PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAJULMATI
Jl. Raya Situbondo No. 94 Telp. 0333-461137
BANYUWANGI

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I DASAR : Nomor SPT 094/ / 429.114. 01 / 2018
II MAKSUD TUJUAN : Perjalanan dinas dalam Daerah Pelaksanaan ORI di setiap pos pelayanan
Imunisasi (Posyandu, sekolah dll)

III WAKTU : 06 Februari 2018

PELAKSANAAN

IV NAMA PETUGAS : 1. SUCAHYATI

2. TITIS AINUR ROCHMA
3. KAMILAH
4. ISTIANAH
5. SUSENO
6. RATNA WATI

V DAERAH TUJUAN / : Desa Sumberkencono

INSTANSI YG
DIKUNJUNGI
VI PETUGAS YANG : Kepala Sekolah
DITEMUI

VII LAPORAN
PELAKSANAAN 1. Foto/Dokumen pelaksanaan

2. Jumlah sasaran di Pos/Sekolah SDN 2 Sumber Kencono

Yang di imunisasi 247
Yang tidak di imunisasi 6
VIII PETUNJUK YG : Petugas agar menghimbau sasaran 30 menit di tempat setelah di
DIBERIKAN imunisasi untuk pemantauan KIPI dan sasaran disarankan agar
segera meberitahu petugas bila ada keluhan.

Banyuwangi, 06 Februari 2018

Nama pelapor : SUCAHYATI

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAJULMATI
Jl. Raya Situbondo No. 94 Telp. 0333-461137
BANYUWANGI

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I DASAR : Nomor SPT 094/ / 429.114. 01 / 2018
II MAKSUD TUJUAN : Perjalanan dinas dalam Daerah Pelaksanaan ORI di setiap pos pelayanan
Imunisasi (Posyandu, sekolah dll)

III WAKTU : 07 Februari 2018

PELAKSANAAN

IV NAMA PETUGAS : 1. SUCAHYATI

2. TITIS AINUR ROCHMA
3. KAMILAH
4. ISTIANAH
5. SUSENO
6. RATNA WATI

V DAERAH TUJUAN / : Desa Sumber Kencono

INSTANSI YG
DIKUNJUNGI
VI PETUGAS YANG : Kepala Desa
DITEMUI

VII LAPORAN
PELAKSANAAN 1. Foto/Dokumen pelaksanaan

2. Jumlah sasaran di Pos/Sekolah Posyandu Mangga

Yang di imunisasi 19
Yang tidak di imunisasi 6
VIII PETUNJUK YG : Orang tua agar menghimbau sasaran 30 menit di tempat setelah di
DIBERIKAN imunisasi untuk pemantauan KIPI dan disarankan agar segera
meberitahu petugas bila ada keluhan pada anak.

Banyuwangi, 07 Februari 2018

Nama pelapor : SUCAHYATI

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAJULMATI
Jl. Raya Situbondo No. 94 Telp. 0333-461137
BANYUWANGI

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I DASAR : Nomor SPT 094/ / 429.114. 01 / 2018
II MAKSUD TUJUAN : Perjalanan dinas dalam Daerah Pelaksanaan ORI di setiap pos
pelayanan Imunisasi (Posyandu, sekolah dll)

III WAKTU : 08 Februari 2018

PELAKSANAAN

IV NAMA PETUGAS : 1. SUCAHYATI

2. TITIS AINUR ROCHMA
3. KAMILAH
4. ISTIANAH
5. SUSENO
6. RATNA WATI

V DAERAH TUJUAN / : Desa Sumber Anyar

INSTANSI YG
DIKUNJUNGI
VI PETUGAS YANG : Kepala Sekolah
DITEMUI

VII LAPORAN
PELAKSANAAN 1. Foto/Dokumen pelaksanaan

2. Jumlah sasaran di Pos/Sekolah SMP Ibrahimi

Yang di imunisasi 88
Yang tidak di imunisasi 3
VIII PETUNJUK YG : Petugas agar menghimbau sasaran 30 menit di tempat setelah
DIBERIKAN di imunisasi untuk pemantauan KIPI dan sasaran disarankan
agar segera meberitahu petugas bila ada keluhan.

