ASUHAN KEPERAWATAN PADA ……

DENGAN MASALAH KEPERAWATAN…………..

DI…………………………………

A. Pengkajian
Identitas klien
Nama :
Umur/TTL :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status Perkawinan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Alamat :
Tanggal/jam masuk RS :
Tanggal/jam pengkajian :
No CM :
Ruangan :
Diagnosa Medis :

Identitas keluarga/ Penanggung jawab

Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan klien :
Alamat :
B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan utama

Klien mengatakan bahwa

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………

2. Riwayat kesehatan sekarang(*Gunakan metode PQRST)

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………

3. Riwayat kesehatan penyakit dahulu

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………

4. Riwayat kesehatan keluarga

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
C. Pola Kebiasaan klien

No Data Biologis Sebelum Sakit Saat Sakit

1 Pola makan
 Frekuensi
 Jenis diet
 Posri
 Pantangan
 BB/TB
 Keluhan
2 Pola minum
 Frekuensi
 Jumlah
 Jenis
 Pantangan
 Keluhan
3 Pola eliminasi BAB
 Frekuensi
 Warna
 Bau
 Konsitensi
 Keluhan
4 Pola eliminasi BAK
 Frekuensi
 Warna
 Bau
 Jumlah produksi urine
 Keluhan
5 Pola istirahat tidur
 Frekuensi
  Lama tidur siang
 Lama tidur malam
 Kebiasaan pengantar
tidur
 Kesulitan tidur
 Kebiasaan pengantar
obat tidur
 Kehulan
6 Pola personal hygiene
 Mandi
 Mencuci rambut
 Sikat gigi
 Menggunting kuku
 Mengganti pakaian
7 Pola aktivitas dan olahraga
 Jenis pekerjaan
 Waktu bekerja
 Lama bekerja
 Jenis olahraga
 Kegiatan diwaktu luang
 Keluhan

D. Askep psikososial
1. Ekspresi wajah :
2. Sikap :
3. Komunikasi :
4. Pengetahuan presepsi terhadap penyakit :

5. Harapan setelah menjalani perawatan :

6. Perubahan yang dirasakan setelah sakit :

E. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum
a. Kesadaran : ……………………………………
b. Nilai GCS : E=…..V=…..M=….. total =……
c. TTV : TD ……….mmHg, N ……x/m, S: …..°C, RR ……x/m

2. Kepala
a. Bentuk kepala : …………………….
b. Warna Rambut : …………………….
c. Distribusi rambut : …………………….
d. Kekuatan rambut : …………………….
e. Kulit kepala : …………………….
f. Benjolan : …………………….
g. Kebersihan : …………………….
h. Kesimetrisan wajah: …………………….
i. Nyeri tekan : …………………….
j. Keluhan : …………………….

3. Mata
a. Bentuk : …………………….
b. Kelopak mata : …………………….
c. Reflek mengedip : …………………….
d. Pengihatan : baik/kabur/tidak jelas/dua bentuk (*coret yang tidak perlu)
e. Conjungtiva : …………………….
f. Sclera : …………………….
g. Reflex pupil : …………………….
h. Gerakan bola mata : …………………….
i. Tanda peradangan : …………………….
j. Nyeri tekan : …………………….
 k. Keluhan : …………………….

4. Hidung
a. Bentuk : …………………….
b. Penciuman : …………………….
c. Peradangan : …………………….
d. Sekret : …………………….
e. Nyeri tekan : …………………….
f. Keluhan : …………………….

5. Mulut
a. Bentuk bibir : …………………….
b. Kelembaban : …………………….
c. Warna bibir : …………………….
d. Bentuk lidah : …………………….
e. Kebersihan lidah : …………………….
f. Jumlah Gigi : …………………….
g. Warna gigi : …………………….
h. Gigi berlubang : …………………….
i. Kebersihan gigi : …………………….
j. Nyeri : …………………….
k. Keluhan : …………………….

