Anemia Aplastik Pada Anak
Anemia Aplastik Pada Anak
TINJAUAN PUSTAKA
3
2.3 Klasifikasi Anemia Aplastik
Anemia aplastik umumnya diklasifikasikan sebagai berikut:
A.Klasifikasi menurut kausa2:
1. Idiopatik : bila kausanya tidak diketahui; ditemukan pada kira-kira 50%
kasus.
2.Sekunder : bila kausanya diketahui.
3.Konstitusional : adanya kelainan DNA yang dapat diturunkan, misalnya
anemia Fanconi
B.Klasifikasi berdasarkan tingkat keparahan atau prognosis (lihat tabel 1).
4
Anemia aplastik dapat juga terkait dengan infeksi virus dan dengan penyakit lain
(Tabel 2).
Tabel 2. Klasifikasi Etiologi Anemia aplastik.6,12
Anemia Aplastik yang Didapat (Acquired Aplastic Anemia)
Anemia aplastik sekunder
Radiasi
Bahan-bahan kimia dan obat-obatan
Efek regular
Bahan-bahan sitotoksik
Benzene
Reaksi Idiosinkratik
Kloramfenikol
NSAID
Anti epileptik
Emas
Bahan-bahan kimia dan obat-obat lainya
Virus
Virus Epstein-Barr (mononukleosis infeksiosa)
Virus Hepatitis (hepatitis non-A, non-B, non-C, non-G)
Parvovirus (krisis aplastik sementara, pure red cell aplasia)
Human immunodeficiency virus (sindroma immunodefisiensi yang didapat)
Penyakit-penyakit Imun
Eosinofilik fasciitis
Hipoimunoglobulinemia
Timoma dan carcinoma timus
Penyakit graft-versus-host pada imunodefisiensi
Paroksismal nokturnal hemoglobinuria
Kehamilan
Idiopathic aplastic anemia
Anemia Aplatik yang diturunkan (Inherited Aplastic Anemia)
Anemia Fanconi
Diskeratosis kongenita
Sindrom Shwachman-Diamond
5
Disgenesis reticular
Amegakariositik trombositopenia
Anemia aplastik familial
Preleukemia (monosomi 7, dan lain-lain.)
Sindroma nonhematologi (Down, Dubowitz, Seckel)
6
hematopoitik tergantung pada lingkungan mikro sumsum tulang yang terdiri dari
sel stroma yang menghasilakan berbagai sitokin. Pada berbagi penelitian dijumpai
bahwa sel sel stroma sumsum tulang pasien anemia aplastik tidak menunjukkan
kelainan dan menghasilkan sitokin perangsang seprti GM-CSF, G-CSF, clan IL-6
dalam jumlah normal sedangkan sitokin penghambat seperti interferon γ, tumor
necrosis factor α, protein macrophage inflammatory 1α dan transforming growth
factor β2 akan meningkat.sel stroma pasien anemia aplastik dapat menunjang
pertumbuhan sel induk, tapi sel stroma normal tidak dapat menumbuhkan sel
induk yang berasal dari pasien. Berdasarkan temuan tersebut, teori kerusakan
lingkingan mikro sumsum tulang sebagai penyebab mendasar anemia makin
banyak ditinggalkan. 1
Terapi imunosupresif memberikan kesembuhan pada sebagian besar pasien
anemia aplastik merupakan bukti meyakinkan tentang peran mekanisme
imunologik dalam patofisiologi penyakit ini. Pemakaian gangguan sel induk
dengan siklosporin atau metilprednisolon memberikan kesembuhan sekitar 75%
dengan ketahanan hidup jangka panjang menyamai hasil transplantasi sumsum
tulang. Keberhasilan imunosupesi ini sangat mendukung teori proses imunologik.
Transplantasi sumsum tulang singeneik oleh karena tiadanya masalah
histokomptabilitas seharusnya tidak menimbulkan masalah rejeksi miskipun tanpa
pemberian terapi conditioning menghasilkan remisi jangka panjang pada semua
kasus. Kenyataan ini menunjukan bahwa pada anemia aplastik bukan saja terjadi
kerusakan sel induk tetapi juga terjadi imunosupresi terhadap sel induk yang dapat
dihilangkan dengan terapi conditioning.1
7
organ.7 Pada kebanyakan pasien, gejala awal dari anemia aplastik yang sering
dikeluhkan adalah anemia atau pendarahan, walaupun demam atau infeksi
kadang-kadang juga dikeluhkan.1
Anemia aplastik mungkin asimtomatik dan ditemukan pada pemeriksaan
rutin Keluhan yang dapat ditemukan sangat bervariasi (Tabel 3). Pada tabel 3
terlihat bahwa pendarahan, lemah badan dan pusing merupakan keluhan yang
paling sering dikemukakan.
Pemeriksaan fisis pada pasien anemia aplastik pun sangat bervariasi. Pada
tabel 4 terlihat bahwa pucat ditemukan pada semua pasien yang diteliti sedangkan
pendarahan ditemukan pada lebih dari setengah jumlah pasien. Hepatomegali,
yang sebabnya bermacam-macam ditemukan pada sebagian kecil pasien
sedangkan splenomegali tidak ditemukan pada satu kasus pun. Adanya
splenomegali dan limfadenopati justru meragukan diagnosis.2
8
Retina 20
Hidung 7
Saluran cerna 6
Vagina 3
Demam 16
Hepatomegali 7
Splenomegali 0
2.7 Diagnosa3,9,10
Diagnosa pasti ditegakkan berdasarkan pemeriksaan darah dan dan
pemeriksaan sumsum tulang. Pada anemia aplastik ditemukan pansitopenia
disertai sumsum tulang yang miskin selularitas dan kaya akan sel lemak
sebagaimana yang telah dijelaskan sebelumnya. Pansitopenia dan hiposelularitas
sumsum tulang tersebut dapat bervariasi sehingga membuat derajat anemia
aplastik.
9
aplasia atau amegakariositik trombositopenia. Pada pasien seperti ini, lini
produksi sel darah lain juga akan berkurang dalam beberapa hari sampai beberapa
minggu sehingga diagnosis anemia aplastik dapat ditegakkan.9
Laju endap darah biasanya meningkat. Waktu pendarahan biasanya
memanjang dan begitu juga dengan waktu pembekuan akibat adanya
trombositopenia. Hemoglobin F meningkat pada anemia aplastik anak dan
mungkin ditemukan pada anemia aplastik konstitusional.2
Plasma darah biasanya mengandung growth factor hematopoiesis,
termasuk erittropoietin, trombopoietin, dan faktor yang menstimulasi koloni
myeloid. Kadar Fe serum biasanya meningkat dan klirens Fe memanjang dengan
penurunan inkorporasi Fe ke eritrosit yang bersirkulasi.9
10
2.8.2 Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan radiologis umumnya tidak dibutuhkan untuk menegakkan
diagnosa anemia aplastik. Survei skletelal khusunya berguna untuk sindrom
kegagalan sumsum tulang yang diturunkan, karena banyak diantaranya
memperlihatkan abnormalitas skeletal. Pada pemeriksaan MRI (Magnetic
Resonance Imaging) memberikan gambaran yang khas yaitu ketidakhadiran
elemen seluler dan digantikan oleh jaringan lemak.
2.10 Terapi
11
Manajemen awal anemia aplastik berat yang terjadi pendarahan akibat
trombositopenia dan infeksi akibat granulositopenia dan monositopenia
memerlukan tatalaksana untuk menghilangkan kondisi yang potensial mengancam
nyawa ini dan untuk memperbaiki keadaan pasien. Yaitu menghentikan semua
obat-obatan atau penggunaaan agen kimia yang diduga menjadi penyebab anemi
aplastik. Jika Anemia dilakukan transfuse PRC bila terdapat anemia berat sesuai
yang dibutuhkan. Jika terjadi pendarahan hebat hebat akibat trombositopenia
diberikan tranfusi trombosit sesuai yang dibutuhkan. Tindakan pencegahan infeksi
biala terdapat neutropenia berat. Jika ada infeksi lakukan kultur mikroorganisme,
antibiotic spectrum luas bila organism spesifik tidak dapat diidentifikasikan.4
Secara gari besar terapi anemia apalstik / hipoplastik dibagi menjadi 4 yaitu
terapi kausal, terapi suportif dan terapi untuk memperbaiki fungsi sumsum tulang,
serta terapi definitive yang terdiri atas pemakaiaan anti-lymphocyte globulin,
transplatasi sumsum tulang.
12
Tranfusi granulosit konsentrat. Terapi ini diberikan pada sepsis berat kuman
gram negatif, dengan nitropenia berat yang tidak memberikan respon pada
antibiotika adekuat. Granulosit konsentrat sangat sulit dibuat dan masa efektifnya
sangat pendek.2 Usaha untuk mengatasi anemia. Berikan tranfusi packed red cell
atau (PRC) jika hemoglobin <7 g/dl atau ada tanda payah jantung atau anemia
yang sangat simtomatik. Koreksi sampai Hb 9%-10% tidak perlu sampai Hb
normal, karena akan menekan eritropoesis internal. Pada penderita yang akan
dipersiapkan untuk transplantasi sumsum tulang pemberian tranfusi harus lebih
berhati-hati.2,3,16
Usaha untuk mengatasi pendarahan. Berikan transfuse konsentrat trombosit
jika terdapat pendarahan mayor atau jika trombosit kurang dari 20.000/mm3.
Pemberian trombosit berulang dapat menurunkan efektifitas trombosit karena
timbulnya antibody anti-trombosit. Kortikosteroid dapat mengurangi pendarahan
kulit.2,3
13
refrakter dan pemberiannya yang lama telah dikaitkan dengan pemulihan hitung
darah pada beberapa pasien.2,4
14
dibawah 40 tahun, diberikan sikloforin-A untuk mengatsi graf versus host disease
(GvHD), transplantasi sumsum tulang memberikan kesembuhan jangka panjang
pada 60%-70% kasus, dengan kesembuhan koplit. Meningkatnya jumlah
penderita yang tidak cocokdengan pendonor terjadi pada kasus transplantasi
sumsum tulang pada pasien yang lebih muda dari 40 tahun yang tidak
mendafatkan donor yang cocok dari saudaranya.18
2.11 Prognosis
Prognosis berhubungan dengan jumlah absolut netrofil dan trombosit.
Jumlah absolut netrofil lebih bernilai prognostik daripada yang lain. Jumlah
netrofil kurang dari 500/l (0,5x109/liter) dipertimbangkan sebagai anemia aplastik
berat dan jumlah netrofil kurang dari 200/l (0,2x109/liter) dikaitkan dengan
respon buruk terhadap imunoterapi dan prognosis yang jelek bila transplantasi
sumsum tulang allogenik tidak tersedia. Anak-anak memiliki respon yang lebih
baik daripada orang dewasa. Anemia aplastik konstitusional merespon sementara
terhadap androgen dan glukokortikoid akan tetapi biasanya fatal kecuali pasien
mendapatkan transplantasi sumsum tulang.9
15