RUANG

PENGKAJIAN No.RM :
KEPERAWATAN PASIEN Nama :
KELAS Jenis Kelamin :
RAWAT INAP Tanggal Lahir :

Tiba di ruangan : Tanggal ..../..../........ Jam :

Pengkajian : Tanggal ..../..../........ Jam : Didapat dari : Hubungan :
Cara Masuk :  Jalan  Kursi roda  Brankart  Lain-lain.....................
Asal Masuk :  IGD  Rawat Jalan

Keluhan Utama :

Tanda-tanda Vital :
TD : mmHg Suhu : C Nadi : x/menit RR : x/menit
BB : kg TB: cm

Riwayat penyakit saat ini :

...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................

Riwayat Penyakit yang pernah diderita :

...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................

Riwayat Alergi :
Obat (jenis :.....................................)
Makanan (jenis : .............................)
Debu
Lain-lain...............................................................................................

SISTEM PERNAFASAN (B1/BREATH)

Pola Nafas : Teratur Tidak teratur Batuk: YA Tidak
Jenis : Dispnoe Kusmaul Ceyne Stokes Lain-lain .......................
Suara Nafas : Vesikuler Stridor Whezzing Ronchi Lain-lain ...................
Alat bantu nafas : ..............................................................
Lain-lain : ..............................................................

SISTEM KARDIOVASKULER (B2/BLEED)

Irama Jantung : Reguler Ireguler S1/S2 Tunggal YA Tidak
Nyeri Dada : Ya Tidak
Bunyi Jantung : Normal Murmur Gallop Lain-lain
Akral : Hangat Panas Dingin Kering Dingin Basah
Gambaran EKG (bila ada) : ........................................................................................

SISTEM PERSYARAFAN (B3/BRAIN)

GCS : Eye : ........ Verbal :......... Motorik : ......... Total : ............
Reflek Pupil : Isokor Anisokor Dilatasi/medrasis Lain-lain .................
Tanda Peningkatan TIK : Pusing Nyeri Kepala Keinginan muntah/mual
Gangguan Reflek : Ada Tidak ada
Parese : Ada Tidak Plegi : Ada Tidak Parestasia : Ada
Tidak
Tremor : Ada Tidak
Penglihatan : Gangguan Penglihatan Sklera Anemis Konjungtivitis Tidak Ada Masalah
Pendengaran : Berdengung Nyeri Tuli Keluar Cairan Tidak Ada Masalah
Bicara : Tidak Ada Masalah Ada Masalah, Sebutkan ..................
Lain – lain : .............................................................................................................
SISTEM PERKEMIHAN (B4/BLADDER)
Kebersihan :  Bersih  Kotor
Urine : Jumlah :.........cc/hari Warna :............... Bau :..............
Eliminasi BAK :  Anuri  Oliguria  Retensi  Inkontinensia  Nokturia/normal
Frekuensi kencing : ......x/hari
Penggunaan kateter :  Ya  Tidak
Kandung kemih : Membesar  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Intake cairan : ......................cc/hari
Lain – lain :...............................................................................

SISTEM PENCERNAAN (B5/BOWEL)

Mulut :  Bersih  Kotor
Mukosa :  Lembab  Kering
Nafsu makan :  Baik  Menurun  Frekuensi : ......x/hari, Jenis :....................
Turgor kulit :  Baik  Cukup  Turun
Gangguan :  Normal  Nyeri telan  Sulit menelan  Tidak bisa menelan
Penggunaan NGT :  Ya  Tidak
Eliminasi BAB :  Diare  Konstipasi  Tidak bisa mengontrol BAB  Normal, Frek: ..... x/hari,
Konsistensi : ............
Pemeriksaan fisik : Bising usus :...... x/hari. Nyeri tekan :  Ada  Tidak
Mual :  Ada  Tidak. Muntah :  Ya  Tidak, Frek:..... x
Terdapat lubang ostomy :  Ya  Tidak
Lain – lain : ................................................................................................................................

SISTEM MUSKULO-SKELETAL (B6/BONE)

Kemampuan pergerakan sendi :  Bebas  Terbatas
Kekuatan otot :

Fraktur :  Ya  Tidak Lokasi : .......................

Dekubitus :  Tidak ada  Ada Lokasi : ....................... Derajat :....................
Luka :  Tidak  Ada Lokasi : ...................... Pus :  Ya  Tidak
Luka Bakar :

Kulit :  Normal  Kering  Bersisik

Warna kulit :  Ikterus  Sianotik  Kemerahan  Pucat
 Hiperpigmentasi  Peteki
Akral :  Hangat  Dingin merah
 Kering  Lembab  Pucat
Turgor :  Baik  Sedang  Jelek
Odema :  Tidak ada  Ada, Lokasi : .......................................
Pemakaian alat bantu :  Traksi  Gips Lokasi :...............................
Lain – lain : ...................................................................................................
ENDOKRIN
Pembesaran kelenjar tiroid :  Ya  Tidak
Pembesaran kelenjar getah bening :  Ya  Tidak
Gangren :  Ya, Lokasi : ..................  Tidak
Lain – lain : ................................................................................

TERAPI MEDIS :
1.
2.
3.
4.
5.

Kediri, .....-.....-..........
Perawat

(................................................)