn tdak
boleh diremehkan oleh petugas kesehatan yang akan memberikan pertolongan
persalinan.
5. Physician/penolong
Kompetensi yang dimiliki penolong sangat bermanfaat untuk memperlancar proses
persalinan dan mencegah kematian maternaldan neonatal. Dengan pengetahuan dan
kompetensi yang baik diharapkan kesalahan atau malpraktik dalam memberikan
asuhan tidak terjadi, selain itu aspek konseling dan pemberian informasi yang jelas
dibutuhkan oleh ibu bersalin untuk mengurangi tingkat kecemasan ibu dan keluarga.

E. Tanda-tanda Persalinan
Menurut Nurasiah (2014), tanda-tanda persalinan yaitu
1. Terjadinya his persalinan
His peralinan mempunyai sifat:
a. Pinggang terasa sakit yang menjalar kedepan
 b. Sifatnya teratur, intervelnya makin pendek dan kekuatannya makin besar
c. Kontraksi uterus mngakibatkan perubahan uterus
d. Makin beraktivitas (jalan), kekuatan makin bertambah
2. Bloody show (pengeeluarn lender disertai darah melalui vagina
Dengan his permulaan, terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan pendataran
dan pembukaan, lender yang terdapat dikanalis servikalis lepas, yang menjadikan
pendarahan sedikit.
3. Pengeluarn cairan
Terjadi akibat pecahnya ketuban atau selaput ketuban robek. Sebagian besar ketubn
bru pecah menjelang pembukaan lengkap tetapi kadang pecah pada pembukaan kecil.

F. Tahapan Persalinan
Menurut Nurasiah (2014), tahapan persalinan dibagi menjadi 4 kala yaitu:
1. Kala 1
Dimulai sejak adanya his yang teratur dan meningkat (frekuensi dan kekuatannya)
yang menyebabkan pembukaan, sampai serviks membuka lengkap (10 cm). kala 1
terdiri dari 2 fase yaitu:
a. Fase laten
1) Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan pembukaan samai
pembukaan 3 cm
2) Pada umumnya berlangsung 8 jam
b. Fase aktif, dibagi menjadi 3 fase yaitu:
1) Fase akselerasi
Dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm
2) Fase dilatasi maksimal
Dalam waktu 2 jam pembukaan serviks berlangsung cepat dari 4cm menjadi 9
cm
3) Fase deselarasi
Pembukaan serviks menjadi lambat, dalam waktu 2 jam dari pembukaan 9cm
menjadi 10cm
Pada primipara, berlangsung selama 12 jam dan pada multipara sekitar 8 jam.
Kecepatan pembukaan serviks 1cm/jam (primipara) atau lebih dari 1cm hingga 2cm
(multipara).
 2. Kala 2
Persalinan kala 2 dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10cm) dan
berakhir dengan lahirnya bayi. Kala 2 juga disebut sebagai kala pengeluaran bayi.
Proses kala 2 berlangsung 2 jam pada primipara dan 1 jam pada multipara, dalam
kondisi yang normal pada kala 2 kepala janin sudah masuk dalam dasar panggul maka
pada saat his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul yng secara reflek
menimbulkan rasa mengedan. Dalam Depkes (2013) terdapat tanda dan gejala pada
kala 2 yaitu:
a. Ibu mempunyai keinginan untuk meneran
b. Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rectum dan atau vagina
c. Perineum menonjol dan menipis
d. Vulva, vagina dan sfingter ani membuka
3. Kala 3
Persalinan kala 3 dimulai segera setelah bayi lahir dan berakhir dengan lahirnya
plasenta serta selaput ketuban yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit. Biasanya
plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau
denan tekanan dari fundus uteri.
4. Kala 4
Kala 4 persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta sampai 2 jam post partum.

