PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan RTA. Milono Nomor 01 Palangka Raya 73111
Telp. 3221538 – 3221214 – 3221365 dan Fax 3234153

PENGUMUMAN
Nomor : 800 / 487 / II.1 / BKD
Tanggal : 24 Oktober 2019

TENTANG
KEBUTUHAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA
DI LINGKUNGAN PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
TAHUN ANGGARAN 2019

Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi

Republik Indonesia Nomor 432 Tahun 2019 Tanggal 27 September 2019 tentang Kebutuhan
Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Provinsi Kalimantan Tengah Tahun Anggaran 2019,
bahwa Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah mendapatkan Formasi Pegawai Negeri Sipil dan
penyelenggaraan seleksi pengadaan CPNS dari pelamar umum akan menggunakan Sistem
Computer Assisted Test (CAT).
Adapun jumlah formasi yang dapat dilamar sebanyak 381 formasi dengan rincian untuk
tenaga pendidikan 268 formasi, tenaga kesehatan 71 formasi dan Tenaga Teknis sebanyak 43.
formasi. Nama Jabatan Formasi, Kualifikasi Pendidikan, Alokasi, dan Unit Kerja Penempatan
sebagaimana tercantum pada Lampiran Pengumuman ini. Kepada para pencari kerja yang
berminat dan memenuhi syarat dapat mengajukan lamaran dengan ketentuan sebagai berikut:

PERSYARATAN DAN TATA CARA PENDAFTARAN

I. PERSYARATAN UMUM
1. Warga Negara Indonesia yang memiliki kualifikasi pendidikan (jenjang dan jurusan) sesuai
dengan persyaratan jabatan yang dibutuhkan;
2. usia paling rendah 18 (delapan belas) tahun dan paling tinggi 35 (tiga puluh lima) tahun
pada saat melamar ditunjukkan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
dan sesuai dengan yang tertera pada Ijazah (untuk formasi dokter spesialis dan strata-3
maksimal usia 40 tahun) ;
3. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana atau kasus narkoba;
4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS/Anggota TNI/Polri atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai CPNS/PNS/Anggota TNI/Polri/pegawai BUMN/BUMD atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
5. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/Polri serta Anggota
TNI/Polri/Siswa Sekolah Ikatan Dinas Pemerintah;
6. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
7. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
8. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
9. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya;

1
 10. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Pemerintah;
11. Berkelakuan baik;
12. Calon Pelamar hanya boleh mendaftar pada 1 (satu) instansi/daerah dalam satu
periode/event pelaksanaan seleksi.

II. PERSYARATAN KHUSUS

1. Membuat surat lamaran yang dibuat dengan tulisan tangan sendiri, tinta hitam,
menggunakan huruf kapital/huruf balok, dan ditandatangani asli di atas materai Rp. 6000,-
sebanyak 1 (satu) rangkap. Pada surat lamaran harus menyebutkan nama jabatan formasi
yang dilamar, dan dikirim melalui Pos, dengan melampirkan:
1. Foto copy Ijazah/STTB dan Transkrip nilai yang sesuai dengan kualifikasi pendidikan
yang dibutuhkan sebanyak 1 (satu) rangkap dan disahkan oleh pejabat yang berwenang
sesuai Anak lampiran I-a Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : 11
tahun 2002 tanggal 17 Juni 2002 (Lampiran-I) ;
2. Asli Surat Keterangan berbadan Sehat dari dokter Rumah Sakit
Pemerintah/Puskesmas;
3. Foto copy Surat Tanda Regristrasi (STR) khusus Bagi Tenaga Kesehatan (perhatikan
lampiran VII) sebanyak 1 (satu) rangkap ;
4. Pas photo terbaru berwarna latar belakang warna merah ukuran 3 X 4 cm sebanyak 3
(tiga) lembar dan ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar, dengan menuliskan nama
dibelakang photo;
5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku disahkan oleh pejabat yang
berwenang atau Surat Keterangan sebagai pengganti KTP sebanyak 1 (satu) rangkap;
6. Surat Pernyataan :
a) Surat Pernyataan tidak sedang dijatuhi hukuman (sebagaimana lampiran III)
b) Surat Pernyataan bersedia ditempatkan Bersedia Bekerja Dan Tidak
Mengundurkan Diri (sebagaimana lampiran IV)
c) Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen (Sebagaimana lampiran V)
7. Bukti Registrasi dari Print out hasil registrasi online di : www.sscasn.bkn.go.id 1 (satu)
rangkap
8. Berkas lamaran disatukan dalam map snelhecter dan dimasukan dalam amplop coklat
ukuran E (27 x 40 cm) , dengan ketentuan :
- Tenaga Guru : map snelhecter warna Kuning
- Tenaga Kesehatan : map snelhecter warna Hijau
- Tenaga Teknis : map snelhecter warna Merah
2. Semua kelengkapan pada point 1 tersebut disusun rapi sesuai dengan urutan di atas dan
dikirim ke PANITIA SELEKSI PENERIMAAN CPNS PEMERINTAH PROVINSI
KALIMANTAN TENGAH PADA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH (BKD) PROVINSI
KALIMANTAN TENGAH JALAN Willem A.S. No.11 (melalui kantor pos). Pada bagian
depan amplop coklat ditulis NAMA LENGKAP, JABATAN YANG DILAMAR, NOMOR
REGISTRASI (sesuai pada akun sscasn.bkn.go.id).
3. Penerimaan lamaran dilaksanakan sesuai jadwal yang ditentukan dalam pengumuman;
4. Calon pelamar merupakan lulusan Perguruan Tinggi Dalam Negeri dan Program Studi yang
terakreditasi pada Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi Negeri (BAN-PT) dan/atau
Pusdiknakes/LAM-PTKes pada saat kelulusan yang dibuktikan dengan tanggal kelulusan
yang tertulis pada ijazah;

2
5. Ijazah yang diakui adalah ijazah yang diperoleh dari Perguruan Tinggi Negeri dan atau
Perguruan Tinggi Swasta serta Program Studi yang terakreditasi untuk Perguruan Tinggi
dan Program Studi) dengan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 2,5 (untuk formasi
umum dan khusus disabilitas).
6. Ijazah Perguruan Tinggi dan Program Studi yang tidak mencantumkan Akreditasi pada
ijazahnya, harus melampirkan sertifikat / surat keterangan pernyataan dari pimpinan
Perguruan Tinggi yang menyatakan bahwa perguruan tinggi dan program studi yang
bersangkutan telah terakreditasi dengan menyebutkan tanggal dan Nomor keputusannya.
7. Ijazah yang diperoleh dari sekolah/perguruan tinggi luar negeri harus mendapat penetapan
penyetaraan dari panitia penilaian ijazah luar negeri Kemendiknas. Khusus di bidang
keagamaan penetapan penyetaraan dilakukan oleh panitia penilaian ijazah luar negeri
Kementerian Agama dan bidang kesehatan di lakukan oleh panitia penilaian ijazah luar
negeri Kementerian Kesehatan.
8. Bagi Jabatan Fungsional Kesehatan, wajib melampirkan STR (bukan internship) sesuai
jabatan yang dilamar (linier) yang masih berlaku pada saat pendaftaran, dibuktikan dengan
tanggal masa berlaku yang tertulis pada Surat Tanda Registrasi (STR);
9. Calon pelamar merupakan lulusan dari Perguruan Tinggi Dalam Negeri dengan predikat
kelulusan “Dengan Pujian”/Cumlaude dan berasal dari Perguruan Tinggi terakreditasi
A/Unggul dan Program Studi terakreditasi A/Unggul pada saat kelulusan yang dibuktikan
dengan tanggal kelulusan yang tertulis pada ijaza
10. Calon pelamar dari penyandang disabilitas wajib melampirkan surat keterangan dari dokter
Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas yang menerangkan jenis dan derajat
kedisabilitasannya (untuk formasi khusus disabilitas)
11. Bagi pelamar yang menyandang disabilitas tetapi akan mendaftar ke formasi umum atau
formasi cumloud wajib melapor terlebih dahulu ke panitia seleksi penerimaan CPNS Tahun
2019 Provinsi Kalimantan Tengah di Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Kalimantan
Tengah (JL.Willem AS no.11 Palangka Raya)
12. Peserta PI/TL dapat mendaftar dan mengikuti seleksi CPNS tahun 2019 dengan
menggunakan kualifikasi pendidikan yang sama saat melamar sebagai CPNS Tahun 2018,
pada jabatan dan instansi yang diinginkan baik sama ataupun tidak sama dengan yang
dilamar saat mendaftar sebagai CPNS Tahun 2018. Peserta P1/TL, diberikan peluang
menggunakan nilai terbaik antara nilai SKD Tahun 2018 dan nilai SKD Tahun 2019, sebagai
dasar untuk dapat mengikuti tahap SKB selanjutnya. Data Peserta P1/TL, didasarkan pada
basis data hasil SKD tahun 2018 yang disimpan dalam SSCASN BKN;
13. Peserta wajib membuat surat pernyataan (sesuai lampiran III,IV dan V)
14. Peserta seleksi yang sudah dinyatakan lulus oleh Pejabat Pembina Kepegawaian
sebagaimana dimaksud pada angka 10 dan mengajukan pindah, maka yang bersangkutan
dianggap mengundurkan diri;
15. Pejabat yang berwenang melegalisir ijazah/STTB terlampir dalam pengumuman ini.
15. Bagi pelamar lulusan perguruan tinggi luar negeri harus melampirkan surat keputusan
penetapan dan penyetaraan dari Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi.
16. Calon pelamar hanya dapat mendaftar pada 1 (satu) Instansi Pemerintah dan 1 (satu)
formasi jabatan

