BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK BARANG (OBAT DAN BMHP) PERSEDIAAN

Nomor : ……………………………

SKPD : Dinas Kesehatan

Puskesmas : Kadatua
Kabupaten : Buton Selatan
Tahun Anggaran : 2018

Pada hari ini, tanggal Kamis Tanggal Tiga Puluh bulan Juni Tahun Dua Ribu Delapan Belas bertempat di Puskesmas Kadatua Kabupaten
Buton Selatan , kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : HERMAN, SIP

NIP : 19700404 199503 1 005
Jabatan : Ketua
2 Nama : LUKMAN
NIP : 19721014 199303 1 007
Jabatan : Sekretaris
3 Nama : LM ARIF, AMK
NIP : -
Jabatan : Anggota

Menyatakan bahwa telah melakukan pemeriksaan fisik barang (Obat dan BMHP) persediaan ( Stock Opname) Bulan Juni Tahun 2018

sebagaimana tercantum dalam Lampiran Daftar Hasil Stock Opname, dan Laporan Mutasi Barang Persediaan Per 30 Agustus 2018. Adapun

total nilai Barang Persediaan Per 30 Agustus 2018 sebesar Rp .9.350.000.,- (Sembilan Juta Tiga Ratus lima Puluh Ribu Rupiah).

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Fisik Barang (Obat dan BMHP) Persediaan (Stock Opname) ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Tim Pelaksana Pemeriksaan Fisik Barang Persediaan (Stock Opname) :

1 HERMAN, SIP 1. …………………………..

2 LUKMAN 2. …………………………..

3 LM ARIF, AMK 3. …………………………..

Mengatahui
Kepala UPTD Puskesmas ………………….
Kabupaten Buton Selatan

…………………………..
……………………………
NIP. …………………………………………
N

smas Kadatua Kabupaten

Bulan Juni Tahun 2018

30 Agustus 2018. Adapun

Ribu Rupiah).

pergunakan sebagaimana

………………………..
 LAPORAN PENGELUARAN BARANG
TAHUN 2016

SKPD :BADAN LINGKUNGAN HIDUP, KEBERSIHAN, PERTAMANAN DAN PEMAKAMAN KAB.BOMBANA

Bulan : JANUARI
TA : 2016

Harga Jumlah Harga Tanggal

No Tanggal Nomor TBK Nama Barang Jumlah Untuk Keterangan
Satuan (Rp) (Rp) Penyerahan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NIHIL
TOTAL -

Rumbia, 29 Februari 2016

Mengetahui;
Kepala Badan BLHKPP Penyimpan Barang
Dra. Hj. SITTI SAPIAH, MM HERIANI, ST
NIP. 19640115 198901 2 002 NIP. 19750125 201101 2 002
Lampiran S
DAFTAR HASIL PEMERIKSAAN FISK PERSEDIAAN ( STOCK OPNAME

Puskesm: Kadatua
BULAN Agustus
TA : 2018
Hasil Cek Fisik
Kode
No. Nama Obat
Barang Jumlah
Harga Jumlah Jumlah Satuan
Satuan
1 2 3 5 6=4x5 7
1 Asam Mefenamat 500mg - 220.00 - 0
2 Ambroxol Tab 30 mg - 330.00 - 0
3 Ibu Profen tab 400mg - 440.00 - 0
4 Kotrimoksazol Tab 480 mg - 330.00 - 0
5 Katopril 25mg 100.00 220.00 22.000.00 100
6 Parasetamol tab 500mg 1,400.00 220.00 308.000,00 1400
7 Ranitidin Tab. - 330.00 - 0
8 Metformin Hcl 500mg 200.00 330.00 66.000,00 200
9 Siprofloksasin 500mg - 660.00 - 0
10 Sianokobalamin (vit B12) inj. - 9,900.00 - 0
11 Livron B. Pleks - 330.00 - 0
12 Salbutamol 4mg - 330.00 - 0
13 Piroksicam 20mg 200.00 440.00 88.000,00 200
14 Klorfeniram maleat (CTM) Tab 4mg - 110.00 - 0
15 Deksametason tab 0,5mg - 330.00 - 0
16 Cefadroxyl 500mg - 1,320.00 - 0
17 Anthimeroid supo - 5,500.00 - 0
18 Ventolin Nebulizer - 6,820.00 - 0
19 Cefadroxyl syrup 25.00 13,200.00 330.000.00 25
20 Zinc - 2,002.00 - 0
21 Ketorolac inj. - 20,900.00 - 0
22 Cefotaxime inj. 8.00 15,400.00 123.200.00 8
23 Ranitidin Inj. 10.00 5,500.00 55.000.00 10
24 Solatic Inj. - 7,700.00 - 0
25 Folly Cathether No. 16 G - 23,100.00 - 0
26 Kasa Pembalut Kompres 16x16 steril - 4,950.00 - 0
27 Penjepit Tali Pusat - 2,200.00 - 0
28 Penjepit Tali Pusat - 5,390.00 - 0
29 Strip Gula Darah (Nesco) - 132,000.00 - 0
30 Strip Asam Urat (Nesco) - 132,000.00 - 0
31 Strip cholesterol (Nesco) - 220,000.00 - 0
Strip cholesterol (Nesco) - 220,000.00 - 0
32 Underpad - 11,440.00 - 0
 Hasil Cek Fisik
Kode
No. Nama Obat
Barang Jumlah
Harga Jumlah Jumlah Satuan
Satuan
1 2 3 5 6=4x5 7
33 Plaster 1.00 9,900.00 9.900.00 1
34 Handscoon (m) - 77,000.00 - 0
35 Amoxcillin tab 500mg 17,000.00 440.00 7.480.000 17000
36 Gliseril Guaiakolat - 110.00 - 0
37 Adona Inj. 1.00 27,500.00 27.500.00 1
38 Alat suntik 1ml 15.00 2,200.00 33.000.00 15
39 Alat suntik 5ml 7.00 3,300.00 23.100.00 7
40 Pehacain 170.00 4,400.00 748.000.00 170
41 Metilprednisolon tab 4 mg - 660.00 - 0
42 Myotonic Tab - 407.00 - 0
43 Myotonic Inj. - 13,200.00 - 0
44 Alat suntik 20ml - 5,500.00 - 0
45 Kasa Pembalut Kompres 40x40 - 165,000.00 - 0
46 Urine Bag - 11,000.00 - 0
47 Folly Cathether No. 20 G - 22,000.00 - 0
48 Oxytosin inj. - 16,500.00 - 0
49 Ventoin 3.00 12,100.00 36.300.00 3
50 Salbutamol 2mg - 220.00 - 0

TOTAL 9,350,000.00 -

Mengetahui
Kepala UPTD Pusk Kadatua
Kabupaten Buton Selatan

Awaludin, SKM
NIP. 19810822 200502 2 008
SEDIAAN ( STOCK OPNAME)

Hasil Cek Fisik Selisih Kondisi

Jumlah
Harga Jumlah Harga Jumlah Baik Rusak
Satuan
8 9=7x8 10=4-7 11 12 = 10x11 13 14
220 0
330 0
440 0
330 0
220 22000
220 308000
330 0
330 66000
660 0
9900 0
330 0
330 0
440 88000
110 0
330 0
1320 0
5500 0
6820 0
13200 330000
2002 0
20900 0
15400 123200
5500 55000
7700 0
23100 0
4950 0
2200 0
5390 0
132000 0
132000 0
220000 0
220000 0
11440 0
 Hasil Cek Fisik Selisih Kondisi
Jumlah
Harga Jumlah Harga Jumlah Baik Rusak
Satuan
8 9=7x8 10=4-7 11 12 = 10x11 13 14
9900 9900
77000 0
440 7480000
110 0
27500 27500
2200 33000
3300 23100
4400 748000
660
407 0
13200 0
5500 0
165000 0
11000 0
22000 0
16500 0
12100 36300
220 0

9,350,000.00

Tim Pemeriksa Barang

HERMAN, SIP 1……………………

LUKMAN 2 ………………..