Banyuwangi, 08 Februari 2018

Nama pelapor : SUCAHYATI

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAJULMATI
Jl. Raya Situbondo No. 94 Telp. 0333-461137
BANYUWANGI

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I DASAR : Nomor SPT 094/ / 429.114. 01 / 2018
II MAKSUD TUJUAN : Perjalanan dinas dalam Daerah Pelaksanaan ORI di setiap pos
pelayanan Imunisasi (Posyandu, sekolah dll)

III WAKTU : 12 Februari 2018

PELAKSANAAN

IV NAMA PETUGAS : 1. SUCAHYATI

2. TITIS AINUR ROCHMA
3. KAMILAH
4. ISTIANAH
5. SUSENO
6. RATNA WATI

V DAERAH TUJUAN / : Desa Sidodadi

INSTANSI YG
DIKUNJUNGI
VI PETUGAS YANG : Kepala Sekolah
DITEMUI

VII LAPORAN
PELAKSANAAN 1. Foto/Dokumen pelaksanaan

2. Jumlah sasaran di Pos/Sekolah TK Riadlus Sholihin

Yang di imunisasi 125
Yang tidak di imunisasi 12
VIII PETUNJUK YG : Petugas agar menghimbau sasaran 30 menit di tempat
DIBERIKAN setelah di imunisasi untuk pemantauan KIPI dan Orang tua
sasaran disarankan agar segera meberitahu petugas bila ada
keluhan pada anak.

Banyuwangi, 12 Februari 2018

Nama pelapor : SUCAHYATI

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAJULMATI
Jl. Raya Situbondo No. 94 Telp. 0333-461137
BANYUWANGI

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I DASAR : Nomor SPT 094/ / 429.114. 01 / 2018
II MAKSUD TUJUAN : Perjalanan dinas dalam Daerah Pelaksanaan ORI di setiap pos
pelayanan Imunisasi (Posyandu, sekolah dll)

III WAKTU : 14 Februari 2018

PELAKSANAAN

IV NAMA PETUGAS : 1. SUCAHYATI

2. TITIS AINUR ROCHMA
3. KAMILAH
4. ISTIANAH
5. SUSENO
6. RATNA WATI

V DAERAH TUJUAN / : Desa Sidowangi

INSTANSI YG
DIKUNJUNGI
VI PETUGAS YANG : Kepala Desa
DITEMUI

VII LAPORAN
PELAKSANAAN 1. Foto/Dokumen pelaksanaan

2. Jumlah sasaran di Pos/Sekolah Posyandu Cempaka

Yang di imunisasi 35
Yang tidak di imunisasi 5
VIII PETUNJUK YG : Orang tua agar menghimbau sasaran 30 menit di tempat
DIBERIKAN setelah di imunisasi untuk pemantauan KIPI dan disarankan
agar segera meberitahu petugas bila ada keluhan pada anak.

Banyuwangi, 14 Februari 2018

Nama pelapor : SUCAHYATI

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAJULMATI
Jl. Raya Situbondo No. 94 Telp. 0333-461137
BANYUWANGI

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I DASAR : Nomor SPT 094/ / 429.114. 01 / 2018
II MAKSUD TUJUAN : Perjalanan dinas dalam Daerah Pelaksanaan ORI di setiap pos
pelayanan Imunisasi (Posyandu, sekolah dll)

III WAKTU : 15 Februari 2018

PELAKSANAAN

IV NAMA PETUGAS : 1. SUCAHYATI

2. TITIS AINUR ROCHMA
3. KAMILAH
4. ISTIANAH
5. SUSENO
6. RATNA WATI

V DAERAH TUJUAN / : Desa Sidowangi

INSTANSI YG
DIKUNJUNGI
VI PETUGAS YANG : Kepala Sekolah
DITEMUI

VII LAPORAN
PELAKSANAAN 1. Foto/Dokumen pelaksanaan

2. Jumlah sasaran di Pos/Sekolah SDN 1 Sidowangi

Yang di imunisasi 180
Yang tidak di imunisasi 7
VIII PETUNJUK YG : Petugas agar menghimbau sasaran 30 menit di tempat
DIBERIKAN setelah di imunisasi untuk pemantauan KIPI dan sasaran
disarankan agar segera meberitahu petugas bila ada keluhan.

Banyuwangi, 15 Februari 2018

Nama pelapor : SUCAHYATI

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAJULMATI
Jl. Raya Situbondo No. 94 Telp. 0333-461137
BANYUWANGI

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I DASAR : Nomor SPT 094/ / 429.114. 01 / 2018
II MAKSUD TUJUAN : Perjalanan dinas dalam Daerah Pelaksanaan ORI di setiap pos
pelayanan Imunisasi (Posyandu, sekolah dll)

III WAKTU : 19 Februari 2018

PELAKSANAAN

IV NAMA PETUGAS : 1. SUCAHYATI

2. TITIS AINUR ROCHMA
3. KAMILAH
4. ISTIANAH
5. SUSENO
6. RATNA WATI

V DAERAH TUJUAN / : Desa Bajulmati

INSTANSI YG
DIKUNJUNGI
VI PETUGAS YANG : Kepala Desa
DITEMUI

VII LAPORAN
PELAKSANAAN 1. Foto/Dokumen pelaksanaan

2. Jumlah sasaran di Pos/Sekolah Posyandu Mawar Kuning

Yang di imunisasi 12
Yang tidak di imunisasi 3
VIII PETUNJUK YG : Orang tua agar menghimbau sasaran 30 menit di tempat
DIBERIKAN setelah di imunisasi untuk pemantauan KIPI dan disarankan
agar segera meberitahu petugas bila ada keluhan pada anak.

Banyuwangi, 19 Februari 2018

Nama pelapor : SUCAHYATI

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAJULMATI
Jl. Raya Situbondo No. 94 Telp. 0333-461137
BANYUWANGI

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I DASAR : Nomor SPT 094/ / 429.114. 01 / 2018
II MAKSUD TUJUAN : Perjalanan dinas dalam Daerah Pelaksanaan ORI di setiap pos
pelayanan Imunisasi (Posyandu, sekolah dll)

III WAKTU : 21 Februari 2018

PELAKSANAAN

IV NAMA PETUGAS : 1. SUCAHYATI

2. TITIS AINUR ROCHMA
3. KAMILAH
4. ISTIANAH
5. SUSENO
6. RATNA WATI

V DAERAH TUJUAN / : Desa Bimo

INSTANSI YG
DIKUNJUNGI
VI PETUGAS YANG : Kepala Desa
DITEMUI

VII LAPORAN
PELAKSANAAN 1. Foto/Dokumen pelaksanaan

2. Jumlah sasaran di Pos/Sekolah Posyandu Padi Kuning

Yang di imunisasi 12
Yang tidak di imunisasi 3
VIII PETUNJUK YG : Orang tua agar menghimbau sasaran 30 menit di tempat
DIBERIKAN setelah di imunisasi untuk pemantauan KIPI dan disarankan
agar segera meberitahu petugas bila ada keluhan pada anak.

Banyuwangi, 21 Februari 2018

Nama pelapor : SUCAHYATI

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAJULMATI
Jl. Raya Situbondo No. 94 Telp. 0333-461137
BANYUWANGI

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I DASAR : Nomor SPT 094/ / 429.114. 01 / 2018
II MAKSUD TUJUAN : Perjalanan dinas dalam Daerah Pelaksanaan ORI di setiap pos
pelayanan Imunisasi (Posyandu, sekolah dll)

III WAKTU : 26 Februari 2018

PELAKSANAAN

IV NAMA PETUGAS : 1. SUCAHYATI

2. TITIS AINUR ROCHMA
3. KAMILAH
4. ISTIANAH
5. SUSENO
6. RATNA WATI

V DAERAH TUJUAN / : Desa Watukebo

INSTANSI YG
DIKUNJUNGI
VI PETUGAS YANG : Kepala Desa
DITEMUI

VII LAPORAN
PELAKSANAAN 1. Foto/Dokumen pelaksanaan

2. Jumlah sasaran di Pos/Sekolah Posyandu Gelatik I

Yang di imunisasi 8
Yang tidak di imunisasi 2
VIII PETUNJUK YG : Orang tua agar menghimbau sasaran 30 menit di tempat
DIBERIKAN setelah di imunisasi untuk pemantauan KIPI dan disarankan
agar segera meberitahu petugas bila ada keluhan pada anak.

Banyuwangi, 26 Februari 2018

Nama pelapor : SUCAHYATI

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAJULMATI
Jl. Raya Situbondo No. 94 Telp. 0333-461137
BANYUWANGI

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I DASAR : Nomor SPT 094/ / 429.114. 01 / 2018
II MAKSUD TUJUAN : Perjalanan dinas dalam Daerah Pelaksanaan ORI di setiap pos
pelayanan Imunisasi (Posyandu, sekolah dll)

III WAKTU : 27 Februari 2018

PELAKSANAAN

IV NAMA PETUGAS : 1. SUCAHYATI

2. TITIS AINUR ROCHMA
3. KAMILAH
4. ISTIANAH
5. SUSENO
6. RATNA WATI

V DAERAH TUJUAN / : Desa Watukebo

INSTANSI YG
DIKUNJUNGI
VI PETUGAS YANG : Kepala Sekolah
DITEMUI

VII LAPORAN
PELAKSANAAN 1. Foto/Dokumen pelaksanaan

2. Jumlah sasaran di Pos/Sekolah SDN 2 Watukebo

Yang di imunisasi 126
Yang tidak di imunisasi 7
VIII PETUNJUK YG : Petugas agar menghimbau sasaran 30 menit di tempat
DIBERIKAN setelah di imunisasi untuk pemantauan KIPI dan sasaran
disarankan agar segera meberitahu petugas bila ada keluhan.

Banyuwangi, 27 Februari 2018

Nama pelapor : SUCAHYATI