PENDELEGASIAN WEWENANG

No. Dokumen KJ/ADM/DT/KTU-20

DAFTAR No. Revisi 00
TILIK
Tanggal Terbit 15 Juni 2017
Halaman 1/1
PUSKESMAS dr. Lysbeth R. Pandjaitan,
KECAMATAN KOJA M. Biomed
NIP.197503242006042004

Unit : .........................................................................................
Nama Petugas : .........................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : .........................................................................................

Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas pemberi wewenang menghubungi petugas

yang diberi wewenang dengan ketentuan setara rumpun
jabatan atau petugas lainnya yang dianggap mampu
menggantikan petugas yang memberi wewenang?
2. Apakah petugas pemberi wewenang menentukan hal-hal yang
akan didelegasikan?
3. Apakah petugas pemberi wewenang membuat surat
pendelegasian wewenang?
4. Apakah petugas pemberi wewenang meminta persetujuan
kepada atasan langsung (Ka.Subbag Tata Usaha, Kasatpel
UKM dan Kasatpel UKP)?
5. Apakah petugas pemberi wewenang memberikan surat
pendelegasian wewenang kepada petugas penerima
wewenang?
6. Apakah petugas penerima wewenang melaksanakan tugas
sesuai dengan wewenang yang diberikan?
Jumlah

Tingkat Kepatuhan : ..........................% Jakarta, .................................

Petugas Pemeriksa

____________________