LM ARIF, AMK 3……………………...

 LAPORAN PENERIMAAN BARANG
TAHUN 2018

SKPD :DINAS KESEHATAN KAB. BUTON SELATAN

PUSK : Kadatua
Bulan Agustus
TA : 2018

PENERIMAAN
NO ustus NOMOR BUKTI TANGGAL
BARANG
1 2 3 4 5

Err:509

TOTAL

Mengetahui
Kepala UPTD Pusk Kadatua
Kabupaten Buton Selatan

Awaludin, SKM
 PENERIMAAN
NO ustus NOMOR BUKTI TANGGAL
BARANG
1 2 3 4 5
NIP. 19810822 200502 2 008
AN PENERIMAAN BARANG
TAHUN 2018

HARGA SATUAN JUMLAH KETERANGAN

6 7.00 8
-

-
-
-

Batauga, 30 Januari 2018

Pengelola Obat

Amanah, Am.Keb
HARGA SATUAN JUMLAH KETERANGAN

6 7.00 8
-
 LAPORAN BULANAN MUTASI BARANG (OBAT dan BMHP) PERSEDIAAN OBAT JKN PUSK KADATUA

Pusk : Kadatua
NO
Bulan Agustus
NOTA
TA : 2018 PESAN
AN /
NO SATUAN / NO STOK AWAL PENERIMAAN PENGELUARAN SISA STOK
NAMA BARANG KEMASA BUKTI HARGA HARGA HARGA HARGA
JUMLAH NILAI JUMLAH NILAI JUMLAH NILAI JUMLAH
N PEMBE SATUAN SATUAN SATUAN SATUAN
1 2 3 LIAN
4 & 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14=(5+8)-11 15
OBAT TGL
1 Asam Mefenamat 500mg Tab PEMBE 220.00 0.00 220.00 0.00 0 220.00
LIAN
2 Ambroxol Tab 30 mg Tab 0 220.00 0.00 330.00 0.00 330.00 0.00 0 330.00
3 Ibu Profen tab 400mg Tab 0 330.00 0.00 440.00 0.00 440.00 0.00 0 440.00
4 Kotrimoksazol Tab 480 mg Tab 0 440.00 0.00 330.00 0.00 330.00 0.00 0 330.00
5 Katopril 25mg Tab 0 330.00 0.00 220.00 0.00 220.00 0.00 0 220.00
6 Parasetamol tab 500mg Tab 100 220.00 22,000.00 220.00 0.00 220.00 0.00 100 220.00
7 Ranitidin Tab. Amp 1400 220.00 308,000.00 330.00 0.00 330.00 0.00 1,400 330.00
8 Metformin Hcl 500mg Tab 0 330.00 0.00 330.00 0.00 330.00 0.00 0 330.00
9 Siprofloksasin 500mg Tab 200 330.00 66,000.00 660.00 0.00 660.00 0.00 200 660.00
10 Sianokobalamin (vit B12) inj. Flakon 0 660.00 0.00 9,900.00 0.00 9,900.00 0.00 0 9,900.00
11 Livron B. Pleks Tab 0 9,900.00 0.00 330.00 0.00 330.00 0.00 0 330.00
12 Salbutamol 4mg Tab 0 330.00 0.00 330.00 0.00 330.00 0.00 0 330.00
13 Piroksicam 20mg Tab 0 330.00 0.00 440.00 0.00 440.00 0.00 0 440.00
14 Klorfeniram maleat (CTM) Tab 4mg Tab 200 440.00 88,000.00 110.00 0.00 110.00 0.00 200 110.00
15 Deksametason tab 0,5mg Tab 0 110.00 0.00 330.00 0.00 330.00 0.00 0 330.00
16 Cefadroxyl 500mg Tab 0 330.00 0.00 1,320.00 0.00 1,320.00 0.00 0 1,320.00
17 Anthimeroid supo Supo 0 1,320.00 0.00 5,500.00 0.00 5,500.00 0.00 0 5,500.00
18 Ventolin Nebulizer Tab 0 5,500.00 0.00 6,820.00 0.00 6,820.00 0.00 0 6,820.00
19 Cefadroxyl syrup Botol 0 6,820.00 0.00 13,200.00 0.00 13,200.00 0.00 0 13,200.00
20 Zinc Tab 25 13,200.00 330,000.00 2,002.00 0.00 2,002.00 0.00 25 2,002.00
21 Ketorolac inj. Amp 0 2,002.00 0.00 20,900.00 0.00 20,900.00 0.00 0 20,900.00
22 Cefotaxime inj. Vial 0 20,900.00 0.00 15,400.00 0.00 15,400.00 0.00 0 15,400.00
23 Ranitidin Inj. Amp 8 15,400.00 123,200.00 5,500.00 0.00 5,500.00 0.00 8 5,500.00
24 Solatic Inj. Amp 10 5,500.00 55,000.00 7,700.00 0.00 7,700.00 0.00 10 7,700.00
25 Folly Cathether No. 16 G Pcs 0 7,700.00 0.00 23,100.00 0.00 23,100.00 0.00 0 23,100.00
26 Kasa Pembalut Kompres 16x16 steril Pcs 0 23,100.00 0.00 4,950.00 0.00 4,950.00 0.00 0 4,950.00
27 Penjepit Tali Pusat Bks 0 4,950.00 0.00 2,200.00 0.00 2,200.00 0.00 0 2,200.00
28 Penjepit Tali Pusat Bks 0 2,200.00 0.00 5,390.00 0.00 5,390.00 0.00 0 5,390.00
29 Strip Gula Darah (Nesco) Btl 0 5,390.00 0.00 132,000.00 0.00 132,000.00 0.00 0 132,000.00
 NO
NOTA
PESAN
AN /
NO SATUAN / NO STOK AWAL PENERIMAAN PENGELUARAN SISA STOK
NAMA BARANG KEMASA BUKTI HARGA HARGA HARGA HARGA
JUMLAH NILAI JUMLAH NILAI JUMLAH NILAI JUMLAH
N PEMBE SATUAN SATUAN SATUAN SATUAN
1 2 3 LIAN
4 & 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14=(5+8)-11 15
30 Strip Asam Urat (Nesco) Btl TGL 0 132,000.00 0.00 132,000.00 0.00 132,000.00 0.00 0 132,000.00
31 Strip cholesterol (Nesco) Btl PEMBE 0 132,000.00 0.00 220,000.00 0.00 220,000.00 0.00 0 220,000.00
LIAN
Strip cholesterol (Nesco) Btl 0 220,000.00 0.00 220,000.00 0.00 220,000.00 0.00 0 220,000.00
32 Underpad Pcs 0 220,000.00 0.00 11,440.00 0.00 11,440.00 0.00 0 11,440.00
33 Plaster Pcs 0 11,440.00 0.00 9,900.00 0.00 9,900.00 0.00 0 9,900.00
34 Handscoon (m) box 1 9,900.00 9,900.00 77,000.00 0.00 77,000.00 0.00 1 77,000.00
35 Amoxcillin tab 500mg Tab 0 77,000.00 0.00 440.00 0.00 440.00 0.00 0 440.00
36 Gliseril Guaiakolat Tab 17000 440.00 7,480,000.00 110.00 0.00 110.00 0.00 17,000 110.00
37 Adona Inj. Amp 0 110.00 0.00 27,500.00 0.00 27,500.00 0.00 0 27,500.00
38 Alat suntik 1ml Set 1 27,500.00 27,500.00 2,200.00 0.00 2,200.00 0.00 1 2,200.00
39 Alat suntik 5ml Set 15 2,200.00 33,000.00 3,300.00 0.00 3,300.00 0.00 15 3,300.00
40 Pehacain Amp 7 3,300.00 23,100.00 4,400.00 0.00 4,400.00 0.00 7 4,400.00
41 Metilprednisolon tab 4 mg Tab 170 4,400.00 748,000.00 660.00 0.00 660.00 0.00 170 660.00
42 Myotonic Tab Tab 0 660.00 0.00 407.00 0.00 407.00 0.00 0 407.00
43 Myotonic Inj. Amp 0 407.00 0.00 13,200.00 0.00 13,200.00 0.00 0 13,200.00
44 Alat suntik 20ml Set 0 13,200.00 0.00 5,500.00 0.00 5,500.00 0.00 0 5,500.00
45 Kasa Pembalut Kompres 40x40 Rol 0 5,500.00 0.00 165,000.00 0.00 165,000.00 0.00 0 165,000.00
46 Urine Bag Pcs 0 165,000.00 0.00 11,000.00 0.00 11,000.00 0.00 0 11,000.00
47 Folly Cathether No. 20 G Set 0 11,000.00 0.00 22,000.00 0.00 22,000.00 0.00 0 22,000.00
48 Oxytosin inj. Amp 0 22,000.00 0.00 16,500.00 0.00 16,500.00 0.00 0 16,500.00
49 Ventoin Amp 0 16,500.00 0.00 12,100.00 0.00 12,100.00 0.00 0 12,100.00
50 Salbutamol 2mg Tab 3 12,100.00 36,300.00 220.00 0.00 220.00 0.00 3 220.00
TOTAL 0 220 0.00 0.00 0.00

