PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

(JUDUL PKM KALIAN MAKSIMUM 12 KATA)

BIDANG KEGIATAN:
PKM KARSA CIPTA

Diusulkan oleh:
Komang Putrayasa; 1714101019; 2017
Ni Putu Corina Metha Sari; 1703051007; 2017
Gede Sandita Widiada; 1815061010; 2018

UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA

SINGARAJA
2019
 PENGESAHAN PROPOSAL PKM-KARSA CIPTA

1. Judul Kegiatan : Judul Kalian Maksimum 12 Kata

2. Bidang Kegiatan : PKM-KC

3. Ketua Pelaksana
a. Nama Lengkap : Komang Putrayasa
b. NIM : 1714101019
c. Jurusan : Hukum dan Kewarganegaraan
d. Perguruan Tinggi : Universitas Pendidikan Ganesha
e. Alamat Rumah dan No Tel./HP: Jl. Nusa Indah No 15 Singaraja/
083144636254
f. Email : komangputrayasa23@gmail.com
4. Anggota Pelaksana Kegiatan : 2 orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar :
b. NIDN/NIDK :
c. Alamat Rumah dan No Tel./HP:
6. Biaya Kegiatan Total
a. Kemristekdikti : Rp . 12.500.000,00
b. Sumber lain : -
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : 5 Bulan

Menyetujui, Singaraja, 10 Oktober 2019

Ketua Jurusan Hukum dan Kewarganegaraan Ketua Pelaksana Kegiatan,

(I Nengah Suastika, S.Pd.,M.Pd) (Komang Putrayasa)

NIP. 198007202006041001 NIM. 1714101019

Wakil Rektor III, Dosen Pendamping,

(Prof. Dr.I Wayan Suastra,M.Pd) (____________________)

NIP. 196205151988031005 NIDN.
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.................................................................................................... i
HALAMAN PENGESAHAN..................................................................................... ii
DAFTAR ISI................................................................................................................. iii
DAFTAR TABEL......................................................................................................... iv
DAFTAR GAMBAR....................................................................................................v
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang....................................................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah ................................................................................................. 1
1.3 Tujuan Program...................................................................................................... 1
1.4 Luaran Yang Diharapkan....................................................................................... 2
1.5 Manfaat................................................................................................................... 2
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1 .........................................................................................................................2
2.2 .........................................................................................................................2
2.3 .........................................................................................................................1
BAB 3. TAHAP PELAKSANAAN
3.1 .........................................................................................................................2
3.2 .........................................................................................................................2
3.3 .........................................................................................................................1
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
4.1 Anggaran Biaya ..................................................................................................... 6
4.2 Jadwal Kegiatan .................................................................................................... 7
DAFTARPUSTAKA
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen pendamping lengkap yang
ditandatangani
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan Dan Pembagian Tugas
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana
Lampiran 5 Gambaran Teknologi yang Akan Diterapkembangkan.
 DAFTAR TABEL

Tabel 1. Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya....................................................6

Tabel 2. Jadwal Kegiatan ............................................................................................ 7

(jika ada menambah tabel, cantumkan di daftar table (kecuali tabel pada lampiran))
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. (Nama Gambar)......................................................................................... 2

Gambar 2. (Nama Gambar)......................................................................................... 3
Gambar 3. (Nama Gambar)......................................................................................... 5

(jika mencantumkan gambar pada isi PKM, cantumkan di daftar gambar beserta dengan Nama
Gambar)
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Rumsan Masalah
1.3 Tujuan Program
1.4 Luaran yang Diharapkan
1.5 Manfaat
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
Tinjauan pustaka dalam PKM-KC diijinkan untuk mengacu pada informasi
yang diperoleh melalui brosur, media cetak dan sumber-sumber lainnya. Yang
penting dalam bab ini adalah terungkapnya informasi ilmiah yang relevan
dengan spesifikasi awal dan akhir produk serta menjadi solusi yang
bermanfaat.
BAB 3. TAHAP PELAKSANAAN
Pada bagian ini diuraikan tahap pelaksanaan program dan fase akhir yang
akan dicapai secara rinci. Dimulai dari koleksi data yang diperlukan untuk
desain atau perancangan awal, menyusun desain teknis, membuat produk/jasa
layanan, menguji keandalan karya, evaluasi level penerimaan masyarakat
(jika dimungkinkan) dan lain-lain yang relevan.
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
4.1 Anggaran Biaya
Tabel 1. Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya
No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)
1 Perlengkapan yang diperlukan
2 Bahan Habis Pakai
3 Perjalanan
4 Lain-Lain
Jumlah
4.2 Jadwal Kegiatan
Tabel 2. Jadwal Kegiatan
Bulan
No Jenis Kegiatan
1 2 3 4 5
1 Kegiatan 1
2 Kegiatan 2
3 ……………
4 ……………
5 Kegiatan ke-n

