BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

1. Profil Organisasi

a. Gambaran Umum

UPT Puskesmas Sungai Tabuk 1 didirikan pada tahun 1976 dengan

nama Puskesmas Inpres Sungai Tabuk. Wilayah kerja Puskesmas Sungai
Tabuk 1 berada pada wilayah Kecamatan Sungai Tabuk yang memiliki 12
Desa binaan dengan luas wilayah 85,24 km2, jarak antara Puskesmas Sungai
Tabuk 1 dengan ibu kota Kabupaten Banjar sekitar 25 km, sedangakan
dengan ibu kota kecamatan sekitar 2 km. Sebagian wilayah kerja terdiri atas
dataran rendah dan rawa-rawa. Ada 5 Desa yang berada pada daerah aliran
sungai Martapura yaitu Desa Tajau Landung, Desa Keliling Benteng Ilir,
Desa Sungai Bangkal, Desa Pejambuan dan Desa Lok Buntar.

Berikut 12 desa binaan wilayah kerja UPT Puskesmas Sungai Tabuk 1:

1. Desa Sungai Tabuk Keramat
2. Desa Sungai Tabuk Kota
3. Desa Abumbun Jaya
4. Desa Keliling Benteng Ilir
5. Desa Pejambuan
6. Desa Tajau Landung
7. Desa Pematang Panjang
8. Desa Gudang Hirang
9. Desa Lok Buntar
10. Desa Gudang Tengah
11. Desa Pemakuan
12. Desa Sungai Bangkal

1
 Luas Wilayah Kerja Puskesmas Sungai Tabuk 1

DESA LUAS WILAYAH (km2)

1 Sungai Tabuk Keramat 4,29

2 Sungai Tabuk Kota 4
3 Abumbun Jaya 5
4 Keliling Benteng Ilir 17
5 Pejambuan 8
6 Tajau Landung 6,30
7 Pematang Panjang 7
8 Gudang Hirang 13
9 Lok Buntar 6,75
10 Gudang Tengah 2,85
11 Pemakuan 3,05
12 Sungai Bangkal 8

Batas-batas wilayah kerja UPT Puskesmas Sungai Tabuk 1 sebagai berikut :

1. Sebelah utara : Berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas

Sungai Tabuk 2 kecamatan Sungai Tabuk.
2. Sebelah selatan : Berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas
Gambut kecamatan Gambut.
3. Sebelah timur : Berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas
Martapura Barat kecamatan Martapura Barat.
4. Sebelah barat : Berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas
Sungai Tabuk 3 kecamatan Sungai Tabuk.

2
 Jumlah Penduduk di wilayah kerja UPT Puskesmas Sungai Tabuk 1

Tahun 2016

NO DESA LAKI-LAKI PEREMPUAN TOTAL

1 Sungai Tabuk Keramat 2.382 2.402 4.784

2 Sungai Tabuk Kota 1.646 1.610 3.256
3 Abumbun Jaya 638 714 1.352
4 Keliling Benteng Ilir 565 590 1.155
5 Pejambuan 672 621 1.293
6 Tajau Landung 749 724 1.473
7 Pematang Panjang 1.035 1.123 2.158
8 Gudang Hirang 2.024 2.021 4.045
9 Lok Buntar 1.043 1.067 2.110
10 Gudang Tengah 1.209 1.403 2.612
11 Pemakuan 1.118 1.089 2.207
12 Sungai Bangkal 619 641 1.260
Total 27.705

b. Visi Organisasi

“Kecamatan Sungai Tabuk sehat”

c. Misi Organisasi

1. Pelayanan kesehatan tingkat pertma yang terjangkau, bermutu dan

berkualitas
2. Memelihara dan meningkatkan kesehatan individu, keluarga dan
masyarakat
3. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi setiap individu, keluarga
dan masyarakat
4. Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan

d. Motto

“Memberikan Pelayanan Kesehatan Optimal dengan Sepenuh Hati”

3
 e. Tata Nilai

“SEHAT”

 Solidaritas : Memiliki solidaritas yang tinggi

terhadap sesama rekan kerja dan
masyarakat,
 Energik : Memiliki jiwa yang energik dalam
melaksanakan tugas dan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat,
 Harga Menghargai : Memiliki sikap harga menghargai
terhadap sesama rekan kerja dan
masyarakat,
 Aktif : Aktif dalam berbagai kegiatan yang
yang bertujuan meningkatan mutu
pelayanan masyarakat,
 Tulus : Memberikan pelayanan kesehatan
dengan setulus hati.

2. Kebijakan Mutu

Untuk mencapai Visi dan Misi serta Tujuan Puskesmas, kami seluruh
karyawan berkomitmen untuk :

1. Memberikan pelayanan kesehatan tingkat pertama yang terjangkau,

bermutu dan berkualitas secara berkesinambungan,
2. Membangun dan meningkatkan kerjasama serta solidaritas antar sesama
karyawan UPT Puskesmas Sungai Tabuk 1,
3. Menanamkan semangat yang tinggi serta aktif dalam berbagai
kegiatan/program pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan
peningkatan mutu dan kinerja,
4. Meningkatkan keamanan dalam bekerja dan mengutamakan keselamatan
pasien.

4
3. Proses Pelayanan
a. Lingkup Kegiatan
1) Loket pendaftaran pasien,
2) Petugas pendaftaran mengambil rekam medis berdasarkan identitas
pasien,
3) Dilakukan pelayanan kesehatan sesuai dengan permintaan pasien
dimasing-masing unit pelayanan.
b. Langkah Kegiatan
1) Loket pendaftaran, dimana pasien mengambil nomor urut pendaftaran.
- Bagi pasien lama (pasien yang sudah pernah berobat ke puskesmas)
pendaftaran dilakukan dengan menunjukkan kartu berobat UPT
Puskesmas Sungai Tabuk 1.
- Bagi pasien baru (pasien yang belum pernah berobat kepuskesmas)
pendaftaran dilakukan dengan menunjukkkan Kartu BPJS atau
Copy KTP / Kartu keluarga.
- Bagi pasien dengan kasus kegawat daruratan langsung dibawa ke
IGD untuk mendapatkan penanganan. Salah satu keluarga atau
yang mengantarkan pasien dapat mengurus pendaftaran.
- Bagi pasien BPJS harus menunjukkan kartu BPJS sebagai bukti
kepesertaan.
2) Petugas pendaftaran mengambil rekam medis berdasarkan identitas
pasien.
- Bagi pasien umum yang menggunakan KTP atau Kartu Keluarga
luar wilayah kerja puskesmas setelah mendapatkan rekam medis,
pasien diminta untuk membayar retribusi. Kemudian pasien
dilakukan pemeriksaan deteksi dini factor risiko untuk umur 5
tahun dan seterusnya, untuk umur 5 tahun ke bawah langsung

5
 kepelayanan yang dituju atau Poli Anak & MTBS, kemudian
selanjutnya keruang yang dituju.
- Pasien dengan pelayanan tertentu wajib membayar retribusi sesuai
dengan tarif Perda yang berlaku (Perda Kabupaten Banjar).
3) Pemeriksaan kesehatan pasien dilakukan di unit pelayanan masing–
masing.
- Bila dari pemeriksaan awal diperlukan pemeriksaan penunjang
diagnostik, maka pasien diberikan rujukan internal ke
Laboratorium. Setelah dilakukan pemeriksaan penunjang, pasien
kembali ke unit pelayanan sebelumnya untuk mendapatkan resep
sesuai dengan diagnostik penyakitnya.
- Bila diperlukan konsultasi ke unit pelayanan terkait , maka pasien
diberikan rujukan internal ke unit pelayanan terkait (misal : pasien
dari poli gigi dengan hipertensi, maka dikonsultasikan ke BP
Umum).
- Bila dari pemeriksaan awal diperlukan untuk pemeriksaan lanjutan
ke rumah sakit, maka pasien diberikan rujukan eksternal kerumah
sakit yang dituju.
- Bila pasien tidak mendapatkan rujukan internal maupun eksternal,
maka pasien mendapatkan resep untuk mengambil obat di ruang
obat.

