PANITIA PELAKSANA

HUT STMN/SMKN-1 Bppn Ke 58 &

HUT RI Ke 73
Jl. Marsma R. Iswahyudi, Sepinggan, Balikpapan Selatan
Kota Balikpapan, Kalimantan Timur 76115
Telpon : (0542) 761941

FOLMULIR REGISTER ALUMNI STMN/SMKN-1 BALIKPAPAN

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tempat Lahir : : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah : : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Telp/Hp WA : : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tahun Masuk STMN : : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Lulus Tahun /Jurusan : : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Menyatakan : : Berpartisipasi dalam acara JALAN SANTAI MASSAL HUT STMN/SMKN-1 Ke 58
a. Register Jln Santai Massal
: : …………….Org X Rp.100.000,-/Orang = Rp……………………………………………………………………….
b. Sumbangan Partisipasi: HUT :
STMN/SMKN KE 58/HUT RI 73 : Rp………………………………………………………………………………………………………………………………..
Kaos Ukuran : : M / L / XL
Uang tersebut akan Saya Setor ke : 1. Mendaftar dan Membayar langsung Ke Sekretariat Panitia *
Panitia dengan cara (Beri Tanda : 2. Mendaftar Secara Online dan Transfer ke Rekening serta bukti transfer di inbox ke
Lingkaran) **→→→→→→→→ : Panitia lewat WA 0812 5448 3812. Bu Indriani L86 atau nomor WA di bawah :
: BANK MANDIRI : NOMOR REKENING : 149 00 1017 0454
: ATAS NAMA : NUR INDRIANI / ALFHATKUL MUBIN
Contac Person : : 1. Erni Erawati L86 – WA 081520312298 - 0811 591 9599
2. Abdullah L86 – WA 085387914757 3. Endang EK93 – 0821 5320 3164
: 4. GM. Darwis BG81 – WA 0821 5933 2065
……………………….……………………………………………………potong disini……………………………………………………………................
TANDA TERIMA KAOS UKURAN :
FOLMULIR PENGAMBILAN TIKET/KAOS T-SHIRT JALAN SANTAI MASSAL M :
HUT STMN/SMKN-1 KE 58 & HUT RI KE 73 L :
ALUMNI STMN/SMKN-1 XL :
Nama Lengkap :………………………………………………………………………………………………………
Hp/Telpon/WA :………………………………………………………………………………………………………
Jurusan/Tahun Lulus :………………………………………………………………………………………………………
Register JALAN SANTAI MASSAL : ………..Org…X Rp.100.000,- = Rp…………………………………………….......
Sumbangan Partisifasi HUT STMN/SMKN KE 58 &HUT RI KE 73 : = Rp…………………………………………………..

Balikpapan, …………………………………………….. 2018

Penerima Donatur

_______________________ __________________________
(Nama terang dan Tanda Tangan) (Nama terang dan Tanda Tangan)

Catatan :

NOTE : Pengambilan Tiket / Kaos Di Laksanakan Mulai Senin 6 Agustus 2018