G. 58 Langkah APN
Menurut Departemen Kesehatan (2013), terdapat 58 langkah APN yaitu:
a. Mengenali tanda dan gejala kala dua
1. Memeriksa tanda-tanda berikut:
a) Ibu mempunyai keinginan untuk meneran
b) Ibu merasa tekanan yang semakin meningkat pada rectum dan atau vagina
c) Perineum menonjol dan menipis
d) Vulva-vagina dan sfingter ani membuka
b. Menyiapkan pertolongan persalinan
2. Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial
a) Klem, gunting, benang tali pusat, penghisp lender steril/DTT siap dalam
wadahnya
b) Semua pakaian, hansuk, selimut dan kain untuk bayi dalam kondisi bersih dan
hangat
 c) Timbangan, pita ukur, stetoskop bayi, dan thermometer dalam kondisi baik
dan bersih
d) Patahkan ampul oksitosin 10 ui dn tempatkan spuit steril sekali pkai didalam
partus set/wadah DTT
e) Untuk resusitasi: tempat datar, rata, bersih, kering dan hangat, 3 handuk atau
kain bersih dan kering, alat penghisap lender, lampu sorot 60 watt dengan
jarak 60 cm diatas tubuh bayi
f) Persiapkan bila terjadi kegawadaruratan pada ibu: caitan kristaloid, set infus
3. Kenakan baju penutup atau celemek plastic yng bersih, sepatu tertutup kedap air,
tutup kepala, masker dan kaca mata
4. Lepaskan semua perhiasan, kemudian cuci kedua tangan dengan sabun dan air
mengalir kemudian keringkan
5. Pakai sarung tangan steril untuk pemeriksaan dalam
6. Ambil spuit dengan tangan yang bersarung tangan, isi dengan oksitosin 10 ui
dengan teknik steril
c. Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin baik
7. Bersihkan vulva dan perineum dari depan ke belakang dengan kapas atau kasa
yang dibasahi air DTT
8. Lakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan serviks sudah
lengkap
9. Dekontaminasi sarung tangan dengan mencelupkan tangan yang masih memakai
sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5% kemudian lepaskan sarung tangan
dalam keadaan terbalik dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
Cuci kedua tangan setelahnya
10. Periksa denyut jantung janin (DJJ) segera setelah kontraksi berakhir untuk
memastikan bahwa DJJ dalam batas normal
d. Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses bimbingan meneran
11. Beritahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik
12. Minta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran
a) Bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan dia mersa nyaman
b) Anjurkan ibu untuk cukup minum
13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan
14. Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang nyaman,
jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.
e. Memepersiapkan pertolongan kelahiran bayi
15. Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, letakan handuk
bersih diatas perut ibu untuk mengeringkan bayi
16. Letakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu
17. Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan
18. Pakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan
f. Membantu lahirnya kepala
19. Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm, lindungi perineum dengan
satu tangan yang dilapisi kain bersih dan kering, sementara tangan yang lain
menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya
kepala
a) Anjurkan ibu meneran sambil bernapas cepat dan dangkal
20. Periksa lilitan tali pusat dan lakukan tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi
a) Jika lilitan tali pusat dileher bayi masih longgar, selipkan tali pusat lewat
kepala bayi
b) Jika lilian tali pusat terlalu ketat, klem tali pusat dikedua titik lalu gunting
diantaranya. (jangan lupa tetap lindungi leher bayi)
21. Tunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan
g. Membantu lahirnya bahu
22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparenteral, anjurkan
ibu untuk meneran saat kontraksi
a) Dengan lembut gerakan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu depan
muncul dibawah arkus pubis.
b) Gerakan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang
h. Membantu lahirnya badan dan tungkai
23. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan yang berada dibawah kearah perineum ibu
untuk menyangga kepala, lengan dengan iku sebelah bawa
a) Gunakan tangan yang berada diatas untuk menelusuri dan memegang lengan
dan siku sebelah atas
24. Setelah tubuh dan lengan bayi lahir, lanjutkan penelusuran tangan yang berada
diatas ke punggung, bokong, tungkai dan kaki bayi
a) Pegang kedua mata kali (masukan telunjuk diantara kaki dan pegang masing-
masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya)
i. Penanganan bayi baru lahir
25. Lakukan penilaian selintas dan jawablah pertayaan berikut untuk menilai apakah
ada asfiksia bayi
a) Apakah kehamilan cukup bulan?
b) Apakah bayi menangis atau bernapas/ tidk megap-megap?
c) Apakah tonus otot bayi baik/ bayi bergerak aktif?
