Anda di halaman 1dari 4

JULIATIKA (J31- 201920401011120)

Pembimbing: dr. Badrul Munir, SP.PD

POMR (Problem Oriented Medical Records)

Nama : Ny. Y Pekerjaan : swasta


Umur : 34 tahun Ruang : tanjung 3.15
Alamat : Katang, Kediri
Tgl. Periksa : 11 November 2019

Planning
Summary of Data Based Clue and Cue Problem List Initial Diagnose
Diagnosis Therapy Monitoring Education
Ny. Y ,34 th Ny. Y, 34 tahun Abdominal pain Suspect Gastritis Diplaning MRS 1. Keluhan nyeri 1. Menjelaskan pada
Epigastric pain akut terapi dulu Non Medikamentosa perut pasien dan
ANAMNESIS Nausea dengan P.O 1. Meghindari makanan 2. Keluhan mual keluarga tentang
Keluhan Utama: Vomitting klo tidak ada pedas, asam, panas, muntah kondisi pasien,
Nyeri Ulu Hati Perut perih dan panas perbaikan dan makanan berlemak 3. Intake nutrisi diagnosis, definisi,
Cepat kenyang dilakukan dg 2. Makan dimulai dari yang 4. TTV: TD, nadi,
etiologi, faktor
RPS: RPD: Magh (+) Endoskopi lunak. suhu, RR
Pasien mengatakan nyeri ulu RPsos: telat makan risiko, komplikasi,
hati sejak kemarin (1 hari) Palpasi: nyeri tekan Medikamentosa prognosis dan
awalnya pasien habis makan epigastrium 1. Inf. RL 20 tpm rencana
sayur lodeh pedasnya sumer 2. Inj. Ondansetron 4mg pengobatan yang
– sumer, makan sayur 3x1 akan diberikan.
lodenya pagi dan 12 siang, 3. Inj. Pumpitor 40 mg 2. Menjelaskan diet
kemudian pada jam 4 sore 2x1 yang diberikan
pasien mengeluh nyeri perut 4. Episan 500 mg 3x1 pada pasien
bawah kemudian naik keatas selama di rumah
ke ulu hati dan yang paling sakit.
dirasakan nyeri di ulu hati.
3. Menjelaskan
Nyeri dirasakan terus
menerus, terasa seperti ada
upaya
yang mengganjal, perut terasa pencegahan yang
perih dan panas, bila makan bisa dilakukan
sedikit saja terasa sudah untuk mencegah
kenyang. bertambah sakit bila kekambuhan
tidur terlentang, enakan bila
posisi tidur miring dengan kaki
di tekuk, nyeri menghilang bila
setelah minum obat lambung
(Episan).
Keluhan yang lain:
Terasa mual dan muntah
sebanyak >10x muntah
pertama ada ampas,
kemudian terakhir berupa
cairan warna agak kuning.
pusing tidak ada, demam
tidak ada, sesak tidak ada,
batuk pilek tidak ada, BAB
cair 1x berupa ampas, BAK
lancar.
RPD:
Magh (+), HT (-), DM (-),
jantung (-) asma (-), alergi
obat (-)

RPK:
HT (-), DM (-), asma (-), Alergi
obat (-)

RPSos:
Pasien sehari-harinya makan
suka telat karena pekerjaan.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: Lemah


Kesadaran: Compos Mentis
GCS: 456
TTV:
TD: 120/80 mmHg
Nadi: 72x/menit
RR: 20x/menit
Suhu: 36,1 C
Turgor: baik
 Kepala: a-/i-/c-/d-
 Leher: pembesaran KGB
(-), palpasi kelenjar tiroid
dbn, jvp dbn
 Thorax :
- Paru-paru:
Inspeksi : bentuk dada dbn,
pergerakan dada simetris +/
+, frekuensi nafas
20x/menit, retraksi
intercostal -/-, tanda
abnormalitas -.

Palpasi : deviasi cincin


trakhea -, tanda
abnormalitas -, NT -/-,
fremitus taktil dbn, ekspansi
dinding dada dbn

Perkusi : sonor +/+,


peranjakan 5 cm

Auskultasi : Vesikuler +/+,


Rh -/-, Wh -/-

- Jantung:
Inspeksi : Ictus cordis tak
tampak
Palpasi : ictus cordis tidak
kuat angkat
Perkusi : batas jantung dbn
Aukultasi : S1 S2 tunggal +

 Abdomen:
Inspeksi: bentuk datar dan
simetris, tanda patologis -

Palpasi: soepel,hepar/lien
tidak teraba, Nyeri tekan
epigastrium (+) murfy sign
(-)

Perkusi: timpani pada 9


regio abdomen, perkusi
organ dbn

Aukultasi: BU (+) meningkat

 Ekstremitas: hangat, kering,


merah, CRT <2”, oedem -/-