6
B. Ruang Lingkup
Manual Sistem Manajemen Mutu ini digunakan pada seluruh proses
pelayanan di UPT Puskesmas Sungai Tabuk 1. Kabupaten Banjar. sesuai fungsi
Puskesmas mencakup Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perorangan, dengan rincian sebagai berikut:

1. Pelayanan Kesehatan Masyarakat (UKM)

a. UKM esensial:
b. UKM pengembangan
2. Pelayanan Kesehatan Perorangan
a. Pendaftaran Pasien dan Rekam Medis
b. Unit Rawat Jalan meliputi :
1. Poli Umum
 Pelayanan Kesehatan Umum
 PelayananKesehatan Lansia
2. Poli Gigi
3. Poli KIA
 Pelayanan ANC
 Pelayanan KB
4. Poli PKPR
 Pelayanan Kesehatan Reproduksi
5. Poli Anak
 Pelayanan MTBS
 Pelayanan SDIDTK
6. Imunisasi
 Pelayanan imunisasi

7. Poli Gizi

7
  Konseling gizi / pojok gizi
 Konseling MPASI
8. Klinik Sanitasi / Kesling
 Konsultasi sanitasi
9. Laboratorium
10. Apotek
11. Unit Gawat Darurat
12. Rawat Inap (termasuk TFC dan VK Bersalin)

C. Tujuan
Sebagai pedoman seluruh pelayanan yang ada di UPT Puskesmas
Sungai Tabuk 1 dalam membangun sistem manajemen mutu baik
penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis.

D. Landasan Hukum dan Acuan

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang - undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 65 tahun 2010 tentang Pedoman Penyusunan
dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014,
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015,
tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;

8
 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2016, tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten / Kota;
8. Keputusan Menteri Kesehatan No.1277/Menkes/SK/XI/2001 tentang
organisasi dan tata kerja DepKes;
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.128/Menkes/SK/II/2004 tentang
kebijakan dasar puskesmas;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 145 tahun 2007, tentang Pedoman
Penanggulangan Bencana Bidang Kesehatan;
11. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.374/Menkes/ SK/V/2009, tentang
sistem kesehatan nasional.
12. Peraturan Bupati Banjar No.31 tahun 2016 tentang Indikator Kesehatan
Daerah

E. Istilah dan Definisi

a. Dokumen : surat penting atau berharga yang sifatnya
tertulis atau tercetak yang berfungsi atau
dapat dipakai sebagai bukti ataupun
keterangan
b. Efektifitas : suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh
target (kuantitas,kualitas dan waktu) yang
telah tercapai
c. Efisiensi : merupakan suatu ukuran keberhasilan yang
dinilai dari segi besarnya sumber/ biaya untuk
mencapai hasil dari kegiatan yang dijalankan.
d. Kebijakan mutu : kebijakan resmi dan tertulis dari pimpinan
puncak perusahaan tentang komitmen
perusahaan dalam memperhatikan dan
mempertimbangkan aspek-aspek mutu dalam

9
 aktifitas keseharian organisasi atau
perusahaan.
e. Kepuasan pelanggan : peniaian pelanggan terhadap produk atau
pelayanan yang telah memberikan tingkat
kenikmatan seperti yang diharapkan
f. Koreksi : pembetulan , perbaikan ,pemeriksaan
g. Pasien :seseorang yang menerima perawatan medis
h. Pelanggan : semua orang yang menuntut perusahan untuk
memenuhi standar kualitas tertentu akan
memberikan pengaruh pada performa kita
atau perusahaan manjemen
i. Pedoman mutu : dokumen yang memberi informasi yang
konsisten kedalam maupun keluar tentang
sistem manajemen mutu
j. Perencanaan mutu : aktivitas yang pengembangan produk dan
proses yang dibutuhkan untuk memenuhi
kebutuhan pelanggan
k. Prasarana : segala sesuatu yang merupakan penunjang
utama terselenggaranya suatu proses (usaha,
pembangunan proyek)
l. Proses : serangkaian langkah sistematis atau tahapan
yang jelas dan dapat ditempuh berulangkali
untuk mencapai hasil yang diinginkan
m. Rekaman : suatu dokumen yang menyatakan bahwa
sesuatu hasil telah dicapai atau suatu bukti
kegiatan telah dilaksanakan
n. Sarana : segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai
alat dalam mencapai maksud dan tujuan

10
o. Sasaran mutu : target dari masing-masing bagian
/departemen yang ingin dicapai dalam jangka
tertentu
p. Tindakan korektif : tindakan menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian yang ditemukan atau situasi
tidak dikehendaki
q. Tindakan Preventif :tindakan untuk menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian yang potensial atau situasi
potensial lain yang tidak dikehendaki.

11
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A.Persyaratan Umum
Sistem manajemen mutu untuk diterapkan oleh organisasi dalam hal ini Puskesmas
untuk mencapai sasaranan organisasi yang dicapai, dengan peningkatan mutu
pelayanan, akan memberikan kepuasan kepada pelanggan, baik pelanggan internal
maupun ekternal. Penerapan manajemen mutu UPT Puskesmas Sungai Tabuk 1.
Puskesmas dengan menerapkan delapan prinsip mutu yaitu: Pusat perhatian pada
pelanggan (client centered), Kepemimpinan, Keterlibatan personil, Pendekatan
proses, Pendekatan sistem untuk pengelolaan, Peningkatan berkesinambungan,
Pembuatan keputusan berdasarkan fakta, Hubungan saling menguntungkan dengan
rekanan. Dalam penerapannya mengacu pada Permenkes Nomor 46 Tahun 2015,
tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), secara rinci didalam
standar akreditasi Puskesmas.
Dokumen Prosedur Mutu adalah prosedur terdokumentasi yang dipersyaratkan oleh
standar akreditasi Puskesmas, Permenkes Nomor 46 Tahun 2014, tentang Akreditasi
FKTP yang meliputi :

a. Prosedur pengendalian dokumen

b. Prosedur pengendalian rekaman

B. Pengendalian Dokumen
Pedoman ini mencakup pengendalian dokumen internal dan eksternal yang meliputi
proses pembuatan draft dokumen, pembahasan dokumen, penyusunan dokumen,
pemeriksaan dan persetujuan dokumen, percetakan dokumen, pendistribusian dokumen,
penarikan dokumen lama, pengidentifikasian atau penyimpanan dokumen serta
pemberitahuan kepada karyawan tentang dokumen baru.

12
 1. Definisi
1.1. Dokumen Eksternal adalah dokumen diluar organisasi UPT Puskesmas Sungai
Tabuk 1 yang dijadikan acuan untuk melakukan suatu pekerjaan.
1.2. Dokumen terkendali adalah dokumen yang pendistribusiannya berdasarkan
Daftar Pemegang Dokumen. Apabila terjadi revisi, maka nama-nama yang
tercantum dalam Daftar Pemegang Dokumen tersebut akan diberikan revisi
terakhir tersebut.
1.3. Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang pendistribusiannya diluar
Daftar Pemegang Dokumen dan jika terjadi revisi tidak akan diberikan revisi
terakhir.
1.4. Masterlist Dokumen adalah daftar dokumen dan data yang berlaku.
Dokumen yang dikendalikan adalah dokumen internal Keputusan Kepala
Puskesmas, Pedoman Mutu, StandarProsedur Operasional dan dokumen eksternal
(Peraturan Pemerintah, Peraturan Daerah, dll). Puskesmas memiliki masterlist dokumen
baik untuk dokumen internal maupun dokumen eksternal serta Daftar Pemegang
Dokumen untuk mengendalikan pendistribusian dokumen. Dokumen-dokumen tersebut
diperiksa dan disetujui Kepala Puskesmas sebelum diterbitkan. Dokumen yang berlaku
di UPT Puskesmas Sungai Tabuk 1 ditandai dengan logo UPT Puskesmas Sungai Tabuk
1 , jenis dokumen, nama dokumen, nomor dokumen, nomor revisi, tanggal terbit dan
penjelasan keabsahan dokumen. Dokumen eksternal dalam bentuk hardcopy
dikendalikan dengan pemberian stempel “Eksternal”. Dokumen eksternal dalam bentuk
softcopy dikendalikan dengan mencantumkan dalam masterlist dokumen eksternal.

2. Metode penomoran dokumen, ditetapkan sebagai berikut:

2.1. Keputusan Kepala Puskesmas :
Nomor : 013 /ST1.ADMEN / IV/ 2017
013 : menyatakan nomor dokumen keputusan
ST.1 : menyatakan Puskesmas
ADMEN : menyatakan pokja

13
 IV/ Hurup Romawi : menyatakan bulan
2017 : menyatakan tahun terbit
2.2. Dokumen Standar Operasional Prosedur :
2.2.1. SOP sesuai kriteria akreditasi
9.1.1/ SOP / UKP / 002
9.1.1 : menyatakan nomor kriteria bab
SOP : menyatakan Standar Operasional Prosedur
UKP : menyatakan Pokja
002 : menyatakan Nomor dokumen SOP
2.2.2. SOP pelayanan klinis
- / SOP/UKM/035
- : menyatakan program
SOP : menyatakan Standar Prosedur Operasional
UKM : menyatakan Pokja
035 : menyatakan nomor Dokumen SOP

Dokumen Asli Disimpan secara hardcopykemudian didistribusikan sesuai dengan

Daftar Pemegang Dokumen setelah lebih dahulu dibubuhi stempel “DOKUMEN
TERKENDALI”. Dokumen kertas yang beredar diluar Puskesmas Sambung macan dan
atau tidak tercantum dalam Daftar Pemegang Dokumen dan atau tidak mempunyai tanda
stempel asli “DOKUMEN TERKENDALI”, maka dokumen tersebut merupakan
“DOKUMEN TIDAK TERKENDALI”. Dokumen kertas yang tidak berlaku dapat
langsung dimusnahkan. Dokumen eksternal dikendalikan oleh setiap unit/program dan
dicatat ke dalam daftar dokumen eksternal serta jika terjadi updating dokumen, maka
akan dilakukan oleh unit/program masing-masing. Pemusnahan dokumen kertas dapat
dilakukan dengan cara penghancuran. Persetujuan/penetapan dokumen Keputusan
Kepala Puskesmas, Pedoman Mutu dan Standar Prosedur Operasional dilakukan oleh
Kepala Puskesmas.