26. Bila tidak ada tanda-tanda asfiksia, lanjutkan manejeman bayi baru lahir normal.
27. Periksa kembli perut ibu untu memastikan tidak ada bayi lain dalam uterus (hamil
tunggal)
j. Manajemen aktif kala III
28. Beritahu kepada ibu bahwa penolong menyuntikan oksitosin untuk membantu
uterus berkontraksi baik
29. Dalam wakti 1 menit setelah bayi lahir, berikan suntikan oksitosin 10 ui/IM di
sepertiga paha atas bagian distal lateral.
30. Dengan menggunakan klem, 2 menit setelah bayi lahir. Jepit tali pusat pada
sekitar 3 cm dari pusat bayi (kecuali pada asfksia neonates, lakukan sesegera
mungkin). Dari sisi luar klem penjepit, dorong isi tali pusat kearah distal (ibu) dan
lakukan penjepitan kedua pada 2 cm distal dari klem pertama
31. Potong dan ikat tali pusat
32. Tempatkan bayi untu melakukan kontak kulit ibu ke kulit bayi, letakan bayi
dengan posisi tengkurap di dada ibu.
33. Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan kering dan pasang topi pada kepala
bayi
34. Pindahkan klem tali pust berjrk 5-10 cm dari vulva
35. Letakan satu tangan diatas kain yanga ada diperut ibu, tepat ditepi atas simfisis
dan tegangkan tali pusat dan klem dengan tangan yang lain
36. Setelah uterus berkontaksi, tegangkan tali pusat ke arh bawah sampil tangan yang
lain mendorong uterus kerah dorso-kranial secara hari-hati, untuk mencegah
terjadinya inversion uteri
a) Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu atau suami atau anggota
keluarga untuk menstimulasi putting susu
37. Lakukan penegngan dan dorong dorso-kranil hingga plasenta terepas, lalu minta
ibu meneran sambil menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian
 kea rah atas, mengikuti poros jalan lahir dengan tetap melakukan tekann dorso-
krnial
a) Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5-
10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta
b) Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat:
1) Beri dosis ulang oksitosin 10 ui/im
2) Lakukan kateterisasi (aseptic) jika kandung kemih penuh
3) Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan
4) Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya
5) Segera rujuk jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir
6) Bila terjadi pendarahan, lakukan plasenta manual
38. Saat plasenta terlihat diintroitus vagina, lanjutkan kelahiran plasenta dengan
menggunakan kedua tangan
39. Segera setelah plasenta lahir dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus
dengan melekatkan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan
melingkar secara lembut hingga uterus berkontraksi (fundus terapa keras)
k. Menilai pendarahan
40. Periksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin dan pastikan
bahwa selaputnya lengkap dan utuh
41. Evaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan lakukan penjhitn bila
laserasi menyebabkan pendarahan aktif
l. Melakukan asuhan pasca persalinan (kala IV)
42. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi pendrahn pervaginam
43. Mulai IMD dengan memberi cukup waktu untuk melakukan kontak kulit ibu-bayi
(di dada ibu minimal 1 jam)
44. Setelah kontak kulit ibu-bayi dan IMD selesai:
a) Timabng dan ukur byi
b) Beri bayi salep atu tetes mata antibody profilakis (tetrasiklin 1% atau antibody
lain)
c) Suntikan vitamin K1 1 mg (0,5 mL untuk sediaan 2 mg/mL) IM di paha kiri
anterolateral bayi
d) Pastikn suhu tubuh bayi normal
e) Berikan gelang pengenal pada bayi yang berisi informasi nama ayah, ibu,
waktu lahir, jenis kelamin, dan tanda lahir jika ada
 f) Lakukan pemeriksaan untuk melihat danya cacat bawaan dan tanda-tanda
bahaya pada bayi
45. Satu jam etelah pemberian vitamin K1, berikan suntikan imunisasi hepatitis B di
paha kanan anterolateral bayi.
a) Letakan bayi dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu bias disusukan
b) Letakan bayi kembali pada dada ibu bila bayi belum berhasil menyusu di
dalam satu jam pertama dan biarkan sampai bayi berhasil menyusu
46. Lanjutkan pemantauan kontraksi dan pencegahan pendarahan pervaginam
47. Ajarkan ibukeluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi,
mewaspadai tanda bahaya pada ibu, serta kapan hrus memanggil bantuan medis
48. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah
49. Periksa tekanan darah, nadi, dan keadaan kandung kemih ibu setiap 15 menit
selama 1 jam pascapersalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua
pascapersalinan
50. Periksa kembali kondisi bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik
(40-60 kali/menit) serta suh tubuh normal
51. Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorn 0,5% untuk
dekontaminasi (10menit). Cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi
52. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi dketempat sampah yang sesuai
53. Bersihkan badan ibu menggunakan air DTT.
54. Pastikan ibu merasa nyaman
55. Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%
56. Celupkan sarung tangan kotor kedalam larutan klrorin 0,5%, balikan bagian dalam
keluar dan rendam dalam larutan klorin 0,5 selama 10 menit
57. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan
dengan tisu atau handuk yang kering dan bersih
58. Lengkapi patograf, periksa tanda vital dan asuhan kala IV

H. Asuhan Keperawatan Persalinan

1. Pengkajian
a. Identitas Pasien
b. Keluhan utama : Nyeri, adanya pengeluaran lender bercampur darah
c. Riwayat menstruasi : Manarce usia berapa, banyaknya, HPHT, PP, siklus
dan lamanya menstrasi.
d. Riwayat penyakit : Kapan rasa nyeri yang dirasakan muncul, sejak kapn
ada pengeluaran lendir bercampur darah keluar dn kapan cairan ketuban pech atu
keluar.
e. Riwayat penyakit dahulu : Apakah dalam kelurga ada yang menderita penyakit
tertentu, apakah dalam keluarga ada yang memiliki riwayat hamil kembar.
f. Riwayat kehamilan : Riwayat pmeriksaan pada trimester 1, 2 dan 3.
g. Pemeriksaan khusus per kala
Menurut Nurasiah (2014), pengkajian khusus pada setiap kala yaitu:
1) Kala 1
a) Menentukan tinggi fundus uteri (TFU): pengukuran dilakukan saat uterus
tidak sedang berkontraksi dan menggunakan pita ukur.
b) Memantau kontraksi uterus: letakan tangan penolong diatas uterus dan
palpasi jumlah kontraksi yang terjadi dalam kurun waktu 10 menit.
Tentukan durasi/lama setiap kontraksi yang terjadi, pada fase aktif
minimal terjadi 2 kontraksi dalam 10 menit pertama dn lama kontraksi
adalah 40 detik atau lebih.