Kadatua, 31 Agustus 2018

Mengetahui
Kepala UPTD Pusk Kadatua Pengelola Obat
Kabupaten Buton Selatan

Awaludin, SKM Amanah, Am.Keb

NIP. 19810822 200502 2 008 -
STOK
KETERANGAN
NILAI
16=14x15 17

0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
22,000.00
462,000.00
0.00
132,000.00
0.00
0.00
0.00
0.00
22,000.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
50,050.00
0.00
0.00
44,000.00
77,000.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
STOK
KETERANGAN
NILAI
16=14x15 17
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
77,000.00
0.00
1,870,000.00
0.00
2,200.00
49,500.00
30,800.00
112,200.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
660.00
2,951,410.00 0.00
 LAPORAN PENGELUARAN BARANG (OBAT dan BMHP) TAHUN 2018

SKPD : DINAS KESEHATAN KAB. BUTON SELATAN

PUSK : Kadatua
Bulan Agustus
TA : 2018

NO TANGGAL NOMOR TBK NAMA BARANG Jumlah HARGA

SATUAN
1 4 3 2 5 6
1 31-Jul-18 Amoxcillin tablet 500 mg 200 440,00
Ibu profen 400 mg 300 440,00
Katopril 25 mg 200 220,00
Methilprednison 2 mg 200 660,00
Paracetamol tablet 500 mg 200 660,00
Piroxicam 200 440,00

2 31-Jul-18 Amoxcillin tablet 500 mg 300 440,00

Methilprednison 2 mg 100 660,00
Paracetamol tablet 500 mg 300 660,00
NO TANGGAL NOMOR TBK NAMA BARANG Jumlah HARGA
SATUAN
1 4 3 2 5 6

TOTAL

Mengetahui;
Kepala UPTD Pusk
………………..

………………………….
……………………….
NIP.
………………………………
AT dan BMHP) TAHUN 2018

Jumlah (Rp) Untuk Tanggal KETERANGAN

Penyerahan
7 8 9 10
Polindes Waonu 31-Jul-18
Polindes Waonu 31-Jul-18
Polindes Waonu 31-Jul-18
Polindes Waonu 31-Jul-18
Polindes Waonu 31-Jul-18
Polindes Waonu 31-Jul-18
-

Pustu Banabungi 31-Jul-18

Pustu Banabungi 31-Jul-18
Pustu Banabungi 31-Jul-18

-
Jumlah (Rp) Untuk Tanggal KETERANGAN
Penyerahan
7 8 9 10

Batauga, 31 Januari 2018

Pengelola Obat

……………………………..
NIP. …………………………………..