3
A. PENDAFTARAN :
Pendaftaran dilaksanakan secara online melalui Portal Nasional : https://sscasn.bkn.go.id
mulai tanggal 11 November 2019 Pukul 23:11 WIB s/d 26 November 2019 Pukul 23:59
WIB dengan ketentuan sbb :

I. Dokumen yang diunggah di SSCASN :

1. KTP Asli atau Surat Keterangan pengganti KTP
2. Ijazah Asli dan STR (Surat Tanda Registrasi) asli (bagi pelamar tenaga kesehatan)
3. Transkrip Nilai Asli
4. Surat Pernyataan Keaslian (sesuai lampiran V)

II. ALUR PENDAFTARAN :

1. Melakukan pendaftaran online pada laman sscasn.bkn.go.id dengan alur sbb:
a. Akses portal SSCASN (https://sscasn.bkn.go.id)
b. Buat akun SSCN 2019 menggunakan NIK dan Nomor Kartu Keluarga atau NIK
Kepala Keluarga
c. Log In Menggunakan NIK dan password yang telah di daftarkan
d. Unggah foto diri memegang KTP dan Kartu Informasi Akun
e. Lengkapi Biodata
f. Pilih Formasi dan Jabatan sesuai pendidikan
g. Lengkapi Data
h. Unggah Dokumen
i. Cek Resume dan cetak kartu pendaftaran
2. Cetak Kartu Pendaftaran SSCASN 2019 :
- Cetak dan Simpan dengan baik Kartu Pendaftaran SSCASN 2019
- Kartu Pendaftaran SSCASN 2019 digunakan sebagai bukti telah menyelesaikan
proses pendaftaran melalui SSCASN 2019
3. Setelah pelamar menyelesaikan pendaftaran online, dokumen wajib dikirim melalui
kantor pos oleh pelamar/pendaftar ke PANITIA SELEKSI PENERIMAAN CPNS
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH PADA BADAN
KEPEGAWAIAN DAERAH (BKD) PROVINSI KALIMANTAN TENGAH PO BOX
BKD PROV.KALTENG 73001 JALAN Willem A.S. No.11;

