KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Berkas Klaim Individual Pasien 26/10/2019

Kode Rumah Sakit : 7173036 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RS BETHESDA GMIM TOMOHONJenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0001479286899 Nomor SEP : 2103R0041019V003278

Nomor Rekam Medis : 781057 Tanggal Masuk : 23/10/2019
Umur Tahun : 37 Tanggal Keluar : 26/10/2019
Umur Hari : 13516 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 21/10/1982 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 4 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : N39.0 Urinary tract infection, site not specified

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 89.07 Consultation, described as comprehensive

90.59 Microscopic examination of blood, Other microscopic examination
88.76 Diagnostic ultrasound of abdomen and retroperitoneum

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) Rp 2,246,700.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 2,246,700.00

Generated : E-Klaim 5.3.9.201904290125 @ 2019-11-11 08:31:30 Lembar 1 / 1