PT.

BPR CITA DEWI APLIKASI PENGAJUAN KREDIT

Kepada Yth : PT. BPR “CITA DEWI” No. Permohonan Kredit :

Perjanjian Kerja Sama: Ada Belum Ada
Jenis Permohonan : Baru Perpanjangan Penambahan

(Mohon diisi dengan Lengkap dan benar gunan mempercepat proses kredit)
Jumlah Kredit yang dimohon : Rp…………………………(………………………………………………………..)
Jangka Waktu : …………………………….Bulan
Tujuan Penggunaan Kredit : ……………………………………………………………………………………….
Jenis Jaminan : Tanah & Bangunan Kendaraan Bermotor Simpanan Lain -lain
Identitas Jaminan : SHM No :………………Luas : ………….. Atas Nama : …………………………..
Identitas Jaminan : Ken Roda : …………...… Merek/Tahun : ……....……No Polisi : …………….…..
No BPKB : …………………Atas Nama : …………………………………….……

DATA PEMOHON
Nama : ………………………………Jenis Kelamin : Pria Wanita
Tempat & Tgl Lahir : ………………………………dan……………………………………………………
Nama Gadis Ibu kandung : ……………………………………………………………………………………….
No. KTP : ………………………………PWP : ………………………………………………..
Alamat (Sesuai E-KTP) :………………………………………………………………………………………..
Alamat Rumah Sekarang :………………………………………………………………………………………..
No. Telpon Rumah/Kantor : ………………………………..No. Handphone : …………………………………..
Status Kepemilikan Rumah : Pribadi Keluarga Dinas Sewa Kost Lain-lain
Alamat Surat : ………………………………………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : SMP SMA D3 S1 >S1 Gelar :
Status Perkawinan : Belum menikah Menikah Duda / Janda
Jumlah Tanggungan : …………………………orang
Keluarga tidak serumah yang dapat dihubungi atau teman :
Nama : ………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………
Hubungan : …………………………Telepon : ………………………….HP : ………………..

DATA PEKERJAAN
Jenis Pekerjaan : PNS/TNI/POLRI Peg. Swasta Wiraswasta Pensiunan Lainnya
Nama Instansi : …………………………………..Bidang Usaha : …………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………..
Telepon : …………………………………..Fax : …………………………………………….
Tahun Mulai Kerja : …………………………Jabatan Saat Ini : ………………………………………..

DATA SUAMI/ISTRI/PENDAMPING
Nama Suami/Istri : …………………………………Pekerjaan : …………………………………………
Tempat & Tgl. Lahir : ………………………………&………………………………………………………
Telepon/ HP : ………………………………………………………………………………………...
Nama InstaNsi : ………………………………………………………………………………………...
Tahun Lama Bekerja : ………………..Tahun Jabatan Saat ini : …………………………………
Alamat Kantor : ……………………………..Tlp Kantor : …………………………………

BANK SAHABAT ANAK NEGERI

 PT. BPR CITA DEWI APLIKASI PENGAJUAN KREDIT

Dengan menandantangani formulir Aplikasi ini, saya/kami selaku pemohon/nasabah menyatakan hal-hal sebagai
berikut :
1. Seluruh keterangan yang diberikan dalam aplikasi ini adalah benar, salinan (copy) dokumen yang diberikan
adalah sesuai dengan asli dokumen;
2. Saya/kami berjanji dan mengikat diri serta bertanggung jawab untuk menanggung segala resiko yang akan
muncul dikemudian hari apabila diketemukan adanya ketidaksesuian antara salinan (copy) dengan asli
dokumen;
3. Memberikan kuasa kepada bank, memeriksa/mencari informasi kepada pihak ketiga dengan adanya
permohonan kredit ini;
4. Saya/kami berjanji dan mengikat diri serta bertanggung jawab untuk membebankan Bank berikut dengan
segenap karyawanya dari segala tuntutan/gugatan hokum baik perdata maupun pidana yang ditujukan kepada
bank dari pihak-pihak manapun termasuk dari pihak saya/kami sendiri perihal adanya ketidaksamaan antara
salinan (copy) dengan asli dokumen ini ;
5. Keputusan atas permohonan kredit ini sepenuhnya menjadi kewenangan BPR CITA DEWI untuk menolak
atau menyetujui tanpa perlu mengemukakan alasan-alasannya.

Karanganyar,………………… 20

Suami/ Istri/Pendamping, Pemohon,

______________________ _________________________
(nama jelas) (nama Jelas )

 Bersedia di Survey
 Bank berhak menolak dengan atau tanpa alasan yang lengkap
 Berkas yang sudah masuk tidak bisa di ambil kembali

Tambahan lain – lain :

BANK SAHABAT ANAK NEGERI