MATERI INTI 2

PENCATATAN DAN PELAPORAN DATA PELAYANAN

PEMERIKSAAN UMUM DAN KESEHATAN GIGI MULUT

A. PENCATATAN
I. PELAYANAN PEMERIKSAAN UMUM
Kegiatan pelayanan pemeriksaan umum di Puskesmas dan jaringannya sering
disebut sebagai pelayanan Poliklinik Umum, pelaya
pelayanan Klinik atau pelayanan
Rawat Jalan.
Pendataan pada kegiatan pelayanan pemeriksaan umum menggunakan
instrumen sebagai berikut :.
a. Kartu Rawat Jalan
b. Register Rawat Jalan Puskesmas
c. Register Rawat Jalan Puskesmas Pembantu dan Pos Kesehatan Desa
d. Surat Rujuk
Rujukan Puskesmas (formulir)
e. Register Rujukan Puskesmas
f. Surat Keterangan Sakit (formulir)
g. Surat Keterangan Sehat (formulir)

Pencatatan pada pelayanan umum dilaksanakan dengan alur kegiatan sebagai

berikut :

Register
Surat Rujukan
Rujukan
Pengunjung Puskesmas
Puskesmas
Puskesmas
(Register
Kunjungan Register
Kartu Rawat Surat
Puskesmas - Rawat Keterangan
Tujuan Jalan
Jalan Sehat
Pelayanan Puskesmas
adalah
Pelayanan
Umum) Surat
Keterangan
Sakit

Bagan 44. Alur Kegiatan dan Penggunaan In

Instrumen Pada Pelayanan
Umum di Puskesmas

a. Kartu Rawat Jalan

1) Penggunaan
Kartu Rawat Jalan digunakan mencatat status kesehatan dan hasil
pemeriksaan kesehatan seorang pengunjung Puskesmas yang

1
 mendapat pelayanan rawat jalan di bagian pelayanan umum, terutama
di Puskesmas (induk).
2) Sumber Data
Kartu Rawat Jalan bersumber dari Kartu Keluarga Puskesmas dan hasil
pemeriksaan kesehatan pengunjung Puskesmas yang mendapat
pelayanan.
Kartu Rawat Jalan disimpan dalam berkas keluarga pengunjung dan
dikelompokkan dalam kelompok desa/kelurahan tempat tinggal
pengunjung sesuai NKK (nomor kartu keluarga) atau alamat desa
pengunjung.
Berkas keluarga dalam satu desa/kelurahan disusun berurutan
menurut Nama Kepala Keluarga (penulisan gelar diletakan di belakang
nama)
3) Jenis Data, Definisi Operasional, Instrumen dan Cara Pengisian Data
Jenis data dan definisi operasional pada Kartu Rawat Jalan tercantum pada
Formulir 113 Jenis Data, Definisi Operasional dan Cara Pengisian
Kartu Rawat Jalan.

Formulir 113
Jenis Data dan Definisi Operasional
Kartu Rawat Jalan
Judul Kolom Definisi Operasional
Nama Puskesmas dimana pemeriksaan kesehatan
Nama Puskesmas dilakukan sesuai dengan registrasi Kementerian
Kesehatan
Kode Kode Puskesmas
Identitas pengunjung Puskesmas yang mendapat
Identitas Penderita
pelayanan
Nama Nama lengkap sesuai Kartu Puskesmas/KTP
Tempat, Tgl Lahir Sesuai Kartu Puskesmas/KTP
Alamat Tempat tinggal saat berobat (Jalan, RT/RW, blok, dsb)
Desa/Kelurahan Tempat tinggal saat berobat
Kecamatan Tempat tinggal saat berobat
Kab/Kota Tempat tinggal saat berobat
Provinsi Tempat tinggal saat berobat
Pekerjaan Sesuai Register Keluarga/Register Kunjungan
L/P Jenis kelamin sesuai Kartu Puskesmas/KTP
Gol Darah Golongan Darah (A, B, O, AB)
Telepon atau HP pengunjung atau keluarga dekatnya
Telp
yang dapat dihubungi

2
Judul Kolom Definisi Operasional
Tgl Tanggal pemeriksaan dilaksanakan
Sumber biaya mendapat pelayanan Puskesmas. Dengan
Sumber Biaya (No.
Kartu Anggota dari Sumber Biaya (misal JKN/BPJS,
Kartu)
Nomor Kartu JKN/BPJS
Umur (T/B/H) Umur saat pemeriksaan dalam tahun, bulan dan hari
0C Suhu tubuh saat pemeriksaan (0C)
TD-S Tensi darah (sistole)
TD-D Tensi darah (diastole)
Riwayat sakit dan keluhan yang dirasakan penderita
Anamnese Untuk kasus atau kondisi gawat darurat, harus
dicantumkan cara pasien sampai ke Puskesmas.
Cara dan hasil pemeriksaan yang dilakukan pemeriksa
Pemeriksaan
Kasus pneumonia wajib ditulis MTBS (+) atau (-)
Diagnosis dan kode diagnosis yang ditetapkan pemeriksa
Kasus pneumonia dibedakan pneumomia atau
pneumonia berat
Kasus diare ditulis status dehidrasinya (ringan, sedang,
Diagnosis (Kode) berat)
Untuk kasus atau kondisi gawat darurat, ditambahkan
jenis gawat darurat (misal, ibu hamil dengan pendarahan,
pingsan, syok, dan keadaan gawat darurat lainnya) dan
bagian cidera terkait dengan keadaan gawat darurat.
Ks B (Kasus baru) adalah kasus yang datang berobat
untuk pertamakalinya pada sakit tersebut
Kasus B/L Ks L (Kasus lama) adalah kasus yang datang berobat
untuk kedua kalinya atau lebih pada episode sakit yang
sama dengan berobat petama
Tindakan yang dilakukan pemeriksa, termasuk, rujukan,
Tindakan
surat keterangan sakit, surat keterangan sehat
Jumlah dan Jenis Obat serta cara minum yang diberikan
Obat
pada penderita
Pemeriksa Ditulis nama pemeriksa dg gelar/jabatan fungsionalnya.

3
 b. Register Rawat Jalan Puskesmas
1) Penggunaan
Register Rawat Jalan Puskesmas merupakan instrumen pendataan
status dan hasil pemeriksaan yang telah didata pada Kartu Rawat Jalan
dalam bentuk register. Pada pencatatan Kartu Rawat Jalan dengan
sistem elektronik, maka pendataan tersebut juga sekaligus merupakan
Register Rawat Jalan Puskesmas
Bagi Puskesmas Pembantu, Pos Kesehatan Desa/Kelurahan atau
Puskesmas Keliling yang tidak menerapkan pencatatan dengan Kartu
Rawat Jalan ini, tetapi menggunakan Register Rawat Jalan yang
dikhususkan untuk Puskesmas Pembantu, Pos Kesehatan
Desa/Kelurahan atau Puskesmas Keliling (Formulir 1.2.3. Register
Rawat Jalan Pembantu, Pos Kesehatan Desa/Kelurahan atau Puskesmas
Keliling)
2) Sumber Data
Register Rawat Jalan Puskesmas bersumber dari Kartu Rawat Jalan.
Setiap satu diagnosis pada Kartu Rawat Jalan merupakan satu baris
data pada Register Rawat Jalan Puskesmas. Oleh karena itu, jika
didiagnosis 2 penyakit, maka ditulis 2 baris data yang sama dengan
diagnosis berbeda.
3) Jenis Data, Definisi Operasional, Instrumen dan Cara Pengisian Data
Jenis data pada Register Rawat Jalan Puskesmas sama dengan data
pada Kartu Rawat Jalan.
Jenis data dan definisi operasional pada Register Rawat Jalan
Puskesmas tercantum pada Formulir 114 Register Rawat Jalan
Puskesmas.

Formulir 114
Jenis Data dan Definisi Operasional
Register Rawat Jalan Puskesmas
Jenis Data Definisi Operasional
Nama Puskesmas Nama Puskesmas yang memberikan pelayanan, sesuai
registrasi Kementerian Kesehatan
Kode Kode Puskesmas
Tgl Tanggal dilaksanakan pemeriksaan rawat jalan
Nama Nama lengkap sesuai Kartu Puskesmas/KTP
NIK/NKK Nomor Induk Kependudukan/Nomor Kartu
Keluarga/NKK sementara

4
Jenis Data Definisi Operasional
Umur (T/B/H) Umur saat pemeriksaan dalam tahun, bulan dan hari
L/P Jenis kelamin L = laki-laki, P=perempuan
Pekerjaan Sesuai Register Keluarga/Register Kunjungan
Desa Tempat tinggal saat berobat
Jika luar wilayah Puskesmas, maka data kecamatan dan
kab/kota ditulis dengan lengkap
Sumber Biaya Sumber biaya untuk memberikan pelayanan Puskesmas :
Umum, JKN/BPJS, Perusahaan, Ansuransi lain, gratis
Kartu Indonesia Sehat, dsb
Pada beberapa ansuransi membutuhkan pendataan
Nomor Kartu Keanggotaan yang berlaku
Gol Darah Golongan Darah (A, B, O, AB)
0C Suhu tubuh saat pemeriksaan (0C)
TD-S Tensi darah (sistole)
TD-D Tensi darah (diastole)
Diagnosis (Kode) Diagnosis dan kode diagnosis yang ditetapkan pemeriksa
Ks B/L Ks B (kasus baru) dan Ks L (kasus lama)
Kasus adalah seseorang menderita sakit tertentu dan
datang mendapat pelayanan rawat jalan Puskesmas
Kasus baru adalah kasus yang datang berobat untuk
pertamakalinya pada sakit tersebut
Kasus lama adalah kasus yang datang berobat untuk
kedua kalinya atau lebih pada episode sakit yang sama
dengan berobat petama
Tindakan Tindakan yang dilakukan pemeriksa, termasuk, rujukan,
surat keterangan sakit, surat keterangan sehat
Obat Jenis, jumlah dan cara pemberian obat
Keterangan (status, Status tertentu pada pengunjung pada saat pelayanan
lain) Puskesmas, yaitu status hamil, anak sekolah, dsb.
Keterangan lain yang diperlukan
Pemeriksa Pelaksana pemeriksaan penderita, bukan penanggung
jawab

c. Register Rawat Jalan Puskesmas Pembantu (PP), Pos Kesehatan Desa

(POSKESDES), bidan di desa dan Puskesmas Keliling

5
 1) Penggunaan
Register Rawat Jalan Puskesmas Pembantu, Pos Kesehatan Desa, bidan
di desa dan Puskesmas Keliling merupakan instrumen pendataan
individu status dan hasil pemeriksaan kesehatan dalam bentuk register.
Register rawat jalan ini digunakan pada Puskesmas Pembantu, Pos
Kesehatan Desa/Kelurahan atau Puskesmas Keliling yang tidak
menerapkan sistem pendaftaran di loket dan juga tidak menerapkan
pendataan dengan Kartu Rawat Jalan.
2) Sumber Data
Data pada Register Rawat Jalan Puskesmas Pembantu, Pos Kesehatan
Desa atau Puskesmas Keliling ini bersumber dari Kartu
Keluarga/Register Keluarga dan status dan hasil pemeriksaan pada
penderita. Setiap satu diagnosis pada Kartu Rawat Jalan merupakan
satu baris data pada register rawat jalan. Oleh karena itu, jika
didiganosis 2 penyakit, maka ditulis 2 baris data yang sama dengan
diagnosis berbeda.
Kartu Rawat Jalan ini disimpan dalam berkas keluarga di masing-
masing Puskesmas Pembantu, POSKESDES, bidan di desa.Berkas
keluarga di Puskesmas Keliling menjadi satu dengan lokasi
penyimpanan berkas keluarga pelayanan umum di Puskesmas (induk).
Berkas keluarga dalam satu desa/kelurahan disusun berurutan
menurut Nomor Kartu Keluarga atau Nama Kepala Keluarga sesuai
kebijakan Puskesmas
3) Jenis Data, Definisi Operasional, Instrumen dan Cara Pengisian Data
Jenis data dan definisi operasional pada Register Rawat Jalan
Puskesmas Pembantu, POSKESDES, bidan di desa dan Puskesmas
Keliling tercantum pada Formulir 115.

Formulir 115
Jenis Data dan Definisi Operasional
Register Rawat Jalan Puskesmas Pembantu, Bidan di Desa
dan Puskesmas Keliling
Jenis Data Definisi Operasional
Fasyankes Identitas Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
(nama PP, nama/desa tempat bidan desa bekerja atau pos
kesehatan, nama lokasi puskesmas keliling)
Nama Puskesmas Nama Puskesmas dilakukan pemeriksaan sesuai dengan
registrasi Kementerian Kesehatan
Kode Kode Puskesmas

6
Tgl Tanggal dilaksanakan pemeriksaan rawat jalan
Nama Nama lengkap sesuai Kartu Puskesmas/KTP
NIK/NKK Nomor Induk Kependudukan/Nomor Kartu Keluarga/NKK
sementara
Umur (T/B/H) Umur saat pemeriksaan dalam tahun, bulan dan hari
L/P Jenis kelamin L = laki-laki, P = perempuan
Pekerjaan Sesuai data pekerjaan pada Register Keluarga
Desa Desa/kelurahan tempat tinggal saat berobat
Jika luar wilayah Puskesmas, maka data kecamatan dan
kabupaten/kota ditulis dengan lengkap
Kunj B/L Status kunjungan baru/lama.
Kunjungan baru (B) adalah seseorang yang mendapat
pelayanan pertama kali di Puskesmas selama tahun
berjalan,
Kunjungan lama (L) adalah seseorang yang pernah
berkunjung sebelumnya selama tahun berjalan.
Sumber Biaya Sumber biaya untuk memberikan pelayanan Puskesmas:
Umum, JKN/BPJS, Perusahaan, Ansuransi lain, gratis
Kartu Indonesia Sehat, dsb
Pada beberapa ansuransi membutuhkan pendataan Nomor
Kartu Keanggotaan yang berlaku
Gol Darah Golongan Darah (A, B, O, AB)
0C Suhu tubuh saat pemeriksaan (0C)
TD-S Tensi darah (sistole)
TD-D Tensi darah (diastole)
Diagnosis (Kode) Diagnosis dan kode diagnosis yang ditetapkan pemeriksa
Ks B/L Status kasus baru/lama
Ks B (kasus baru) dan Ks L (kasus lama)
Kasus adalah seseorang menderita sakit tertentu dan
datang mendapat pelayanan rawat jalan Puskesmas
Kasus baru (B) adalah kasus yang datang berobat untuk
pertama kalinya pada sakit tersebut
Kasus lama (L) adalah kasus yang datang berobat untuk
kedua kalinya atau lebih pada episode sakit yang sama
dengan sakit dan berobat pertama
Tindakan Tindakan yang dilakukan pemeriksa, termasuk jenis dan
jumlah obat, rujukan, surat keterangan sakit, surat
keterangan sehat
Obat Jenis, jumlah dan cara pemberian obat

7
Keterangan Status tertentu pada pengunjung pada saat pelayanan
Puskesmas, yaitu status hamil, anak sekolah, dsb.
Keterangan lain yang diperlukan
Pemeriksa Pelaksana pemeriksaan penderita, bukan
penanggungjawab

d. Surat Rujukan Puskesmas (Penderita)

1) Penggunaan
Surat Rujukan Puskesmas dibagi 2 jenis, Surat Rujukan Puskesmas
(Penderita) dan Surat Rujukan Puskesmas (Spesimen). Surat Rujukan
Puskesmas (Spesimen) dibahas pada bahasan lain.
Surat Rujukan Puskesmas (Penderita) merupakan surat pengantar bagi
seseorang yang dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lainnya, antara
lain rujuk ke rumah sakit, rujuk ke Puskesmas lain.
2) Sumber Data
Data pada Surat Rujukan Puskesmas berdasarkan hasil pemeriksaan
dokter atau petugas kesehatan lainnya yang mengirim rujukan pasien,
di samping data identitas dari Kartu Rawat Jalan, atau Kartu
Keluarga/Register Keluarga.
3) Jenis Data, Definisi Operasional, Instrumen dan Cara Pengisian Data
Jenis data dan definisi operasional pada Surat Rujukan Puskesmas
tercantum pada Formulir 116.
Formulir 116
Jenis Data dan Definisi Operasional
Surat Rujukan Puskesmas (Penderita)

Jenis Data Definisi Operasional

Nama Puskesmas Nama Puskesmas sesuai dengan registrasi Kementerian

Kesehatan
Kode Kode Puskesmas
No Nomor Surat yang ditetapkan Puskesmas
Kepada Yth Nama fasilitas pelayanan, nama dokter dan keahlian tujuan
rujukan
Nama Nama sesuai yang tertera dalam Kartu/Register Rawat Jalan
Umur Lama periode waktu dalam hari, bulan dan tahun antara hari
ini sampai tanggal lahir
Jenis Kelamin Jenis kelamin yang dinyatakan oleh orang yang dirujuk

8
Diagnosis Kesimpulan pemeriksa tentang nama jenis penyakit yang
diderita terkait dengan alasan dilakukan rujukan
Maksud rujukan Maksud rujukan bisa karena permintaan perawatan atau
konsultasi
Tanggal Tanggal dibuat surat rujukan
Nama yang merujuk Nama dan gelar pemeriksa kesehatan

e. Surat Rujukan Puskesmas (Spesimen)

1) Penggunaan
Surat Rujukan Puskesmas (Spesimen) merupakan surat pengantar bahan
spesimen yang dirujuk ke fasilitas pelayanan laboratorium
2) Sumber Data
Data pada Surat Rujukan Puskesmas berdasarkan hasil pemeriksaan
dokter atau petugas kesehatan lainnya yang mengirim rujukan bahan
spesimen, disamping data identitas dari Kartu Rawat Jalan, Kartu
Keluarga/Register Keluarga.
3) Jenis Data, Definisi Operasional, Instrumen dan Cara Pengisian Data
Jenis data dan definisi operasional pada Surat Rujukan Puskesmas
(Spesimen) tercantum pada Formulir 117.

Formulir 117
Jenis Data dan Definisi Operasional
Surat Rujukan Puskesmas (Spesimen)
Jenis Data Definisi Operasional
Nama Puskesmas Nama Puskesmas sesuai dengan registrasi Kementerian
Kesehatan

Kode Kode Puskesmas

Nomor surat Nomor Surat yang ditetapkan Puskesmas
Fasyankes tujuan Nama fasilitas pelayanan kesehatan yang menjadi tujuan
rujukan rujukan
Nama dokter atau ahli lain beserta keahliannya yang
menjadi tujuan rujukan
Jenis Spesimen Spesifikasi jenis spesimen yang dirujuk
Kode Kode spesimen yang dibuat Puskesmas
Nama Nama orang yang memiliki spesimen, sesuai Nama yang
tertera dalam Kartu/Register Rawat Jalan
NIK Nomor Induk Kependudukan
Umur Lama periode waktu dalam hari, bulan dan tahun antara

9
 hari ini sampai tanggal lahir
Jenis Kelamin Jenis kelamin yang dinyatakan oleh orang yang
spesimennya dirujuk
Alamat Detail alamat
Telepon/HP Telepon atau HP pemilik spesimen atau atas nama
pemilik specimen
Tanggal dan jam Tanggal dan jam kapan spesimen diambil oleh petugas
pengambilan
spesimen
Diagnosis Kesimpulan pemeriksa tentang nama jenis penyakit yang
diderita orang yang spesimennya dirujuk
Maksud rujukan Maksud dilakukan rujukan dinyatakan dengan jelas
Tanggal Tanggal dibuat surat rujukan
Nama yang Nama dan gelar pemeriksa kesehatan yang merujuk
merujuk

f. Register Rujukan Puskesmas (Penderita)

1) Penggunaan
Register Rujukan Puskesmas merupakan himpunan data Surat Rujukan
Puskesmas, dibedakan dalam 2 register : Register Rujukan Pasien dan
Register Rujukan Spesimen. Register Rujukan Spesimen dibahas pada
bahasan lain.
2) Sumber Data
Data pada Register Rujukan Puskesmas berdasarkan Surat Rujukan
Puskesmas
3) Jenis Data, Definisi Operasional, Instrumen dan Cara Pengisian Data
Jenis data dan definisi operasional pada Surat Rujukan Puskesmas
tercantum pada Formulir 118 Jenis Data,Definisi Operasional dan Cara
Pengisian Register Surat Rujukan Puskesmas
Contoh instrumen Register Surat Rujukan Puskesmas tercantum pada
Formulir 117 Surat Rujukan Puskesmas.

Formulir 118
Jenis Data dan Definisi Operasional
Register Surat Rujukan Puskesmas (Penderita)
Jenis Data Definisi Operasional
Nama Nama Puskesmas sesuai dengan registrasi Kementerian
Puskesmas Kesehatan
Kode Kode Puskesmas

10
No. Surat Nomor Surat yang ditetapkan Puskesmas
Tujuan Nama fasilitas pelayanan kesehatan yang menjadi tujuan
rujukan
Tanggal Tanggal dibuat surat rujukan
Nama Petugas Nama petugas yang membuat/menandatangani surat
rujukan
Nama Nama sesuai Nama yang tertera dalam Kartu/Register
Rawat Jalan
NIK Nomor Induk Kependudukan
Umur Lama periode waktu dalam hari, bulan dan tahun antara
hari ini sampai tanggal lahir
L/P Jenis kelamin (L/P).
Jenis kelamin orang yang dirujuk : laki-laki (L) dan
perempuan (P)
Alamat Tempat tinggal orang yang dirujuk
Tel/HP Nomor telepon atau HP yang dapat dihubungi
Diagnosis Kesimpulan pemeriksa tentang nama jenis penyakit yang
diderita terkait dengan alasan dilakukan rujukan
Maksud Maksud rujukan bisa karena permintaan perawatan atau
rujukan konsultasi
Rujukan balik Adanya surat rujukan balik yang ditujukan kepada
Puskesmas.
Hasil Keterangan hasil konsultasi
konsultasi

g. RegisterRujukan Puskesmas (Spesimen)

1) Penggunaan
Register Rujukan Puskesmas merupakan himpunan data yang
diperoleh dari Surat Rujukan Puskesmas, dibedakan dalam 2
register: Register Rujukan Pasien dan Register Rujukan Spesimen
2) Sumber Data
Data pada Register Rujukan Puskesmas berdasarkan Surat Rujukan
Puskesmas
3) Jenis Data, Definisi Operasional, Instrumen dan Cara Pengisian
Data
Jenis data dan definisi operasional pada Surat Rujukan
Puskesmas tercantum pada Formulir 119 Jenis Data, Definisi

11
 Operasional dan Cara Pengisian Register Surat Rujukan
Puskesmas

Formulir 119
Jenis Data dan Definisi Operasional
Register Rujukan Puskesmas (Spesimen)

Jenis Data Definisi Operasional

Nama Puskesmas Nama Puskesmas sesuai dengan registrasi Kementerian

Kesehatan

Kode Kode Puskesmas

Nomor Surat Nomor Surat yang ditetapkan Puskesmas

Rujukan
Fasyankes tujuan Nama fasilitas pelayanan kesehatan yang menjadi tujuan
rujukan rujukan

Keahlian tujuan Jenis keahlian tujuan rujukan

rujukan
Jenis Spesimen Spesifikasi jenis spesimen yang dirujuk

Kode Spesimen Kode spesimen yang dibuat Puskesmas

Nama Nama orang yang memiliki spesimen, sesuai Nama yang tertera
dalam Kartu/Register Rawat Jalan

NIK Nomor Induk Kependudukan

Umur Lama periode waktu dalam hari, bulan dan tahun antara hari
ini sampai tanggal lahir

Jenis Kelamin Jenis kelamin yang dinyatakan oleh orang yang spesimennya
dirujuk

Alamat Detail alamat

Telepon/HP Telepon atau HP pemilik spesimen atau atas nama pemilik

spesimen

Tanggal dan jam Tanggal dan jam kapan spesimen diambil oleh petugas
pengambilan
specimen

Diagnosis Kesimpulan pemeriksa tentang nama jenis penyakit yang

12
 diderita orang yang spesimennya dirujuk

Maksud rujukan Maksud dilakukan rujukan

Tanggal Tanggal dibuat surat rujukan

Nama yang Nama dan gelar pemeriksa kesehatan yang merujuk

merujuk

h. Surat Keterangan Sakit

1) Penggunaan
Seseorang yang dirawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas dapat
diberikan Surat Keterangan Sakit, dan tindakan yang perlu dilakukan
oleh penderita.
2) Sumber Data
Data pada Surat Keterangan Sakit berdasarkan pemeriksaan dokter atau
petugas kesehatan lainnya yang sesuai, disamping data identitas pasien
dari Kartu keluarga Puskesmas, dan Register Rawat Jalan Puskesmas,
Register Rawat Inap Puskesmas.
3) Jenis Data, Definisi Operasional, Instrumen dan Cara Pengisian Data
Jenis data dan definisi operasional pada Surat Keterangan Sakit tersebut
tercantum pada Formulir 120 Jenis Data, Definisi Operasional dan Cara
Pengisian Surat Keterangan Sakit

Formulir 120
Jenis Data dan Definisi Operasional
Surat Keterangan Sakit

Jenis Data Definisi Operasional

Nama Puskesmas Nama Puskesmas yang memberikan Surat Keterangan Sakit

Kode Kode Puskesmas
Alamat Alamat Puskesmas
Telepon Telepon Puskesmas yang dapat dihubungi
No Nomor registrasi (TU Puskesmas)
Nama Nama orang yang diperiksa kesehatannya
NIK Nomor induk kependudukan
Umur Umur dalam tahun untuk dewasa (>4 tahun), dan umur pada

13
 anak sesuai dengan kode T/B/H (tahun, bulan, hari). T adalah
ulang tahun terakhir, B adalah jumlah bulan sejak ulang tahun
terakhir, sedang H adalah jumlah hari setelah ulang bulan
terakhir
Jenis Kelamin Isikan L = laki-laki, dan P =peremuan
Alamat Alamat penderita
Tanda tangan Tanda tangan dan nama jelas dengan gelar petugas memeriksa
dan memberikan Surat Keterangan Sakit

i. Surat Keterangan Sehat

1) Penggunaan
Seseorang yang diperiksa kesehatannya dan menunjukkan kondisi fisik dan
psikis dalam keadaan sehat dapat diberikan Surat Keterangan Sehat.
2) Sumber Data
Data pada Surat Keterangan Sehat berdasarkan pemeriksaan dokter atau
petugas kesehatan lainnya yang sesuai, di samping data identitas orang
tersebut yang terdapat pada Kartu keluarga Puskesmas, Register Rawat
Jalan Puskesmas, Register Rawat Inap Puskesmas.
Hasil pemeriksaan kesehatan didata dalam Kartu Rawat Jalan dan Register
Rawat Jalan Puskesmas
3) Jenis Data, Definisi Operasional, Instrumen
Jenis data dan definisi operasional Surat Keterangan Sehat tercantum pada
Formulir 114.Jenis Data Dan Definisi Operasional Surat Keterangan
Sehat.
Contoh instrumen pada Surat Keterangan Sehat tercantum pada Formulir
121.Surat Keterangan Sehat.
Formulir 121
Jenis Data dan Definisi Operasional
Surat Keterangan Sehat
Jenis Data Definisi Operasional
Nama Nama Puskesmas yang memberikan Surat Keterangan
Puskesmas Sehat
Kode Kode Puskesmas
Alamat Alamat Puskesmas
Telepon Telepon Puskesmas yang dapat dihubungii
Nomor Nomor registrasi (TU Puskesmas)
Registrasi

14
 Nama Nama orang yang diperiksa kesehatannya
NIK Nomor induk kependudukan
Umur Umur dalam tahun untuk dewasa (>4 tahun), dan umur
pada anak sesuai dengan kode T/B/H (tahun, bulan,
hari). T adalah ulang tahun terakhir, B adalah jumlah
bulan sejak ulang tahun terakhir, sedang H adalah
jumlah hari setelah ulang bulan terakhir
Jenis Kelamin Isikan L = laki-laki, dan P =peremuan
Alamat Alamat penderita
Tanda tangan Tanda tangan dan nama jelas dengan gelar petugas
memeriksa dan memberikan Surat Keterangan Sehat
j. Register Surat Keterangan Kesehatan
1) Penggunaan
Surat Keterangan Sehat dan Surat Keterangan Sakit dibuat oleh Puskesmas
dan diberikan pada orang diperiksa status kesehatannya
2) Sumber Data
Data pada Register Surat Keterangan Kesehatan diperoleh dari data pada
Surat Keterangan Sehat dan Surat Keterangan Sakit
3) Jenis Data, Definisi Operasional, Instrumen dan Cara Pengisian Data
Jenis data dan definisi operasional pada Register Surat Keterangan
Kesehatan tercantum pada Formulir Jenis Data, Definisi Operasional
dan Cara Pengisian Register Surat Keterangan Kesehatan.
h Register Surat Keterangan Keseha
Formulir
Jenis Data dan Definisi Operasional
Register Surat Keterangan Kesehatan
Jenis Data Definisi Operasional
Nama Puskesmas Nama Puskesmas sesuai dengan registrasi
Kementerian Kesehatan
Kode Kode Puskesmas
No Nomor Surat yang ditetapkan Puskesmas
Nama Nama orang yang mendapat surat keterangan
kesehatan (sakit/sehat)
NIK Nomor induk kependudukan orang yang mendapat
Surat Keterangan Kesehatan
Umur Umur (tahun) saat mendapat Surat Keterangan
Kesehatan
Jenis kelamin Jenis kelamin (L=laki-laki/P=perempuan)
Alamat Alamat desa, kecamatan

15
 Status Sehat, sakit
Diagnosis sakit Diisi jika mendapat surat keterangan sakit
Tindakan Diisi jika mendapat surat keterangan sakit. Misal
istirahat 6 hari, dsb

II. KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Pengunjung
ngunjung Puskesmas yang ingin mendapatkan pelayanan kesehatan gigi dan
mulut datang ke Bagian Pelayanan Pemeriksaan Gigi dan Mulut (Poli Gigi),
setelah mendaftar di Bagian Pendaftaran Puskesmas, dengan menunjukan
Kartu Puskesmas.
Data pelayanan kesehatan g
gigi
igi dan mulut dicatat dalam Kartu Rawat Jalan
tanpa membedakan pencatatan rawat jalan umum atau rawat jalan gigi dan
mulut,, kemudian data yang tercatat dalam Kartu Rawat Jalantersebut dicatat
dalam Register Rawat Jalan Puskesmas.
Pada Puskesmas yang telah mengembangkan jaringan komputer, tidak perlu
mencatat data pelayanan kesehatan gigi dan mulut dalam Register Rawat Jalan
Puskesmas, karena data yang tercatat dalam Kartu Rawat Jalan adalah
sekaligus mencatat data Register Rawat Jalan Puskesmas.
Instrumen
n yang digunakan dalam pelayanan kesehatan gigi dan mulut adalah:
a. Kartu Rawat Jalan
b. Register Rawat Jalan Puskesmas

Berikut ini adalah alur dari kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan mulut

Pengunjung Puskesmas
(mendaftar
mendaftar di bagian
pendaftaran pengunjung
Puskesmas
uskesmas untuk datang Kartu Rawat Jalan Register Rawat Jalan
ke bagian pelayanan
pemeriksaan gigi dan
mulut

Bagan 45. Skema Kegiatan Pelayanan

ayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

a. Kartu
tu Rawat Jalan Kesehatan Gigi dan Mulut
1) Penggunaan

16
 Kartu rawat jalan digunakan untuk mendata hasil pemeriksaan penderita,
tindakan yang dilakukan, dan obat-obatan yang diberikan kepada
penderita.
2) Sumber Data
Sumber data pada Kartu Rawat Jalan bersumber dari hasil pemeriksaan
kesehatan pengunjung Puskesmas yang mendapat pelayanan gigi dan
mulut.
3) Jenis Data, Definisi Operasional, Instrumen, dan Cara Pengisian
Jenis data dan definisi operasional pada Kartu Rawat Jalan Kesehatan Gigi
dan Mulut tercantum dalam Formulir 122 yang telah dijelaskan pada
bagian sebelumnya.
Formulir 122
Jenis Data dan Definisi Operasional
Kartu Rawat Jalan Poli Gigi
Judul Kolom Definisi Operasional
Nama Puskesmas Nama Puskesmas dimana pemeriksaan kesehatan
dilakukan sesuai dengan registrasi Kementerian
Kesehatan
Kode Kode Puskesmas
Identitas Penderita Identitas pengunjung Puskesmas yang mendapat
pelayanan
Nama Nama lengkap sesuai Kartu Puskesmas/KTP
Tempat, Tgl Lahir Sesuai Kartu Puskesmas/KTP
Alamat Tempat tinggal saat berobat (Jalan, RT/RW, blok, dsb)
Desa/Kelurahan Tempat tinggal saat berobat
Kecamatan Tempat tinggal saat berobat
Kab/Kota Tempat tinggal saat berobat
Provinsi Tempat tinggal saat berobat
Pekerjaan Sesuai Register Keluarga/Register Kunjungan
L/P Jenis kelamin sesuai Kartu Puskesmas/KTP
Gol Darah Golongan Darah (A, B, O, AB)
Telp Telepon atau HP pengunjung atau keluarga dekatnya
yang dapat dihubungi
Tgl Tanggal pemeriksaan dilaksanakan
Sumber Biaya (No. Sumber biaya mendapat pelayanan Puskesmas.
Kartu) Dengan Kartu Anggota dari Sumber Biaya (misal
JKN/BPJS, Nomor Kartu JKN/BPJS
Umur (T/B/H) Umur saat pemeriksaan dalam tahun, bulan dan hari
0C Suhu tubuh saat pemeriksaan (0C)

17
TD-S Tensi darah (sistole)
TD-D Tensi darah (diastole)
Anamnese Riwayat sakit dan keluhan yang dirasakan penderita
Pemeriksaan Cara dan hasil pemeriksaan yang dilakukan pemeriksa
Kasus pneuminia wajib ditulis MTBS (+) atau (-)
Diagnosis (Kode) Diagnosis dan kode diagnosis yang ditetapkan
pemeriksa
Kasus pneumonia dibedakan pneumomia atau
pneumonia berat
Kasus diare ditulis status dehidrasinya (ringan,
sedang, berat)
Kasus B/L Ks B (Kasus baru) adalah kasus yang datang berobat
untuk pertamakalinya pada sakit tersebut
Ks L (Kasus lama) adalah kasus yang datang berobat
untuk kedua kalinya atau lebih pada episode sakit
yang sama dengan berobat petama
Tindakan Tindakan yang dilakukan pemeriksa, termasuk,
rujukan, surat keterangan sakit, surat keterangan
sehat
Obat Jumlah dan Jenis Obat serta cara minum yang
diberikan pada penderita
Pemeriksa Ditulis nama pemeriksa dg gelar/jabatan
fungsionalnya.

18
 b. Register Rawat Jalan Kesehatan Gigi dan Mulut
1) Penggunaan
Register Rawat Jalan Kesehatan Gigi dan Mulut digunakan sebagai himpunan
data yang telah direkam dalam Kartu Rawat Jalan.
2) Sumber Data
Sumber data pada Register Rawat Jalanbersumber dari hasil pemeriksaan
kesehatan pengunjung Puskesmas yang mendapat pelayanan gigi dan mulut
yang telah dicatat pada Kartu Rawat Jalan.
3) Jenis Data, Definisi Operasional, Instrumen, dan Cara Pengisian
Jenis data dan definisi operasional pada Register Rawat Jalan Kesehatan Gigi dan
Mulut tercantum dalam Formulir 123.

Formulir 123
Jenis Data dan Definisi Operasional
Instrumen, dan Cara Pengisian
Register Rawat Jalan Puskesmas Untuk Poli Gigi
Jenis Data Definisi Operasional
Nama Puskesmas Nama Puskesmas yang memberikan pelayanan, sesuai
registrasi Kementerian Kesehatan
Kode Kode Puskesmas
Tgl Tanggal dilaksanakan pemeriksaan rawat jalan
Nama Nama lengkap sesuai Kartu Puskesmas/KTP
NIK/NKK Nomor Induk Kependudukan/Nomor Kartu
Keluarga/NKK sementara
Umur (T/B/H) Umur saat pemeriksaan dalam tahun, bulan dan hari
L/P Jenis kelamin L = laki-laki, P=perempuan
Pekerjaan Sesuai Register Keluarga/Register Kunjungan
Desa Tempat tinggal saat berobat
Jika luar wilayah Puskesmas, maka data kecamatan
dan kabupaten/kota ditulis dengan lengkap
Sumber Biaya Sumber biaya untuk memberikan pelayanan
Puskesmas: Umum, JKN/BPJS, Perusahaan,
Ansuransi lain, gratis Kartu Indonesia Sehat, dsb
Pada beberapa ansuransi membutuhkan pendataan
Nomor Kartu Keanggotaan yang berlaku
Gol Darah Golongan Darah (A, B, O, AB)
0C Suhu tubuh saat pemeriksaan (0C)
TD-S Tensi darah (sistole)
TD-D Tensi darah (diastole)
Diagnosis (Kode) Diagnosis dan kode diagnosis yang ditetapkan

19
 pemeriksa
Ks B/L Ks B (kasus baru) dan Ks L (kasus lama)
Kasus adalah seseorang menderita sakit tertentu dan
datang mendapat pelayanan rawat jalan Puskesmas
Kasus baru adalah kasus yang datang berobat untuk
pertama kalinya pada sakit tersebut
Kasus lama adalah kasus yang datang berobat untuk
kedua kalinya atau lebih pada episode sakit yang sama
dengan berobat pertama
Tindakan Tindakan yang dilakukan pemeriksa, termasuk,
rujukan, surat keterangan sakit, surat keterangan
sehat
Obat Jenis, jumlah dan cara pemberian obat
Keterangan (status, Status tertentu pada pengunjung pada saat pelayanan
lain) Puskesmas, yaitu status hamil, anak sekolah, dsb.
Keterangan lain yang diperlukan
Pemeriksa Pelaksana pemeriksaan penderita, bukan penanggung
jawab

B. PELAPORAN
I. PELAYANAN PEMERIKSAAN UMUM
a. Laporan Bulanan Upaya Kesehatan Perorangan(LB UKP 1) Pelayanan Puskesmas
Upaya Pelayanan yang wajib dilaporkan Puskesmas adalah kunjungan
Puskesmas, (kunjungan umum/pendaftaran, kunjungan rawat jalan umum
Puskesmas, kunjungan rawat jalan gigi & mulut), kunjungan rawat tinggal, dan
keperawatan kesehatan masyarakat.
 Setiap pengunjung Puskesmas dan jaringannya (Puskesmas Pembantu,
Puskesmas Keliling, bidan desa) terdaftar sebagai kunjungan Puskesmas,
yang dicatat dalam Register Kunjungan Puskesmas. Jika pengunjung
Puskesmas dan jaringannya mendapat beberapa pelayanan, maka setiap
tujuan pelayanan tersebut tercatat dalam Register Kunjungan Puskesmas
 Hasil kegiatan upaya pelayanan rawat jalan dicatat dalam Register Rawat
Jalan Puskesmas, demikian juga di Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling
dan bidan desa, dan hasil kegiatan upaya pelayanan rawat inap dicatat dalam
Register Rawat Inap Puskesmas.
 Setiap orang (penderita, laboratorium, dll) yang dirujuk ke fasilitas pelayanan
kesehatan lain dicatat dalam Register Rujukan Puskesmas. Demikian juga
dengan rujukan balik.
 Hasil kegiatan keperawatan kesehatan masyarakat dicatat dalam Laporan
Keperawatan Kesehatan Masyarakat. Data laporan keperawatan kesehatan
masyarakat ini dihimpun dan dikelompokkan dalam Register Keperawatan
Kesehatan Masyarakat.

20
 1) Sumber Data
1) Register Kunjungan Puskesmas
2) Register Rawat Jalan Puskesmas dan jaringannya
(Puskesmas Pembantu, Puskesmas keliling, dan bidan desa)
3) Register Rawat Inap Puskesmas
4) Register Rujukan Puskesmas
5) Register Keperawatan Kesehatan Masyarakat
2) Jenis Data, Definisi Operasional, dan Instrumen
Jenis data dan definisi operasional pada Laporan Bulanan UKP 1. Pelayanan
Puskesmas, tercantum dalam Formulir 143.

Formulir 143
Jenis data dan Definisi Operasional
Laporan Bulanan UKP 1. Pelayanan Puskesmas
NO. VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL
I KUNJUNGAN PUSKESMAS
1. Jumlah kunjungan Puskesmas (baru Jumlah orang yang terdaftar berkunjung ke
dan ulang) Puskesmas untuk mendapat pelayanan
perorangan, dalam gedung Puskesmas/
Puskesmas Pembantu, dan luar gedung
(Puskessmas Keliling, Pemeriksaan Anak
Sekolah, dsb)
2. Jumlah kunjungan dengan Kartu
sehat (baru dan ulang)
3. Jumlah kasus baru yang dirujuk ke Jumlah orang yang mendapat pelayanan
fasilitas pelayanan kesehatan dalam/luar gedung yang kemudian
sekunder dirujuk ke RS (fasyankes sekunder)
4. Jumlah kasus penyakit tidak menular Jumlah orang yang mendapat pelayanan
dirujuk ke fasilitas pelayanan dalam/luar gedung yang kemudian
sekunder dirujuk ke RS karena menderita penyakit
PTM bermasalah
5. Jumlah kasus baru yang dirujuk Jumlah kasus yang dirujukan ke fasyankes
balik dari fasilitas pelayanan sekunder, kemudian datang kembali ke
kesehatan sekunder Puskesmas atas rujukan balik fasyakes
sekunder

6. Jumlah rujukan dari Posbindu PTM Jumlah orang yang mengalami gangguan
ke Puskesmas kesehatan karena PTM di Posbindu PTM
dirujuk ke Puskesmas
II RAWAT TINGGAL

Jumlah semua penderita dirawat inap Cukup jelas

1
Puskesmas

21
NO. VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL

Jumlah ibu hamil, melahirkan, nifas Cukup jelas

2 dengan gangguan kesehatan dirawat

inap

Jumlah anak berumur <5 th sakit Cukup jelas

3
dirawat inap

Jumlah penderita cedera/kecelakaan Cukup jelas

4
dirawat inap

Jumlah penderita penyakit tidak Cukup jelas

5
menular dirawat inap

Jumlah penderita yang keluar dari Cukup jelas

6
rawat inap Puskesmas

Jumlah hari rawat semua penderita Cukup jelas

7
rawat inap

III KEBIDANAN

1 Jumlah persalinan di tolong bidan Cukup jelas

Jumlah ibu dan bayi yang di rawat Cukup jelas

2
gabung

Jumlah kegiatan refleksi diskusi Cukup jelas

3
kasus kebidanan di Puskesmas

IV PELAYANAN FISIOTERAPI

1 Jumlah kunjungan fisioterapi kasus Cukup jelas

muskuloskeletal

2 Jumlah kunjungan fisioterapi kasus Cukup jelas

neurologi

3 Jumlah kunjungan fisioterapi kasus Cukup jelas

kardiorespirasi

4 Jumlah kunjungan fisioterapi kasus Cukup jelas

tumbuh kembang anak

5 Jumlah kunjungan fisioterapi kasus Cukup jelas

lain-lain

6 Jumlah kegiatan promotif dan Cukup jelas

preventif fisioterapi pada kelompok

V PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI

1 Jumlah penambalan gigi tetap Cukup jelas

22
NO. VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL

2 Jumlah penambalan gigi sulung Cukup jelas

3 Jumlah pencabutan gigi tetap Cukup jelas

4 Jumlah pencabutan gigi sulung Cukup jelas

5 Jumlah pembersihan karang gigi Cukup jelas

6 Jumlah premedikasi/pengobatan Cukup jelas

7 Jumlah pelayanan rujukan gigi Cukup jelas

Jumlah SD/MI dilaksanakan Cukup jelas

8 pemeriksaan kesehatan gigi dan

mulut

Jumlah murid SD/MI perlu Cukup jelas

9
perawatan kesehatan gigi

Jumlah murid SD yang mendapat Cukup jelas

10
perawatan kesehatan gigi

Jumlah SD/MI yang melaksanakan Cukup jelas

11
sikat gigi bersama

Jumlah desa/kelurahan dengan Cukup jelas

12
UKGM

13 Jumlah pemasangan gigi tiruan Cukup jelas

Jumlah ibu hamil yang mendapatkan Cukup jelas

14
perawatan gigi

Jumlah SD/MI yang melaksanakan Cukup jelas

15
pemeriksaan berkala

Jumlah TK/PAUD yang dilakukan Cukup jelas

16
penjaringan

Jumlah SD/MI yang dilakukan Cukup jelas

17
pemeriksaan indeks karies

Jumlah TK/PAUD yang dilakukan Cukup jelas

18
pemeriksaan indeks karies

Jumlah SD/MI yang melakukan Cukup jelas

19
topikal aplikasi flour

Jumlah TK/PAUD yang dilakukan Cukup jelas

20
pemeriksaan berkala

VI PELAYANAN JPKM Cukup jelas

1 Jumlah kunjungan peserta JKN Cukup jelas

23
NO. VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL

Jumlah kunjungan peserta asuransi Cukup jelas

2
kesehatan lainnya

VII PELAYANAN LABORATORIUM

1 Jumlah pemeriksaan hematologi Cukup jelas

2 Jumlah pemeriksaan kimia klinik Cukup jelas

3 Jumlah pemeriksaan urinalisa Cukup jelas

Jumlah pemeriksaan mikrobiologi Cukup jelas

4
dan parasitologi

5 Jumlah pemeriksaan imunologi Cukup jelas

6 Jumlah pemeriksaan tinja Cukup jelas

VIII PELAYANAN FARMASI Cukup jelas

1 Jumlah resep dari rawat jalan Cukup jelas

2 Jumlah resep dari rawat inap Cukup jelas

3 Jumlah konseling obat Cukup jelas

b. Laporan Bulanan Upaya Kesehatan Perorangan (LB UKP.2) Kesakitan Umum

Hasil kegiatan yang telah dicatat petugas Puskesmas sebagaimana dibahas pada
bagian pencatatan kegiatan Puskesmas kemudian dihimpun dan dikelompokkan
secara teratur setiap minggu dan setiap bulan sesuai kebutuhannya.Hasil
kegiatan tersebut dilaporkan setiap awal minggu dan atau setiap awal bulan
berikutnya ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Khusus Puskesmas Sentinel
juga melaporkan secara langsung kepada Menteri Kesehatan melalui surat pos,
faksimili, surat elektronik (email) atau pelaporan online.
Laporan Bulanan Kesakitan Umum merupakan laporan jumlah kejadian
kesakitan (kasus) yang mendapat pelayanan di Puskesmas dan jaringannya
(Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, dan bidan desa), baik rawat jalan
maupun rawat inap, serta pos-pos pelayanan kesehatan yang diselenggarakan
pada saat terjadi kejadian luar biasa penyakit dan keracunan, dalam periode
waktu satu bulan kalender.
1. Sumber Data
1) Register Rawat Jalan Puskesmas
2) Register Rawat Inap Puskesmas
3) Register Rawat Jalan Puskesmas Pembantu
4) Register Rawat Jalan Puskesmas Keliling
5) Register Penderita Pada KLB penyakit dan keracunan di pos-pos
pelayanan
di luar fasilitas pelayanan kesehatan

24
 2. Jenis data, Definisi Operasional dan Instrumen
Jenis data dan definisi operasional pada Laporan Bulanan UKP 2. Kesakitan
Umum, tercantum dalam Formulir 144

Formulir 144
Jenis Data dan Definisi Operasional
Laporan Bulanan UKP 2 Kesakitan Umum
NO. VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL
A INFEKSI PADA USUS
1 Kolera positif diare, dan pada pengujian tinja teridentifikasi
positif bakteri kolera
2 Diare termasuk tersangka Diare tersangka kolera adalah sh: dicurigai
kolera (gastroenteritis) kolera apabila (a)seseorang berumur 5 th atau
lebih menderita diare akut dengan dehidrasi
berat, tinja cair seperti cucian beras, tanpa
rasa sakit perut, atau (b)anak umur <5 tahun
di daerah sedang berjangkit KLB kolera
menderita diare akut (pedoman tatalaksana
diare, 2014)

(Pedoman Manajemen Pengendalian Hepatitis,

Diare dan Infeksi Saluran Pencernaan)

3 Diare tanpa dehidrasi Diare tanpa disertai tanda dehidrasi

4 Diare dengan dehidrasi diare dengan 2 keadaan gelisah/rewel, mata
ringan-sedang cekung, haus, turgor lambat.
5 Diare dengan dehidrasi berat diare dengan 2 keadaan lesug/lunglai/tidak
sadar, mata cekung, mala/tidak mau minum,
turgot sangat lambat.

6 Disentri (amuba, basiler, diare, dan ditemukan darah dan lendir pada
diare dengan darah) tinja
7 Kecacingan Seseorang yang keluar cacing pada saat
buang air besar dan/atau hasil pemeriksaan
tinja ditemukan telur cacing

B INFEKSI PADA SALURAN PERNAFASAN

1 Tonsilitis, faringitis, laryngitis batuk dengan tonsil, faring, laring mengalami
peradangan
2 Influenza like illness (ILI) Demam >38C dan batuk dalam waktu < 10
hari

25
NO. VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL
3 Bronkhitis Bronkhitis adalah radang saluran nafas
(bronchus), biasanya dengan gejala batuk
terus menerus, sakit tenggorokan, sakit dada,
wheezing, meriang (dingin). Seringkali sulit
dibedakan dengan pneumonia
4 Pneumonia (termasuk Anak umur 2 bulan - <1th menderita sakit
bronkhopneumonia) batuk/sesak nafas dengan nafas cepat 50 kali
/menit/lebih

Anak umur 1 th - <5 th menderita sakit

batuk/sesak nafas dengan nafas cepat 40 kali
/menit/lebih

5 Pneumonia berat Anak umur 2 bulan - <5th menderita sakit

batuk/sesak nafas dengan tarikan dinding
dada bagian bawah ke dalam

Anak umur <2 bulan menderita sakit

batuk/sesak nafas dengan nafas cepat 60
kali/menit atau lebih dan atau ada tarikan
dinding dada bagian bawah yang kuat

C INFEKSI UMUM BAKTERI

1 TB Paru terkonfirmasi pada dahak ditemukan bakteri tahan asam
bakteriologis dan atau (TBC) atau hasil pengujiam radiologi
terdiagnosa klinis teridentifikasi TBC
2 TB Selain Paru (Extra Paru)
3 Kusta (PB) Kusta ditemukan satu tanda Cardinal Sign
Kusta: (1) lesi/bercak kulit mati rasa, (2)
penebalan syaraf tepi dengan gangguan fungsi
saraf, (3)BTA kulit positif
Kusta (PB) jika lesi 1-5 buah, gangguan satu
syaraf dan BTA (-)

4 Kusta (MB) Kusta (MB) jika lesi >5 buah, atau gangguan >
1 syaraf, atau BTA (+)

26
NO. VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL
5 Difteria Demam, sakit menelan, sesak napas disertai
bunyi (stridor) dan ada tanda selaput putih
keabu-abuan yang melekat di tenggorokan
dan bila diangkat mudah berdarah
6 Batuk Rejan (pertusis) Batuk lebih dari 2 minggu disertai dengan
batuk yang khas (terus menerus atau
paroksismus) whooping dan muntah setelah
batuk tanpa sebab yang lain Atau batuk yang
khas (terus menerus atau paroksismus)
whooping dan muntah setelah batuk tanpa
sebab yang lain

dan pada pemeriksaan lab usap lendir dan

tenggorok ditemukan kuman pertussis

7 Tetanus Ciri khas dari tetanus adalah adanya

kontraksi otot (kejang) disertai rasa sakit,
terutama otot leher kemudian diikuti dengan
otot-otot seluruh badan. Kejang terjadi akibat
rangsangan. Posisi khas yang curiga tetanus
adalah terjadinya opisthotonus dan ekspresi
wajah yang disebut dengan “risus
sardonicus”.
Tetanus neonatorum pada bayi 3-28 hari,
sulit menyusu, mulut mencucu disertai
kejang rangsang

8 Sifilis Gunakan alur diagnosis ulkus genitalis.

Penderita yang ditemukan ulkus genitalis
keras, tunggal, tidak nyeri, tepi rata.
Apabila dilakukan pemeriksaan VDRL dan
TPHA positif

27
NO. VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL
9 Gonore Gunakan alur diagnosis duh tubuh urethra
Penderita laki-laki ditemukan duh tubuh
urethra dengan riwayat hubungan sex
sebelumnya dan atau secara mikroskopis
ditemukan bakteri gram positif

10 Demam tifoid (klinis) Demam, gangguan pencernaan dan petanda

gangguan kesadaran (sindrom klinis belum
lengkap)
11 Demam tifoid probable Sindrom klinis telah lengkap dengan bukti
pemeriksaan laboratorium
12 Demam tifoid konfirmasi Sindrom klinis telah lengkap dengan bukti
pemeriksaan laboratorium yang sesuai
Etiologik, biakan atau PCR menemukan
bakteri tifoid

13 Frambusia RDT (+) Frambusia konfirmasi adalah ditemukan lesi

konfirmasi/probable frambusia dan test cepat serologi positif
(RDT).
Frambusia probable adalah ditemukan lesi,
remaja sekolah, dan kontak dengan
frambusia konfirmasi

D INFEKSI UMUM VIRUS

1 Acute flaccid paralysis (AFP) Anak berumur kurang dari 15 tahun
menunjukkan gejala lumpuh layuh (flaccid)
dan perkembangan sakitnya cepat (akut), dan
bukan disebabkan ruda paksa
2 Campak Demam lebih dari 38C selama 3 hari atau
lebih disertai bercak kemerahan berbentuk
makulapapular disertai dengan salah satu
gejala batuk, pilek atau mata merah
(konjungtivitis)
3 Hepatitis klinis Demam, badan lemas, mual, selaput mata
(ikterik/warna urine seperti berwarna kuning, dan air kencing berwarna
teh) seperti air teh
4 Hepatitis A Hepatitis klinis dengan IgM-antiVHA serum
penderita positif
5 Hepatitis B Hepatitis klinis dengan HbcAG positif/ HbsAG

28
NO. VARIABEL
6 Hepatitis C
7 Hepatitis D
8 Hepatitis E
9 Rabies / Lyssa
DEFINISI OPERASIONAL
positif,
Hepatitis klinis dengan test anti HVC positif
atau test RNA HCV positif
Hepatitis klinis dengan anti Hbe positif
Menderita sakit dengan riwayat gigitan
hewan penular rabies:
a. Gejala dan tanda sakit
b. Ditemukan virus rabies
c. Tes FAT positif
d. Ditemukan negri bodies
e. Hewan positif rabies

10 Demam berdarah dengue 1. Seseorang berobat dengan gejala

demam mendadak, tinggi, dan terus menerus
2 hari atau lebih, gejala perdarahan (antara
lain uji tourniquet, ptekia, purpura, ekimosis,
epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis,
melena) trombositopenia (<100.000/dL dan
hemokonsentrasi (hematokrit meningkat
20%/lebih) dan atau serologi positif
2. Penderita demam berdarah dengue
dirujuk oleh RS dan dilakukan investigasi
oleh Puskesmas

11 Demam dengue Demam mendadak, tinggi, dan terus menerus

2 hari atau lebih, gejala perdarahan (antara
lain uji tourniquet, ptekia, purpura, ekimosis,
epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis,
melena) dengan trombosit >100.000/uLdan
hematokrit meningkat <20%

12 Chikungunya Demam mendadak, bercak merah

makulopapular, dan nyeri sendi (arthralgia)

13 Cacar Air Disebut Chicken pox atau varisela adalah

penyakit virus, demam ringan, ditemukan
bercak makulopapuler dan vesikuler dan
meninggalkan keropeng bundar. Vesikula
berbentuk gelembung monolokuler dan pecah
bila ditusuk

29
NO. VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL
14 AIDS HIV positif dengan gejala klinis
E INFESKI UMUM PARASIT
1 Malaria suspek Suspek malaria adalah seseorang yang
menderita sakit dengan gejala demam atau
riwayat demam dalam 48 jam terakhir dan
tinggal di daerah endemis malaria atau
adanya riwayat bepergian ke daerah endemis
malaria dalam empat minggu terakhir
sebelum sakit
2 Malaria positif (konfirmasi) Kasus malaria positif adalah seseorang
dengan hasil pemeriksaan darah positif
malaria berdasarkan pengujian mikroskopis
parasit malaria atau RDT.
3 Malaria Plasmodium Kasus malaria positif P. Falsiparum adalah
falsiparum seseorang dengan hasil pemeriksaan darah
positif malaria P. Falsiparum berdasarkan

4 Filariasis Seseorang yang dalam darahnya mengandung

mikrofilaria dan/atau dengan hasil
pemeriksaan deteksi antigen positif dan/atau
memiliki gejala klinis filariasis- PMK 94,2014

F PENYAKIT TIDAK MENULAR

1 Hipertensi suatu keadaan dimana tekanan darah sistolik
≥140 mmHg dan atau tekanan darah diastolik
≥ 90 mmHg (Joint National Committe on
Prevention Detection, Evaluation, and
Treatment of High Pressure VII/ JNC-VII,
2003)
2 Penyakit Jantung Koroner
3 Stroke suatu keadaan dimana ditemukan tanda-
tanda klinis yang berkembang cepat berupa
defisit neurologi fokal atau global, yang
dapat memberat dan berlangsung selama 24
jam atau lebih dan atau dapat menyebabkan
kematian, tanpa adanya penyebab lain yang
jelas selain vaskuler (WHO,1986)
Stroke dapat dibedakan dalam 2 kelompok
besar, yaitu:
1) Stroke Iskemik
Terganggunya sel neuron dan glia karena

30
NO. VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL
kekurangan darah akibat sumbatan arteri
yang menuju otak atau perfusi otak yang
inadekuat. Sumbatan dapat disebabkan oleh
2 keadaan yaitu:
a) Trombosis dengan gambaran defisit
neurologis dapat memberat dalam 24 jam
pertama atau lebih.
b) Emboli dengan gambaran defisit
neurologis pertama kali muncul langsung
sangat berat, biasanya serangan timbul saat
beraktifitas
2) Strok Perdarahan
Terjadi perdarahan intrakranial akibat
pecahnya pembuluh darah otak
4 Gagal jantung akut Gagal jantung adalah suatu sindrom klinis
yang komplek sebagai akibat dari
melemahnya struktur atau fungsi pengisian
ventrikel atau ejeksi darah (AHA 2013).
Akibat gagal jantung akut terjadi keadaan
jantung yang tak bisa memompa darah
dengan gejala sesak nafas hebat secara tiba-
tiba.
5 Diabetes Melitus tipe 1 DM Tipe I adalah adalah kelainan sistemik
akibat terjadinya gangguan metabolisme
glukosa yang ditandai oleh hiperglikemia
kronik.
6 Diabetes Melitus tipe 2 DM tipe II adalah merupakan suatu kelompok
penyakit metabolik dengan karakteristik
hiperglikemi yang terjadi karena kelainan
sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-
duanya.
7 Obesitas Suatu keadaan dimana terjadi timbunan
lemak yang berlebihan atau abnormal pada
jaringan adiposa yang akan mengganggu
kesehatan. Seseorang dikatakan obesitas
apabila indeks massa tubuh (IMT) ≥25kg/m2.

8 Penyakit Tiroid

31
NO. VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL
9 Penyakit Paru Obstruktif Gangguan pernapasan yang disebabkan
Kronik gas/partikel berbahaya, yang tersering
disebabkan merokok. Penyakit ini ditandai
dengan:
- Perjalanan penyakit yang progresif
- Penyempitan (obstruksi) saluran napas
yang tidak sepenuhnya reversible
- Hiperinflasi Paru
- Manifestasi sistemik
- Peningkatan dan beratnya eksaserbasi
akut.

10 Penyakit Ginjal Kronik Timbul secara perlahan dan sifatnya

menahun. Awalnya tidak ditemukn gejala
yang khas sehingga penyakit ini seringkali
terlambat diketahui. Kelainan pada urin atau
darah atau kelainan morfologi, yang
berlangsung lebih dari 3 bulan atau bila
didapatkan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) <
60 ml/menit.
11 Thalassemia Sekumpulan gangguan genetik yang
mengakibatkan berkurang atau tidak ada
sama sekali sintetis satu atau lebih rantai
globin. Mempunyai sel darah merah yang
mudah rusak atau berumur lebih pendek dari
sel darah normal (120 hari), sehingga
penderita akan mengalami anemia, akibat sel-
sel darah tidak mengandung cukup
hemoglobin karena kelainan atau perubahan
Pada salah satu bagian gen hemoglobin.

12 Osteoporosis Suatu penyakit yang ditandai dengan

berkurangnya massa tulang dan adanya
perubahan mikro-arsitektur jaringan tulang
yang berakibat menurunnya kekuatan tulang
dan meningkatnya kerapuhan tulang,
sehingga tulang mudah patah.
13 SLE/Lupus
14 Hipertropi prostat penyakit yang berkembang di prostat, sebuah
kelenjar dalam sistem reproduksi laki-laki

32
NO. VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL
15 Tumor Payudara Adanya benjolan yang berasal dari sel
kelenjar, saluran kelenjar, dan jaringan
penunjang payudara, tidak termasuk kulit
payudara.
16 Retinoblastoma tumor ganas di dalam bola mata yang
berkembang dari sel retina primitif/imatur
dan merupakan tumor ganas primer
terbanyak pada bayi dan anak usia 5 tahun
ke bawah dengan insidens tertinggi pada usia
2-3 tahun
17 Leukemia penyakit keganasan sel darah yang berasal
dari sumsum tulang. Biasanya ditandai oleh
proliferasi sel-sel darah putih dengan
manifestasi adanya sel-sel abnormal dalam
darah tepi (sel blast) secara berlebihan dan
menyebabkan terdesaknya sel darah yang
normal yangmengakibatkan fungsinya
terganggu
18 Kanker serviks Keganasan yang terjadi pada leher rahim
(leher rahim) yang merupakan bagian
terendah dari rahim yang menonjol ke puncak
liang senggama (vagina).
19 Kanker kolorektal Tumor ganas yang berasal dari mukosa usus
besar atau rektum.
20 Kanker paru Keganasan di rongga thoraks mencakup
kanker paru, tumor mediatinum, metastasis
tumor di paru, dan mesitelioma ganas
(keganasan di pleura).
21 Kanker Nasofaring Sesuai dengan Pedoman Pelayanan Kesehatan
Fasyankes Primer
22 Osteosarcoma Sesuai dengan Pedoman Pelayanan Kesehatan
Fasyankes Primer
23 Limphoma Malignum Sesuai dengan Pedoman Pelayanan Kesehatan
Fasyankes Primer
24 Neuroblastoma Sesuai dengan Pedoman Pelayanan Kesehatan
Fasyankes Primer
21 Asma Sesuatu kelainan berupa inflamasi
(peradangan) kronik saluran napas yang
menyebabkan hiperreaktifitas bronkus
terhadap berbagai rangsangan yang ditandai
dengan gejala episodic berulang berupa mengi

33
NO. VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL
(wheezing), batuk, sesak napas, dan rasa
berat di dada terutama pada malam dan/atau
dini hari yang umumnya bersifat reversible
baik dengan atau tanpa pengobatan
G GANGGUAN MENTAL
1 Mental Organik Gangguan mental yang diduga disebabkan
karena rudapaksa atau penyakit fisik

2 Gangguan Penggunaan Diagnosis ditetapkan oleh dokter sesuai

Napza pedoman pelyanan kesehatan fasyankes
primer atau diagnosis yang ditetapkan
rujukan rumah sakit
3 Psikotik Diagnosis ditetapkan oleh dokter sesuai
pedoman pelyanan kesehatan fasyankes
primer atau diagnosis yang ditetapkan
rujukan rumah sakit
4 Depresi Diagnosis ditetapkan oleh dokter sesuai
pedoman pelyanan kesehatan fasyankes
primer atau diagnosis yang ditetapkan
rujukan rumah sakit
5 Ansietas Diagnosis ditetapkan oleh dokter sesuai
pedoman pelyanan kesehatan fasyankes
primer atau diagnosis yang ditetapkan
rujukan rumah sakit
6 Gangguan Perkembangan Diagnosis ditetapkan oleh dokter sesuai
dan Tingkah Laku pedoman pelyanan kesehatan fasyankes
primer atau diagnosis yang ditetapkan
rujukan rumah sakit
7 Percobaan Tindakan Bunuh Diagnosis ditetapkan oleh dokter sesuai
Diri pedoman pelyanan kesehatan fasyankes
primer atau diagnosis yang ditetapkan
rujukan rumah sakit
H GANGGUAN MATA DAN ADNEKSA
1 Glaukoma Glaukoma adalah penyakit mata yang
umumnya ditandai dengan kerusakan saraf
optik dan kehilangan lapang pandang yang
bersifat progresif serta berhubungan dengan
berbagai faktor risiko terutama tekanan
intraocular (TIO) yang tinggi
2 Katarak Katarak adalah kekeruhan pada lensa yang
menyebabkan penurunan tajam penglihatan

34
NO. VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL
(visus)

3 Hipermetropia Kelainan refraksi dimana sinar-sinar sejajar

yang masuk ke mata tanpa akomodasi dibias
di belakang retina, sehingga tajam
penglihatan tidak terfokus dengan baik
4 Miopi Kelainan refraksi dimana sinar-sinar sejajar
yang masuk ke dalam bola mata tanpa
akomodasi akan dibiaskan di depan retina,
sehingga tajam penglihatan kabur
5 Astigmatisme Kelainan refraksi dimana sinar sejajar tidak
dibiaskan pada satu titik fokus yang sama
pada semua meridian. Hal ini disebabkan
oleh kelengkungan kornea atau lensa yang
tidak sama pada berbagai meridian
6 Presbiopia Kelainan ini terjadi karena lensa mata
mengalami kehilangan elastisitas dan
kemampuan untuk berubah bentuk
7 Xeroftalmia (rabun senja) Kelainan mata akibat kekurangan Vit.A
8 Retinopati diabetic Suatu mikroangiopati yang mengenai
prekapiler retina, kapiler dan venula,
sehingga menyebabkan oklusi mikro vaskuler
dan kebocoran vaskuler, akibat kadar gula
darah yang tinggi dan lama.
9 Buta Jika tajam penglihatan satu atau kedua mata
setelah koreksi maksimal ≤ 3/60
10 Low vision Jika tajam penglihatan satu atau kedua mata
setelah koreksi maksimal berkisar ≤ 6/18 - ≥
3/60
11 Benda asing di mata Benda yang dalam keadaan normal tidak
dijumpai di mata bagian luar dan dapat
menyebabkan iritasi jaringan
12 Konjungtivitis Radang konjungtiva yang dapat disebabkan
oleh mikroorganisme (virus, bakteri), iritasi
atau reaksi alergi dengan mata merah berair
dan sakit
13 Hordeulum Peradangan supuratif kelenjar kelopak mata
dengan tanda kelenjar membengkak, dan
sakit jika ditekan

35
NO. VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL
14 Pterygium Pertumbuhan jaringan fibrovaskular
berbentuk segitiga yang tumbuh dari arah
konjungtiva menuju kornea pada daerah
interpalpebra
15 Penyakit mata lainnya Penyakit mata yang tidak termasuk dalam
kategori di atas

I GANGGUAN PADA TELINGA DAN MASTOID

1 Otitis Eksterna
2 Otitis Media Akut (OMA)
3 Otitis Media Supuratif Kronis
(OMSK, congek)
4 Serumen prop
5 Presbiakusis
6 Tuli akibat bising
7 Tuli kongenital (sejak lahir)
8 Gangguan pendengaran
lainnya
Radang pada liang telinga luar
Peradangan sebagian atau seluruh mukosa
telinga tengah, tuba eustachius, antrum dan
sel-sel mastoid yang terjadi dalam waktu
kurang dari tiga minggu
Peradangan kronik telinga tengah dengan
perforasi membran timpani dan riwayat
keluarnya secret dari telinga lebih dari 2
bulan, baik terus menerus maupun hilang
timbul
Serumen adalah sekret kelenjar sebasea,
kelenjar seruminosa, epitel kulit yang terlepas
dan partikel debu yang terdapat pada bagian
kartilaginosa liang telinga. Serumen prop
adalah bila serumen ini berlebihan dan
membentuk gumpalan yang menumpuk di
liang telinga
Tuli saraf sensorineural frekuensi tinggi,
terjadi pada usia lanjut, simetris kiri dan
kanan, disebabkan proses degenerasi di
telinga dalam
Tuli yang diduga akibat terpapar oleh bising
yang cukup keras dalam jangka waktu yang
cukup lama dan biasanya diakibatkan oleh
bising lingkungan kerja
Gangguan pendengaran pada bayi/ anak yang
terjadi sejak lahir
Gangguan pendengaran yang tidak termasuk
dalam kategori di atas