14
C.Pengendalian Rekaman

Manual Mutu ini termasuk dokumen yang dikendalikan. Tatacara pengendaliaannya

mengikuti ketentuan sebagaimana tertuang dalan prosedur pengendalian dokumen.
Manual Mutu ini akan ditinjau ulang setahun sekali untuk penyesuaian/ perbaikan.

Sistem manajemen mutu Puskesmas didokumentasikan dalam bentuk dokumen dan

arsip, yaitu:

1. Dokumen rekam adalah berbagai dokumen termasuk catatan yang ditentukan

oleh Puskesmas untuk menjamin dalam merencanakan, melaksanakan dan
memeonitoring proses Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Mutu Pelayanan.
2. Dokumen lain ini dapat berupa prosedur kerja, pedoman, petunjuk pelaksaan,
petunjuk teknis, pengalaman puskesmas sebagainya. Dokumen lain ini dapat
berasal dari luar Puskesmas (dokumen eksternal) dalam berbagai bentuk media
(cetak, file, komputer, gambar, kaset / magnetik dan sebagainya).

15
 BAB III

TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen

1. Ruang Lingkup

Pedoman ini menjelaskan komitmen manajemen untuk pengembangan

dan penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas.

2. Tanggung jawab

a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu kinerja,
2) Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala,
3) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu,
4) Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang terkait
dengan pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait,
5) Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan
berkesinambungan di dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu

Memastikan Kebijakan dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas

dipahami oleh karyawan.

c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan

Koordinator Upaya Puskesmas

16
 Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja
kepada karyawan terkait baik lintas program maupun lintas sektoral.

d. Kebijakan

1) Kepala Puskesmas memiliki komitmen terhadap pengembangan

penerapan dan peningkatan terus-menerus terhadap Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas dan terus menerus memperbaiki keefektifannya.
2) Mengkomunikasikan kepada seluruh kepala unit kerja terkait dan
seluruh karyawan tentang pentingnya memenuhi persyaratan
pelanggan dan persyaratan lain.
3) Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas dan memastikan sasaran
mutu kinerja dipenuhi.
4) Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat
Tinjauan Manajemen dan minimal dilaksanakan 1 (satu) kali dalam 6
(enam) bulan.
5) Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi
sumber daya manusia, peralatan kesehatan dan pengobatan, obat –
obatan, dan infrastruktur.

e. Dokumen Terkait
1) Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas,
2) SOP Rapat Tinjauan Manajemen.

B. Fokus pada Sasaran / Pasien

Karyawan dan pempinan khususnya fungsi-fungsi terkait dengan pelanggan

berkewajiban memliki pengetahuan yang baik tentang profil setiap pelanggan

17
 puskesmas. Unit Promosi Kesehatan memelihara dan senantiasa memperbarui data
pelanggan serta catatan tentang pelanggan serta bertanggung jawab untuk :

1. Mengidentifikasi dan memahami persyaratan yang diminta oleh setiap

pelanggan.
2. Mengkomunikasi informasi persyaratan pelanggan kepada unit-unit terkait
secara terkendali.
3. Memastikan koordinator unit penerima informasi persyaratan pelanggan
bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan kegiatan berikutnya secara
terkendali.
4. Memastikan unit-unit terkait bertanggung jawab kepada seluruh karyawan di
unitnya mengenai persyaratan pelanggan dan memastikan semua terpenuhi.

Dokumen Terkait

1. Prosedur identifikasi persyaratan pelanggan.

2. Prosedur penanganan keluhan pelanggan.
3. Catatan profil pelanggan.

C. Kebijakan Mutu

1. Ruang Lingkup

Pedoman ini menjelaskan kebijakan mutu Puskesmas dalam penerapan

Sistem Manajemen Mutu Puskesmas

2. Tanggung Jawab

a. Kepala Puskesmas

Mengesahkan kebijakan mutu Puskesmas.

18
 b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
Koordinator UpayaPuskesmas

Memeriksa, meninjau dan memberi masukan mengenai kebijakan mutu

Puskesmas.

c. Ketua Tim Mutu

1) Menyiapkan dan mensosialisasikan kebijakan mutu Puskesmas.

2) Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah tanggung

jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas.

3. Kebijakan

Puskesmas menetapkan Kebijakan Mutu

1) Sesuai dengan Visi, Misi dan tujuan Puskesmas.

2) Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan terus
menerus untuk efektifitas Sistem Manajemen Mutu.
3) Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran mutu
Kinerja.
4) Puskesmas memastikan Kebijakan Mutu berjalan sesuai dengan ketentuan
5) Dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan.
6) Ditinjau agar terus menerus sesuai kebutuhan.

4. Dokumen Terkait

Kebijakan Mutu Puskesmas.

19
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja / Mutu
1. Ruang lingkup
Pedoman ini menjelaskan perencanaanprogram manajemen untuk
penerapan Sistem Manajemen Mutu.

2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Mengesahkan sasaran mutu disetiap program/ upaya atau unit
kerja.
b. Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutu disetiap bagian
untuk mencapai sasaran mutu Kinerja yang telah ditetapkan.

3. Ketua Tim Mutu

Memastikan rencana manajemen mutudilaksanakan oleh masing-masing
fungsi atau unit kerja sesuai dengan tujuan dan sasaran Puskesmas.

4. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan

Koordinator UpayaPuskesmas
a. Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah tanggung
jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas

b. Menyusun rencana manajemen mutu sesuai sasaran mutu

Kinerja

c. Melaksanakan rencana manajemen mutu sesuai dengan batas waktu

yang direncanakan

d. Memantau pelaksanaan rencana Manajemen mutu diunit kerjanya.

20
 5. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara
Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai
dengan kebijakan Puskesmas.
b. RencanaManajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
1) Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran
pada setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.

c. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen

jika ada perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi
ketidaksesuaian, pelayanan baru, atau adanya aktivitas
Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
d. Dokument Terkait
Sasaran dan Rencana Manajemen Mutu Kinerja Puskesmas.

E. Tanggung Jawab, Wewenang

1. Ruang Lingkup

Pedoman ini menjelaskan tanggung jawab dan proses komunikasi dalam

penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas.

2. Wewenang dan Tanggung Jawab

a. Kepala Puskesmas

1) Mengesahkan Struktur Organisasi, mengangkat Ketua Tim Mutu

dan menyediakan sumber daya yang diperlukan.

21
 2) Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang
dikomunikasikan ke pelaksana terkait di dalam Puskesmas,
3) Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan
wewenang

b. Ketua Tim Mutu

Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan persyaratan yang

ditetapkan.

c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan

koordnator Upaya Puskesmas

1) Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang

ditetapkan.
2) Memastikan bahwa personil yang berada di bawahnya
melaksanakan tugas sesuai dengan tanggung jawab yang telah
ditetapkan.

3. Kebijakan

a. Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan wewenang

dari sumber daya untuk melaksanakan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas yang efektif.
b. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan
pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
c. Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan Ketua Tim Mutu Puskesmas,
yang memiliki dan tanggung jawab dan wewenang :

1) Memastikan proses yang diperlukan untuk system manajemen mutu

Puskesmas ditetapkan, diterapkan dan dipelihara.

22
 2) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas penerapan
Sistem Manajemen Mutu Perusahaan dan perbaikan yang
diperlukannya.
3) Memastikan persyaratan pelanggan dipahami Puskesmas
4) Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan
dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
d. Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses komunikasi sesuai
dengan yang ditetapkan dalam Puskesmas dan dijalankan untuk
mengefektifkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai matriks
internal komunikasi yang ditetapkan.
4. Dokumen Terkait
a. Surat Pengangkatan Ketua Tim Mutu Puskesmas
b. Uraian tugas dan wewenang
c. Struktur Organisasi

F. Wakil Manajemen Mutu / Penanggung Jawab Manajemen Mutu

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup pelaksanaan Tinjauan Manajemen dalam penerapan
Sistim Manajemen Mutu sesuai standar akreditasi Puskesmas.

