Anda di halaman 1dari 16

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NN.

A
DENGAN DIAGNOSIS SLE
DI RUANG BOUGENVILE RUMAH SAKIT MARGONO SOEKARJO

Oleh :

SARTIKA OCTAVIANI MUSTIKA NINGRUM

I4B019038

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN


FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PROFESI NERS
2019
Asuhan Keperawatan Pada Tn. Y
dengan Diagnosis Batu Renal Dextra
Di Ruang Bougenvile Rumah Sakit Margono Soekarjo
Tanggal 4 November 2019

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : NN. A
Umur : 16 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Belum menikah
Pendidikan : SMA (kelas 11)
Pekerjaan : Siswa
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Kedungwuluh Lor RT 4 RW 1 Patikraja
Tanggal Masuk : 30 Oktober 2019
Tanggal Pengkajian : 04 November 2019
No. Register : 1910301395
Diagnosa Medis : SLE
2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
- Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Pasien mengatakan badan sakit dan kaku, sesak, tidak nafsu makan, batuk
berdahak, dahak susah dikeluarkan, dan susah menelan.
- Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Awalnya pasien mengeluhkan badan teraba panas dan sesak setiap hari
sehingga pasien dibawa ke terapis di daerah Tasikmalaya, Jawa Barat.
Namun di tengah perjalanan pasien kejang dan langsung dibawa ke ICU
RSUD Tasikmalaya selama 2 hari rawat inap dengan transfusi darah 2 kolf.
Kemudian pasien dirujuk ke Rumah Sakit Margono Soekarjo tanggal
31/10/19. Pasien langsung dibawa ke IGD RSMS dan dirawat selama 2
hari. Setelah dari IGD pasien dipindah ke ruang perawatan Boegenvil
Isolasi menggunakan bed strecher. Pasien telah mendapatkan tambahan
transfusi darah 1 kolf di IGD dan 1 kolf di ruangan Bougenvile Isolasi.
b. Satus Kesehatan Masa Lalu
- Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan memiliki riwayat SLE satu tahun yang lalu tapi sudah
sembuh.
- Pernah dirawat
Pasien mengatakan sebelum ke RSMS pernah dirawat di RSUD Keluarga
(1 minggu), Klinik Progia (diketahui adanya SLE), PMI dan RS DKT (10
hari)
- Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi
- Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Pasien mengatakan suka jajan diluar seperti siomay, batagor, jus, dan
minuman bersoda.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
- Pasien mengatakan orang tua memiliki penyakit hipertensi.
d. Diagnosa Medis dan therapy
Diagnosa : SLE
Therapy :
No Nama obat Dosis
1 NACL 0,9 % 20 TPM
2 D5% 20 TPM
3 Amiofusin hepar 20 TPM
4 Cefazidime 1 gr/8 jam
5 Moxifloxacin 400 mg/24 jam
6 SNMC 2 vial/24 jam
7 Omeprazol 2x40 mg

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)


a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
- Pasien mengatakan pernah pergi ke terapis untuk menyembuhkan keluhan
badan pasien yang pegal-pegal namun belum sampai tujuan pasien kejang.
- Pasien memiliki kesadaran untuk memeriksakan kesehatan cukup baik
b. Pola Nutrisi-Metabolik
- Sebelum di RS
 Pasien mengatakan jarang makan nasi, lebih sering jajan diluar dan
minum susu.
- Saat sakit
 Pasien mengatakan tidak nafsu makan, hanya menghabiskan 2 sendok
makan saja.
c. Pola Eliminasi
- BAB
 Sebelum di RS
Pasien mengatakan BAB berwarna hitam
 Saat sakit
BAB pasien masih hitam, lembek, dan sedikit. Saat pengkajian tanggal
4/11/19 terlihat ada darah yang keluar dari anus pasien namun tidak ada
feses yang keluar.
2) BAK
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan tidak ada keluhan
 Saat sakit
- Pasien terpasang kateter urin
- Urin yang tertampung diurine bag pukul 13.45 WIB sekitar 1400 cc dengan
warna seperti teh

d. Pola aktivitas dan latihan


- Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum 
Mandi/seka 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total
- Latihan
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan berolahraga sambil berangkat sekolah
 Saat sakit
Pasien mengatakan hanya beristirahat di tempat tidur rumah sakit
karena kakinya kaku dan pasien mengalami kelemahan dalam
menggerakkan tubuh.
e. Pola kognitif dan persepsi
- Pasien tampak diam saat dikaji
- Pasien dibantu oleh ibunya dalam menjawab pertanyaan
f. Pola Persepsi-Konsep diri
- Pasien mengatakan sedih ketika sakit dan ingin sekolah lagi
g. Pola Tidur dan Istirahat
- Sebelum sakit
Pasien mengatakan biasa tidur di rumah 5 – 7 jam
- Saat sakit :
Pasien mengatakan saat di rumah sakit tidur siang sekitar 3 jam dan tidur malam
sekitar 3 – 4 jam
h. Pola Peran-Hubungan
- Pasien mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan tetangga
- Selama di rumah sakit pasien ditemani oleh anaknya

Keterangan:
Perempuan

Laki-laki

NN. A
Tinggal serumah
Meninggal

i. Pola Seksual-Reproduksi
- Pasien menarche usia 12 tahun
- Pasien sudah 5 bulan belum menstruasi
- Terakhir menstruasi adalah saat puasa ramadhan tahun ini
- Pasien tidak mengalami keluhan saat menstruasi (dismenore)
j. Pola Toleransi Stress-Koping
- Pasien mengatakan tidak bercerita ke orang tua jika ada masalah pribadi
k. Pola Nilai-Kepercayaan
- Sebelum sakit
Pasien mengatakn sebelum sakit dan pre op melaksanakan sholat 5 waktu
- Saat sakit
Pasien mengatakan sholat secara berbaring
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : sedang
Tingkat kesadaran : komposmetis
GCS : verbal 5 Psikomotor: 6 Mata : 4
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 82 x/menit, Suhu = 36 oC, TD = 110/90 mmHg, RR = 25x/menit
c. Pemeriksaan fisik
No. Regio Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

1 Kepala - Tidak ada nyeri tekan di kepala - -


- Muka terlihat pucat - Tidak ada nyeri tekan pada wajah,
- Gigi sedikit kotor mata, hidung, dan telinga
- Tidak ada pernafasan cuping - Rambut sedikit berminyak
hidung
- Konjungtiva anemis
- Bibir pucat
- Terpasang nasal kanul
2 Leher - Tidak ada lesi - Tidak ada nyeri tekan - -
- Tidak terlihat denyutan vena - JVP teraba
jugularis
- Pembesaran tiroid (-)
3 Thoraks - Tidak ada luka - Tidak ada nyeri tekan - Bunyi - Auskultasi
(jantung dan - Warna kulit merata - Tidak ada retraksi dinding dada paru kiri paru
paru) - Dada simetris - Ekspansi dinding dada simetris dan vesikular
kanan - Bunyi
adalah jantung lub
sonor dub (S1 dan
- Bunyi S2)
jantung
dullness
4 Abdomen - Umbilikus bersih dan menonjol - Terdapat nyeri tekan (pemeriksaan (pemeriksaan kedua)
- Terlihat warna abdomen seperti ketiga) Bising usus terdengar
goresan biru kehitaman - Bunyi lemah
abdomen
timpani
5 Genitalia - Terpasang kateter - - -
- Terdapat hemoroid pada bagian
anus
6 Ekstremitas - Kedua kaki edema - Akral dingin - -
- Tidak ada lesi - Pitting edem >3 detik
- Pasien belum bisa - Capilari refill >2 detik
menggerakkan kaki - Ada nyeri tekan

7 Integumen - Warna kulit tidak sianosis Keelastisan kulit baik - -


- Area kaki terdapat bercak-
bercak hitam
- Terdappat luka dekubitus pada
area punggung bawah
Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium (04/11/19 05:45 WIB)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI
Leukosit 14100 H
Trombosit 24000 L

Eosinofil 0,0 L
Batang 5,2 H
Segmen 90,8 H
Limfosit 1,7 L
Total protein 5,28 L
Albumin 1,60 L
Globulin 3,68 H

