LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN GAGAL NAFAS AKUT

A. PENGERTIAN

Gagal nafas adalah kegagalan system pernafasan untuk mempertahankan

pertukaran O2 dan CO2 dalam tubuh yang dapat mengakibatkan gangguan pada
kehidupan (Heri Rokhaeni, dkk, 2001).

Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap karbondioksida

dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju komsumsi oksigen dan pembentukan
karbon dioksida dalam sel-sel tubuh. Sehingga menyebabkan tegangan oksigen
kurang dari 50 mmHg (Hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbondioksida lebih
besar dari 45 mmHg (hiperkapnia) (Brunner & Sudarth, 2001).

Gagal nafas adalah ketidakmampuan sistem pernafasan untuk

mempertahankan oksigenasi darah normal (PaO2), eliminasi karbon dioksida
(PaCO2) dan pH yang adekuat disebabkan oleh masalah ventilasi difusi atau perfusi
(Susan Martin T, 1997) .

Gagal nafas adalah kegagalan sistem pernafasan untuk mempertahankan

pertukaran oksigen dan karbondioksida dalam jumlah yang dapat mengakibatkan
gangguan pada kehidupan (RS Jantung “Harapan Kita”, 2001) .
Hal-hal yang membedakan antara gagal nafas akut dengan gagal nafas
kronik adalah sebagai berikut :
1. Gagal nafas akut adalah kegagalan pernafasan yang ditunjukan pada klien
dengan struktur dan fungsi paru yang dalam keadaan normal sebelum timbulnya
penyakit
2. Gagal nafas kronik adalah kegagalam pernafasan yang terlihat pada klien
dengan penyakit paru kronis seperti bronchitis kronis, emfisema, dan “ black lung
diseases” (coal miner’s diseases ).
 Jadi, menurut penulis gagal nafas adalah pertukaran gas yang tidak adekuat
sehingga terjadi hipoksia dan hiperkapnia (peningkatan konsentrasi karbon
dioksida arteri).

B. ETIOLOGI

a. Kerusakan atau depresi pada system saraf pengontrol pernafasan

1. Luka di kepala
2. Perdarahan / trombus di serebral
3. Obat yang menekan pernafasan
4. Overdosis obat, seperti analgesic opioidoid, dan sedative yang dapat
menimbulkan hiperventilasi

b. Gangguan muskular yang disebabkan

1. Tetanus
2. Obat-obatan

c. Kelainan neurologis primer

1. Penyakit pada saraf seperti medula spinalis, otot-otot pernafasan atau
pertemuan neuromuskular yang terjadi pada pernafasan sehingga
mempengaruhi ventilasi.
2. Lesi sistem saraf pusat atau infeksi yang dapat merusak pusat mekanisme
respirasi di otak, seperti stroke/Cerebral Vaskular Accident (CVA),
Serebral Edema, peningkatan tekanan intracranial, dan meningitis.

d. Efusi pleura, hemathorak, pneumothorak : Kondisi ini dapat mengganggu

dalam ekspansi paru.

e. Trauma
 Kecelakakan yang mengakibatkan cedera kepala, ketidaksadaran dan
perdarahan hidung, mulut dapat mengarah pada obstruksi jalan nafas dan
depresi pernafasan.

f. Penyakit akut paru

Pneumonia yang disebabkan bakteri dan virus, asma bronchiale, atelektasis,

embolisme paru dan edema paru

C. TANDA DAN GEJALA

Tanda

a. Gagal nafas total

1. Aliran udara di mulut, hidung tidak terdengar / dirasakan

2. Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikula dan sela iga
serta tidak ada pengembangan dada pada inspirasi

b. Gagal nafas partial

1. Terdengar suara nafas tambahan gargling, snoring, growing dan wheezing

2. Ada retraksi dada
Gejala
1. Hiperkapnia yaitu peningkatan kadar CO2 dalam tubuh lebih dari 45 mmHg
2. Hipoksemia terjadi takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis atau PO2
menurun
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil pemeriksaan analisis gas darah,pada pemeriksaan analisis gas darah

didapatkan kadar O2 arteri yang rendah (PaO2 kurang dari 60 mmHg) atau
dan kadar CO2 yang tinggi (PaCO2 lebih dari 49 mmHg). Gagal nafas
akut juga dapat terjadi setelah trauma di tempat/organ lain, infeksi atau
sepsis, gangguan intestinal. Ditandai dengan timbulnya takhipnoe,
takhikardi; dalam 24 jam pertama biasanya belum jelas tanda- tanda
hipoksemi dan asidosis.

