SEKRETARIAT DAERAH PROVINSI XXXX

………………………………………………………………………..

DAFTAR BARANG MILIK DAERAH YANG DIUSULKAN UNTUK DIHAPUSKAN

MERK/ HARGA
KODE NAMA TAHUN VOLUME KONDISI
NO NUP TYPE/NO
BARANG BARANG PEROLEHAN SATUAN BARANG
SERI
PEROLEHAN WAJAR LIMIT

PANITIA PENGHAPUSAN
BARANG MILIK DAERAH DI LINGKUNGAN…………….…….

Mengetahui,
Kepala Stuan Kerja
1. …………………………………………..
………………………………
2. …………………………………………..
3. …………………………………………..
4. …………………………………………..
5. …………………………………………..
__________________________
NIP : …………………………..