B. WAKTU DAN TEMPAT PENYAMPAIKAN BERKAS SURAT LAMARAN

Berkas Surat lamaran harus dikirim melalui Kantor PT Pos Indonesia (Persero) secara
tercatat mulai tanggal 13 November 2019 s/d 26 November 2019 (stempel pos diterima
di Palangka Raya). Bagi pelamar yang mengirimkan berkas lamaran tidak melalui Kantor
PT Pos Indonesia (Persero) tidak akan diterima / dianggap tidak mendaftar.
C. HASIL VERIFIKASI LAMARAN
Hasil verifikasi akan di umumkan melalui WEB https://www. bkd.kalteng.go.id dan akun resmi
https://sscasn.bkn.go.id;
D. PENCETAKAN KARTU TANDA PESERTA TES
Kartu Tanda Peserta Tes Pengadaan CPNS tahun 2019 dicetak oleh Pelamar langsung
melalui portal nasional : https://sscasn.bkn.go.id dan dibawa pada saat Ujian CAT. Proses
Pencetakan Kartu Tanda Peserta Tes Pengadaan CPNS tahun 2019 dapat dilaksanakan
setelah verifikasi berkas lamaran diumumkan.
E. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN TES
Seleksi pengadaan CPNS dari pelamar umum menggunakan Sistem Computer Assisted Test
(CAT) yang waktu dan tempat akan diatur kemudian oleh Tim CAT BKN dan diumumkan
melalui website https://www. bkd.kalteng.go.id

4
F. MATERI UJIAN
Materi Seleksi Kompetensi Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil meliputi :
a. Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) CPNS menggunakan sistem CAT meliputi:
1) Tes Wawasan Kebangsaan (TWK)
2) Tes Intelegensi Umum (TIU)
3) Tes Karakteristik Pribadi (TKP)
4) Kelulusan Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) didasarkan pada nilai passing grade
yang diatur dalam Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi;
5) Hasil SKD secara resmi ditetapkan dan diumumkan oleh instansi berdasarkan hasil
SKD dari BKN melalui papan pengumuman Badan Kepegawaian Daerah Provinsi
kalimantan Tengah dan melalui web :” https://www. bkd.kalteng.go.id) ”;
b. Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) dilaksanakan dengan sistem CAT
Peserta dan pelaksanaan Seleksi Kompetensi Bidang (SKB)
a) SKB dilaksanakan setelah pelamar/peserta seleksi dinyatakan telah memenuhi
nilai ambang batas/Passing GradeSeleksi Kompetensi Dasar (SKD);
b) Pelaksanaan Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) menggunakan CAT sesuai dengan
kebutuhan jabatan menggunakan fasilitas komputer dan penunjang lain yang
dikoordinasikan oleh BKN.