2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Memimpin Rapat Tinjauan Manajemen
2) Memutuskan hal - hal yang dibahas dalam Rapat Tinjauan Manajemen.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas
1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan
Manajemen.
2) Melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksaan Rapat Tinjauan
Manajemen

23
 c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
Koordinator UpayaPuskesmas serta seluruh pelaksanan
1) Menindaklanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan Manajemen.
3. Kebijakan
Kepala Puskesmas menetapkan dan melaksanakan Tinjauan Manajemen
sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan sekali dalam bentuk Rapat Tinjauan
Manajemen dengan cara :
a. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen
untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektivitas penerapan
Sistem Manajemen Mutu.
b. Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai Agenda Rapat
meliputi :
1. Hasil internal atau eksternal audit.
2. Umpan balik pelanggan (Keluhan pelanggan dan hasil
pengukuran kepuasan pelanggan).
3. Kinerja proses dan kesesuaian hasil pelayanan
4. Pembahasan Kebijakan dan Sasaran Mutu
5. Status Tindakan perbaikan dan pencegahan.
6. Tindak lanjut Tinjauan Manajemen sebelumnya.
7. Perubahan yang berdampak pada Sistim Manajemen Mutu dan
Lingkungan
8. Peluang untuk peningkatan
c. Keluaran Tinjauan Manajemen meliputi :
1. Perbaikan dari efektivitas Sistem Manajemen Mutu
2. Perbaikan produk yang terkait dengan persyaratan pelanggan.
3. Sumber daya yang dibutuhkan.
4. Memastikan hasil–hasil dari Rapat Tinjauan Manajemen
didokumentasikan.

24
 4. Dokumen Terkait
SOP Telaah mutu dan kinerja

G. Komunikasi Internal

Komunikasi internal antar pimpinan/karyawan merupakan kegiatan yang sangat

penting untuk menunjang mekanisme kerja karenanya sistem komunikasi dipastikan
diatur dengan baik dan menekan hal-hal sbb:

1. Koordinator unit mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya

dipastikan berjalan lancar,
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya mengenai
sistem manajemen mutu,
3. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan yang
ingin dicapai,
4. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan
dipenuhi,
5. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi,
6. Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu pada
karyawan,
7. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan pelanggan,
8. Penyelenggaraan rapat koordinasi dan diatur dengan baik,
9. Pimpinan puskesmas mengadakan pertemuan rutin dengan seluruh karyawan
sebulan sekali dan pertemuan khusus apabila diperlukan,
10. Informasi ke setiap unit dengan menggunakan lembar disposisi, WA grup dan
rapat Puskesmas.

25
 BAB IV

TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum

Evaluasi Merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka

pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam implementasi Sistem
Manajemen Mutu.

1. Wakil manajemen melaksanakan rapat tinjauan manajemen minimal 6 bulan

sekali.
2. Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi / dinotulenkan.
3. Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari sebelum evaluasi dilaksanakan.

B. Masukan Tinjauan Manajemen

Agenda ditinjauan manajemen mencakup antara lain hal-hal sbb :

1. Hasil audit internal

2. Umpan balik / keluhan pelanggan
3. Kinerja proses / pelayanan Puskesmas
4. Hasil tindakan koreksi / perbaikan
5. Hasil tindakan prevensi / pencegahan
6. Tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya
7. Rencana perubahan / perbaikan Sistem Manajemen Mutu

26
C. Luaran Tinjauan

1. Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang berkepentingan.

2. Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan / kesimpulan mengenai
tindakan-tindakan yang perlu diambil.
3. Tata cara melaksanakan tinjauan manajemen diuraikan dalam prosedur tinjauan
manajemen.

27
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan penyediaan sumber daya untuk pelaksanaan
dari Sistem Manejemen Mutu Puskesmas dan Sistem Pelayanan di
Puskesmas.

2. Wewenang dan Tanggung Jawab

a. Kepala Puskesmas

Memastikan tersedianya sumber daya yang diperlukan untuk

memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.

b. Koordinator Pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/Ka.TU dan

Koordinator Upaya Puskesmas

Memantau dan mengevaluasi kebutuhan Sumber Daya pada

masing-masing unit.

3. Kebijakan Puskesmas

Menentukan dan menyediakan sumber daya yang diperlukan untuk :

a. Melaksanakan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu

Puskesmas dan terus - menerus memperbaiki keefektifannya,

b. Meningkatkan kepuasan Pelanggan dengan memenuhi

persyaratan yang telah ditetapkan

28
 4. Dokumen Terkait

a. Penerimaan dan pembelian sarana Puskesmas.

b. SOP pemeliharaan, penyediaan prasarana (Infrastruktur) dan lingkungan
kerja.
c. Daftar Inventaris.

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Ruang Lingkup

Pedoman ini menerangkan pemastian tentang sumber daya manusia yang

kompeten dalam menerapkan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas.

2. Tanggung Jawab :
a. Kepala Puskesmas
1) Bertanggung jawab untuk menyediakan sumber daya manusia yang
dibutuhkan dan pengelolaannya.
2) Menetapkan standar Kompetensi semua karyawan yang ada.
3) Menganalisis kompetensi semua karyawan yang ada.
4) Menyediakan pola ketenagaan Puskesmas.
5) Mengembangkan kompetensi karyawan.
c. Ketua Tim Mutu Puskesmas
Bertanggung jawab memastikan sosialisasi kebijakan mutu sumber
daya manusia pada seluruh pegawai Puskesmas.
d. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen / Ka.TU dan
koordinator Upaya Puskesmas
Memberi masukan tentang Kompetensi Klinis dan tenaga non klinis
lainnya.

29
 3. Kebijakan
a. Menetapkan persyaratan personel yang terlibat dalam pelayanan kesehatan
yang bermutu berdasarkan kesesuaian tingkat pendidikan, pelatihan,
kemampuan dan pengalaman.
b. Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personel dengan
persyaratan/ standar kompetensi melalui pendidikan atau pelatihan serta
pembinaan sesuai bidangnya atau penugasan baru.
c. Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam pencapaian
sasaran mutu melalui pembinaan karyawan baik formal dan nonformal
agar tercapainya kepuasan pelanggan.
d. Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan yang dilakukan.
e. Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman
yang sesuai.

4. Prosedur Terkait
a. SOP penempatan pegawai
b. SOP pelatihan
c. SOP pola ketenagaan
d. SOP Orientasi Karyawan
e. SOP evaluasi pasca pelatihan

C.Infrastruktur
1. Ruang Lingkup

Pedoman ini menjelaskan prasarana yang berpengaruh dalam Sistem

Manajemen Mutu Puskesmas.

30
 2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan menyediakan sarana dan prasarana yang
diperlukan dan mempengaruhi Kepuasan Pelayananan Puskesmas.
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
koordnator Upaya Puskesmas
1) Memastikan pemeliharaan sarana dan prasarana untuk mendukung
Pelayanan Puskesmas,
2) Memastikan sarana, prasarana yang digunakan di unit kerja, sesuai
petunjuk kerja / SOP yang telah ditetapkan.

3. Kebijakan
a. Puskesmas menetapkan, menyediakan, memelihara prasarana yang
diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan.
b. Prasarana tersebut meliputi gedung, tempat kerja, peralatan
utilitas, peralatan kesehatan, peralatan-peralatan pembantu pelayanan
pasien dilingkungan Puskesmas.

4. Dokumen Terkait
a. SOP pemeliharaan lingkungan kerja,
b. SOP pemeliharaan sarana dan prasarana.

D. Lingkungan Kerja
Pengelolaan sampah terdiri dari pengelolaan sampah medis dan nonmedis :

1. Sampah nonmedis dikelola bekerjasama dengan pengelola sampah di

desa.

31
2. Sampah medis terdiri dari limbah cair dan padat, limbah cair dengan
membuat resapan ,sedangkan limbah padat pemusnahannya bekerjasama
dengan dinas kesehatan kabupaten Banjar.
3. Terdapat petugas pemantau lingkungan fisik,petugas jaga malam dan petugas
kebersihan
4. Terdapat jadwal monitoring pemantauan lingkungan fisik,sarana dan
prasarana.

