BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1. 1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang  Ada SK Ka Puskesmas ttg jenis 
disediakan berdasarkan prioritas pelayanan yang disediakan. Ada RUK 
yang disusun terdapat analisis kebutuhan 
masyarakat sebagai dasar penetapan 
jenis-jenis pelayanan. Ada Hasil analisis 
kebutuhan masyarakat sebagai dasar 
penetapan jenis-jenis pelayanan, Ada 
bukti pertemuan oleh tim perencanaan 
untuk membahas analisis kebutuhan 
masyarakat yang digunakan untuk dasar 
menetapkan prioritas dan menyusun 
rencana (RUK/Renstra)

0
EP 2 2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan  Ada Brosur, flyer dan papan 
dan jadwal pelayanan. pengumuman 
0 10
EP 3 3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi  Ada SK, Panduan, SOP komunikasi dengan
dengan masyarakat. masyarakat. Ada Bukti-bukti pelaksanaan
komunikasi timbal balik dengan masyarakat

0 10
EP 4 4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan  Ada Hasil-hasil identifikasi kebutuhan 
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui  dan harapan masyarakaat yang 
survei atau kegiatan lainnya. dikumpulkan melalui kegiatan survei 
dan/atau kegiatan lain
0 10
EP 5 5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun  Ada Rencana Lima Tahunan, RUK dan RPK, 
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat  Ada Hasil analisis kebutuhan masyarakat. 
dengan melibatkan masyarakat dan sektor  Bukti lokmin penyusunan RUK dan RPK 
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi  dengan kehadiran lintas program dan lintas 
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. sektor
0 10
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,  Ada Notulen rapat penyusunan 
dan Pelaksana Kegiatan  menyelaraskan antara  perencanaan Puskesmas terdapat agenda 
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,  paparan ka puskesmas ttg visi, misi, 
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas  fungsi dan tupoksi puskesmas, dan 
paparan hasil analisis kebutuhan 
masyarakat sebagai dasar dalam 
penyusunan RUK dan RPK, Ada 
kecocokkan program dengan visi, misi, 
tupoksi puskesmas, dan hasil analisis 
kebutuhan masyarakat. Ada Uraian 
Bagaimana kepala puskesmas dan 
penanggung jawab program 
menyelaraskan rencana yang disusun 
dengan visi misi tupoksi puskesmas dan 
hasil analisis kebutuhan masyarakat

0 10
Jumlah 0 50 ###

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara  Ada Bukti-bukti adanya umpan balik 
aktif untuk memberikan umpan balik tentang  masyarakat (survey, pertemuan, kotak saran, 
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap  keluhan, dsb)
pelayanan Puskesmas   0 10
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap  tanggapan  Ada SK, Panduan, SOP komunikasi dengan
masyarakat tentang mutu pelayanan masyarakat untuk mendapat umpan balik
dari masyarakat (lihat pada 1.1.1), Ada Hasil
identifikasi dan analisis umpan balik
masyarakat, Ada Uraian proses
mengidentifikasi tanggapan masyarakat thd
mutu/kinerja puskesmas

10
EP 3 3. Ada upaya menanggapi  harapan masyarakat  Ada Dokumen bukti respons terhadap 
terhadap mutu pelayanan dalam rangka  umpan balik masyarakat, dan 
memberikan kepuasan bagi pengguna  pemanfaatan umpan balik pelanggan 
pelayanan. 10 untuk perencanaan
Jumlah 0 30 ###

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam 
Ada Bukti pelaksanaan pertemuan pada 
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan  tingkat puskesmas maupun unit 
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk  pelayanan/UKM membahas permasalahan 
perbaikan dan proses tindak lanjut (sesuai siklus 
PDCA) Hasil identifikasi peluang perbaikan 
dan tindak lanjutnya (lihat juga 4.1.3, 9.2.1 
EP 6)
10
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam  Ada Notulen rapat pada waktu kepala 
pengembangan pelayanan, dan diupayakan  puskesmas/penanggung jawab 
pemenuhan kebutuhan sumber daya UKM/UKP memberi pengarahan kepada 
anak buah. Ada Uraian kepala puskesmas 
mendorong staf untuk berperan dalam 
melakukan inovasi perbaikan dan 
pemenuhan dukungan sumber daya

10
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan  Ada Hasil-hasil perbaikan inovatif dapat 
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu  berupa perubahan mekanisme kerja 
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan  dan/atau penggunaan tehnologi untuk 
kepada pengguna pelayanan. 10
perbaikan mutu/kinerja pelayanan
Jumlah 0 30 ###

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)  Ada Rencana lima tahunan  RUK Puskesmas 
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan 
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan 
masyarakat. 10
EP 2 2. Ada  Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)  Ada RPK Puskesmas lengkap dengan rencana
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang  anggaran. Ada kecocokan dengan alokasi
anggaran dari Dinas
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan 
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. 10
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara  Ada Bukti pertemuan lokmin perencanaan
lintas program dan lintas sektoral. yang melibatkan lintas program dan lintas
sektor
10
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana  Ada kecocokan antara RUK dan RPK yang
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. berisi program kegiatan baik UKM maupun
UKP
10
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan  Ada Renstra, RUK, RPK, Ada kecocokan dan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan  kesesuaian Renstra, RUK,dan RPK
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan 
Puskesmas. 10
Jumlah 0 50 ###

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan  Ada SK, Panduan, SOP monitoring kinerja,
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung  Ada Bukti-bukti pelaksanaan monitoring
kinerja sesuai dengan panduan dan SOP
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin  yang disusun: misalnya rapat, lokmin
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai  bulanan, supervisi, audit internal, dsb
dengan perencanaan operasional.
10
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk 
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan  Ada SK Kepala Puskesmas tentang 
pencapaian hasil pelayanan. penetapan indikator prioritas untuk 
monitoring dan menilai kinerja. Ada 
Bukti pelaksanaan monitoring 
10 menggunakan indikator yang ditetapkan
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan 
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan 
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas  Ada SK Kepala Puskesmas tentang 
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. penetapan indikator prioritas untuk 
monitoring dan menilai kinerja.Ada bukti 
pelaksanaan monitoring dan tindak 
lanjutnya baik oleh kepala puskesmas 
maupun para penanggung jawab. Ada 
10 Uraian mekanisme montioring kinerja
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi  Ada Kebijakan untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika  rencana operasional, misalnya melalui
lokakarya mini (lihat 5.2.3 EP 5). Ada Bukti
diperlukan berdasarkan hasil monitoring  perubahan rencana operasional dalam rapat
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan  lokakarya mini
kebijakan pemerintah.
10
Jumlah 0 40 ###