(tandai bulan kegiatan dengan warna, akan tetapi saat print halaman ini tidak di print warna
akan tetapi hitam putih saja)
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pendamping
Biodata Ketua dan Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-KC

Singaraja, 10 Oktober 2019

Ketua Tim

Komang Putrayasa
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-KC

Singaraja, 10 Oktober 2019

Anggota Tim

(Nama Lengkap Anggota)

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-KC

Singaraja, 10 Oktober 2019

Anggota Tim

(Nama Lengkap Anggota)

Biodata Dosen Pendamping
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Riwayat Pendidikan
Gelar Akademik Sarjana S2/Magister S3/Doktor
Nama Institusi
Jurusan/Prodi
Tahun Masuk-Lulus
C. Rekam Jejak Tri Dharma PT
C.1. Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
1
2
3
C.2.Penelitian
Penyandang
No Judul Penelitian Tahun
Dana
1
2
3
C.3. Pengabdian Kepada Masyarakat
Penyandang
No Judul Pengabdian kepada Masyarakat Tahun
Dana
1
2
3
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-KC

Singaraja, 10 Oktober 2019

Dosen Pendamping
( Nama Lengkap Dosen )
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
1. Jenis Perlengkapan Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)
- Suku Cadang
- Microcontroller
- Sensor
- Kit
- Software
- Aplikasi
- Alat Ukir
- Lain-lain
SUB TOTAL (Rp)
2. Bahan Habis Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)
- Bahan Kimia Lab
- Bahan Logam/kayu dan
sejenisnya
- Pakaian Tari
- Kanvas dan cat
- Bibit Tanaman/simplisia
- Pupuk dansejenisnya
- Penyimpan data
- Bahan lainnya sesuai produk
PKM
- ATK (terbatas) paket/eceran
- Lainnya
SUB TOTAL (Rp)
3. Perjalanan Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)
- Keperluan pembelian bahan
- Keperluan ujicoba (kampus ke
lokasi ujicobapp
- Untuk perjalanan luar kota
 Biaya rental/travel PP at cost
 Akomodasi (hari) 2 300.000
 Uang makan tim 2 75.000
- Lainnya
SUB TOTAL (Rp)
4. Lain-lain Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)
- Sewa server/Hosting
- Sewa Domain
- SSL
- Biaya Jasa layanan
instrumentasi
- Biaya Jasa perbengkelan
- Biaya percetakan produk
- Biaya Uji coba produk
- Biaya publikasi
- Biaya penggandaan laporan
(khusus PTS)
- Biaya sewa lab (maksimum) 1.500.000
termasuk penggunaan alat lab
- Biayaberlangganan internet
(bulanan)
- Biaya pemakaian pulsa
- Lainnya
SUB TOTAL (Rp)
TOTAL 1+2+3+4 (Rp)
(Terbilang---------------------)
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas
Alokasi
Program Bidang
No Nama /NIM Waktu Uraian Tugas
Studi Ilmu
(jam/minggu)
1 Komang
Ilmu 14
Putrayasa/ Hukum
Hukum jam/minggu
1714101019
2 Ni Putu Corina Akuntansi
Metha Sari/ 14
Program Akuntansi
1703051007 jam/minggu
S1
3 Gede Sandita Pendidikan
Teknik 14
Widiada/ Teknik
Elektro jam/minggu
1815061010 Elektro
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

KEMENTRIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA
Alamat: Jalan Udayana No 11 Singaraja
Telepon: (0362) 22570 Fax: (0362) 25735 Email: www.undiksha.ac.id
humas@undiksha.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Komang Putrayasa
NIM : 1714101019
Program Studi : Ilmu Hukum
Fakultas : Hukum dan Ilmu Sosial

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM Karsa Cipta saya dengan
judul ................... yang diusulkan untuk tahun anggaran 2020 adalah asli karya
kami dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara. Demikian
pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Singaraja, 10 Oktober
2019
Mengetahui, Yang menyatakan,
Ketua Jurusan Hukun dan Kewarganegaraan

(I Nengah Suastika, S.Pd.,M.Pd) (Komang Putrayasa)

NIP. 198007202006041001 NIM. 1714101019
Lampiran 5. Gambaran Teknologi yang Akan Diterapkembangkan