c) Memantau detak jantung janin (DJJ)
d) Menentukan presentasi
e) Menentukan penurunan bagian terbawah janin
Nilai penurunan kepala janin dengan hitungan perlimaan bagian kepala
janin yang bisa dipalpsi diatas simfisis pubis (ditentukan oleh jumlah jari
yang bisa ditempatkan dibagian kepala bagian simfisis pubis) penurunan
kepala janin adalah:
1. 5/5 jika bagian terbawah janin seluruhnya teraba diata simfisis pubis
2. 4/5 (I-II) jika sebagian (1/5) bagian terbawah janin telah memasuki
rongga panggul
3. 3/5 (II-III) jika sebagian (2/5) bagian terbawah janin telah memasuki
rongga panggul
4. 2/5 (III+) jika hanya sebagian dari bagian terbawah janin masih berada
diatas simfisis dan (3/5) bagian telah turun melewati bidang tengah
rongga panggul (tidak dapat digerakan)
5. 1/5 jika hanya 1 dari 5 masih dapat meraba bagian terbawah janin yang
berada diatas simfisis dan 4/5 bagian telah masuk ke dalam rongga
panggul
 6. 0/5 jika bagian terbawah janin sudah tidak dapat diraba dari
pemeriksaan luar dan seluruh bagian terbawah janin sudah masu
kedalam rongga panggul
f) Periksa dalam
Hal-hal yang perlu dinilai pada saat melakukan pemeriksaan dalam:
1. Vulva vagina
Ibu ditempatkan pada posisi yang memudahkan untuk inspeksi dan
pemeriksaan. Idealnya setelah daerah vulva dan vagina dipersiapkan
dengan baik dan pemeriksaan sudah memakai sarung tangan steril, ibu
jari dan jari telunjuk memisahkan labia lebar-lebar, kemudian usap.
2. Konsisteni portio
Konsistensi porsio menjadi tipis dan lunak, bahkan tidak teraba saat
pembukaan lengkap.
3. Pembukaan serviks
Dilatasi serviks ditentukan dengan memperkirakan diameter rata-rata
bukan serviks. Jari pemeriksa disapukan dari tepi satu serviks di satu
sisi ke sisi yang berlawanan.
4. Air ketuban (utuh/pecah)
Bila cairan ketuban pecahnya diragukan, masuan speculum dengan
hati-hati dan cairan dicari di fornik posterior.
5. Presentasi dan posisi janin
6. Penurunan bagian terbawah janin
7. Penyusupan kepala janin/molase
8. Bagian terbawah janin
2) Kala 2
a) Pada kala 2 dilakukan pemantauan terhadap ibu, yang meliputi:
1. Kontraksi atau his
Kontraksi selama kala 2 terjadi secara sering, kuat dan sedikit lebih
lama yaitu: sekitar dua menit, lamanya 60-90 detik. Pemeriksaan
dilakukan setiap 30 menit
2. Tanda-tanda kala 2
a. Ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran
b. Adanya tekanan pada anus
c. Perineum menonjol
 d. Vulva dan sfingter ani membuka
3. Nadi ibu
Pada kala 2 periksa denyut nadi ibu setiap 30 menit sekali, jumlah
denyutan nadi bisa tinggi saat kontraksi.
4. Tekanan darah, suhu, pernapasan
Frekuensi pemeriksaan dilakukan 30 menit sekali
5. Kemajuan persalinan
a. Pembukaan serviks
Pemeriksaan dalam setiap 60 menit atau jika ada indikasi
b. Penurunan kepala janin
Penurunan kepala bayi setiap 30 menit melalui pemeriksaan
abdomen (periksa luar)
b) Pemantauan pada janin meliputi:
1. Sebelum lahir
Denyut jantung janin: DJJ setiap selesai meneran atau setiap 5-10
menit.
2. Saat lahir
1) Pernafasan
2) Tangisan
3) Tonus otot
4) Warna kulit
3) Kala 3
a) Lamanya kala 3
b) Pemberian oksitosin berapa kali
c) Bagaimana pelaksanaan penegangan tali pusat terkendali
d) Pendarahan
e) Kontraksi uterus
f) Adakah laserasi jalan lahir
g) Vital sign ibu
h) Keadaan bayi baru lahir
4) Kala 4
Setelah bayi lahir, vagina akan mengalami perengangan oleh kemungkinan
edema dan lecet. Introitus vagina juga akan tampak terlukai dan teerbuka,
sedangkan vulva bisa berwarna merah, bengkak dan mengalami lecet.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Kala 1
1) Nyeri persalinan b.d dilatasi serviks yang ditandai dengan diaphoresis, dilatasi
pupil, ekspresi wajah meringis, nyeri, kontraksi uterin.
b. Kala 2
1) Nyeri persalinan b.d pengeluaran janin yang ditandai dengan Ibu mempunyai
keinginan untuk meneran, Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat
pada rectum dan atau vagina, Perineum menonjol dan menipis, Vulva, vagina
dan sfingter ani membuka
c. Kala 3
1) Resiko pendarahan b.d pelepasan plasenta
d. Kala 4
1) Resiko pendarahan b.d komplikasi pascapartum
3. Perencanaan Keperawatan
NO Diagnosa Tujuan
1 Nyeri persalinan b.d dilatasi serviks Goal: selama dalam perawatan nyeri persalinan
yang ditandai dengan diaphoresis, klien berkurang
dilatasi pupil, ekspresi wajah Objektif: masalah dilatasi serviks pasien
meringis, nyeri, kontraksi uterin berkurang selama dalam masa perawatan
Outcomes:
NOC label 1: kontrol nyeri
1. Mengenali kapan nyeri terjadi
2. Menggunakn tindakan pengurangan nyeri
tanpa analgetik
3. Melaporkan nyeri yang terkontrol
NOC label 2: status maternal inpartum
1. Koping ketidak nyamanan kehamilan
2. Frekuensi kontraksi uterus
3. Durasi kontraksi uterus
4. Perkembangan dilatasi serviks
NOC label: status janin intrapartum
1. Dasar denyut jantung janin (120-160)
2. Warna cairan ketuban
3. Jumlah cairan ketuban
4. Posisi janin
5. Bagian presentase janin
Intervensi
NIC label 3: manajemen nyeri
1. Lakukan pengkajian nyeri
komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, intensita
dan factor penceetus
2. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen
nyeri
3. Ajarkan penggunaan teknik non
farmakologi
4. Libatkan keluarga dalam
modalitaspenurunan nyeri, jika
memungkinkan
NIC label: perawatan intrapartum
1. Tentukan apakah ketuban sudah pecah
2. Pindahkan ibu keruang persalinan
3. Monitor tanda-tanda vital maternal
diantara kontraksi yang terjadi
4. Auskultasi denyut jantung janin setiap
30 menit sampai 60 menit diawal
persalinan, setiap 15-30 menit selama
persalinan dan 5-10 menit di kala 2
5. Dukung pasien untuk mengosongkan
kandung kemih setiap 2 jam
6. Monitor kemajuan persalinan meliputi:
pengeluaran vagina, dilatasi serviks,
posisi dan penurunan janin
2 Nyeri persalinan b.d pengeluaran
janin yang ditandai dengan Ibu
mempunyai keinginan untuk
meneran, Ibu merasakan tekanan
yang semakin meningkat pada
rectum dan atau vagina, Perineum
menonjol dan menipis, Vulva,
vagina dan sfingter ani membuka
Goal: selama dalam perawatan nyeri persalinan
klien berkurang
Objektif: nyeri saat pengeluaran bayi berkurang
selama dalam masa perawatan
Outcomes:
NOC label 1: kontrol nyeri
1. Mengenali kapan nyeri terjadi
2. Menggunakn tindakan pengurngan nyeri tnpa
analgetik
3. Melaporkan nyeri yang terkontrol
NOC label 2: status maternal inpartum
1. Koping ketidak nyamanan kehamilan
2. Frekuensi kontraksi uterus
3. Durasi kontraksi uterus
4. Pendarahan pervaginam
5. Nyeri dengan kontraksi
NOC label: status janin intrapartum
1. Dasar denyut jantung janin (120-160)
2. Warna cairan ketuban
3. Jumlah cairan ketuban
4. Posisi janin
5. Bagian presentase janin
NIC label 3: manajemen nyeri
1. Lakukan pengkajian nyeri
komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, intensita
dan factor penceetus
2. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen
nyeri
3. Ajarkan penggunaan teknik non
farmakologi
4. Libatkan keluarga dalam modalitas