G. KETENTUAN LAIN-LAIN
1. Pelamar tidak dipungut biaya apapun.
2. 1 (satu) amplop hanya dapat di isi untuk 1 (satu) berkas pelamar saja dan berkas lamaran
yang telah masuk menjadi milik Tim Pengadaan CPNS Pemerintah Provinsi Kalimantan
Tengah dan tidak dapat diminta kembali.
3. Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah tidak bertanggung jawab atas pungutan atau
tawaran berupa apapun dari oknum-oknum yang mengatasnamakan Tim Pengadaan CPNS
Tahun 2019, sehingga Peserta diharapkan tidak melayani tawaran-tawaran untuk
mempermudah penerimaan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2019.
4. Dihimbau agar tidak mempercayai apabila ada orang/pihak tertentu (calo) yang menjanjikan
dapat membantu kelulusan dalam setiap tahapan seleksi dengan keharusan menyediakan
sejumlah uang atau dalam bentuk lain;
5. Kelulusan peserta merupakan hasil/prestasi peserta sendiri. Apabila diketahui dan dapat
dibuktikan bahwa kelulusannya karena kecurangan/pelangaran, maka akan diproses sesuai
hukum yang berlaku dan digugurkan kelulusannya.
6. Informasi resmi yang terkait dengan seleksi CPNS Tahun 2019 hanya dapat dilihat dalam
situs online https;//www.menpan.go.id; http://bkn.go.id; http://sscasn.bkn.go.id dan
https://www.bkd.kalteng.go.id.
7. Para calon pelamar/pelamar disarankan untuk terus memantau situs tersebut pada angka 6
(enam) untuk melihat pengumuman-pengumuman penting lainnya serta waktu dan tempat
pelaksanaan ujian.
8. Pelamar yang tidak mencantumkan Nama Jabatan Formasi yang dilamar, dinyatakan tidak
memenuhi syarat.
9. Apabila ada petunjuk yang baru mengenai persyaratan lamaran, maka persyaratan dalam
pengumuman ini akan diubah dan disesuaikan dengan ketentuan yang baru.
10. Contoh surat lamaran dan Surat Pernyataan tercantum pada lampiran surat pengumuman
ini.
11. Apabila terdapat peserta yang telah dinyatakan lulus dan diterima kemudian mengundurkan
diri/digugurkan, maka Panitia dapat menggantikan dengan peserta yang memiliki peringkat
terbaik di bawahnya berdasarkan hasil keputusan rapat.

5
12. Apabila dikemudian hari pelamar terbukti memberikan data yang tidak sesuai fakta /
sengaja melakukan manipulasi data baik pada setiap tahapan seleksi maupun setelah
diangkat menjadi ASN maka :
a. Kelulusan yang bersangkutan dinyatakan batal dan / atau memberhentikan yang
bersangkutan sebagai ASN.
b. Melanggar UU ITE (Informasi dan Transaksi Elektronik) Nomor 11 tahun 2008 Pasal 35
dan Pasal 51 dengan ancaman pidana penjara paling lama 12 (dua belas) tahun dan /
atau denda paling banyak Rp. 12.000.000.000,- (dua belas miliar rupiah);
13. Keputusan Tim Pengadaan CPNS Tahun 2019 tidak dapat diganggu gugat dan bersifat
mutlak

a.n. GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH

Sekretaris Daerah,

FAHRIZAL FITRI, S.Hut., MP

Pembina Utama Madya
NIP. 19691212 199603 1 003

6
LAMPIRAN-I : PENGUMUMAN SEKRETARIS DAERAH
NOMOR : 800 / 487 / II.1 / BKD
TANGGAL : 24 Oktober 2019

ANAK LAMPIRAN I-a KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN DAN
PENGEMBANGAN SDM
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTOCOPY IJAZAH/STTB

NO. JENJANG PENDIDIKAN YANG MENGELUARKAN YANG MENGESAHKAN / MELEGALISIR

DAN MENANDATANGANI FOTO COPY
IJAZAH ASLI
1 2 3 4
1. UNIVERSITAS/INSTITUT REKTOR DAN DEKAN REKTOR/ DEKAN/ PEMBANTU DEKAN
BIDANG AKADEMIK
2. SEKOLAH TINGGI KETUA DAN PEMBANTU KETUA/ PEMBANTU KETUA BIDANG
KETUA BIDANG AKADEMIK
AKADEMIK
3. AKADEMI DAN DIREKTUR DAN DIREKTUR /PEMBANTU DIREKTUR
POLITEKNIK PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK
BIDANG AKADEMIK
4. PT AGAMA ISLAM PIMPINAN KOPERTAIS PEJABAT YANG BERWENANG DAN
BERKOMPETEN PADA KOPERTAIS
5. PTS AGAMA KETUA / DIREKTUR KABID BIMAS AGAMA YANG
HINDU/BUDHA/ URUSAN DAN BERSANGKUTAN PADA KANWIL
KRISTEN /KATHOLIK DIREKTUR BIMAS AGAMA/ KAKANDEP AGAMA KAB/ KOTA
URUSAN AGAMA YANG DAN DIREKTUR, SEKRETARIS DITJEN
BERSANGKUTAN BIMAS YANG BERSANGKUTAN
6. SEKOLAH/ AKADEMI / PIMPINAN SEKOLAH/ KEPALA SEKOLAH/ KETUA / DIREKTUR
KEDINASAN AKADEMI / PT AKADEMI ATAU PT YANG
KEDINASAN YANG BERSANGKUTAN, KAPUSDIKLAT/ KABID
BERSANGKUTAN YANG BERKOMPETEN

 Untuk ijazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang
bertanggung jawab dibidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh Tim Penilai Ijazah Luar Negeri di
Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi atau Menteri Agama / Direktur bagi pendidikan keagamaan.
 Bagi ijazah PT swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas Nomor : 184/V/2001
tanggal 23 Nopember 2001 harus yang sudah ditandaskan oleh Kopertis.
 Ijazah PT swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah PT swasta yang telah mendapat ijin penyelenggaraan
dari Departemen Pendidikan Nasional.
 Fotocopy Ijazah yang dilegalisir/disyahkan harus tanda tangan asli, bukan scan specimen tanda tangan. Legalisir
Ijazah yang menggunakan scan tanda tangan, dinyatakan tidak berlaku.

7
Lampiran-II : Pengumuman Sekretaris Daerah Provinsi Kalimantan Tengah
NOMOR : 800 / 487 / II.1 / BKD CONTOH
TANGGAL : 24 Oktober 2019

PALANGKA RAYA, ………………….

KEPADA
YTH. GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH
DI
PALANGKA RAYA

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
PENDIDIKAN TERAKHIR/JURUSAN/
TAHUN LULUS :
FORMASI JABATAN YANG DILAMAR :
ALAMAT :
HP NO :

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN AGAR KIRANYA DAPAT DIANGKAT MENJADI CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) PROVINSI KALIMANTAN TENGAH FORMASI TAHUN 2019.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

1. FOTO COPY IJAZAH/STTB, TRANSKRIP NILAI YANG SESUAI DENGAN KUALIFIKASI

PENDIDIKAN YANG DIBUTUHKAN SEBANYAK 1 (SATU) RANGKAP
2. ASLI SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISISAN (SKCK)
3. FOTO COPY SURAT TANDA REGRISTRASI (STR) KHUSUS BAGI TENAGA KESEHATAN YANG
DISAHKAN OLEH PEJABAT YANG BERWENANG
4. PAS PHOTO TERBARU BERWARNA LATAR BELAKANG WARNA MERAH UKURAN 3 X 4 CM
SEBANYAK 3 (TIGA) LEMBAR DAN UKURAN 4 X 6 CM SEBANYAK 3 (TIGA) LEMBAR;
5. FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) SEBANYAK 1 (SATU) RANGKAP;
6. BUKTI REGISTRASI DARI PRINT OUT HASIL REGISTRASI ONLINE DI :
WWW.SSCASN.BKN.GO.ID SEBANYAK 1 (SATU) RANGKAP
7. SURAT PERNYATAAN MASING-MASING 1 (SATU) RANGKAP)

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA SAMPAIKAN AGAR BAPAK DAPAT MEMPERTIMBANGKANNYA,

SEBELUM DAN SESUDAHNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

PELAMAR
Materai

Rp.6.000,- (……………..)

Catatan :
- Surat Lamaran menggunakan kertas folio bergaris ditulis tangan dengan tinta hitam,huruf capital/balok dan ditanda
tangani sendiri oleh pelamar diatas materai Rp. 6.000,-

8
LAMPIRAN – III PENGUMUMAN SEKRETARIS DAERAH

NOMOR : 800 / 487 / II.1 / BKD

TANGGAL : 24 Oktober 2019

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
b. Tempat dan Tanggal Lahir :
c. Agama :
d. Alamat Lengkap :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai
pegawai negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai CPNS/PNS/Anggota TNI/Polri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS/Anggota
TNI/Polri/pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/Polri serta Anggota TNI/Polri/Siswa Sekolah Ikatan
Dinas Pemerintah;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara Lain yang ditentukan oleh
pemerintah;
6. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak
benar.