32
 BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A.Upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyrakat, akses dan pengukuran kinerja (Penilaian
Kinerja Puskesmas (PKP))
Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah suatu tempat yang digunakan untuk
meneyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif
maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh pemerintah, pemerintah daerah dan
masyarakat. Pelayanan kesehatan UPT Puskesmas Sungai Tabuk 1 mencakup
pelayanan :
a. Promotif
b. Preventif
c. Kuratif
d. Rehabilitatif

Bertolak dari empat pelayanan tersebut diatas maka usaha pokok UPT
Puskesmas Sungai Tabuk 1 bertanggung jawab meneyelenggarakan Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), yang
merupakan pelayanan kesehatana tingkat pertama. Upaya kesehatan tersebut
dikelompokkan menjadi 2 yakni :

1. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial

a. Kesehatan Ibu/Anak dan Keluarga Berencana

b. Program Perbaikan Gizi
c. Kesehatan Lingkungan
d. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular
e. Promosi Kesehatan
f. Upaya Pengobatan

33
 2. Upaya Kesehatan Pengembangan

a. Posbindu PTM
b. Kesehatan Olahraga
c. Upaya Kesehatan Sekolah
d. Upaya Kesehatan Gigi Sekolah
e. Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat Desa

3. Upaya Kesehatan lainnya

a. Program Jiwa

Selain upaya kesehatan wajib dan pengembangan diatas, ada upaya

pelayanan penunjang berupa laboratorium medis.Laboratorium kesehatan
masyarakat dan upaya pencatatan dan pelaporan.

Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2010 tentang Pedoman Penyusunan

dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal, maka untuk menjamin terselenggaranya
urusan wajib daerah yang berkaitan dengan hak dan pelayanan dasar kepada warga
Negara perlu ditetapkan Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan.
SPM ini bertujuan untuk memberikan panduan dalam melaksanakan perencanaan,
pelaksanaan dan pengendalian, serta pengawasan dan pertanggungjawaban
penyelenggaraan SPM bidang kesehatan di UPT Puskesmas Sungai Tabuk 1.

SPM Bidang Kesehatan di UPT Puskesmas Sungai Tabuk 1 . ini bertujuan

untuk menyamakan pemahaman semua tenaga pelaksana kesehatan di UPT
Puskesmas Sungai Tabuk 1 tentang definisi operasional, indikato kinerja, ukuran/
satuan, rujukan (buku pedoman standar teknis), target nasional untuk tahun 2013
dan 2017, cara perhitungan pencapaian kinerja/ target/ rumus satuan, pembilang,
dan penyebut, rumus perhitungan, sumber data, langkah-langkah kegiatan,
kebutuhan sumber daya manusia untuk masing-masing indikator SPM Bidang
Kesehatan.

34
 Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2010 memberikan penjelasan bahwa

SPM adalah ketentuan mengenai jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan

urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga negara secara minimal,

terutama yang berkaitan dengan pelayanan dasar, baik daerah provinsi maupun

daerah kabupaten/kota. Dalam penerapannya SPM harus menjamin akses masyarakat

untuk mendapatkan pelayanan dasar dari Pemerintahan Daerah sesuai dengan

ukuran-ukuran yang ditetapkan oleh Pemerintah. Oleh karena itu, baik dalam

perencanaan maupun penganggaran, wajib diperhatikan prinsip-prinsip SPM

yaitu sederhana,konkrit, mudah diukur, terbuka, terjangkau dan dapat

dipertanggungjawabkan serta mempunyai batas pencapaian yang dapat

diselenggarakan secara bertahap.

Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2010, proses penyusunan SPM

Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota melalui langkah-langkah sebagai berikut:

1. Mengkaji standar jenis pelayanan dasar yang sudah ada dan/atau standar teknis

yang mendukung penyelenggaraan jenis pelayanan dasar.

2. Menyelaraskan jenis pelayanan dasar yang tertuang dalam RPJMN, RKP, dan

dokumen kebijakan, serta konvensi/ perjanjian internasional.

3. Menganalisa dampak, efisiensi, dan efektivitas dari pelayanan dasar terhadap

kebijakan dan pencapain tujuan nasional.

4. Menganalis dampak kelembagaan dan personil.

5. Mengkaji status pelayanan dasar saat ini, termasuk tingkat pencapaian tertinggi

secara nasional dan daerah.

35
 6. Menyusun rancangan SPM.

7. Menganalisis pembiayaan pencapaian SPM secara nasional dan daerah (dampak

keuangan).

8. Menganalisis data dan informasi yang tersedia.

9. Melakukan konsultasi dengan sektor-sektor terkait dan daerah.

10. Menggali masukan dari masyarakat dan kelompok-kelompok profesional.

Penilaian Indikator Kinerja di UPT Puskesmas Sungai Tabuk 1 mengacu

pada Rencana Lima Tahunan Puskesmas yang memuat 56 Indikator Kesehatan

Utama sesuai dengan peraturan Bupati Banjar Nomor 31 tahun 2016 tentang

Indikator Kesehatan Daerah dan 12 SPM bidang kesehatan sesuai peraturan

Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal

bidang Kesehatan di Kabupaten /Kota.

INDIKATOR KINERJA UKM

UPT PUSKESMAS SUNGAI TABUK 1

INDIKATOR KINERJA UTAMA TARGET KINERJA

NO SATUAN
PUSKESMAS 2016 2017
1 Cakupan kunjungan ibu hamil Persen 99,4 99,6
(K 1 )
2 Cakupan komplikasi kebidanan Persen 80 85
yang Ditangani
3 Jumlah kematian ibu melahirkan Orang 0 0
4 Cakupan Pelayanan nifas Persen 93 93,8
5 Cakunan pelayanan KB aktif Persen 77 78
6 SLTP dan SLTA yang Persen 10 25
menyelenggarakan
PKPR
7 Cakupan kunjungan ibu hamil Persen 65 75

36
 (K4)
8 Cakupan ibu hamil mendapat 90 Persen 92 93
Tablet tambah darah
9 Cakupan pertolongan persalinan Persen 80 81
oleh tenaga kesehatan di fasilitas
kesehatan
10 Cakupan pertolongan persalinan Persen 91 92
oleh tenaga kesehatan
11 Persentase pencapaian SPM Persen 30 45
12 Persentase rumah tangga dengan Persen 35 40
PHBS
13 Cakupan pelayanan bayi Persen 86 88
14 Jumlah kematian bayi Orang 0 0
15 Cakupan neonatus dengan Persen 75 76
Komplikasi yang ditangani
16 Cakupan penanganan kasus baru Persen 50 65
Pneomonia pada balita melalui
MTBS
17 Desa/Kelurahan dengan UC 1 Persen 85 90
18 Cakupan penemuan dan Persen 70 85
pengobatan penderita diare pada
balita
19 Jumlah kasus imarasmus, Orang 0 0
kwashiorkor atau Keduanya
20 Prevalensi balita gizi buruk dan Persen 5 8
gizi kurang
21 Cakupan pemberian makanan Persen 85 90
pendamping ASI pada anak usia 6
-24 bulan keluarga miskin
22 Persentase Posyandu Punama dan Persen 20 30
Mandiri
23 Cakupan D/S Persen 65 70
24 Rasio jumlah balita per Posyandu Orang 80 75
25 Cakupan desa dan Kelurahan Persen 30 50
dengan Posbindu PTM
26 Jumlah kelompok olah raga yang Kegiatan 2 3
dibina
27 Cakupain pelayanan tes kebugaran Persen 0,10 0,12

28 Cakupain pelayanan kesehatan Persen 22,5 22,5

gigi dan Mulut

37
29 Cakupan pelayanan penyakit mata Persen ≤1 ≤1

30 Cakupan pelayanan gangguan jiwa Persen 0,8 0,1

di puskesmas
31 Cakupain pelayanan kesesuaian Persen 55 60
Pria usia lanjut dan usia lanjut
32 Jumlah posyandu lansia Persen 20 35

33 Persentase penyelenggaraan Persen 10 15

pengobatan traditional yang di
bina
34 Persentase pemeriksaan klinis Persen 60 65
hipertensi
35 Persentase pemeriksaan darah 2 Persen 30 45
jam post pradial
36 Persentase penggunaan obat Persen 100 100
rasionai di Puskesmas
37 Cakupan rawat jalan Persen 5 7

38 Cakupan kunjungan Puskesmas Persen 76 78

39 Cakupan BOR Puskesmas rawat Persen 10 15

inap
40 Cakupan pelayanan gawat darurat Persen 1,0 1,5
Puskesmas UGD
41 Kepuasan pelanggan pelayanan Persen 77 78
rawat jalan/rawat inap
42 Prsentase rujukan pelayanan Persen 3 5
laboratorium
43 Penemuan pasien baru penyakit Persen 25 36
TB Paru dengan BTA +
44 Persentase rumah sehat Persen 25 35

45 Prevalensi penderita DBD per Persen 30 40

1000 Penduduk
46 Persentase keluarga yang memiliki Persen 50 52
akses air bersih
47 Persentase rumah tangga yang Persen 25 50
melaksanakan STBM.
48 API Malaria Persen 0 0
49 Cakupan pembinaan dan Kegiatan >1 >1
pengawasan keamanan pagan di
tempat pengolahan rnakanan