6. Tenggorokan
a. Tonsil : …………………….
b. Reflex menelan : …………………….
c. Peradangan : …………………….
d. Keluhan : …………………….

7. Telinga
a. Bentuk daun telinga: …………………….
 b. Pendengaran : …………………….
c. Kebersihan : …………………….
d. Peradangan : …………………….
e. Nyeri : …………………….
f. Secret/ serumen : …………………….
g. Keluhan : …………………….

8. Leher
a. Bentuk : …………………….
b. Pembesaran tiroid : …………………….
c. Pembesaran KGB : …………………….
d. Nyeri : …………………….

9. Dada/thoraks
a. Bentuk dada :pigeon chest/ barel chest/ funnel chest/ lordosis/ kifosis/
scoliosis / tidak terdapat kelainan bentuk (*lingkari sesuai dengan data yang
didapat)
b. Oedema : …………………….
c. Suara nafas : …………………….
d. Sputum : …………………….
e. Pola nafas : …………………….
f. Nyeri nafas : …………………….
g. Pergerakan dada : …………………….
h. penggunaan otot-otot pernafasan : …………………….

10. Abdomen
a. Bentuk : …………………….
b. Asites : …………………….
c. Bising usus : …………………….
d. Nyeri : …………………….
e. Turgor kulit : …………………….
 f. Perkusi abdomen : …………………….
g. Keluhan : …………………….

11. Genitalia laki-laki

a. Lesi : …………………….
b. Tanda IMS : …………………….
c. Skrotum : …………………….
d. Urine catheter : …………………….
e. Nyeri : …………………….
f. Kebersihan : …………………….

12. Genitalia perempuan

a. Lesi : …………………….
b. Tanda IMS : …………………….
c. Eritema : …………………….
d. Urine catheter : …………………….
e. Nyeri : …………………….
f. Kebersihan : …………………….

13. Rectum dan anus

a. Nyeri : …………………….
b. Benjolan : …………………….
c. Wasir : …………………….
14. Ekstremitas

Ekstremitas Atas Bawah

Bentuk
Kekuatan otot
 (0) Paralisis total
 (1) Tidak ada
gerakan, teraba/
 terlihat adanya
kontraksi otot
 (2) Gerakan otot
penuh menentang
gravitasi dengan kanan…………kiri…………. kanan…………kiri………….
sokongan
 (3) Gerakan
normal menentang
gravitasi
 (4) Gerakan
normal penuh
menentang
gravitasi dengan
sedikit penahanan
 (5) Gerakan
normal penuh
menetang gravitasi
dengan penahanan
penuh
ROM aktif/ pasif kanan…………kiri…………. kanan…………kiri………….
Nyeri …………………………. ………………………….
 Reflex bisep/trisep
(untuk ekstremitas
atas …………………………. ………………………….
 Reflex fleksi
ekstensi (untuk
ekstremitas bawah)
Keadaan jari …………………………. ………………………….
Oedema …………………………. ………………………….
F. Pemeriksaan penunjang (*catatan: sertakan satuannya, dan harus dicantumkan perhari
pertanggal pemeriksaan jika ada)

Hasil Lab Nilai Normal

G. Therapy yang diberikan

Nama Obat Jenis Obat Tanggal Dosis Waktu Cara
Kadaluarsa Pemberian

H. Analisa Data Masalah Keperawatan

Data Masalah keperawatan

DS :

DO:
 …………………………..
 …………………………..
 …………………………..
 …………………………..
 …………………………..
 …………………………..
 …………………………..
 …………………………..
 …………………………..
 …………………………..

I. Diagnosa keperawatan (*berhubungan dengan (etiologi) tidak boleh mencantumkan

diagnosa medis)
1. ………………………………………………………….
J. Intervensi

Tgl No Dx Tujuan Intervensi Rasional Paraf

(*catatan: paraf dan nama perawat harus ada)

K. Implementasi

No Tgl Jam Implementasi Paraf dan

Dx nama
L. Evaluasi
Evaluasi Paraf dan
nama
S:

O:
 ………………………
 ………………………
 ………………………
 ………………………
 ………………………

A:

P: