PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADEMANGAN
Jl. Budi Mulia Raya No.2 Pademangan Barat Telp. 021-6452346
Fax. 021-6406609 Email : rsupademangan@gmail.com
No. RM :

ASESMEN FISIOTERAPI Nama :

(Dewasa dan Anak)
Tgl. Lahir : L/P

(tempel sticker bila ada)

Di isi oleh Fisioterapis

Tanggal Masuk Rumah Sakit : ………………….… Tanggal Pengkajian : ………………..……… Jam : ……………..
Cara Bayar : …………………
Penanggung Jawab : ………………………………. Hubungan dengan pasien : ……………………………………

A. ANAMNESA
1. Keadaan umum

 Tampak tidak sakit  Sakit ringan  Sakit sedang  Sakit berat

Kesadaran :  komposmentis Apatis Samnolen Sopor Koma

GCS : E : ……….. M : ………….. V : ………….
Tanda-tanda Vital : TD : ______ mmHg nadi :_______ x/menit
0
suhu: ______ C pernapasan : _______ x/menit
BB / TB / LK / LD/ LP : ____Kg /____Cm /____Cm _____Cm / ___ Cm
GOL DARAH / Rh :  A  B  O  AB Rh :  Positf  Negatif
Nyeri :  Ya  Tidak

Skor nyeri pasien dewasa sadar (numeric scale ) :

Skor nyeri pasien tidak sadar (face Scale) :

Skor nyeri pada anak (FLACC SCALE) :

KATEGORI (Skala Nyeri Balita) SKALA
a. Tidak ada ekspresi yang khusus (seperti senyum) 0
WAJAH b. Kadang meringis atau mengerutkan dahi, menarik diri 1
c. Sering / terus menerus mengerutkan dahi, rahang mengatup dagu bergetar 2
a. Posisi normal / rileks 0
EKTREMITAS b. Tidak tenang, gelisah, tegang 1
c. Menendang atau menarik kaki 2
a. Berbaring tenang, posisi normal, bergerak mudah 0
GERAKAN b. Menggeliat-geliat, bolak balik berpindah, tegang 1
c. Posisi tubuh meringkuk, kaku / spasme / menyentak 2
a. Tidak menangis 0
MENANGIS b. Merintih, merengek, kadang mengeluh 1
c. Menangis tersedu-sedu, terisak-isak, menjerit 2
a. Senang, rileks 0
KEMAMPUA
b. Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukam, atau berbicara, dapat 1
N
dialihkan
DITENANGKAN
c. Sulit / tidak dapat ditenangkan dengan pelukan, sentuhan, atau distraksi 2
0 : tidak ada nyeri 1 - 3 : Nyeri ringan TOTAL
KETERANGAN
4 - 6 : Nyeri Sedang 7 - 10 : Nyeri berat NILAI

Nyeri bertambah berat bila (provoked) : _____________________________________________

Nyeri dirasakan seperti (Quality) : _____________________________________________
Lokasi Nyeri (Regio) : _____________________________________________
Skala Nyeri (Severity) : _____________________________________________
Lama nyeri (Time) : _____________________________________________
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADEMANGAN
Jl. Budi Mulia Raya No.2 Pademangan Barat Telp. 021-6452346
Fax. 021-6406609 Email : rsupademangan@gmail.com
No. RM :

ASESMEN FISIOTERAPI Nama :

(Dewasa dan Anak)
Tgl. Lahir : L/P

(tempel sticker bila ada)

Di isi oleh Fisioterapis

2. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama :
Riwayat penyakit sekarang ( mulai timbul keluhan , lama dan factor pencetus ) :
________________________________________________________________________________
Riwayat penyakit dahulu : ________________________________________________________

Riwayat Penyakit keluarga :

Riwayat alergi :  Tidak ada  Ada, sebutkan ________________

Riwayat Prenatal : (Jika Pasien Anak)

a. Lama kehamilan :  Cukup bulan  Kurang bulan

b. Komplikasi :  Tidak  Ya, Sebutkan _______________________
c. Masalah neonatus :  Tidak  Ya, sebutkan _______________________
d. Masalah maternal :  Tidak  Ya, Sebutkan _______________________