38
50 Tempat-tempat umtun yang Persen 35 40
memenuhi syarat kesehatan
51 Cakupan jaminan Kesehatan Persen 70 80
Nasional
52 Cakupan penjaringan kesehatan Persen 100 100
siswa SD/MI
53 SD/MI yang memiliki dokter kecil Persen 10 15

54 Sekolah dengan PHBS Persen 45 60

55 Jumlah kelompok kerja yang Persen 8 15

dibina
56 Persentase Keluarga Mandiri 4 Persen 1 1,5
(KM4)

INDIKATOR PENCAPAIAN
STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG KESEHATAN

NO JENIS LAYANAN DASAR TARGET

1 Pelayanan kesehatan ibu hamil 605
2 Pelayanan kesehatan ibu bersalin 577
3 Pelayanan kesehatan bayi baru lahir 550
4 Pelayanan kesehatan balita 2136
5 Pelayanan kesehatan Pada Usia pendidikan 0
dasar
6 Pelayanan kesehatan pada usia produktif 17976
7 Pelayanan kesehatan pada usia lanjut 1573
8 Pelayanan kesehatan penderita hipertensi 4990
9 Pelayanan kesehatan Penderita diabetes 303
Melitus
10 Pelayanan kesehatan orang dengan gangguan 33
jiwa berat
11 Pelayanan kesehatan orang dengan TB 127
12 Pelayanan kesehatan orang dengan resiko 732
terinfeksi HIV

39
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran

3. Pembelian (jika ada)

4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan

5.Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran Kinerja UKM

a.Umum

Pedoman ini menjelaskan pengukuran dan pemantauan untuk penerapan

Sistem Manajemen Mutu UKM Puskesmas
b.Pemantauan dan Pengukuran

a. Ketua Tim Mutu Puskesmas

1) Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan

kepuasan pelanggan .

2) Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan Internal

Audit

3) Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan proses

40
 dan pelayanan dalam unit kerjanya untuk memelihara Sistem

Manajemen Mutu Puskesmas

4) Mengukur kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan

pelanggan terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Menyelenggarakan audit internal minimal setiap 6 bulan sekali untuk
menentukan apakah Sistem Manajemen Mutu Puskesmas :

1) Sesuai dengan perencanaan dan persyaratan Sistem Manajemen Mutu

Puskesmas yang disusun berdasarkan persyaratan akreditasi
Puskesmas.
2) Diterapkan dan dipelihara secara efektif dan menyediakan informasi
dari hasil audit kepada manajemen.
3) Menetapkan Program audit dengan memperhatikan status dan
pentingnya proses dan wilayah yang diaudit berdasarkan hasil audit
sebelumnya .
4) Menetapkan SOP audit yang meliputi cakupan audit, frekuensi,
metode, tanggung jawab, persyaratan untuk penyelenggaraan audit
dan pelaporan hasil.

5) Menetapkan metode yang sesuai untuk pengukuran dan

pemantauan proses dan hasil pelayanan.

6) Mengukur dan memantau layanan untuk menunjukkan bahwa

persyaratan layanan dipenuhi.

7) Dokumen Terkait

- SOP Audit Internal.

- SOP Pengukuran Kepuasan Pelanggan

41
d. Analisis Data

a. Ruang Lingkup

Pedoman ini menjelaskan analisis data untuk penerapan Sistem Manajemen

Mutu dan pelayanan Puskesmas.
b. Wewenang dan Tanggung Jawab
1) Kepala Puskesmas
Melakukan perbaikan dan peningkatan Sistem Manajemen Mutu di
Puskesmas.
2) Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/Ka.TU dan
koordinator Upaya Puskesmas
3) Menetapkan dan memelihara tindakan yang diperlukan untuk
menganalisis data yang berhubungan dengan aktivitas untuk
memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan hasil kinerja
Puskesmas.
4) Ketua Tim Mutu Puskesmas
a) Mengkoordinir untuk melakukan analisis data dan hasil audit mutu
internal, kinerja Puskesmas dan hasil pengukuran kepuasan pelanggan
b) Mengkoordinir melakukan pengumpulan, pengukuran dan analisis data
serta melaporkan kepada kepala Puskesmas
5. Kebijakan:
a. Menetapkan, mengumpulkan dan menganalisa data untuk menunjukkan
kesesuaian dan keefektifan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas serta
untuk mengevaluasi dimana peningkatan berkesinambungan terhadap
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Melaksanakan analisis data berkaitan dengan :

1) Kepuasan Pelanggan

2) Kesesuaian pada persyaratan layanan

42
 3) Sifat dan kecenderungan proses dan layanan termasuk peluang untuk
tindakan pencegahan

4) Pemasok/ supplier bila ada,

6. Dokumen Terkait

SOP Analisis Data,

e. Peningkatan Berkelanjutan

1. Ruang Lingkup

Pedoman ini menjelaskan sistem perbaikan berkesinambungan dan

peningkatan berkelanjutan penerapan Sistim Manajemen Mutu Puskesmas
dan kinerja Puskesmas,

2. Tanggung Jawab

a. Kepala Puskesmas

Menetapkan dan memelihara sistem perbaikan berkesinambungan

yang berhubungan dengan aktivitasnya untuk memelihara Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas.

b. Ketua Tim Mutu Puskesmas,

1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tindakan Perbaikan

dan pencegahan.
2) Memastikan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu
3) Melaporkan hasil tindakan dan pencegahan dalam tinjauan
manajemen
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
koordnator UpayaPuskesmas

43
 1) Melakukan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu dan
kinerja di unit kerja masing-masing.

3. Kebijakan Puskesmas
a. Melakukan perbaikan berkesinambungan untuk meningkatkan
keefektifan sistem melalui penerapan kebijakan, tujuan dan sasaran, hasil
audit, analisis, tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen.

f. Tindakan Korektif

1. Ruang Lingkup

Pedoman ini menjelaskan sistem perbaikan berkesinambungan dalam

penerapan Sistim Manajemen Mutu Puskesmas dan kinerja Puskesmas,

2.Tanggung Jawab

a. Kepala Puskesmas

Menetapkan dan memelihara sistem perbaikan yang berhubungan

dengan aktivitasnya untuk memelihara Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas.

b. Ketua Tim Mutu Puskesmas,

1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tindakan Perbaikan

2) Memastikan perbaikan terus menerus Sistem Manajemen Mutu
3) Melaporkan hasil tindakan perbaikan dalam tinjauan manajemen
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
koordnator UpayaPuskesmas

1.)Melaporkan permasalahan dan atau perbaikan di unit kerja masing –masing

sesuai SOP tindakan perbaikan .

44
 2)Melakukan peningkatan perbaikan terus menerus Sistem Manajemen Mutu
dan kinerja di unit kerja masing-masing.

4. Kebijakan Puskesmas
b. Melakukan perbaikan berkesinambungan untuk meningkatkan
keefektifan sistem melalui penerapan kebijakan, tujuan dan sasaran, hasil
audit, analisis, tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen.
c. Melakukan tindakan koreksi untuk meghilangkan penyebab
ketidaksesuaian untuk mencegah terulang kembali. Tindakan koreksi harus
sesuai dengan pengaruh ketidaksesuaian yang terjadi.
d. Menetapkan SOP terdokumentasi untuk pengendalian tindakan koreksi
dengan:
1) Meninjau ketidaksesuaian (termasuk keluhan pelanggan)
2) Menetapkan penyebab ketidaksesuaian

3) Menetapkan dan menerapkan tindakan yang diperlukan

4) Menyelidiki akar penyebab ketidaksesuaian untuk memastikan

ketidaksesuaian terulang kembali

5) Mencatat hasil tindakan yang dilakukan

6) Meninjau tindakan koreksi yang dilakukan

5. Dokumen Terkait

a. SOP Tindakan (korektif),

b. SOP Pencegahan (preventif)

c. SOP Keluhan Pelanggan

45
g. Tindakan Preventif

1. Ruang Lingkup

Pedoman ini menjelaskan sistem pencegahan yang

berkesinambungan dalam penerapan Sistim Manajemen Mutu
Puskesmas dan kinerja Puskesmas,

2.Tanggung Jawab

a. Kepala Puskesmas

Menetapkan dan memelihara sistem perbaikan yang berhubungan

dengan aktivitasnya untuk memelihara Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas.

b. Ketua Tim Mutu Puskesmas,

1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tindakan

Pencegahan / preventif
2) Memastikan tindakan preventif / pencegahan terus menerus Sistem
Manajemen Mutu
3) Melaporkan hasil tindakan preventif dalam tinjauan manajemen
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan

koordnator UpayaPuskesmas

1.) Melaporkan permasalahan dan atau pencegahan di unit kerja masing –

masing sesuai SOP tindakan pencegahan /preventif .
2) Melakukan peningkatan preventif terus menerus Sistem Manajemen Mutu
dan kinerja di unit kerja masing-masing.

46
6. Kebijakan Puskesmas
a.Melakukan preventif /pencegahan yang berkesinambungan untuk
meningkatkan keefektifan sistem melalui penerapan kebijakan, tujuan dan
sasaran, hasil audit, analisis, tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan
manajemen.
b.Melakukan tindakan preventiv /pencegahan untuk meghilangkan
penyebab ketidaksesuaian untuk mencegah terulang kembali. Tindakan
preventif harus sesuai dengan pengaruh ketidaksesuaian yang terjadi.
c.Menetapkan SOP terdokumentasi untuk pengendalian tindakan preventif
dengan:
1) Meninjau ketidaksesuaian (termasuk keluhan pelanggan)
2) Menetapkan penyebab ketidaksesuaian

3) Menetapkan dan menerapkan tindakan yang diperlukan

4) Menyelidiki akar penyebab ketidaksesuaian untuk memastikan

ketidaksesuaian terulang kembali

5) Mencatat hasil tindakan preventif yang dilakukan

6) Meninjau tindakan preventif yang dilakukan

7) Menetapkan tindakan pencegahan untuk menghilangkan penyebab

ketidak-sesuaian yang potensial.

8) Menetapkan SOP terdokumentasi untuk pengendalian tindakan

pencegahan dengan :

- Menetapkan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya

- Mengevaluasi kebutuhan akan tindakan untuk mencegah terjadinya

47
 ketidak sesuaian

- Menetapkan dan menerapkan tindakan pencegahan yang diperlukan

- Mencatat hasil tindakan pencegahan yang dilakukan

- Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan

7. Dokumen Terkait

1) SOP Tindakan (korektif),

2) SOP Pencegahan (preventif)

3) SOP Keluhan Pelanggan

B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

a. Perencanaan Pelayanan Klinis

1. Lingkup Kegiatan
a.Loket pendaftaran pasien,
b.Petugas pendaftaran mengambil rekam medis berdasarkan identitas pasien,
c.Dilakukan pelayanan kesehatan sesuai dengan permintaan pasien dimasing-
masing unit pelayanan.
2.Langkah Kegiatan

a.Loket pendaftaran, dimana pasien mengambil nomor urut pendaftaran.

1) Bagi pasien lama (pasien yang sudah pernah berobat ke puskesmas)

pendaftaran dilakukan dengan menunjukkan kartu berobat UPT Puskesmas

Sungai Tabuk 1.

48
 2) Bagi pasien baru (pasien yang belum pernah berobat kepuskesmas)

pendaftaran dilakukan dengan menunjukkkan Kartu BPJS atau Copy KTP /

Kartu keluarga.

3)Bagi pasien dengan kasus kegawat daruratan langsung dibawa ke IGD untuk

mendapatkan penanganan. Salah satu keluarga atau yang mengantarkan

pasien dapat mengurus pendaftaran.

4) Bagi pasien BPJS harus menunjukkan kartu BPJS sebagai bukti kepesertaan.

b. Petugas pendaftaran mengambil rekam medis berdasarkan identitas pasien.

1) . Bagi pasien umum yang menggunakan KTP atau Kartu Keluarga luar wilayah

kerja puskesmas setelah mendapatkan rekam medis, pasien diminta untuk

membayar retribusi. Kemudian pasien dilakukan pemeriksaan deteksi dini factor
risiko untuk umur 5 tahun dan seterusnya, untuk umur 5 tahun ke bawah
langsun kepelayanan yang dituju atau Poli Anak & MTBS, kemudian
selanjutnya keruang yang dituju.

2). Pasien dengan pelayanan tertentu wajib membayar retribusi sesuai dengan tarif

Perda yang berlaku (Perda Kabupaten Banjar).

c. Pemeriksaan kesehatan pasien dilakukan di unit pelayanan masing– masing.

1) Bila dari pemeriksaan awal diperlukan pemeriksaan penunjang diagnostik, maka
pasien diberikan rujukan internal ke Laboratorium. Setelah dilakukan
pemeriksaan penunjang, pasien kembali ke unit pelayanan sebelumnya untuk
mendapatkan resep sesuai dengan diagnostik penyakitnya.
2) Bila diperlukan konsultasi ke unit pelayanan terkait , maka pasien diberikan

49
 rujukan internal ke unit pelayanan terkait (misal : pasien dari poli gigi
dengan hipertensi, maka dikonsultasikan ke BP Umum).
3) Bila dari pemeriksaan awal diperlukan untuk pemeriksaan lanjutan ke rumah
sakit, maka pasien diberikan rujukan eksternal kerumah sakit yang dituju.
4)Bila pasien tidak mendapatkan rujukan internal maupun eksternal, maka
pasien mendapatkan resep untuk mengambil obat di ruang obat.

b.Proses yang berhubungan dengan pelanggan

a..Pendaftaran

b.Pelayanan

c.Kepuasan pelanggan

c. Pembelian / pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :

a. Proses pembelian

b. Verifikasi barang yang dibeli

c. Kontrak dengan pihak ketiga

d.Penyelenggaraan pelayanan klinis :

a. Pengendalian proses pelayanan klinis

b. Validasi proses pelayanan

c. Identifikasi dan ketelusuran

d. Hak dan kewajiban pasien

50
 e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis, dsb)

f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien

e.Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

a. Penilaian indikator kinerja klinis

INDIKATOR MUTU KLINIS

UPT PUSKESMAS SUNGAI TABUK 1

No Jenis Pelayanan Indikator Standar

1 Pelayanan rawat Kelengkapan Rekam Medis 100%
jalan (Poli dewasa, Rawat Jalan (SOAP)
MTBS, anak, KIA,
gigi)
Kepuasan Pelanggan ≥ 80 %

2. Pelayanan Poli KIA Pemeriksaan ANC dengan 10T 100%

Kepuasan Pelanggan ≥ 80 %

3 Pelayanan Poli KB Pelayanan konseling KB pada 100 %

Catin dan bufas

4 Pelayanan VK Kejadian kematian ibu karena 0 %

bersalin persalinan

5. Pelayanan Ruang Kelengkapan informed consent 100 %

UGD sebelum melaksanakan prosedur
tindakan medis Waktu tanggap

Kepuasan Pelanggan ≥ 80 %

6. Rawat Inap Kejadian Phlebitis ≤ 1,5 %

7. Pelayanan Poli Gizi 7. Waktu Pelayanan 100 %

Antropometri < 5 menit
8. Waktu Pelayanan Konseling 100 %

51
 Gizi < 15 menit
8. Pelayanan obat Waktu pelayanan obat
/apotek a. Non Racikan < 5 menit 100 %
b. Racikan < 15 menit 100 %

Kepuasan Pelanggan ≥ 80 %

9. Pelayanaan Tidak terjadi kesalahan 100 %

Laboratorium identifikasi spesimen

Kepuasan Pelanggan ≥ 80 %

10. Imunisasi Waktu pelayanan Imunisasi < 15 100 %

menit

Kepuasan Pelanggan ≥ 80 %

11. Pelayanan loket Waktu pelayanan pendaftaran 100 %

pasien < 10 menit

Kepuasan Pelanggan ≥ 80 %

b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN STANDAR

PASIEN
1. Tidak Terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien 100 %
2. Komunikasi Efektif dalam Pelayanan 100 %
3. Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat 100 %
Kepada Pasien
4. Tidak Terjadinya Kesalahan Prosedur Tindakan 100 %
Medis dan Keperawatan
5. Penguranga Terjadinya Risiko Infeksi di 100 %
Puskesmas
6. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh 100 %

52
 c. Pelaporan insiden keselamatan pasien

Insiden keselamatan pasien dilaporkan oleh masing-masing ruangan ke Tim

Mutu secara periodik

d. Analisis dan tindak lanjut

Analisis dilakukan oeh Tim Mutu dan ditindaklanjuti bersama dengan Kepala
Puskesmas.

e. Penerapan manajemen risiko

Penerapan Manajemen Resiko dilakukan untuk perbaikan mutu kinerja UKP

dan Keselamatan Pasien

f..Pengukuran, analisis dan penyempurnaan

1.Umum

Pedoman ini menjelaskan pengukuran dan pemantauan untuk penerapan

Sistem Manajemen Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

2.Pemantauan dan Pengukuran

Ketua Tim Mutu Puskesmas :

1.Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan

kepuasan pelanggan.

2.Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan Internal

Audit

3.Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan proses

dan pelayanan dalam unit kerjanya untuk memelihara Sistem

Manajemen Mutu Puskesmas

4.Mengukur kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan

pelanggan terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan.

53
3. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Menyelenggarakan audit internal minimal setiap 6 bulan sekali untuk

menentukan apakah Sistem Manajemen Mutu Puskesmas :

1. Sesuai dengan perencanaan dan persyaratan Sistem Manajemen

Mutu Puskesmas yang disusun berdasarkan persyaratan akreditasi
Puskesmas.
2. Diterapkan dan dipelihara secara efektif dan menyediakan informasi
dari hasil audit kepada manajemen.
3. Menetapkan Program audit dengan memperhatikan status dan
pentingnya proses dan wilayah yang diaudit berdasarkan hasil audit
sebelumnya .
4. Menetapkan SOP audit yang meliputi cakupan audit, frekuensi,

metode, tanggung jawab, persyaratan untuk penyelenggaraan audit

dan pelaporan hasil.

5. Menetapkan metode yang sesuai untuk pengukuran dan

pemantauan proses dan hasil pelayanan.

6. Mengukur dan memantau layanan untuk menunjukkan bahwa

persyaratan layanan dipenuhi.

7. Dokumen Terkait

- SOP Audit Internal.

- SOP Pengukuran Kepuasan Pelanggan

54
4. Analisis Data

a.Ruang Lingkup

Pedoman ini menjelaskan analisis data untuk penerapan Sistem

Manajemen Mutu dan pelayanan Puskesmas.
b. Wewenang dan Tanggung Jawab
1) Kepala Puskesmas
Melakukan perbaikan dan peningkatan Sistem Manajemen Mutu di
Puskesmas.
2) Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/Ka.TU dan
koordinator Upaya Puskesmas
Menetapkan dan memelihara tindakan yang diperlukan untuk
menganalisis data yang berhubungan dengan aktivitas untuk
memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan hasil kinerja
Puskesmas.
3)Ketua Tim Mutu Puskesmas
a.Mengkoordinir untuk melakukan analisis data dan hasil audit mutu
internal, kinerja Puskesmas dan hasil pengukuran kepuasan
pelanggan
b. Mengkoordinir melakukan pengumpulan, pengukuran dan analisis
data serta melaporkan kepada kepala Puskesmas
c.Kebijakan:
a.Menetapkan, mengumpulkan dan menganalisa data untuk
menunjukkan kesesuaian dan keefektifan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas serta untuk mengevaluasi dimana peningkatan
berkesinambungan terhadap Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b.Melaksanakan analisis data berkaitan dengan :

1.Kepuasan Pelanggan

55
 2.Kesesuaian pada persyaratan layanan

3.Sifat dan kecenderungan proses dan layanan termasuk peluang

untuk tindakan pencegahan

4.Pemasok/ supplier bila ada,

5.Dokumen Terkait

- SOP Analisis Data,

5.Peningkatan Berkelanjutan

a. Ruang Lingkup

Pedoman ini menjelaskan sistem perbaikan berkesinambungan

dan peningkatan berkelanjutan penerapan Sistim Manajemen Mutu
Puskesmas dan kinerja Puskesmas,

b. Tanggung Jawab

1)Kepala Puskesmas

Menetapkan dan memelihara sistem perbaikan

berkesinambungan yang berhubungan dengan aktivitasnya
untuk memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.

2) Ketua Tim Mutu Puskesmas,

a.Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tindakan

Perbaikan dan pencegahan.
b. Memastikan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen
Mutu

56
 c.Melaporkan hasil tindakan dan pencegahan dalam tinjauan
manajemen
3) Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/

Ka.TU dan koordnator UpayaPuskesmas

Melakukan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu

dan kinerja di unit kerja masing-masing.

c. Kebijakan Puskesmas
Melakukan perbaikan berkesinambungan untuk meningkatkan
keefektifan sistem melalui penerapan kebijakan, tujuan dan sasaran,
hasil audit, analisis, tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan
manajemen.

6.Tindakan Korektif

a. Ruang Lingkup

Pedoman ini menjelaskan sistem perbaikan berkesinambungan dalam

penerapan Sistim Manajemen Mutu Puskesmas dan kinerja Puskesmas,

b.Tanggung Jawab

1) Kepala Puskesmas

Menetapkan dan memelihara sistem perbaikan yang

berhubungan dengan aktivitasnya untuk memelihara Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas.

2) Ketua Tim Mutu Puskesmas,

a) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tindakan

Perbaikan

57
 b) Memastikan perbaikan terus menerus Sistem Manajemen
Mutu
c) Melaporkan hasil tindakan perbaikan dalam tinjauan
manajemen
3) Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan

koordnator UpayaPuskesmas

a.Melaporkan permasalahan dan atau perbaikan di unit kerja masing

– masing sesuai SOP tindakan perbaikan .
b.Melakukan peningkatan perbaikan terus menerus Sistem
Manajemen Mutu dan kinerja di unit kerja masing-masing.

c.Kebijakan Puskesmas
1) Melakukan perbaikan berkesinambungan untuk meningkatkan
keefektifan sistem melalui penerapan kebijakan, tujuan dan
sasaran, hasil audit, analisis, tindakan perbaikan dan pencegahan
serta tinjauan manajemen.
2) Melakukan tindakan koreksi untuk meghilangkan penyebab
ketidaksesuaian untuk mencegah terulang kembali. Tindakan
koreksi harus sesuai dengan pengaruh ketidaksesuaian yang
terjadi.
3) Menetapkan SOP terdokumentasi untuk pengendalian tindakan
koreksi dengan:
- Meninjau ketidaksesuaian (termasuk keluhan pelanggan)
- Menetapkan penyebab ketidaksesuaian

- Menetapkan dan menerapkan tindakan yang diperlukan

- Menyelidiki akar penyebab ketidaksesuaian untuk memastikan

ketidaksesuaian terulang kembali

58
 - Mencatat hasil tindakan yang dilakukan

- Meninjau tindakan koreksi yang dilakukan

4)Dokumen Terkait

- SOP Tindakan (korektif),

- SOP Pencegahan (preventif)

- SOP Keluhan Pelanggan

9. Tindakan Preventif

a. Ruang Lingkup

Pedoman ini menjelaskan sistem pencegahan yang

berkesinambungan dalam penerapan Sistim Manajemen Mutu
Puskesmas dan kinerja Puskesmas,

b.Tanggung Jawab

1. Kepala Puskesmas

Menetapkan dan memelihara sistem perbaikan yang berhubungan

dengan aktivitasnya untuk memelihara Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas.

2. Ketua Tim Mutu Puskesmas,

1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tindakan

Pencegahan / preventif
2) Memastikan tindakan preventif / pencegahan terus menerus Sistem
Manajemen Mutu

59
 3) Melaporkan hasil tindakan preventif dalam tinjauan manajemen
3. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan

koordnator UpayaPuskesmas

1.) Melaporkan permasalahan dan atau pencegahan di unit kerja masing –

masing sesuai SOP tindakan pencegahan /preventif .
2) Melakukan peningkatan preventif terus menerus Sistem Manajemen Mutu
dan kinerja di unit kerja masing-masing.

c.Kebijakan Puskesmas
1..Melakukan preventif /pencegahan yang berkesinambungan untuk
meningkatkan keefektifan sistem melalui penerapan kebijakan, tujuan dan
sasaran, hasil audit, analisis, tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan
manajemen.
2..Melakukan tindakan preventiv /pencegahan untuk meghilangkan
penyebab ketidaksesuaian untuk mencegah terulang kembali. Tindakan
preventif harus sesuai dengan pengaruh ketidaksesuaian yang terjadi.
3..Menetapkan SOP terdokumentasi untuk pengendalian tindakan preventif
dengan:
1) Meninjau ketidaksesuaian (termasuk keluhan pelanggan)
2) Menetapkan penyebab ketidaksesuaian

3) Menetapkan dan menerapkan tindakan yang diperlukan

4) Menyelidiki akar penyebab ketidaksesuaian untuk memastikan

ketidaksesuaian terulang kembali

5) Mencatat hasil tindakan preventif yang dilakukan

6) Meninjau tindakan preventif yang dilakukan

60
 7) Menetapkan tindakan pencegahan untuk menghilangkan penyebab

ketidak-sesuaian yang potensial.

8) Menetapkan SOP terdokumentasi untuk pengendalian tindakan

pencegahan dengan :

- Menetapkan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya

- Mengevaluasi kebutuhan akan tindakan untuk mencegah terjadinya

ketidak sesuaian

- Menetapkan dan menerapkan tindakan pencegahan yang diperlukan

- Mencatat hasil tindakan pencegahan yang dilakukan

- Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan

4.Dokumen Terkait

- SOP Tindakan (korektif),

- SOP Pencegahan (preventif)

- SOP Keluhan Pelanggan

61
 BAB VII

PENUTUP

Demikian manual mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala
Puskesmas untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan
dalam rangka menjalankan sistem manajemen serta tugas, tanggung jawab masing-
masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.

62