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai 
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman  Ada SK Kepala Puskesmas ttg jenis 
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi  pelayanan yang disediakan oleh 
kebutuhan dan harapan masyarakat 10 Puskesmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis  Ada Bukti-bukti adanya 
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan  pemberitahuan/sosialisasi kepada 
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang  masyarakat/pelanggan. Ada hasil Wawancara 
disediakan tersebut. pada pasien/sasaran tentang jenis-jenis 
pelayanan yang ada di puskesmas

10
Jumlah 0 20 ###

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas  Ada Rekam bukti pemberian informasi 
program  maupun lintas sektoral mendapat  lintas program dan lintas sektor tentang 
informasi yang memadai tentang tujuan,  tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan 
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan  kegiatan puskesmas (lihat 4.2.2, 5.1.3. EP 
Puskesmas 2). Dari hasil wawancara dengan staf 
puskesmas dan lintas sektor mereka 
memahami ttg tujuan, sasaran, tupoksi 
dan kegiatan puskesmas 
10
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi  Ada Hasil evaluasi dan tindak lanjut 
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program  terhadap penyampaian informasi kepada 
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh  masyarakat, sasaran program, lintas 
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak  program, lintas sector (lihat juga 5.1.3. 
terkait. EP 3) Dari hasil wawancara pada 
pasien/sasaran program tentang kejelasan 
dan ketepatan informasi yang diberikan 
oleh puskesmas telah sesuai dengan 
kebutuhan pasien/sasaran program

10
Jumlah 0 20 ###

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Puskesmas  mudah dijangkau oleh pengguna 
pelayanan
Ada Hasil evaluasi tentang akses 
terhadap petugas yang melayani program, 
dan akses terhadap Puskesmas (lihat 
4.2.3). Ada kemudahan akses: akses 
masuk puskesmas, kejelasan tanda 
penunjuk arah. Dari hasil wawancara 
dengan pasien mereka mengatakan 
10 bahwa puskesmas mudah dijangkau
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi  Hasil pengamatan proses pelayanan pada
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh  pasien. Dan dari hasil wawancara pada
pasien/sasaran program prosedur pelayanan
pelayanan   di puskesmas mudah dan tidak berbelit

10
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang  Ada Bukti evaluasi ketepatan pelayanan 
ditentukan. 10 terhadap jadual dan tindak lanjutnya.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam  Ada Bukti tindak lanjut dalam bentuk 
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses  perbaikan mekanisme kerja atau penggunaan 
terhadap masyarakat. tehnologi
10
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi  Ada Kebijakan, panduan, SOP komunikasi
kemudahan akses masyarakat terhadap  dengan masyarakat (lihat 1.1.1 EP 3). Ada
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan
pelayanan. masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan
akses
10
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola 
dan pelaksana untuk membantu pengguna  Ada Bukti adanya media komunikasi yang 
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai  disediakan dan rekam bukti adanya 
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. komunikasi masyarakat/pengguna 
pelayanan dengan pengelola dan/atau 
10 pelaksana
Jumlah 0 60 ###

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan  Ada Jadwal pelaksanaan kegiatan 
Puskesmas. 10 Puskesmas (lihat juga 4.2.1 dan 4.2.4)
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati  Ada Bukti upaya menyepakati jadual baik 
bersama. dalam pertemuan maupun pemberiahuan 
misalnya lewat telpon atau surat menyurat. 
Ada uraian proses menyepakati jadual 
pelayanan baik UKM maupun UKP

10
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal 
dan rencana yang disusun
Ada Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan 
kegiatan telah sesuai dengan jadwal .Ada 
jadwal kegiatan dengan Mengambil sampel 
jadual pelaksanaan program UKM dan bukti 
10 pelaksanaannya
Jumlah 0 30 ###

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam  Ada SK, panduan , dan SOP koordinasi 
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya  (lihat juga 4.1.1. EP 6, lihat juga 5.4.2). 
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga  Ada Bukti pelaksanaan koordinasi 
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan  melalui minilokakarya lintas sector dan 
pelayanan. lintas program, dan mekanisme lain 
sesuai dengan SOP yang ada. Ada hasil 
Wawancara kepada kepala 
puskesmas/penanggung 
jawab/koordinator, dan wawancara lintas 
sektor, dan pelaksana: tentang 
koordinasi/komunikasi dilakukan di 
puskesmas untuk kelangsungan program 
kegiatan

10
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan  Ada Pedoman/panduan tata naskah, Ada 
kegiatan didokumentasikan. Bukti pendokumentasian prosedur dan 
10 pencatatan kegiatan
EP 3 3. Dilakukan  kajian  terhadap masalah-masalah  Ada Bukti pelaksanaan kajian masalah dan 
spesifik yang ada dalam proses  tindak lanjutnya (bukti pelaksanaan upaya 
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya  perbaikan yang berkesinambungan dengan 
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi  siklus PDCA), lihat 4.2.5, 9.2.1 EP 6
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
10
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah  Ada Hasil kajian dan tindak lanjut thd 
yang potensial terjadi dalam proses  masalah-masalah yang potensial terjadi 
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan  dalam penyelenggaran pelayanan (bukti 
upaya pencegahan. pembahasan masalah potensial, dan bukti 
proses penyusunan register risiko)
10
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten  Ada Bukti pelaksanaan kegiatan 
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan  monitoring pelaksanaan kegiatan dan 
dilakukan dengan tertib dan akurat agar  pelayanan Puskesmas, serta tindak 
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. 10
lanjutnya. (lihat 1.1.5 EP 1)
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten  Ada Bukti pemberian informasi kepada 
diberikan kepada pengguna pelayanan dan  masyarakat  kegiatan program dan 
pihak terkait.  pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi 
pemberian informasi telah sesuai 
kebutuhan dan konsisten. (lihat 1.2.2 EP 
2)
10
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja  untuk  Ada Bukti-bukti perbaikan alur kerja 
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi  dalam pelaksanaan program dan 
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan pelayanan Puskesmas (melalui proses 
10
PDCA)
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan  Ada Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana 
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika  dengan penanggung jawab.Ada Uraian 
membutuhkan proses komunikasi dan konsultasi staf 
dengan atasan
10
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi  Ada SK, panduan , dan SOP koordinasi (lihat
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan  EP 1). Ada Bukti pelaksanaan koordinasi
10
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib  Ada Kebijakan tentang kewajiban
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga  menjalankan tertib administrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan administrasi
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,  manajemen,ketersediaan, SOP tentang
tidak terjadi penyimpangan maupun  penyelenggaraan program, SOP tentang
keterlambatan.  penyelenggaraan pelayanan, SOP tentang
tertib administrasi (misalnya tertib
administrasi surat menyurat, tertib
adminstrasi keuangan, tertib adminstrasi
kepegawaian, tertib administrasi logistic).
Dari Hasil observasi selama kegiatan survei
pelaksanaan prosedur, dan ketertiban telah
dilakukan, dan bila ada dukungan tehnologi
yang digunakan oleh puskesmas dalam
pelayanan

10
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari  Ada kecocokan hasil wawancara dengan
 pimpinan Puskesmas bukti-bukti yang ada dalam pelaksanaan
10
Jumlah 0 110 ###

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima  Ada SK, panduan. SOP komunikasi dengan
keluhan dan umpan balik dari pengguna  masyarakat (lihat 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2, 4.1.2,
4.2.6, 7.1.1.EP 5, EP 6, lihat juga 7.6.5). Ada
pelayanan, maupun  pihak terkait tentang  bukti adanya umpan balik masyarakat yang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya  disampaikan
Puskesmas.
10
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,  Ada Hasil analisis dan rencana tindak 
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti lanjut keluhan dan umpan balik (lihat 
10 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap  Ada Bukti tindak lanjut terhadap keluhan 
keluhan dan umpan balik. 10 dan umpan balik (lihat 1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut  Ada Bukti evaluasi thd tindak lanjut 
keluhan/umpan balik. 10 keluhan/umpan balik (lihat 1.1.2)
Jumlah 0 40 ###

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian  Ada SK, Panduan, SOP penilaian kinerja (lihat
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan  juga 4.3.1, lihat juga 5.5.3). Ada Bukti
pelaksanaan penilaian kinerja Bukti
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya  pelaksanaan perbaikan berdasarkan evaluasi
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas kinerja
10
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk  Ada Bukti tindak lanjut penilaian dalam
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya  bentuk perbaikan kinerja
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas 10
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan  Ada SK tentang indikator-indikator yang 
penilaian kinerja digunakan untuk penilaian kinerja (lihat 
juga 4.3.1, 7.6.4). Ada Bukti 
10
pengumpulan data indicator kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan  Ada Rencana lima tahunan, RUK, dan RPK 
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai  dengan pentahapan pencapaian indicator 
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas  kinerja yang jelas. Ada bukti  kegiatan yang 
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas  ada dalam perencanaan yang cocok dengan 
Kesehatan Kabupaten/Kota target-target SPM dari Dinas Kesehatan

10
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan  Ada Bukti pelaksanaan monitoring dan 
secara periodik untuk mengetahui kemajuan  penilaian kinerja, hasil dan tindak 
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya  lanjutnya (lihat juga 5.6.2,dan 7.6.4, 9.3.1 
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas 10 )
Jumlah 0 50 ###

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis  Ada Hasil penilaian kinerja dan bukti 
dan diumpan balikkan pada pihak terkait distribusi hasil penilaian kinerja pada 
pihak-pihak terkait, misalnya distribusi 
notulen rapat lokakarya mini, distribusi 
hasil Penilain Kinerja Puskesmas (PKP), 
distribusi hasil RTM, distribusi hasil 
audit internal, dsb (lihat 4.3.1, lihat juga 
5.6.2 dan 7.6.4, 9.3.1)
10
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan 
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan  Ada Hasil pembandingkan data kinerja 
dilakukan juga kajibanding  terhadap standar dan kajibanding dengan 
(benchmarking)dengan Puskesmas lain 10 Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk 
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan  Ada tindak lanjut penilaian kinerja dalam 
Puskesmas 10 bentuk upaya perbaikian kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk 
perencanaan periode berikutnya Hasil pengecekan adanya RUK memuat 
data dan analisis penilaian kinerja, 
sebagai dasar penyusunan rencana. Ada 
pemanfaatan data penilaian kinerja untuk 
10 perencanaan
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya  Ada Laporan penilaian kinerja dan tindak 
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan  lanjut kepada Dinas Kesehatan 
Kabupaten/Kota 10 Kabupaten/Kota
Jumlah 0 50 ###

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN ###
REKOMENDASI
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajem
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas 
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio 
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan 
kesehatan
10
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata 
ruang daerah 10
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio 
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan 
kesehatan
10
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku 10
Jumlah 0 40 ###

KRITERIA 2.1.2. SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang 
permanen. 10
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal 
atau unit kerja yang lain. 10
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan 
lingkungan yang sehat.

10
Jumlah 0 30 ###

KRITERIA 2.1.3. SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan 
kebutuhan pelayanan
10
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan 
kenyamanan. 10
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan 
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia 
lanjut

10
Jumlah 0 30 ###
KRITERIA 2.1.4. SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap 
prasarana Puskesmas
10
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan 
prasarana Puskesmas 10
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana 
Puskesmas yang ada 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
10
Jumlah 0 50 ###

KRITERIA 2.1.5. SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis  sesuai 
jenis pelayanan yang disediakan

10
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap 
peralatan medis dan non medis
10
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan 
peralatan medis dan non medis

10
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan 
medis dan non medis 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring 10
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non 
medis yang perlu dikalibrasi 10
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan 
izin memiliki izin yang berlaku 10
Jumlah 0 70 ###

KRITERIA 2.2.1. SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan

10
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas 10
EP 4 4.    Terdapat bukti pemenuhan persyaratan 
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
10
Jumlah 0 40 ###

KRITERIA 2.2.2. SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai 
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan 10
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap 
jenis tenaga yang dibutuhkan 10
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan 
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan 

10
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga 
yang bekerja di Puskesmas

10
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, 
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain 
dipenuhi 10
Jumlah 0 50 ###

KRITERIA 2.3.1. SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang 
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 10
EP 2 2.  Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung 
jawab Program/Upaya Puskesmas 10
EP 3 3.  Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada 
posisi-posisi yang ada pada struktur

10
Jumlah 0 30 ###

KRITERIA 2.3.2. SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 1.  Ada uraian tugas, tanggung jawab dan 
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi 
Puskesmas

10
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas, dan karyawan  memahami tugas, 
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan 
Program/Upaya Puskesmas. 10
EP 3 3.  Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian 
tugas 10
Jumlah 0 30 ###

KRITERIA 2.3.3. SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 1.  Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi 
Puskesmas secara periodik

10
EP 2 2.  Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ 
penyempurnaan struktur

10
Jumlah 0 20 ###

KRITERIA 2.3.4. SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi 
sebagai  Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab 
Upaya Puskesmas, dan  Pelaksana Kegiatan.

10
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas 
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
10
EP 3 3.  Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun 
berdasarkan kebutuhan 10
EP 4 4.  Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai 
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, 
keterampilan dan pengalaman 10
EP 5 5.  Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil 
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan 10
EP 6 6.  Ada evaluasi  penerapan hasil pelatihan terhadap 
pengelola dan pelaksana pelayanan 10
Jumlah 0 60 ###

KRITERIA 2.3.5. SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan 
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas 
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti 
orientasi dan pelatihan. 10
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan 
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab 
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan 
tersedia kurikulum pelatihan orientasi. 10
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun 
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau 
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat 
lain.
10
Jumlah 0 30 ###

KRITERIA 2.3.6. SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai 
Puskesmas  yang menjadi acuan dalam 
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan 
Puskesmas

10
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata 
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana 
pelayanan, dan masyarakat

10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai 
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan 
tujuan  relevan dengan kebutuhan dan harapan 
pengguna pelayanan
10
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja 
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata 
nilai Puskesmas.

10
Jumlah 0 40 ###

KRITERIA 2.3.7. SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan 
Puskesmas mengarahkan dan mendukung 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan  pelaksana  
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab 
mereka.

10
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran  kinerja pelayanan 
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.

10
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas yang efektif.

10
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang 
dibakukan. 10
Jumlah 0 40 ###

KRITERIA 2..3.8 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan 
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas 
dan pelaksana kegiatan  untuk memfasilitasi  
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan 
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, 
pelaksanaan, dan evaluasi.
10
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi 
peran serta masyarakat dalam pembangunan 
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.

10
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat 
dalam penyelenggaraan Upaya  Puskesmas.

10
Jumlah 0 30 ###
KRITERIA 2.3.9. SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap 
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas 
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah 
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari 
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun 
strategi pelayanan.

10
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian 
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung 
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan 
apabila  meninggalkan tugas.

10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik 
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab 
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk 
perbaikan kinerja dan tindak lanjut. 

10
Jumlah 0 30 ###

KRITERIA 2.3.10. SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan 
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan 
Puskesmas diidentifikasi.

10
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

10
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi 
dengan pihak-pihak terkait.

10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak 
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

10
Jumlah 0 40 ###

KRITERIA 2.3.11. SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau 
panduan mutu/kinerja Puskesmas. 10
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan 
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan 
Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada  prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan 
kegiatan pelayanan  Puskesmas sesuai kebutuhan.
10
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas 
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian 
rekaman pelaksanaan kegiatan. 10
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun 
pedoman dan prosedur.

10
Jumlah 0 50 ###

KRITERIA 2.3.12. SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi 
internal di semua tingkat manajemen.

10
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. 10
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi 
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam 
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas. 10
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan 
didokumentasikan. 10
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap 
rekomendasi hasil komunikasi internal.  10
Jumlah 0 50 ###
KRITERIA 2.3.13. SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap 
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.

10
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko 
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan 
kegiatan pelayanan Puskesmas.

10
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap  
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, 
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.

10
Jumlah 0 30 ###

KRITERIA 2.3.14. SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas 
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja 
Puskesmas 10
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan 
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual 
dan penanggung jawab yang jelas  

10
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring 
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai 
rencana.

10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
10
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan 
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan 
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan 10
Jumlah 0 50 ###

KRITERIA 2.3.15. SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana 
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari 
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran 
maupun monitoring penggunaan anggaran.
10
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan 
Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran 
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan 
pelayanan Puskesmas. 10
EP 4 4.  Ada kejelasan pembukuan.
10
EP 5 5.  Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian 
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
10
EP 6 6.  Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. 10
Jumlah 0 60 ###

KRITERIA 2.3.16. SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 1.  Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
10
EP 2 2.  Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola 
keuangan. 10
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, 
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang 
disusun sesuai dengan rencana operasional.

10
EP 4 4.  Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan 
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. 10
EP 5 5.  Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan 
dan hasilnya ditindaklanjuti. 10
Jumlah 0 50 ###

KRITERIA 2.3.17. SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang 
harus tersedia di Puskesmas.
10
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, 
dan retrieving (pencarian kembali) data.  

10
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses 
menjadi informasi. 10
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi 
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan 
dan berhak memperoleh informasi. 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
pengelolaan data dan informasi. 10
Jumlah 0 50 ###

KRITERIA 2.4.1. SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna 
Puskesmas.

10
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak  yang terkait tentang hak dan kewajiban 
mereka.

10
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan 
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak 
dan kewajiban pengguna.

10
Jumlah 0 30 ###

KRITERIA 2.4.2. SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 1.  Ada peraturan internal yang disepakati bersama 
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas  dan Pelaksana dalam melaksanakan 
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan 
Puskesmas. 

10
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, 
misi, tata nilai, dan  tujuan Puskesmas.

10
Jumlah 0 20 ###

KRITERIA 2.5.1. SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola 
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama 10
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama 
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
10
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama  
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran 
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil 
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator 
dan standar kinerja, masa berlakunya 
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi 
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan 
hubungan kerja.

10
Jumlah 0 30 ###

KRITERIA 2.5.2. SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada 
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.

10
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola 
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan 
indikator dan standar kinerja. 10
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan 
evaluasi  10
Jumlah 0 30 ###

KRITERIA 2.6.1. SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris 
Puskesmas. 10
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan 
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun 
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 10
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan 
peralatan Puskesmas.
10
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan 
sesuai program kerja.
10
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan 
peralatan yang memenuhi persyaratan.
10
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan 
Puskesmas.
10
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas  
sesuai dengan program kerja. 

10
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik  
roda empat maupun roda dua.

10
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai 
program kerja 10
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
10
Jumlah 0 100 ###

Total Skor 0
Total EP ###
CAPAIAN ###
Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA DAN ANALISIS

ada Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas

ada Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam 
pendirian puskesmas

ada Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan 
ketersediaan pelayanan
ada Bukti izin operasional puskesmas 

OR Maksimal

Pengamatan

Pengamatan
Ada Hasil evaluasi thd bangunan fisik puskesmas dan 
tindak lanjutnya serta dari hasil Pengamatan surveior 
terhadap pemenuhan bangunan puskesmas telah 
memenuhi persyaratan lingkungan sehat

OR Maksimal
Ada hasil evaluasi pemenuhan persyaratan minimal 
ketersediaan ruangan serta Pengamatan surveior thd 
ketersediaan ruangan
Pengamatan surveior thd kemudahan akses, keamanan, 
dan kenyamanan ruangan
Ada bukti hasil identifikasi orang dengan kebutuhan 
khusus dan tindak lanjut dalam pengaturan ruang serta 
dari hasil pengamatan pengaturan ruang telah 
mengakomodasi orang dengan kebutuhan khusus
OR Maksimal
Ada bukti evaluasi dan tindaklanjut terhadap kondisi 
prasaran puskesmas telah sesuai dengan kebutuhan 
pelayanan

Bukti pelaksanaan pemeliharaan (lihat juga 8.5.1) dan 
bukti hasil pemeriksaan prasarana puskesmas (sistem 
utilitas): listrik, air, gas medis, dsb

Ada bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring

Ada bukti monitoring fungsi prasarana 

Ada bukti tindak lanjut monitoring 

OR Maksimal
Ada Daftar inventaris peralatan medis dan non medis 
Bukti evaluasi dan tindak lanjut (lihat juga 7.3.2) dan 
bukti Ketersediaan peralatan medis dan non medis

Ada Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan dan ada 
Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis dan 
non medis
Ada bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring, 
dan tindak lanjut dan lakukan cek kondisi peralatan 
medis puskesmas, sebagai bukti bahwa pemeliharaan 
dilakukan dengan baik
Ada bukti pelaksanaan monitoring fungsi, hasil 
monitoring
Ada Bukti tindak lanjut thd hasil monitoring
Ada daftar peralatan yang perlu dikalibrasi jadwal, dan 
bukti pelaksanaan kalibrasi

Ada bukti izin peralatan yang memerlukan izin 

OR Maksimal
Ada profil kepegawaian Kepala Puskesmas yang 
menunjukkan bahwa kepala puskesmas adalah tenaga 
kesehatan

Ada Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi Kepala 
Puskesmas, yang dapat dituangkan dalam bentuk SK 
atau pada pola ketenagaan
Ada Uraian tugas Kepala Puskesmas
 Ada Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan 
Kepala Puskesmas Kesesuaian profil kepegawaian 
Kepala Puskesmas dengan persyaratan

OR Maksimal

ada Bukti analisis kebutuhan tenaga
Ada Kebijakan tentang Persyaratan kompetensi untuk 
tiap jenis tenaga yang ada (lihat juga  5.1.1, 8.7.1)
Ada Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga 
terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, 
dan tindak lanjut serta ada rencana pemenuhan 
kebutuhan tenaga

Ada Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada 
(uraian tugas untuk tiap karyawan by name) 
lihat juga 5.3.1 EP 4, 8.7.4 EP 1)

Ada Kelengkapan surat izin sesuai yang dipersyaratkan 
dan dimasukkan dalam file kepegawaian

OR Maksimal
Ada Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh 
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan 
Penanggung jawab UKM dan UKP Puskesmas

Sebagai lampiran SK Kepala Puskesmas tentang 
penetapan penanggung jawab, diatur  alur pertanggung 
jawaban dan pelaporan, dan mekanisme pengarahan,  
komunikasi dan koordinasi antar posisi dalam struktur 
dan antara penanggung jawab dengan pelaksana, 
lengkapi dengan SOP (lihat juga 5.4.2. EP 1), Hasil 
pengamatan selama survei..dan ada uraian bagaimana 
melakukan koordinasi dan komunikasi

OR Maksimal

Ada Uraian jabatan mulai dari Kepala Puskesmas, 
Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan 
sampai pada jabatan fungsional yang ada.  Uraian 
jabatan tsb berisi: tugas, wewenang, dan tanggung jawab 
9lihat juga 5.3.1)
 Ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas, bukti 
pelaksanaan penjelasan uraian tugas kepada karyawan 
baru dan hasil wawancara pada beberapa petugas ada 
pemahaman thd uraian tugasnya
Ada bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian 
tugas (lihat juga 5.3.2. EP 2, 8.7.2)

OR Maksimal
Ada Bukti pertemuan dan hasil kajian terhadap struktur 
organisasi Puskesmas dan pernah dilakukan pertemuan 
kajian thd struktur organisasi, kapan dilakukan, dan 
bagaimana proses/mekanismenya

Ada Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi: 
usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan 
perubahan struktur internal yang dapat dilakukan oleh 
puskesmas

OR Maksimal

Ada persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, 
Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan 
yang merupakan bagian dari uraian tugas atau 
dituangkan dalam SK Kepala Puskesma(lihat juga 5.1.1, 
dan 8.7.1)

Ada Rencana pengembangan kompetensi
Ada Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi (lihat juga 
5.5.1, 8.7.1)

Ada Kelengkapan file kepegawaian untuk semua 
pegawai di Puskesmas yang update

Ada bukti pelaksanaan rencana pengembangan 
kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb) 
Ada bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan 
hasil pelatihan 

OR Maksimal

Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban 
mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas, 
Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan 
yang baru.
 Ada Kerangka acuan program orientasi. dan ada bukti 
pelaksanaan program orientasi dan hasil wawancara 
pada karyawan baru ttg pelaksanaan program orientasi

Bukti sertifikat mengikuti seminar, pendidikan, dan 
pelatihan (lihat juga 8.7.3) dan ada dukungan kepala 
puskesmas dalam memberikan kesempatan pada 
karyawan untuk peningkatan kompetensi

OR Maksimal

Ada SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan 
tata nilai Puskesmas (lihat juga 5.1.3, 5.7.2) dan ada 
Bukti pelaksanaan lokakarya pembahasan visi, misi, 
tujuan, dan tata nilai serta dari hasil wawancara pada 
karyawan ttg proses penyusunan visi, misi, tujuan, dan 
tata nilai
Ada SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan dan tata 
nilai Puskesmas, dan ada Bukti pelaksanaan sosialisasi 
visi, misi, tujuan, dan tata nilai, flyer, brosur yang berisi 
visi, misi, tujuan dan tata nilai serta ada hasil wawancara 
pemahaman staf terhadap tata nilai dan tujuan 
puskesmas

ada SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan 
tujuan Puskesmas dan  Bukti pelaksanaan peninjauan 
ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan 
pelayanan serta ada hasil laporan pernah dilakukan 
tinjauan ulang, kapan, dan bagaimana mekanismenya

ada Kebijakan, panduan, dan SOP tentang penilaian 
kinerja (tahunan) yang menjelaskan dilakukannya 
penilaian kesesuaian pencapaian kinerja puskesmas 
terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas, ada 
Bukti pelaksanaan penilaian kinerja yang dikaitkan 
dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Catatan:Form 
penilaian kinerja dapat juga ditambahkan kolom capaian 
kinerja dan kesesuaian thd visi, thd misi, thd tujuan, dan 
thd tata nilai serta adanya laporan melakukan penilaian 
kinerja apakah sejalan dengan visi, misi, tujuan, dan tata 
nilai puskesmas

OR Maksimal
 Ada Kebijakan yang mewajibkan dilaksanakan 
pengarahan, panduan dan SOP pengarahan oleh Kepala 
Puskesmas maupun oleh Penanggung jawab program 
dalam (lihat juga 5.6.2 EP 1) dan ada bukti bukti 
pelaksanaan pengarahan oleh kepala puskesmas dan 
penanggung jawab serta laporan pengarahan dilakukan 
oleh pimpinan terhadap anak buah
Ada Kebijakan, panduan, SOP monitoring kinerja dan 
evaluasi kinerja (lihat 1.1.5 dan 1.3.1) dan ada bukti 
pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja sesuai 
dengan SOP yang disusun serta ada laporan Bagaimaana 
proses monitoring kinerja dilakukan

Ada SK ttg Struktur organisasi pada tiap-tiap UKM dan 
unbit-unit pelayanan UKP dan ada bukti penilaian/kajian 
efektivitas struktur yang ada, dan tindak lanjutnya (lihat 
2.3.3. EP 2)

Ada Kebijakan, panduan, dan SOP pencatatan dan 
pelaporan dan ada Bukti pencatatan dan pelaporan

OR Maksimal

Ada Kebijakan yang menjelaskan bahwa pimpinan 
puskesmas, penanggung jawab, dan pelaksana wajib 
memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan 
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat (lihat juga 
5.1.6)
Ada Panduan dan SOP fasilitasi peran serta masyarakat 
dalam pembangunan berwawasan kesehatan dan ada 
Bukti pelaksanaan fasilitasi, misalnya dalam 
pelaksanaan SMD, MMD,  dalam pembentukan UKBM, 
bukti pelayanan konsulatasi kesehatan jika dibutuhkan 
oleh masyarakat serta ada pemahaman staf tentang 
kewajiban untuk memfasilitasi peran serta 
masyarakat/pembanungan berwawasan kesehatan

ada bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat 
ttg penyelenggaraan upaya puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3 
dan bukti-bukti SMD/MMD pd 2.3.8. EP 2) dan ada 
uraian  penyampaian informasi dari puskesmas kepada 
masyarakat, dan sebaliknya  puskesmas memperoleh 
umpan balik dari masyarakat dalam penyelenggaraan 
upaya puskesmas
OR Maksimal

ada Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian 
kinerja Penanggung jawab program dan Penanggung 
jawab pelayanan sebagai wujud akuntabilitas (bisa 
menggunakan Sasaran kinerja Pegawai) lihat juga 5.3.2. 
EP 1 dan ada Bukti pelaksanaan  penilaian akuntabilitas 
kinerja para penanggung jawab dan tindak lanjutnya 
serta ada uraian proses penilaian akuntabilitas para 
penanggung jawab oleh pimpinan puskesmas

Ada Kebijakan Kepala Puskesmas dan SOP tentang 
pendelegasian wewenang, dengan kriteria yang jelas dan 
ada uraian proses pendelengasian wewenang para 
manajerial dilakukan, dan apa kriteria yang digunakan 
dalam pendelegasian wewenang
Ada Kebijakan, panduan dan SOP tentang penyampaian 
umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada 
Penanggung jawab program dan pimpinan Puskesmas 
untuk perbaikan kinerja dan ada Bukti pelaksanaan 
pertemuan evaluasi kinerja. Laporan/penyampaian 
umpan balik pelaksanaan program kepada pimpinan

OR Maksimal
Ada Hasil lokakarya mini lintas program
dan lintas sektor tentang identifikasi pihak-
pihak terkait dalam penyelenggaran
program dan kegiatan Puskesmas dan
adanya peran lintas sektor (ditanyakan
dalam wawancara lintas sektor) dan
bagaimana peran lintas program
(ditanyakan dalam wawancara pimpinan)

Ada SK penetapan peran masing-masing pihak yang 
terkait (catatan SK peran lintas sektor dapat diminta 
ditetapkan oleh Camat) (lihat 5.1.4. EP 6, lihat juga 
5.4.1) dan ada Bukti identifikasi peran masing-masing 
pihak terkait 
 ada Bukti pelaksanaan koordinasi, pembinaan dan 
komunikasi melalui lokakarya mini (lihat juga 5.4.2. EP 
1) dan ada uraian pelaksanaan pembinaan, koordinasi 
dan komunikasi baik lintas program maupun lintas 
sektor dilakukan

ada Bukti evaluasi thd peran pihak terkait dalam upaya 
puskesmas (evaluasi misalnya dilakukan melalui forum 
rapat lokakarya mini) dan ada peran lintas sektor dan 
lintas program dievaluasi, kapan dilakukan, dan 
bagaimana melakukannya

OR Maksimal

Ada Panduan (manual) mutu Puskesmas
Ada Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan 
untuk masing-masing Upaya Puskesmas (lihat juga 
5.5.1)

Ada SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya 
Puskesmas baik UKM maupun UKP

Ada Kebijakan, Pedoman, dan SOP pengendalian 
dokumen dan SOP pengendalian rekaman

Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka 
acuan, dan SOP (panduan/pedoman tata naskah) dan ada 
bukti pelaksanaan penyusunan pedoman dan SOP sesuai 
dengan prosedur yang disusun serta ada uraian proses 
penyusunan pedoman/panduan dan SOP

OR Maksimal

Ada Kebijakan Kepala Puskesmas tentang komunikasi 
internal. (komunikasi internal bisa dilakukan melalui 
pertemuan/lokakarya mini/pengarahan, maupun 
pemanfaatan tehnologi informasi) (lihat 1.2.5. EP 1)
Ada SOP komunikasi internal (lihat 1.2.5. EP 1)

Ada Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal dan 
bahasan yang dibahas
Ada Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi 
internal.
Ada bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi 
internal.
OR Maksimal

Ada hasil kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap 
lingkungan dan tindak lanjutnya  (lihat ada tidak register 
risiko dan bagaimana isinya)

Ada Kebijakan Kepala Puskesmas tentang penerapan 
pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan upaya 
puskesmas. Panduan manajemen risiko. 
Ada hasil kajian dan tindak lanjut terhadap 
ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan 
pencegahannya, yang dituangkan dalam register risiko. 
Bukti dokumentasi jika terjadi kejadian yang berdampak 
negatif terhadap lingkungan atau masyarakat dilakukan 
analisis dan tindak lanjut (register risiko) dan apakah 
pernah terjadi kejadian akibat penyelenggaraan 
pelayanan yang berdampak negatif pada lingkungan atau 
masyarakat ? Bagaimana analisis dan tindak lanjutnya

OR Maksimal
Ada Daftar jejaring dan jaringan Puskesmas

Ada Perencanaan Program pembinaan jaringan dan 
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, jadual dan 
penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan 
(perencanaan program pembinaan bisa terintegrasi 
dengan kegiatan masing-masing UKM dan UKP)

Ada bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan 
jejaring serta  jika jejaring dan jaringan ada yang 
diundang dalam wawancara lintas sektor, telah 
dilakukan pembinaan oleh puskesmas, pembinaan 
tentang apa, dan kapan dilakukan, bagaimana hasilnya, 
dan apa tindak lanjutnya

Ada Bukti kegiatan evaluasi dan bukti tindaklanjut 
kegiatan pembinaan jejaring dan jaringan

Ada Bukti pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring 
dan pelaporannya 

OR Maksimal
 Ada Bukti pelaksanaan minilokakarya perencanaan 
untuk penyusunan program dan anggaran. Bukti 
keterlibatan penanggung jawab UKM dan UKP dalam 
monitoring dan evaluasi capaian kinerja dan penggunaan 
anggaran 
Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola 
keuangan

Ada Panduan penggunaan anggaran.
Ada Panduan pembukuan anggaran dan ada Bukti 
pelaksanaan pembukuan
ada SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan dan 
Bukti pelaksanaan audit penilaian kinerja pengelola 
keuangan
Hasil audit kinerja keuangan.

OR Maksimal
ada SK penetapan dan uraian tugas dan tanggung jawab 
pengelola keuangan.
ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola 
keuangan.
Ada Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana 
anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan dan 
ada Bukti pengelolaan keuangan dan ada Bukti 
pemeriksaan/audit keuangan yang dilakukan oleh 
Kepala Puskesmas (yang juga menyatakan 
kesesuaian/ketidak sesuaian thd panduan/standar)

Ada Dokumen laporan dan pertanggungjawaban 
keuangan.

Ada Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan

OR Maksimal
SK Kepala Puskesmas tentang jenis data dan informasi 
yang perlu disediakan di Puskesmas dan bagaimana 
proses pengelolaan data dan informasi di puskesmas
Ada Panduan pengelolaan data/informasi, SOP 
pengelolaan data dan informasi: SOP pengumpulan, 
penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data. 
(lihat juga 8.4.2)

ada SOP analisis data.
 ada SOP pelaporan dan distribusi informasi
ada Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja) 
pengelolaann data dan informasi.

OR Maksimal

Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban 
sasaran program dan pasien pengguna pelayanan 
Puskesmas.  (lihat juga 5.7.1,  7.1.3) dan  ada hasil 
simulasi tindakan mereka ketika melaksanakan kegiatan 
pelayanan yang memperhatikan hak pasien/pengguna

ada Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran 
program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas. Bukti 
pelaksanaan sosialisasi dan pemahaman karyawan akan 
hak dan kewajiban pengguna dan ada jawaban pada 
pasien/masyarakat tentang pemahaman mereka ttentang 
hak dan kewajiban mereka
Kebijakan yang menyatakan kewajiban karyawan 
puskesmas untuk memberikan pelayanan dengan 
memperhatikan hak dan kewajiban 
masyarakat/pengguna. Prosedur pelayanan 
mencerminkan perhatian terhadap hak dan kewajiban 
pengguna, misalnya hak akan privasi, hak untuk dijaga 
kerahasiaan

OR Maksimal
Ada SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang 
peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan 
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas  dan kegiatan 
pelayanan di Puskesmas.(lihat juga 5.7.2) dan ada Bukti 
pertemuan untuk menyusun dan menyepakati peraturan 
internal

Dalam notulen rapat ada dibukti bahwa dalam 
pembahasan peraturan internal karyawan 
mempertimbangkan visi, misi, tata nilai dan tujuan 
Puskesmas

OR Maksimal
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan 
kontrak/perjanjian kerja sama dengan  pihak ketiga, SK 
Penetapan Pengelola Kontrak Kerja 
 Ada Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan 
pihak ketiga.(lihat juga 7.1.2 EP 5 dan EP 6, 7.1.4. EP 4)
lakukan pemeriksaan thd dokumen kontrak apakah 
memenuhi apa yang diminta pada EP 3

OR Maksimal
ada Dokumen kontrak/PKS (lihat juga 7.1.2 EP 5 dan 
EP 6, 7.1.4. EP 4) dan ada Kejelasan indikator dan 
standar kinerja pada dokumen kontrak. Serta ada hasil 
Cek dalam dokumen kontrak kejelasan standar/indikator 
kinerja pihak ketiga

Ada Bukti pelaksanaan monitoringdan evaluasi kinerja 
pihak ketiga
Ada Bukti tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi 
kinerja pihak ketiga

OR Maksimal
Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola 
barang.
Ada Daftar inventaris

Ada Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan 
program pemeliharaan dan ada pemeriksaan fasilitas ke 
seluruh unit pelayanan di puskesmas
ada Bukti pelaksanaan program pemeliharaan dan  ada 
pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan di 
puskesmas
Ada Ketersediaan tempat, dan pemenuhan persyaratan 
penyimpanan dan ada hasil pemeriksaan fasilitas ke 
seluruh unit pelayanan di puskesmas
ada Program kerja kebersihan lingkungan puskesmas 
dan ada pemeriksaan fasilitas ke seluruh unit pelayanan 
di puskesmas
Ada Bukti pelaksanaan kebersihan lingkungan 
puskesmas dan ada hasil pemeriksaan fasilitas ke 
seluruh unit pelayanan di puskesmas serta ada proses 
penanganan tumpahan dan B3 dan ada simulasi 
pelaksanaan kebersihan, terutama pada penanganan 
tumpahan cairan tubuh atau B3

ada Program kerja pemeliharaan kendaraan dan ada 
pemeriksaan kendaraan, terutama ambulans dan 
puskesling serta proses pemeliharaan kendaraan dan 
simulasi pemeliharaan kendaraan terutama ambulans 
dan puskesling, cek kelengkapan peralatan, cek fungsi 
kendaraan ambulans yang siap pakai

ada Bukti pelaksanaan pemeliharaan kendaraan

Ada Dokumen pencatatan dan pelaporan barang 
inventaris. 
P).

REKOMENDASI
 BAB.III. Pe
Puskesmas : 
Kab/ Kota : 
Tanggal : 
Surveior : 

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab  
manajemen mutu.
 
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab 
Penanggung jawab manajemen mutu.  
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun 
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan 
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas.  
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan 
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman 
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan 
tujuan Puskesmas.  
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas 
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara 
konsisten dan berkesinambungan.  
Jumlah 0

KRITERIA 3.1.2. SKOR

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja 
Puskesmas.  
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas 
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan  yang tersusun 
dan dilakukan pertemuan tinjauan  manajemen yang 
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang 
perlu dilaksanakan.
 
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik 
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil 
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan 
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, 
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta 
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen 
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan

 
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
 
Jumlah 0

KRITERIA 3.1.3. SKOR

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami  tugas dan 
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja 
Puskesmas.  
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam 
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.

 
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk 
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. 

 
Jumlah 0

KRITERIA 3.1.4. SKOR

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan 
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
 
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya 
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai 
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang 
ditetapkan.  
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada 
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen 
mutu  dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk 
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program 
dan kegiatan Puskesmas.
 
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan 
rekomendasi dari hasil audit internal.   
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah 
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri 
oleh Puskesmas.   
Jumlah 0

KRITERIA 3.1.5. SKOR

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari 
pengguna tentang kinerja Puskesmas.

 
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum 
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui  bahwa 
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.  
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum 
pemberdayaan masyarakat  dianalisis dan ditindaklanjuti.  
Jumlah 0

KRITERIA 3.1.6. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang 
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan 
kinerja pelayanan.  
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat 
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan 
pelayanan  
EP 3 3.  Ada  prosedur tindakan korektif.
 
EP 4 4.  Ada prosedur tindakan preventif.
 
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai 
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, 
dan tindakan preventif.  
Jumlah 0

KRITERIA 3.1.7. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab 
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
 
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab 
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji 
banding.  
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana 
kaji banding.  
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi 
peluang perbaikan.  
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.  
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam 
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam 
pelaksanaan program dan kegiatan.  
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, 
tindak lanjut  dan manfaatnya.  
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Penanggung jawab mutu

10
Ada SK Penanggung jawab mutu, dengan kejelasan uraian 
10 tugas
Ada Pedoman mutu dan kinerja. Ada bukti pertemuan 
penyusunan pedoman mutu. Ada hasil wawancara proses 
penyusunan pedoman mutu
10
Ada SK Kebijakan mutu dan tata nilai. Ada bukti pertemuan 
penyusunan kebijakan mutu dan tata nilai. Ada hasil 
wawancara proses penyusunan kebijakan mutu dan tata nilai
10
Ada Bukti pertemuan penggalangan komitmen Pernyataan 
komitmen bersama. Ada bentuk-bentuk komitmen dan 
keterlibatan dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja
10
50 ###

SKOR Maksimal
Ada rencana program perbaikan mutu dan kinerja puskesamas
10
Ada bukti pelaksanaan program kegiatan perbaikan mutu dan 
kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen. Ada 
bukti fisik hasil upaya perbaikan yang dilakukan

10
Ada notulen pertemuan tinjauan manajemen, bukti tindak lanjut 
terhadap rekomendasi pertemuan tinjauan manajemen. Ada 
uraian hal yang dibahas dalam pertemuan tinjauan manajemen

10
Ada bukti rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen, 
bukti evaluasi thda tindak lanjut yang dilakukan
10
 40 ###

SKOR Maksimal
Ada pemahaman tugas dan kewajiban untuk meningkatkan 
mutu dan kinerja

10
ada bukti keterlibatan intas sektor dan lintas program dalam 
peningkatan mutu dan kinerja. Ada hasil wawancara peran 
lintas sektor dan lintas program dalam peningkatan mutu dan 
10 kinerja
Ada bukti tindaklanjut terhadap ide-ide dari lintas sektor dan 
lintas program dalam peningkatan mutu dan kinerja. Ada bukti 
ide-ide yang pernah disampaikan dan tindak lanjutnya
10
30 ###

SKOR Maksimal
Ada bukti pengumpulan data kinerja, bukti analisis, dan bukti 
tindak lanjut dalam perbaikan kinerja (lihat 1.3.1). Ada 
10 tampilan grafik data kinerja 
Adanya SK tim audit, Audit plan, kerangka acuan kegiatan 
audit. Ada bukti pelaksanaan audit dan tindak lanjut audit 
dalam bentuk perbaikan
10
Ada laporan audit internal kepada kepala puskesmas, png jwb 
mutu

10
ada bukti tindak lanjut audit. Ada proses tindak lanjut hasil 
10 audit
Ada bukti dilaksanakan rujukan untuk masalah yang tidak dapat 
diselesaikan sendiri.ada atau tidak adanya masalah yang dirujuk 
10 ke Dinas Kesehatan Kabupaten/kota
50 ###

SKOR Maksimal
Ada Kebijakan, panduan, SOP untuk mendapat umpan balik 
dari penggunan (lihat 1.1.1. EP 3 dan 1.1.2. dan 1.2.6). Ada 
Bukti pelaksanaan lokakarya untuk memperolah masukan 
pengguna dan lintas sektor tentang kinerja Puskesmas, bukti 
survei dan mekanisme lain untuk mendapat asupan dari 
pengguna. Ada uraian mekanisme untuk mendapat 
masukan/umpan balik dari pengguna

10
 Ada bukti pelaksanaan survei, bukti adanya umpan balik dari 
forum-forum pemberdayaan masyarakat (lihat 1.1.2 dan 1.2.6)
10
Ada bukti analisis dan tindak lanjut terhadap masukan atau 
10 umpan balik dari pengguna
30 ###

SKOR Maksimal
Ada SK penentapan indikator mutu dan kinerja (lihat 1.3.1)

10
Ada bukti tindak lanjut hasil pengukuran indikator dan hasil-
hasil pelaksanaan tindak lanjut dalam bentuk perbaikan (lihat 
10 1.3.1 dan 1.3.2.)
Ada SOP tindakan korektif terhadap masalah/ketidak sesuaian
10
SOP tindakan preventif terhadap masalah yang berpotensi 
10 terjadi
Ada bukti tindak lanjut dalam bentuk koreksi, tindakan 
korektif, dan tindakan preventif
10
50 ###

SKOR Maksimal
ada rencana kajibanding, ada bukti proses penyusunan rencana 
kajibanding yang melibatkan kepala puskesmas dan para 
10 penanggung jawab (lihat juga 6.1.6)
ada Instrumen kajibanding, ada bukti proses penyusunan 
instrumen kajibanding yang melibatkan kepala puskesmas dan 
10 para penanggung jawab
ada bukti pelaksanaan kajibanding
10
ada bukti analisis hasil kajibanding
10
10 ada rencana tindak lanjut kajibanding
ada bukti pelaksanaan tindak lanjut kajibanding

10
ada bukti evaluasi pelaksanaan kajibanding
10
70 ###

###
REKOMENDASI