penurunan nyeri, jika memungkinkan
NIC label: persalinan
1. Libatkan orang-orang yang mendukung
dalam persalinan jika diperlukan
2. Jaga privasi dan kenyamanan pasien
serta lingkungan yang tenang selama
persalinan
3. Lakukan pemeriksaan vagina untuk
mengetahui letak dan posisi janin
4. Bantu pasien dalam posisi bersalin
5. Instruksikan pasien untuk bernafas
dangkal saat melahirkan kepala janin
6. Lahirkan kepala janin secara perlahan,
biarkan tetap fleksi sampai tulang
parietal keluar
7. Sokong perineum selama persalinan
8. Periksa adanya lilitan tali pusat
9. Bersihkan dan keringkan kepala bayi
setelah melahirkan
10. Lahirkan badan bayi dengan perlahan
11. Sokong tubuh bayi
 12. Klem dan potong tali pusat setelah
denyutan berhenti jika tidak ada
kontraksi
3 Resiko pendarahan b.d retensi Goal: klien tidak aan mengalami resiko NIC label 1: Pengurangan pendarahan
plasenta pendarahan selama dalam masa perawatan
uterus postpartum
Objektif: tidak akan terjadi retensi plasenta selama
dalm masa perawatan 1. Kaji riwayat postpartum dan catatan
Outcomes: persalinan terkait dengan factor resiko
NIC label 2: statu maternal intrapartum pendarahan postpartum
1. Frekuensi kontraksi uterus 2. Evaluasi adanya distensi kandung
2. Tekanan darah kemih
3. Pendarahan di vagina 3. Observai karakteristik lochia
4. Nyeri dengan kontraksi 4. Timbang jumlah darah yang keluar
5. Pasang infus IV
6. Monitor tanda-tanda vital maternal
setiap 15 menit atu lebih sering
4 Resiko pendarahan b.d komplikasi Goal: klien tidak akan mengalami resiko NIC label 1: perawatan postpartum
pascapartum pendarahan selama dalam masa perawatan 1. Pantau tanda-tanda vital
Objektif: tidak akan terjai komplikasi pascapartum 2. Monitor lokia terkait dengan wrna,
selama dalam masa perawatan jumlah, baud an adanya gumpalan
Outcomes: 3. Pantau perineum atau luka operasi dan
NOC label 2: status maternal: postpartum jaringan sekitarnya
1. Tekanan darah
2. Tinggi fundus uteri NIC label 1: Pengurangan pendarahan
3. Jumlah lokia
uterus postpartum
4. Warna lokia
5. Pendarahan divagina 1. Kaji riwayat postpartum dan catatan
persalinan terkait dengan factor resiko
pendarahan postpartum
2. Evaluasi adanya distensi kandung
kemih
3. Timbang jumlah darah yang keluar
4. Pasang infus IV
5. Monitor tanda-tanda vital maternal
setiap 15 menit atu lebih sering
4. Implentasi Keperawatan
Implementasi keperawatan dilakukan sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat
atau yang telah ditetapkan sesuai dengan Nanda NOC dan NIC.

5. Evaluasi
Evaluasi yang harapkan selama dalam perawatan:
1. Nyeri persalinan pasien berkurang
2. Tidak adanya resiko pendarahan pada pasien
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, Gloria, Et al. 2013. Nursing Intervention Classification (NIC) Edisi 6,

Penerjemah Intasari Nurjannah dan Roxsana Tumanggor.
Hidayat, Asri. Sujiatini. 2010. Asuhan Persalinan Kebidanan. Yogyakarta: Nuha Medika.
Herdman, H. Shigemi Kamitsuru. Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-
2017. Jakarta: EGC.
Nurasiah, Ai. dkk. 2014. Asuhan Pesalinan Normal Bagi Bidan. Bandung: Refika
Aditama.
Moorhead, Sue, Et al. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) Edisi 5, Penerjemah
Intasari Nurjannah dan Roxsana Tumanggor.