Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT MEKAR SARI

Jl. MEKAR SARI NO. 1 BEKASI 17112


Telp: 021-8813787, 8802641, Fax : 021-8810055 F/02/TB/2016 rev 00

PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.02


M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M INDONESIA/2015

KARTU IDENTITAS PASIEN TB

Nama lengkap :

Nomor Induk : ________________________________________________________


Kependudukan
(NIK)
Alamat lengkap

No. Telp/ HP :

Jenis kelamin : L P Umur tahun

Nama Faskes : Telp.

No. Reg. TB :
Faskes

No. Reg. Kab/Kota : Propinsi

KLASIFIKASI BERDASARKAN LOKASI ANATOMIS

Paru Ekstraparu Tanggal mulai berobat:


Tanggal Bulan Tahun
Lokasi

KLASIFIKASI BERDASARKAN RIWAYAT


PENGOBATAN SEBELUMNYA

Baru Diobati setelah Gagal


Paduan OAT yg diberikan:
Kambuh Lain-lain

Diobati Riwayat pengobatan


Setelah putus berobat sebelumnya tidak
(lost to follow up) diketahui

Lihat halaman sebelah


INGAT:
1. Peliharalah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke Fasilitas kesehatan.
2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat secara teratur.
3. Penyakit TB dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur.
Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak
Tahap Jumlah OAT yang
Tanggal Tanggal harus kembali
Pengobatan diberikan

Bila kartu ini sudah penuh dapat diganti dengan kartu baru.

Tanggal Perjanjian untuk Periksa Ulang Dahak


Harap datang untuk pemeriksaan ulang dahak pada:
1. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: )
2. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: )
3. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: )
4. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: )
5. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: )

Catatan penting:

Hasil Pengobatan: Kotak diisi dengan tanggal


Sembuh Pengobatan Gagal Meninggal Putus Berobat Tidak
Lengkap (Lost to follow up) dievaluasi

Tanda Tangan Petugas Faskes: