INSTRUMEN MONITORING & EVALUASI

BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)

PADA MADRASAH DILINGKUNGAN KANKEMENAG KAB. ...........
TAHUN ANGGARAN 2019

Nama
Lembaga/Madrasah : …………………………………………………………………….…………
Alamat
Lembaga/Madrasah : …………………………………………………………………….…………

…………………………………………………………………….…………

No. Telp & No. Fax : …………………………………………………………………….…………

Status
Lembaga/Madrasah : MA / MTs / MI *

No. Ijin Operasional : …………………………………………………………… (wajib diisi)

Nama Kepala Madrasah : …………………………………………………………………….…………

No. HP : …………………………………………………………………….…………

Jumlah Kelas : ……… kelas, terdiri atas :……… rombel

Jmlah Siswa : ……… siswa, senilai Rp. .............................................; terdiri atas:

a. Kelas ..... : Semester I = ……… siswa; Semester II = ……… siswa

b. Kelas ..... : Semester I = ……… siswa; Semester II = ……… siswa

c. Kelas ..... : Semester I = ……… siswa; Semester II = ……… siswa

d. Kelas ..... : Semester I = ……… siswa; Semester II = ……… siswa

e. Kelas ..... : Semester I = ……… siswa; Semester II = ……… siswa

f. Kelas ..... : Semester I = ……… siswa; Semester II = ……… siswa

Sebagai bukti dan bahan acuan dalam pemeriksaan dokumen, perlu didapatkan beberapa
salinan/copy berkas yang harus dilampirkan dalam Laporan Pemantauan dan Evaluasi sebagai
bentuk pertanggung-jawaban tim. Berikut daftar salinan berkas yang harus didapatkan:

Fotocopy/Salinan Berkas yang Harus Check

No Keterangan***
Diperoleh -List**
1 Rencana Kegiatan Anggaran Madrasah (RKAM)

2 Surat Perjanjian Kerjasama (SPK)

3 Pembukuan laporan keuangan

4 Buku Tabungan/Rekening Madrasah

5 SK Tim Manajemen BOS Tingkat Madrasah

6 Profil Madrasah

Cover dan halaman pengesahan laporan

7
pertanggungjawaban

KETERANGAN
* coret yang tidak
perlu
** Diisi tanda centang (√) jika salinan/copy berkas diperoleh. Jika tidak, mohon dikosongi & tuliskan
alasannya pada kolom Keterangan.
*** Diisi alasan kenapa salinan/copy berkas tidak diperoleh.

Ya/
No Komponen Indikator Tidak Keterangan
Ada

I KETEPATAN SASARAN
A. 1 Apakah madrasah telah memiliki
PERSYARATAN izin operasional?
LEMBAGA 2 Apakah madrasah telah
berbadan hukum?
3 Apakah telah dibentuk Tim
Manajemen BOS Tingkat
Madrasah? (dapatkan bukti SK-
nya)
4 Apakah Madrasah telah
menyusun Rencana Kegiatan
Anggaran Madrasah (RKAM)?
(Dapatkan buktinya)
5 Jika ya, apakah RKAM telah
disusun sesuai dengan
Klasifikasi Komponen
Pembiayaan BOS sesuai
Juknis?
 6 Apakah Madrasah telah
menyampaikan Surat Perjanjian
Kerjasama (SPK)?
(Dapatkan buktinya)
B. ALOKASI 1 Apakah alokasi dana BOS yang
SISWA diajukan sesuai dengan jumlah
siswa dalam data EMIS? (jika
tidak sesuai, jelaskan pada
kolom Keterangan beserta
jumlahnya)
2 Apakah terdapat data kelulusan
siswa Tahun Pelajaran
2017/2018? (dapatkan buktinya)
3 Apakah terdapat data
penerimaan siswa Tahun
Pelajaran 2017/2018?
(dapatkan buktinya)
4 Apakah terdapat mutasi masuk
atau mutasi keluar siswa pada
Tahun Anggaran 2018?
(sebutkan jumlahnya pada
kolom Keterangan)

II KETEPATAN PROSEDUR DAN PENGGUNAAN DANA BOS

A. MEKANISME 1 Apakah Madrasah memiliki
PENYALURAN rekening untuk penyaluran dana
DANA BOS? (dapatkan fotocopy buku
tabungan)
2 Apakah nomor rekening
Madrasah sudah sesuai dengan
yang diusulkan kepada Tim
Manajemen BOS Tingkat
Kab./Kota?
3 Apakah pihak Madrasah
menerima dana BOS melalui
transfer? (dapatkan buktinya)

Ya/
No Komponen Indikator Tidak Keterangan
Ada
1 Apakah dana BOS dicairkan per
semester?
C. MEKANISME 2 Apakah pencairan dana BOS
PENGAMBILAN dilakukan oleh pihak Madrasah?
DANA
3 Apakah penarikan dana BOS
dilakukan sekaligus?
4 Apakah sampai dengan akhir
tahun anggaran, terdapat sisa
dana yang belum terpakai?
5 Jika ada, rencananya digunakan
untuk apa?
D. PENGGUNAAN 1 Apakah Madrasah memiliki
DANA BOS juknis BOS 2018? (Jika tidak,
sebutkan alasannya pada kolom
Keterangan)
2 Apakah Madrasah telah
mendapatkan sosialisasi dari
Kankemenag Kab./Kota terkait
dengan penggunaan dana
BOS?
3 Apakah setiap penggunaan
dana BOS telah dilengkapi
dengan bukti keuangan yang
sah? (Jika tidak, sebutkan
alasannya pada kolom
Keterangan)
4 Apakah terdapat dana BOS
yang digunakan untuk
membayar honorarium guru?
(dapatkan buktinya)
5 Apakah terdapat pemanfaatan
dana BOS di luar ketentuan
komponen pembiayaan
sebagaimana diatur dalam
juknis? (teliti dan sebutkan)
6 Apakah terdapat satu kegiatan
yang dibiayai dari sumber dana
BOS dan non-BOS untuk
peruntukan yang sama?
(sebutkan)
7 Apakah dana BOS digunakan
sesuai dengan RKAM?

Ya/
Komponen Indikator Tidak Keterangan
Ada
E. MONITORING 1 Apakah telah dilakukan
& sosialisasi program BOS
TRANSPARANSI kepada siswa dan orangtua?
2 Apakah Madrasah telah
mengumumkan Komponen dan
Larangan Pembiayaan Dana
BOS serta rencana dan laporan
penggunaan dana BOS pada
papan pengumuman?
3 Apakah Madrasah telah
menyusun Laporan
Pertanggungjawaban terkait
dana BOS?
4 Jika iya, apakah sistematika
laporan telah lengkap dan
sesuai dengan ketentuan dalam
juknis?
5 Apakah pernah mendapatkan
monitoring terkait BOS ke
Madrasah? (sebutkan dari pihak
mana saja)
 6 Apakah Kepala Madrasah telah
mengawasi pelaksanaan BOS?
(Sebutkan dan jelaskan bentuk
pengawasannya pada kolom
Keterangan)
7 Apakah terdapat pungutan atau
potongan terkait dana BOS?
(sebutkan jumlah, waktu, dan
pihak penerimanya)

...................., .................. 2019

Mengetahui, TIM MONEV

Kepala Madrasah

----------------------------- ---------------------------

NIP. NIP.