Anda di halaman 1dari 1

FK 14.

RUMAH SAKIT UMUM DELI


Jl. Merbabu No. 18 - 20 A Telp : 4565229 ( Hunting ) Fax : 4552361
MEDAN - INDONESIA

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. …………………………………………

Dokter pada Rumah Sakit Umum Deli Medan, pada hari ini, …………………………

Tanggal ………………………..Jam ………………. Wib. Telah menyaksikan mayat

seorang ……………………

Nama :

Umur :

Alamat :

Yang meninggal dunia pada tanggal dan jam tersebut diatas di Rumah Sakit

Umum Deli Medan.

Demikian Surat Keterangan Meninggal Dunia ini diperbuat untuk dapat


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, ……………… 20
Yang menerangkan,

( ……………………………)

Anda mungkin juga menyukai