2. Foto thoraks :

a) Pada stadium awal biasanya foto toraks tidak menunjukkan adanya

kelainan.
b) Secara bertahap timbul edema perivaskuler yang berkembang
menjadi edema intraalveolar yang difus.
c) Keadaan ini akan tampak pada gambaran radiologi sebagai
penambahan gambar corakan paru. Setelah 45 hari gambar corakan
paru ini makin bertambah sampai menunjukkan gambaran edema
paru yang jelas.

3. Pemeriksaan EKG untuk melihat ada tidaknya iskemi atau infark

jantung.Pada stadium yang lebih lanjut akan terjadi obstruksi nafas yang
intermiten pada daerah-daerah yang mengalami atelektasis dan emfisema.

a) Terjadi atelektasis dan terjadilah pintasan intra pulmoner.

b) Keadaan ini menyebabkan hipoksemi dan sesak nafas, biasanya
saturasi oksigen kurang dari 80% walaupun dengan FiO2 yang
ditinggikan.
 c) Paru menjadi semakin kaku sehingga volume udara yang
diperlukan untuk mengembangkannya bertambah, yang biasanya
25 ml/cmH2O menjadi 50 ml/cmH2O.
d) Apabila penderita bertahan, pada hari ke-5 13 biasanya timbul
komplikasi bronkhopneumoni. Secara radiologi akan terlihat jelas
gambaran infiltrat.

4. Pemeriksaan hematologi rutin

5. Pemeriksaan kimia klinik

1. Komplikasi
Komplikasi yang telah disebutkan dalam berbagai sumber untuk kegagalan
pernapasan meliputi:
a) Hipoksemia adalah kadar oksigen rendah dalam darah arteri dalam tubuh.
b) Hipertensi paru mengacu pada tekanan darah tinggi di pembuluh darah yang
membawa darah ke paru-paru. Tekanan darah di bagian lain dari tubuh normal
atau kadang-kadang bahkan rendah. Kondisi ini mungkin disebabkan oleh
hal-hal seperti kondisi paru-paru (misalnya emfisema, bronkitis kronis).
c) Jantung aritmia adalah suatu kondisi dimana jantung tidak berdenyut
dengan irama yang normal.Sebuah aritmia jantung sering merupakan gejala
dari berbagai penyakit, gangguan dan kondisi yang menyebabkan jantung,
mengalahkan dengan cara yang tidak teratur, terlalu cepat (takikardia),
terlalu lambat (bradikardi) dan atau tidak sama sekali (ada detak
jantung).Ada banyak jenis aritmia jantung, yang dapat ringan sampai berat
dapat mengancam jiwa.
d) Jantung penangkapan adalah suatu kondisi dimana jantung telah berhenti
berdetak atau tidak pemukulan cukup efisien untuk mempertahankan
kehidupan. Penangkapan jantung, juga disebut henti jantung mendadak,
dengan cepat fatal dalam beberapa menit jika tidak segera diobati dengan
CPR dan defibrilasi.
e) Mengurangi tingkat kesadaran
f) Sesak napas
2. PENATALAKSANAAN MEDIS
a. Terapi oksigen Pemberian oksigen kecepatan rendah : masker Venturi atau
nasal prong.
b. Ventilator mekanik dengan tekanan jalan nafas positif kontinu (CPAP) atau
PEEP.
c. Inhalasi nebuliser
d. Fisioterapi dada
e. Pemantauan hemodinamik/jantung
f. Pengobatan Brokodilator Steroid
Dukungan nutrisi sesuai kebutuhan

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN (GAGAL NAFAS AKUT)

A. Pengkajian
Pengkajian Primer
1. Airway
Kebersihan jalan nafas, evaluasi adanya sputum, oksigen, kemampuan batuk.
2. Breathing
Frekunsi nafas, pengembangan paru-paru, suara nafas, kedalaman nafas, irama
nafas, kembang kempis paru-paru, penggunaan otot-otot bantu pernapasan.
3. Circulation
Riwayat penyakit jantung, tekanan darah, nadi, irama jantung, bunyi jantung,
warna kulit, kapiler refill, sianosis.

Pengkajian Sekunder
1. Pemeriksaan fisik head to toe.
2. Pemeriksaan keadaan umum dankesadaran
3. Eliminasi : Kaji haluaran urin, diare/konstipasi.
4. Makanan/cairan : Penambahan BB yang signifikan, pembengkakan ekstrimitas
oedema pada bagian tubuh.
5. Nyeri/kenyamanan : Nyeri pada satu sisi, ekspresi meringis.
6. Neurosensori :Kelemahan : perubahan kesadaran.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan

nafas
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Ventilasi dan perfusi tidak
seimbang
3. Defisit Nutrisi berhubungan dengan kondisi tubuh tidak mampu makan
peroral
4. Resiko cidera dibuktikan dengan penggunaan ventilasi mekanik
5. Resiko tinggi terhadap infeksi dibuktikan dengan terpapar agen
nosocomial
 C. INTERVENSI

NO SDKI SLKI SIKI

Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama SIKI : Pemantauan Respirasi

... x ... jam diharapkan gangguan pertukaran Observasi

gas dapat teratasi dengan kriteria hasil: □ Monitor nilai AGD

SLKI : Pertukaran Gas □ Monitor saturasi oksigen

□ Tingkat kesadaran meningkat □ Monitor kemampuan batuk efektif

□ Tidak adanya dispnea □ Monitor adanya produksi sputum

□ Tidak adanya bunyi napas tambahan □ Monitor adanya sumbatan jalan napas

□ Tidak adanya takikardia □ Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas

□ Tidak adanya pusing □ Monitor pola napas (bradipnea, takipnea, hiperventilasi,

□ Penglihatan tidak kabur Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik)

□ Tidak adanya diaforesis □ Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

□ Tidak gelisah □ Auskultasi bunyi napas

□ Tidak menggunakan pernapasan cuping □ Monitor hasil x-ray toraks

hidung Terapeutik

□ PCO2 dalam batas normal (33 mmHg – 45 □ Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien

mmHg) □ Dokumentasikan hasil pemantauan

□ PO2 dalam batas normal (75 mmHg – 100 Edukasi

mmHg) □ Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

□ pH arteri dalam batas normal (7,35-7,45) □ Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

□ Tidak terjadi sianosis SIKI : Terapi Oksigen

□ Pola napas membaik Observasi

□ Warna kulit membaik □ Monitor kecepatan aliran oksigen

□ Monitor posisi alat terapi oksigen

□ Monitor aliran oksigen secara periodik dan pastikan fraksi yang

diberikan cukup
□ Monitor efektifitas terapi oksigen (misal oksimetri, AGD), jika

perlu

□ Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan

□ Monitor tanda-tanda hipoventilasi

□ Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis

□ Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen

□ Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen

Terapeutik

□ Bersihkan sekret pada mulut hidung dan trakea, jika perlu

□ Pertahankan kepatenan jalan napas

□ Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen

□ Berikan oksigen tambahan, jika perlu

□ Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi

 □ Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat

mobilitas pasien

Edukasi

□ Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen di

rumah

Kolaborasi

□ Kolaborasi penentuan dosis oksigen

Kolaborasi pengunaan oksigen saat aktivitas atau tidur

Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama SIKI : Manajemen Jalan Napas

efektif ... x ... jam diharapkan bersihan jalan napas Observasi

tidak efektif dapat teratasi dengan kriteria hasil □ Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)

