KEMENTERIAN KESEHATAN

FORMULIR INSIDEN NEONATAL

RAHASIA

FORMULIR INSIDEN NEONATAL DAN INFORMASI NON MEDIS

1. IDENTITAS RESPONDEN
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
1.1 a.Nama responden ………………………..
b.Hubungan responden dengan neonatus 1. Ayah 2Ibu 3. Kakak
4.Keluarga lain 5Lainnya
c.Apakah responden tinggal
bersama neonatus 1. Ya 2. Tidak
1.2 a.Nama responden ………………………..
b.Hubungan responden dengan neonatus 1.Ayah 2. Ibu 3. Kakak
4.Keluarga lain5.Lainnya
c.Apakah responden tinggal
bersama neonatus 1. ya 2. Tidak

2. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim

2.1 a.Tanggal kematian …../……/…….. hh/bb/tt

b.Jam kematian ……/…… jam/menit

2.2 Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun
kematian 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu 5. BPS
6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8.Rumah sakit 9.Dalam
perjalanan ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya:
2.3 Sebab neonatus meninggal 1. Sakit (termasuk trauma lahir)
2. Cedera/kecelakaan 9. Tidak tahu

3. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN AYAH

N Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
o
3.1 Nama neonatus .............................................................
3.2 Nama ibu ……………………………………….
3.3 Umur ibu ………………tahun
3.4 Pekerjaan ibu ………………………
3.5 Pendidikan ibu 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD 4.
Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu
3.6 Status pernikahan 1.Nikah 2, Tidak nikah
3.7 Nama bapak
………………………………………..
3.8 Umur bapak …………… tahun
3.9 Pekerjaan bapak ………………………………………
3.1 Pendidikan 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD 4.
0 bapak Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu
3.1 Alamat Desa/Kelurahan: .............................
1 RT/RW:..............................................
Kecamatan:..........................................
Kabupaten/Kodya:............................
3.1 Lantai rumah 1. Tanah 2. Bukan tanah
2
3.1 Listrik 1. Ya 2. Tidak
 3
3.1 Sumber air bersih 1. Ya 2. Tidak
4
3.1 Telepon 1. Ya 2. Tidak
5
3.1 Stiker P4K 1. Ya 2. Tidak
6
3.1 Memiliki buku KIA 1. Ya 2. Tidak
7
3.1 a. Jarak rumah dengan Rumah Sakit terdekat ................. km
8 b. Bisa ditempuh dalam ................. menit

3.1 a.Jarak rumah ke petugas kesehatan/Puskesmas ..................km

9 b. Bisa ditempuh dalam ............... menit

NEONATUS
4a. KRONOLOGIS KASUS
Tuliskan riwayat kronologis singkat yang ibu/bapak ketahui mengenai 1. Kejadian ,
2.Tindakan 3.Hasilnya, termasuk 4. Proses pra rujukan mencari pengobatan
...........................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

4b. KONDISI SAAT LAHIR

Diisi Tim
4.1 a.Tanggal kelahiran …../……/…….. hh/bb/tt
……/…… jam/menit
b.Jam kelahiran
4.2 a.Tunggal atau kembar 1. Tunggal 2. Kembar…….
b.Jika kembar, jumlahnya & 1.Hidup 2. Mati
bagaimana kondisi kembarannya Jika mati, buat formulir kematian
4.3 Jenis kelamin 1. Laki-laki 2.Perempua 3. Tidak jelas
4.4 Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun
kelahiran 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu
5. BPS 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8.Rumah sakit
9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya:
4.5 a.Berat lahir ………… gram
b. Jika tidak ditimbang, 1.Sangat kecil 2.Kecil 3.Normal
besar bayi menurut pendapat ibu 4. Besar 5. Sangat besar
4.6 Umur gestasi, ……...............minggu,
saat neonatus lahir atau .………bulan
4.7 Kelainan bawaan 1. Ya 2. Tidak
Jika jawaban ya, kelainan pada:
a. Kepala 1.Ya 2. Tidak
b. Wajah 1.Ya 2. Tidak
c. Punggung 1.ya 2. Tidak
d. Mulut dan atau bibir 1.ya 2. Tidak
e. Mata 1.ya 2. Tidak
f. Telinga 1.ya 2. Tidak
g. Saluran pencernaan 1.ya 2. Tidak
h. Saluran kencing 1.ya 2. Tidak
i. Jantung 1.ya 2. Tidak
j. Kaki dan atau tangan 1.ya 2. Tidak
k. Lainnya ...................................
Apakah tahu nama kelainan tersebut diatas ....................................
4.8 Trauma lahir 1. Ya 2. Tidak
(Jejas pada bayi baru lahir akibat proses persalinan)
Jika jawaban ya, jejas tsb didapatkan di:
a. Kepala 1.Ya 2. Tidak
b. Tangan/kaki tidak bisa digerakkan 1.Ya 2. Tidak
c. Tulang patah 1.Ya 2. Tidak
d. Kulit memar/luka 1.Ya 2. Tidak
e. Lainnya …………………..
4.9 Lahir dalam keadaan 1. Lahir hidup
Jika lahir mati wawancara ke 3c, langsung ke no 4 dst 2.Lahirmati 9.Tidak
tetapi jika lahir hidup ke pertanyaan 3 d dst tahu