......................, ...........................2019

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

( ............................... )

(Catatan: Surat Pernyataan di ketik)

9
LAMPIRAN- IV : PENGUMUMAN SEKRETARIS DAERAH
NOMOR : 800 / 487 / II.1 / BKD
TANGGAL : 24 Oktober 2019

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA DAN

TIDAK MENGUNDURKAN DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
b. Tempat, Tanggal Lahir :
c. Jenis Kelamin :
d. Agama :
e. Pendidikan Terakhir/Jurusan/ :
Tahun Lulus
f. Formasi Jabatan yang dilamar :
g. Alamat Lengkap :

Adalah Peserta Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah, menyatakan
dengan sungguh-sungguh, jujur dan tanggung jawab serta tanpa paksaan bersedia :

1. Apabila saya dinyatakan Lulus Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Lingkungan Pemerintah Provinsi
Kalimantan Tengah, saya bersedia dan sanggup bekerja sesuai dengan jabatan dan lokasi penempatan yang
telah ditentukan serta tidak akan mengundurkan diri;
2. Saya tidak akan mengajukan pindah ke instansi lain selama minimal 10 (sepuluh) tahun masa kerja;
3. Saya akan bekerja dan melaksanakan tugas secara bersungguh-sungguh, tulus dalam mengabdi dan berbakti
kepada masyarakat, bangsa dan negara;
4. Apabila saya melanggar ketentuan sesuai dengan angka 1 tersebut diatas, saya bersedia dikenakan sanksi denda
sebesar Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah).

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan,

Mengetahui :
Suami/Istri (bagi yang sudah menikah) Materai 6000
Orang tua /wali (bagi yang belum menikah)

( ...................................... ) ( ............................... )

(Catatan: Surat Pernyataan di ketik)

10
LAMPIRAN- V : PENGUMUMAN SEKRETARIS DAERAH
NOMOR : 800 / 487 / II.1 / BKD
TANGGAL : 24 Oktober 2019

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Nomor KTP/Identitas
Pendidikan Terakhir
Jabatan yang dilamar
Jenis Kelamin
Agama
Alamat
: .......................
: .......................
: 3276062211860001 (contoh)
: Sarjana (Administrasi Negara)/D-III (Kearsipan)
Universitas ………. (contoh)
: .........................
: .........................
: .........................
: ..........................

Bersama ini saya menyatakan bahwa dokumen yang saya unggah dalam rangka seleksi CPNS Pemerintah Provinsi
Kalimantan Tengah melalui portal resmi https://sscasn.bkn.go.id maupun dokumen fisik yang dikirim ke panitia
penyelenggara Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah adalah benar. Apabila diketemukan dan/atau dibuktikan
adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang saya sampaikan, saya siap menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2019
serta bersedia dikenakan dan menerima penerapan sanksi.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

......................, ...........................2019

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

( ............................... )

(Catatan: Surat Pernyataan di ketik)

11
LAMPIRAN- VI : PENGUMUMAN SEKRETARIS DAERAH
NOMOR : 800 / 487 / II.1 / BKD
TANGGAL : 24 Oktober 2019

Permendikbud No 11 Tahun 2014 pasal 4 dan pasal 5 tentang Pengesahan Fotokopi ijazah, Fotokopi
sertifikat profesi, fotokopi surat keterangan pengganti ijazah/ sertifikat profesi dan penerbitan surat
keterangan pengganti ijazah/sertifikat profesi lulusan perguruan tinggi.

12
LAMPIRAN- VII : PENGUMUMAN SEKRETARIS DAERAH
NOMOR : 800 / 487 / II.1 / BKD
TANGGAL : 24 Oktober 2019

13
14
15
16