: □ Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, wheezing,

SLKI : Bersihan Jalan Napas mengi, ronkhi kering)

□ Adanya batuk efektif □ Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)

□ Produksi sputum menurun Terapeutik

□ Tidak ada mengi □ Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift

□ Tidak ada wheezing (ja-thrust jika curiga trauma servikal)

□ Tidak ada dispnea □ Posisikan semi fowler atau fowler

□ Tidak ada ortopnea □ Berikan minum hangat

□ Tidak ada sianosis □ Lakukan fisioterapi dada, jika perlu

□ Tidak gelisah □ Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik

□ Frekuensi napas dalam batas normal ( 16- □ Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal

20x/menit) □ Keluarka sumbatan benda padat dengan forsep McGill

□ Pola nnapas membaik □ Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi

□ Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak kontraindikasi

□ Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jia

perlu

SIKI : Pemantauan Respirasi

Observasi

□ Monitor nilai AGD

□ Monitor saturasi oksigen

□ Monitor kemampuan batuk efektif

□ Monitor adanya produksi sputum

□ Monitor adanya sumbatan jalan napas

□ Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas

□ Monitor pola napas (bradipnea, takipnea, hiperventilasi,

Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik)

□ Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

□ Auskultasi bunyi napas

 □ Monitor hasil x-ray toraks

Terapeutik

□ Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien

□ Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi

□ Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

□ Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Defisit Nutrisi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama SIKI : Manajemen Nutrisi

... x ... jam diharapkan defisit nutrisi dapat Observasi

teratasi dengan kriteria hasil : □ Identifikasi status nutrisi

SLKI : Status Nutrisi □ Identifikasi alergi dan Intoleransi makanan

□ Frekuensi makan membaik (2-3 kali □ Identifikasi makanan yang disukai

dalam sehari) □ Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien

□ Nafsu makan baik □ Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik

□ Terdapat bising usus □ Monitor asupan makanan

□ Verbalisasi keinginan untuk □ Monitor berat badan

meningkatkan nutrisi □ Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

□ Asupan makanan meningkat Terapeutik

□ Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu

□ Fasilitasi menentukan pedoman diet

□ Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai

□ Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein

□ Berikan suplemen makanan

Edukasi

□ Anjurkan posisi duduk, jika mampu

□ Anjarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi
 □ Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda

nyeri, antiemetic), jika perlu

□ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan

jenis nutrient yang dibutuhkan

Resiko Cedera Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama SIKI : Manajemen Kesehatan Kerja

... x ... jam diharapkan resiko cedera dapat Observasi

teratasi dengan kriteria hasil : □ Identifikasi kesehatan pekerja (mis.fungsi fisik, jiwa, spiritual,

SLKI : Resiko Cedera social dan kebiasaan)

□ Toleransi aktivitas meningkat □ Identifikasi standar prosedur kesehatan kerja, administrasi dan

□ Toleransi makanan meningkat penerapan peraturan tempat kerja terhadap standar

□ Ketegangan otot menurun □ Identifikasi factor risiko penyakit dan kecelakaan kerja

□ Tidak adanya fraktur □ Monitor kesehatan pekerja secara berkala

□ Tidak adanya perdarahan Terapeutik

□ Tidak adanya ekspresi wajah kesakitan □ Gunakan label atau tanda untuk zat atau alat yang berbahaya

□ Agitasi bagi kesehatan

□ Iritabilitas □ Terapkan program pemerintah terkait kesehatan kerja

□ Gangguan Mobilitas menurun □ Lakukan perawatan pada kondisi akut

□ Gangguan kognitif menurun □ Latih bantuan hidup dasar terkait kegawardaruratan kecelakaan

□ Tekanan darah normal ( systole : 100 – 30 kerja

mmHg, diastole 70-90 mmHg) Edukasi

□ Frekuensi nadi normal : (60-100x/menit) □ Informasikan pekerja terkait zat atau alat yang berbahaya bagi

□ Frekuensi nafas normal : (16-24 /mnit) kesehatan

□ Pola istirahat/tidur baik □ Ajarkan tentang kesehatan dan modifikasi lingkungan kerja

yang sehat

Kolaborasi

□ Rujuk ke rumah sakit untuk perawatan lanjut pada cedera dan

penyakit akibat pekerjaan

SIKI : Pencegahan Cedera

Observasi

□ Identifikasi area lingkungan yang berpotensi menyebutkan

cedera

□ Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan cedera

□ Identifikasi kesesuaian alas kaki atau stoking elastis pada

ekstremitas bawah

Terapeutik

□ Sediakan pencahayaan yang memadai

□ Gunakan lampu tidue selama jam tidur

□ Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan lingkungan ruang

rawat (mis. Penggunaaan telepon, tempat tidur, penerangan

ruangan dan lokasi kamar mandi)

□ Gunakan alas kaki antislip

□ Sediakan pispot atau urinal untuk eliminasi di tempat tidur, jika

perlu

□ Pastikan bel panggilan atau telepon mudah dijangkau

□ Pastikan barang – barang pribadi mudah dijangkau

□ Pertahankan posisi tempat tidur di posisi terendah saat

digunakan

□ Pastikan roda tempat tidur atau kursi roda dalam kondisi

terkunci

□ Gunakan pengaman tempat tidur sesuai dengan kebijakan

fasilitas pelayanan kesehatan

□ Pertimbangkan penggunaan alam elektronik pribadi atau alam

sensor pada tempat tidur atau kursi

□ Diskusikan mengenai latihan atau terapi fisik yang diperlukan

□ Diskusikan mengenai alat bantu mobilitas yang sesuai (mis.

Tongkat atau alat bantu jalan)

□ Diskusikan bersama keluarga yang dapat mendampingi pasien

□ Tingkatkan frekuensi observasi dan pengawasan pasien, sesuai

kebutuhan

Edukasi

□ Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke pasien dan

keluarga

□ Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan duduk selama

beberapa menit sebelum berdiri

Resiko Infeksi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama SIKI : Pencegahan Infeksi

... x ... jam diharapkan resiko infeksi dapat Observasi

teratasi dengan kriteria hasil : □ Monitor tanda dan gejala infeksi

SLKI : Tingkat Infesksi Terapeutik

□ Kebersihan tangan baik □ Batasi jumlah pengunjung

□ Kebersihan badan baik □ Berikan perawatan kulit pada area edema

□ Tidak ada deman (36˚C – 37˚C) □ Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan

□ Tidak tampak kemerahan lingkungan pasien

□ Tidak ada nyeri □ Pertahankan teknik aseptic pada pasien yang beresiko tinggi

□ Tidak terdapat bengkak Edukasi

□ Jelaskan tanda dan gejala infeksi

□ Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar

□ Ajarkan etika batuk

□ Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi

□ Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

□ Anjurkan meningkatkan asupan cairan

Kolaborasi

□ Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu

 DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans: Guidelines
for planning and documenting patients care. Alih bahasa: Kariasa,I.M, Jakarta:
EGC; 1999 (Buku asli diterbitkan tahun 1993).
Sjamsuhidajat, R., Wim de Jong, Buku-ajar Ilmu Bedah. Ed: revisi. Jakarta: EGC,
1998.
Suyono, S, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai
Penerbit FKUI: 2001.
 LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATANKEGAWAT DARURATAN

PADA KLIENDENGAN GAGAL NAFAS AKUT

DI SUSUN OLEH

KELOMPOK I:

1. PUTU RISMA ARIA PRADYADEWI (P07120216055)

2. I GUSTI BAGUS KOMANG ALIT WARDANA (P07120216056)
3. NI PUTU SRI WIADNYANI (P07120216057)
4. NI PUTU NITA AYU SANDRA (P07120216058)
5. NI KETUT RATRI PURWANI (P07120216060)
6. KADEK FAJAR WIDYASTIKA (P07120216061)

TINGKAT 4.B SEMESTER VII D-IV KEPERAWATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2019