4c. NEONATUS LAHIR MATI

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai Diisi Tim
4.1 Apakah yang ibu ketahui tentang kondisi janin sebelum lahirkan
0
a. Gerakan janin 1Ada 2.Tidak ada, mulai kapan………..
b. Denyut jantung janin 1.Ada 2.Tidak ada, mulai kapan………
c. Janin hidup saat proses
persalinan 1. Ya 2. Tidak
4.1 Pada bayi yang lahir didapatkan
1 a.Maserasi/ mengelupas 1.Ya 2. Tidak
Jika ya, 1.Sedikit 2. ½ luas tubuh
b. Mengelupas seberapa banyak 3.Lebih dari ½ luas tubuh
c. Berbau 1. Ya 2. Tidak

4d. NEONATUS LAHIR HIDUP

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai Diisi Tim
4.1 a.Penilaian nafas saat lahir 1.Bernafas 2. Tidak bernafas
2 b.Jika bernafas, 1. Normal 2.Megap-megap
lingkari jawaban yang sesuai 3.Tidak tahu
4.1 Air ketuban tidak jernih atau 1.Ya 2. Tidak 3.Tidak tahu
3 bercampur mekonium
4.1 Bayi ditolong agar 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
4 bernapas / menangis
Jika ya, jelaskan apa yang …………………………………….
dilakukan …………………………………….
…………………………………………
………………………………

4.1 Pelayanan yang didapat:

5 a.Vit K1 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
b.Salep mata 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
 c.Mandi > 6 jam
d.Inisiasi menyusu Dini
(IMD)
e.Diselimuti dan diberi topi
f.Perawatan tali pusar
g.Immunisasi
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
1. Ya,sebutkan ....................... 2.
Tidak

Diperiksa petugas 1. Ya 2. Tidak

kesehatan 1. Ya 2. Tidak
h.umur 6-48 jam 1. Ya 2. Tidak
i. umur 3-7 hari
j. umur 8-28 hari

4e. KONDISI TERBURUK

N Jika didapatkan masalah/kelainan, catat pada usia berapa Diisi Tim

o
4.1 Kulit bayi:
6 a.Merah muda 1.Ya 2. Tidak
b.Kebiruan 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak
c.Pucat 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak
d.Bernanah 1.Ya,pada usia ............. . 2.Tidak
e.Kuning 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak
1.Muncul pada umur < 24 jam
Jika kulit kuning: 2.Menetap pada > 14 hari
3.Sampai telapak kaki /tangan, pada usia ...
4.1 Tali pusar: 1. Normal 2. Tidak normal
7 Jika tidak normal:
a.Kemerahan pada pangkal 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
b.Kemerahan meluas sampai kulit 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
c.Berbau 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
d.Nanah 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
e. Perdarahan 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
f.Perawatan tali pusar yang telah 1.Bersih dan kering 2.Alkohol
diberikan, jika tidak normal 3.Yodium povidon 4.Salep
antibiotik 5.Lainnya..............
4.1 Perawatan tali pusar sebelum 1. Ya 2. Tidak
8 sakit. 1.Bersih dan kering 2.Alkohol
Jika ya, lingkari yang sesuai 3.Yodium povidon 4.Salep
antibiotik 5.Lainnya ............
4.1 Menangis 1.Normal 2.Tidak normal
9 3.Tidak menangis, pada usia.......
Jika menangis tidak normal:
a.Lemah /merintih 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak
b.Melengking 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak