63

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny. A

Ruang rawat : Asoka
Diagnosa medik : P3A0PP SPT dengan retensio plasenta

NO HARI/TGL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI Pa EVALUASI

KEPERWATAN raf
1. Senin, Ketidakefektifan NOC: Jam 17.00 WIB
21-08-17 perfusi jaringan Manajemen Cairan S:
perifer 14.30 1. Monitor tanda-tada  klien mengatakan badanya terasa lemas
berhubungan WIB vital  klien mengatakan badanya masih teampak pucat
dengan penurunan O:
konsentrasi 14.30 2. Monitor hasil Lab yang Diviasi Deviasi Deviasi Deviasi Tidak
hemoglobin WIB relevan dengan retensi berat cukup sedang ringan ada
cairan ( misalnya; Skala besar deviasi
peningkatan berat outcome 1 2 3 4 5
jenis,peningkatan
BUN,penurunan 1.Tekanan 3
hematokrit) darah sistol
2.Tek.darah 3
14.30 3. Jaga intake asupan diastol
WIB yang akurat dan catat 3.Tek.Nadi 3
output 4.Urine 3
output
5.Capillary 5
refil
 64

14.30 4. Berikan cairan yang  TTV

WIB tepat TD : 100/60 mmHg
- NaCl ND : 72 x/menit
- RL RR : 22 x/menit
14.30 5. Berikan terapi T : 36,6 x/menit
WIB IV,seperti yang  Hematokrit : 18 %
ditentukan :  Hemoglobin : 6,1 gr/dl
- Ceftriaxone
- Cefotaxim A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan perifer sebagian
- Asam Tranexamat teratasi
P : Intervensi 1,3,4,5,6 dilanjutkan
6. Berikan diuretik yang
di resepkan Perawat Shif Sore

(Wayan & Ike suryani )

 65

N HARI/ DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI Para EVALUASI

O TGL KEPERWATAN f

2. Senin, Nyeri akut NOC: Jam 17.00 WIB

21-08- berhubungan dengan Manajemen nyeri S:
17 agen pencedra 14.30 1. Lakukan pengkajian  klien mengatakan nyeri
fisiologi WIB nyeri komperhensif P : Nyeri karena pasca lahirnya plasenta scera manual.
yang meliputi Q : Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusul
lokasi, karateristik, R : Klien mengeluh nyeri pada abdomen bagian bawah
frekuensi, kualitas, S : Skala nyeri 5
dan pencetus. T : Klien mengatakan nyeri hilang timbul

14.30 2. Observasi adanya O:

Tidak Jarang Kadang- Sering Secara
WIB pentunjuk nonverbal pernah menunjuka kadang menunj konsisten
mengenai Skala outcome menunjuka n menunjuka ukan menunjukan
ketidaknyamanan n n
1 2 3 4 5
terutama pada
mereka yang yang
1.Mengenali 3
tidak dapat kapan nyeri
berkomunikasi terjadi
secara efektif 2.Menggambark 3
an faktor
peneyebab
3.Menggunakan 2
14.30 3. Pastikan perawatan tindakan
pengurangan
WIB anelgesik bagi (nyeri) tanpa
pasien di lakukan analgesik
dengan pemantaun 4.Menggunakan 2
analgesik yang
yang ketat direkomendasika
n
 66

14.30 4. Evaluasi bersama 5.Melaporkan 3

nyeri yang
WIB pasien dan tim terkontrol
kesehatan lainnya,
mengenai efektifitas
tindakan A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
pengontrolan nyei P : Intervensi 1,3,4 dilanjutkan
yang pernah di
gunakan Perawat Shif Sore
sebelumnya

14.30 5. Berikan informasi

WIB mengenai nyeri,
seperti penyebab (Wayan Eka Bawe& Ike Suryani)
nyeri, berapa lama
nyeri di rasakan,
 67

NO HARI/TGL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI

KEPERWATAN
3. Senin, Resiko NOC: Jam 14.00 WIB
21-08-17 ketidakseimbangan Monitor Cairan S:
cairan 14.30 1. Tentukan  klien mengatakan terasa darahnya masih banyak keluar
berhubungan WIB jumlah dan  klien mengatakan badanya masih terasa lemas
dengan perdarahan jenis intake  klien mengatakan sudah mulai untuk minum walaupun masih sedikit
cairan atau O:
asupan cairan
serta Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
kebiasaan terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
eliminasi Skala outcome 1 2 3 4 5

14.30 2. Cek kembali 1.Tekanan darah 3

WIB asupan dan
pengeluaran 2.Denyut Nadi 3
pada semua Radial
pasien dengan 3.Keseimbangan 3
terapi intake dan
intravena, output dalam 24
infuse jam
subkutan, 4.Kelembaban 3
kateter urin, membran
mukosa
14.30 3. Monitor 5.Hematokrit 2
WIB warna,
kuantitas, dan
berat jenis
 68

urin

 TTV
14.30 4. Catat ada TD : 100/60 mmHg
WIB tidaknya ND : 72 x/menit
vertigo pada RR : 22 x/menit
saat bangun T : 36,6 x/menit
dari tidur,
berdiri  Hematokrit : 18 %