Riwayat tumbuh kembang (Jika Pasien Anak)

a. BB anak saat lahir : ___________________________ Gr
b. PB anak saat lahir : ___________________________ cm
c. Asi sampai umur : ___________________________ Bln/Thn
d. Susu formula dimulai : ___________________________ Bln/Thn
e. Makanan padat dimulaI : ____________________Bln/Thn
f. Makanan tambahan mulai umur : ____________________ Bln/Thn
g. Tengkurap : ___________________________ Bln/Thn
h. Duduk : __________________________ Bln/thn
i. Berdiri : __________________________ Bln/Thn
j. Berjalan : ___________________________ Bln/Thn

Pemeriksaan Fisik
Tanda-Tanda Vital : TD :______________ N : __________ RR : ___________ S : _________
1. Pemeriksaan sistemik Khusus (Pemeriksaan dilakukan sesuai dengan Telaah Sistem yang dilakukan):
a. Musculoskeletal :
b. Neuromuscular :
c. CardioPulmonal :
d. Integument :
2. Pengukuran Khusus (Pengukuran dilakukan sesuai dengan telaah sistem yang dilakukan):
a. Musculoskeletal:
b. Neuromuscular:
c. CardioPulmonal:
d. Integument:

Spiritual
a. Agama :  Islam  protestan  katolik  Hindu  Budha  lain-lain : _______

Sistem social dan budaya

a. Pekerjaan :
b. Suku :  jawa  sunda  batak  Tionghoa  ______________
c. Nilai kepercayaan pasien / keluarga :  Ada  Tidak ada
(sebutkan bila ada) : _________________________________________________

Proteksi
a. Status Mental :  orientasi  tidak ada respon  agitasi
 menyerang  kooperatif  letargi
 Disorientasi :  orang  tempat  waktu  kejang,tipe :____ Frek : ____
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADEMANGAN
Jl. Budi Mulia Raya No.2 Pademangan Barat Telp. 021-6452346
Fax. 021-6406609 Email : rsupademangan@gmail.com
No. RM :

ASESMEN FISIOTERAPI Nama :

(Dewasa dan Anak)
Tgl. Lahir : L/P

(tempel sticker bila ada)

Di isi oleh Fisioterapis

b. Status psikologi :  tenang  cemas  sedih  depresi  marah  hiperaktif

 mengganggu sekitar  Lain-lain _____________

Obat-obatan yang dibawa/dikonsumsi sebelum masuk rumah sakit :

1……………………………..
2……………………………..

SKRINING NUTRISI

Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan
berat badan yang tidak diinginkan dalam 6
bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/ tidak tahu/ terasa baju lebih
2
longgar
c. Jika ya, berapa penurunan BB tersebut
i. 1-5 Kg 1
ii. 6-10 kg 2
iii. 11-15 Kg 3
iv. >15 Kg 4
2. Apakah asupan makan berkurang karena
tidak nafsu makan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total Skor
3. Pasien dengan
diagnosa khusus : Ya Tidak
(Diabetes Melitus, Kemoterapi, Hemodlalisa, Geriatri, Imunitas Menurun, lain-lain, Sebutkan
…………………………………………………………….
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh dokter dan ahli gizi

ASSESMEN RISIKO JATUH

ASSESMEN RESIKO JATUH RAWAT JALAN (GET UP AND GO)
Penilaian / pengkajian (salah satu / lebih) Hasil Hasil Pengkajian Tindakan Paraf
Cara berjalan : Ya / 1. Tidak Tidak Tidak ada
a. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung, Tidak ditemukan a beresiko tindakan
atau jalan dengan menggunakan alat bantu &b
(kruk, tripot, kursi roda, orang lain)

b. Menopang saat akan duduk : tampak Ya / 2. Ditemukan a Resiko Ada edukasi

memegang pimggiran kursi atau meja / Tidak /b rendah
benda lain sebagai penopang saat akan
duduk 3. Ditemukan a Resiko Psang gelang
&b tinggi kuning, edukasi

B. DIAGNOSA FISIOTERAPI BERDASARKAN SKALA PRIORITAS

1.
2.
3.
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADEMANGAN
Jl. Budi Mulia Raya No.2 Pademangan Barat Telp. 021-6452346
Fax. 021-6406609 Email : rsupademangan@gmail.com
No. RM :

ASESMEN FISIOTERAPI Nama :

(Dewasa dan Anak)
Tgl. Lahir : L/P

(tempel sticker bila ada)

Di isi oleh Fisioterapis

C. INTERVENSI
1.
2.
3.

Tanda tangan Pasien / Keluarga Diisi oleh Fisioterapis yang melakukan Tanda tangan Fisioterapis
pemeriksaan/pengkajian
Tanggal :

Nama : Waktu selesai/pukul : Nama :