KIMIA KLINIK
Ureum 93 H mg/dL 14,98 – 36,53

2. Pemeriksaan Penunjang

Pengobatan
No Nama obat Dosis Jalur Fungsi
1 NACL 0,9 % 20 TPM IV Pengganti cairan
tubuh
2 D5% 20 TPM IV Pengganti cairan
tubuh
3 Amiofusin hepar 20 TPM IV Sebagai nutrisi
untuk hati
4 Cefazidime 1 gr/8 jam IV
5 Moxifloxacin 400 mg/24 jam IV
6 SNMC 2 vial/24 jam Oral
7 Omeprazol 2x40 mg IV Mengatasi nyeri
pada lambung

Analisis Data

No. Data Etiologi Masalah


1. DS Adanyan inflamasi dan Nyeri akut
- Pasien mengatakan semua badan kerusakan jaringan
sakit pada sendi dan kaku akibat autoimun dari
- Pasien mengatakan nyerinya seperti penyakit lupus.
kram
DO
- Terdapat nyeri tekan pada
ekstremitas atas dan bawah
- Terdapat nyeri tekan pada bagian
abdomen
2. DS Adanya penumpukan Bersihan jalan nafas
- Pasien mengatakan batuk berdahak sekret yang susah untuk tidak efektif
- Pasien mengatakan dahaknya susah dikeluarkan
keluar
- Pasien mengatakan sedikit sesak
- Pasien tidak mau menggunakan
selang oksigen
DO
- RR pasien 25x/mnt
3. DS - Kadar hematologi dan Ketidakefektifan
DO kimia klinik yang perfusi jaringan
- Kedua kaki terlihat oedema abnormal perifer
- Terdapat pitting oedema >3 dtk
- Capillary refill >2 detik
- Akral terasa dingin
- Trombosit 24 rb /uL
- Albumin 1,6 g/dL
- Ureum 93 mg/dL
4. DS - Akibat proses penyakit Kerusakan integritas
DO kulit
- Terlihat luka dekubitus pada bagian
punggung bawah karena terbaring
leih dari sebulan
- Kulit teraba kasar dan kering
- Seluruh kulit terdapat bercak merah
kehitaman
- Membrane mukosa pasien terlihat
kering dan pecah-pecah
5. DS Seluruh bagian tubuh Hambatan mobilitas
- Pasien mengatakan seluruh badannya tidak dapat digerakkan fisik
kaku dan susah digerakkan akibat proses penyakit
- Pasien mengatakan badannya lemas
- Pasien mengatakan seluruh badan
sakit sehingga takut digerakkan
DO
- Pasien terpasang kateter
- Seluruh aktivitas pasien dibantu
sepenuhnya oleh orang lain
Prioritas Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi dan kerusakan jaringan
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan adanya penumpukan
sekret
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer bergubungan dengan kadar hematologi
yang abnormal.
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan akibat proses penyakit.
Intervensi Keperawatan
No Diagnosa NOC NIC TTD
1. Nyeri akut b.d. inflamasi dan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen nyeri
kerusakan jaringan 3x24 jam diharapkan nyeri pasien dapat berkurang 1. Lakukan pengkajian nyeri meliputi lokasi,
dengan kriteria hasil: karakteristik, durasi, kualitas, dan factor
pencetus.
Kontrol nyeri:
2. Pastikan perawatan analgesik bagi pasien
dilakukan dengan pemantauan ketat.
Indikator Awal Akhir 3. Kurangi faktor-faktor yg dapat mencetuskan
nyeri.
 Mengenali kapan 2 3 4. Pilih dan implementasikan tindakan yang
nyeri terjadi beragam (farmakologi, nonfarmakologi,
 Menggambarkan 2 3 interpersonal)
faktor penyebab 5. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri.
 Menggunakan 2 3
analgesik yang
direkomendasikan 2 3 Pemberian analgesik
 Melaporkan 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
perubahan terhadap keparahan nyeri sebelum mengobati pasien.
gejala nyeri pada 2. Cek perintah pengobatan meliputi obat,
professional kesehatan 2 3 dosis, dan frekuensi obat analgesik yang
 Melaporkan gejala diberikan.
yang tidak terkontrol 3. Cek adanya riwayat alergi obat.
pada professional 4. Pilih analgesik atau kombinasi analgesik
kesehatan yang sesuai ketika lebih dari satu diberikan.
5. Monitor ttv sebelum dan sesudah pemberian
1: tidak pernah menunjukkan obat.
2: jarang menunjukkan 6. Evaluasi keefektifan analgesik.
3: kadang-kadang menunjukkan 7. Dokumentasi respn dan adanya efek
samping.
4: sering menunjukkan

5: secara konsisten menunjukkan


2. Ketidakefektifan bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen jalan nafas
nafas b.d. 3x24 jam diharapkan dapat mengurangi sesak nafas
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
dan mengurangi batuknya pada pasien dengan 2. Lakukan fisioterapi dada sebagaimana
kriteria hasil : mestinya
Status pernafasan 3. Buang secret dengan memotivasi pasien
untuk melakukan batuk atau sedot lender
Indikator Awal Akhir
4. Motivasi pasien untuk batuk efektif
5. Posisikan pasien agar mengurangi sesak.
 Frekuensi 2 4
pernafasan 2 4 Terapi oksigen
 Irama pernafasan 2 4
 Kedalaman 1. Bersihkan jalan nafas dari sekret
2 4
inspirasi
2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif
 Suara auskultasi
nafas 3. Berikan oksigen sesuai intruksi
4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan
1 : deviasi berat dari kisaran normal sistem humidifier
5. Beri penjelasan kepada klien tentang
2 : deviasi yang cukup berat dari kisaran normal
pentingnya pemberian oksigen
3 : deviasi sedang dari kisaran normal
6. Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
4 : deviasi ringan dari kisaran normal
7. Monitor respon klien terhadap pemberian
5 : tidak ada deviasi dari kisaran normal oksigen
8. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen
selama aktifitas dan tidur
Monitor pernafasan
1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan
kesulitan bernafas..
2. Catat pergerakan dada, ketidaksimestrisan,
penggunaan otot pernafasan.
3. Monitor suara nafas tambahan seperi ngorok
atau mengi.
4. Monitor pola nafas.
5. Monitor saturasi oksigen.
6. Perkusi pada daerah paru kanan dan kiri.
7. Auskultasi suara nafas
8. Monitor sekresi pernafasan pasien.
9. Monitor keluhan sesak nafas pasien.
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Terapi latihan: mobilisasi (pergerakan) sendi
perifer b.d. kadar hematologi yang 3x24 jam diharapkan dapat mengatasi 1. Tentukan batasan pergerakan sendi dan
abnormal ketidakefektifan perfusi jaringan perifer pada efeknya terhadap fungsi sendi.
2. Jelaskan pada pasien atau keluarga manfaat
pasien dengan kriteria hasil :
dan tujuan melakukan latihan sendi.
3. Monitor lokasi dan kecenderungan adanya
Perfusi jaringan: perifer
nyeri dan ketidaknyamanan selama
Indikator Awal Akhir
pergerakan/aktivitas.
4. Pakaikan baju yang tidak menghambat
 Pengisian kapiler 2 4 pergerakan pasien.
jari 2 4 5. Bantu pasien mendapatkan posisi tubuh yang
 Suhu kulit ujung 2 4 optimal untuk pergerakan sendi aktif.
kaki dan tangan 6. Dukung latihan ROM aktif.
2 4
 Edema perifer 7. Bantu pasien untuk membuat jadwal ROM
 Nyeri di ujung kaki aktif.
dan tangan yg 8. Sediakan dukungan positif dalam melakukan
terlokalisasi latihan sendi.
 Kelemahan otot
 Kram otot
 Kerusakan kulit

1 : deviasi berat dari kisaran normal


2 : deviasi yang cukup berat dari kisaran normal
3 : deviasi sedang dari kisaran normal
4 : deviasi ringan dari kisaran normal

5 : tidak ada deviasi dari kisaran normal

Implementasi Keperawatan

Waktu Dx Implementasi Respon Pasien TTD


-
-
-

Evaluasi Keperawatan

Waktu Dx Evaluasi TTD


DAFTAR PUSTAKA

M. Bulechek, G. (2016). edisi enam Nursing interventions classification ( N I C ).


singapore: elsevier Global rights.
NANDA. (2018).buku diagnosa keperawatan definisi dan klasifikasi 2018-2020.
Jakarta: EGC
Sue Moorhead, d. (2016). edisi enam Nursing outcomes classification
(Noc).Singapore: Elsevier Global Rights.