A : Masalah Resiko ketidakseimbangan cairan belum teratasi

P : Intervensi 1- 4dilanjutkan

Perawat Shif Sore

(Wayan Eka Bawe & Ike Suryani)

 69

NO HARI/T DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI

GL KEPERWATAN

4. Senin, Resiko syok NOC: Jam 17.00 WIB

21-08- Manajemen S:
17 14.30 Hipovolemik  klien mengatakan banyak perdarahan
WIB 1. Monitor status  klien mengatakan badanya masih terasa lemas dan pusing
hemodinamik
(meliputi TD, O:
nadi, CVP,
Berat Cukup Sedang Ringan Tidak ada
14.30 2. Monitor adanya berat
WIB tanda-tanda di Skala outcome 1 2 3 4 5
hidrasi, misalnya
turgor kulit 1.Tekanan darah 3
buruk, CRT sistolik &
terlambat, nadi diastolik
lemah, membrane 2.Nadi lemah 3
mukosa kering atau halus
3.Akral 3
14.30 3. Monitor adanya dingin,kulit
WIB sumber-sumber lembab/basah
kehilangan cairan 4.Pucat 3

5.Lesu 3
14.30 4. Monitor adanya
WIB tanda reaksi
transfuse darah
dengan tepat
 70

14.30 5. Monitor rongg A : Masalah Resiko syok sebagian teratasi

WIB mulut dan P : Intervensi 1,2,3,5 dilanjutkan
kekeringan dan
mukosa yang Perawat Shif Pagi
pecah

(Wayan Eka Bawe & Ike Suryani)

 71

NO HARI/T DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI

GL KEPERWATAN

5. Senin, Intolerasi NOC: Jam 17.00 WIB

21-08- aktivitas Terapi aktivitas S:
17 berhubungan 14.30 1. Bantu klien untuk  klien mengatakan belum mampu untuk bergerak secara mandiri
dengan tirah WIB memilih aktivitas  klien mengatakan belum bisa mandiri jika mau BAB,BAK kekamar mandi
baring dan pencapaian
tujuan melalui
aktifitas yang O:
konsisten dengan
kemampuan fisik, Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
fisiologis dan terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
social Skala outcome 1 2 3 4 5
2. Bantu klien untuk
14.30 mengindetifikasi 1.Saturasi 3
WIB dan memperoleh oksigen ketika
sumber-sumber beraktivitas
yang diperlukan 2.Frekuensi nadi 3
untuk aktifitas- ketika
aktifitas yang di beraktivitas
inginkan 3.Kecepatan 3
14.30 3. Bantu klien untuk berjalan
WIB mengindentifikasi 4.Kekuatan 4
aktivitas yang tubuh bagian
bermakna atas
14.30 4. Ciptakan 5. Kekuatan 4
WIB lingkungan yang tubuh bagian
aman untuk dapat bawah
melakukan
 72

pergerakan otot A : Masalah Intolerasi aktivitas belum teratasi

secara berkala P : Intervensi 1,2,4 dipertahankan
sesuia indikasi
14.30 5. Berikan Perawat Shif Sore
WIB kesempatan
keluarga untuk
terlibat dalam
aktivitas dengan
cara yang tepat (Wayan Eka Bawe & Ike Suryani)
 73

NO HARI/T DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI

GL KEPERWATAN

6. Senin, Kesiapan NOC: Jam 18.00 WIB

21-08- peningkatan Aktivitas-aktivitas S:
17 pengetahuan 16.00 1. Kaji tingkat  klien mengatakan sudah mengetahui penyebab dia sering perdarahan
WIB pengetahuan setelah melahirkan karena kurangnya kontraksi
pasien terkait  klien mengatakan jika hamil lagi,dia akan memeriksakan kehamilannya
dengan proses  Klien mengatakan gejalah penyakitnya lemas dan pucat
penyakit yang
spesifik O:

16.00 2. Jelaskan tanda Tidak Jarang Kadang- Sering Secara

WIB dan gejala yang pernah menunjuk kadang menunjuk konsisten
umum dari Skala outcome menunjuk an menunjuk an menunjuk
penyakit, sesuia an an an
kebutuhan 1 2 3 4 5

1.Menanyakan 4
16.00 3. Jelaskan pertanyaan
WIB mengenai proses terkait
penyakit sesuia kesehatan
dengan kebutuhan 2.Menggunaka 5
n strategi
16.00 4. Berikan informasi untuk
WIB pada pasien mengoptimalk
mengenai an kesehatan
kondisinya sesuia
kebutuhan
 74

16.00 5. Berikan informasi 3.Menggunaka 5

WIB mengenai n jasa
pemeriksaan kesehatan
diagnostic yang sesuai dengan
tersedia sesuia kebutuhan
kebutuhan 4.Melakukan 4
monitor
sendiri
mengenai
status
kesehatan
secara mandiri

A : Masalah Kesiapan peningkatan pengetahuan sudah teratasi

P : Intervensi dihentikan

Perawat Shif Sore

(Wayan Eka Bawe & Ike Suryani)