36
NO. VARIABEL
9 Mastoiditis
J KECELAKAAN DAN KERACUNAN
1 Cedera akibat kecelakaan
transport
2 Cedera akibat tenggelam
3 Cedera akibat jatuh
DEFINISI OPERASIONAL
Mastoiditis adalah proses inflamasi pada
mukoperious sellulae mastoid yang terletak
pada tulang temporal.
Mastoiditis akut terjadi apabila terapi yang
diberikan saat penderita terkena otitis media
tidak adekuat, sehingga infeksi menjalar ke
mastoid.
Mastoiditis kronis terjadi akibat adanya
penyumbatan pada auditus ad antrum dan
isthmus timpani oleh berbagai faktor
patologik. Termasuk diantaranya adalah
penebalan atau hiperplasi lipatan mukosa,
perlekatan jaringan yang meradang, retraksi
membran timpani, eksudat akibat proses
peradangan, edema mukosa, kolesteoma dan
kelainan kongenital.
Kerusakan pada jaringan fungsi tubuh karena
kecelakaan sarana transportasi
Kerusakan pada struktur atau fungsi tubuh
yang dikarenakan suatu paksaan atau
tekanan fisik maupun kimiawi akibat dari
terbenamnya seluruh atau sebagian tubuh ke
dalam cairan.
Kerusakan pada struktur atau fungsi tubuh
yang dikarenakan suatu paksaan atau
tekanan fisik maupun kimiawisebagai akibat
dari seseorang terpeleset, terperosok, terjatuh
dari ketinggian secara tidak disengaja ke
tempat yang lebih rendah dari semula
(ketinggian) baik yang disebabkan karena
penyakit kronik maupun multifaktorial.
37
NO. VARIABEL
4 Cedera akibat terbakar
5 Cedera akibat digigit ular
6 Cedera atau gangguan
kesehatan akibat kekerasan
fisik
Gangguan kesehatan akibat
7
kekerasan mental
8 Gangguan kesehatan akibat
kekerasan seksual
9 Keracunan bahan kimia
(bukan makanan)
10 Keracunan makanan
DEFINISI OPERASIONAL
Kerusakan pada struktur atau fungsi tubuh
yang dikarenakan suatu paksaan atau
tekanan fisik maupun kimiawi sebagai akibat
rusaknya sebagian atau seluruh lapisan sel
kulit karena cairan panas, benda panas atau
api, termasuk didalamnya kerusakan kulit
karena radiasi sinar ultraviolet, zat radioaktif,
zat kimia, sengatan listrik, dan kerusakan
saluran pernapasan karena trauma inhalasi.
Kerusakan pada struktur atau fungsi tubuh
akibat dari gigitan ular berbisa.
Kerusakan pada struktur atau fungsi tubuh
yang dikarenakan suatu paksaan atau
tekanan fisik maupun kimiawiakibat
perbuatan terhadap seseorang yang
menimbulkan kesengsaraan atau
penderitaan secara fisik (perbuatan yang
mengakibatkan rasa sakit, jatuh sakit, atau
luka berat dan diprioritaskan pada kekerasan
secara fisik (dipukul, ditendang, ditampar, dll)
yang dialami oleh subyek.

K GANGGUAN (CEDERA, PENYAKIT) AKIBAT KERJA

1 Sakit akibat kerja
2 Cedera/kecelakaan akibat
kerja

L PENYAKIT LAINNYA
1 Trauma lahir
2 Asfiksia
3 Hipotiroid kongenital
M KELAINAN ENDOKRIN (HORMONAL)
1 Hipotiroid kongenital

38
NO. VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL
N KELAINAN BAWAAN SISTEM SYARAF
1 Spina bifida
2 Anencephaly
3 Meningo/Encephalocele
O KELAINAN BAWAAN MATA
1 Katarak kongenital
P CELAH BIBIR DAN LANGIT-LANGIT
Celah langit-langit (langit-
1 langit sumbing) saja
Celah bibir (bibir sumbing)
2 saja
Celah bibir dan langit-langit
(bibir dan langit-langit
3 sumbing)
Q KELAINAN BAWAAN GENITALIA & SALURAN
1 Hypospadia
2 Epispadia
R KELAINAN BAWAAN SISTEM
1 Talipes
2 Reduction deformity
S KELAINAN BAWAAN SALURAN PENCERNAAN
Atreasiani dengan/ tanpa
1 fistula
2 Omphalocele
3 Gastroschisis
T KELAINAN BAWAAN LAINNYA
1 Kembar siam

c. Laporan Bulanan Upaya Kesehatan Perorangan (LB UKP. 4) Kesakitan Terbanyak

Laporan Bulanan Data Kesakitan Terbanyak dibuat berdasarkan himpunan dan
pengelompokan jumlah data kesakitan warga berobat ke Puskesmas dan jaringannya
(Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, baik rawat jalan maupun rawat inap,
bidan desa, serta pos-pos pelayanan kesehatan yang diselenggarakan pada saat
terjadi kejadian luar biasa penyakit dan keracunan), dalam periode waktu satu
bulan kalender.
1) Sumber Data
1) Register Rawat Jalan Puskesmas
2) Register Rawat Inap Puskesmas
3) Register Rawat Jalan Puskesmas Pembantu
4) Register Puskesmas Keliling

39
 5) Register Rawat Jalan bidan desa/pos kesehatan desa
6) Register Penderita Pada KLB penyakit dan keracunan di pos-pos pelayanan di
luar fasilitas pelayanan kesehatan
7) Register Rawat Jalan Gigi dan Mulut

2) Jenis Data, dan Instrument

Jenis data dan definisi operasional pada Laporan Bulanan Pelayanan
Puskesmas, tercantum dalam Formulir 146

Formulir 146
Jenis Data dan Definisi Operasional
Laporan Bulanan Pelayanan Kesakitan Terbanyak
NO. JENIS DATA DEFINISI OPERASIONAL
1. Jenis Penyakit Terbanyak Merupakan jenis penyakit yang terdata
berdasarkan jumlah kasus terbanyak yang
terdapat di Puskesmas
2. Kode ICD X Cukup jelas
3. Jumlah Kasus Baru Ks B (Kasus baru) adalah kasus yang
datang berobat untuk pertama kalinya pada
sakit tersebut
4. Jumlah Kasus Lama Ks L (Kasus lama) adalah kasus yang
datang berobat untuk kedua kalinya atau
lebih pada episode sakit yang sama dengan
berobat pertama

d. Laporan Bulanan Upaya Kesehatan Perorangn (LB UKP 5) Kejadian Kematian

Laporan Bulanan Data Kematian Puskesmas dibuat berdasarkan data Register
Kematian Puskesmas, dalam periode satu bulan kalender.
1) Sumber Data
Sumber data laporan bulanan data kematian Puskesmas bersumber dari Register
Kematian Puskesmas.
2) Jenis Data, Definisi Operasional dan Instrumen
Jenis data dan definisi operasional pada Laporan Bulanan Data Kematian,
tercantum dalam Formulir 141

Formulir 141
Jenis Data dan Definisi Operasional
Laporan Bulanan Data Kematian Puskesmas
NO. JENIS DATA DEFINISI OPERASIONAL
1. Tanggal Pendataan Tanggal dilakukan pendataan
Kematian

40
 2. Identitas Warga yang Identitas lengkap warga yang meninggal, Nomor
meninggal Induk Kependudukan, Nomor Kepala Keluarga,
Nama Kepala Keluarga, alamat lengkap warga
yang meninggal, jenis kelamin, serta tanggal lahir
3. Tanggal meninggal Cukup jelas
4. Lokasi meninggal Lokasi spesifik kejadian kematian, nama jalan
5. Sebab kematian Sebab kematian harus dilaporkan secara jelas
disertai dengan kode ICD X. sebab kematian harus
dilaporkan juga dengan Sebab langsung, sebab
dasar, dan penyakit penyerta.

II. KESEHATAN GIGI MULUT

a. Laporan Bulanan Upaya Kesehatan Perorangan (LB UKP 3) Kesakitan Gigi dan Mulut
Laporan Bulanan Kesehatan Gigi dan Mulut dibuat berdasarkan himpunan dan
pengelompokan jumlah kasus kesehatan gigi dan mulut yang berobat ke Puskesmas
menurut jenis gangguan kesehatan gigi dan mulut, dalam periode waktu satu bulan
kalender.
1. Sumber Data
Sumber data untuk laporan bulanan kesehatan gigi dan mulut bersumber dari
Register Rawat Jalan Gigi & Mulut Puskesmas
2. Variabel
Jenis data dan definisi operasional pada Laporan Bulanan Kesakitan gigi dan
mulit, tercantum dalam Formulir 139

Formulir 145
Jenis Data dan Definisi Operasional
Laporan Bulanan Kesakitan Gigi dan Mulut
NO. VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL
1. Persistensi gigi sulung (K00.6) Diagnosa kasus gigi sulung belum tanggal, gigi
tetap pengganti sudah erupsi.
2. Impaksi M3 Klasifikasi IA (K01.1) Diagnosa kasus kesukaran/kegagalan erupsi
molar ke tiga karena malposisi, kekurangan
tempat, terhalang gigi lain, tertutup tulang tebal
danatau jaringan lunak lainnya.
3. Karies Gigi (K02) kasus karies gigi meliputi karies terhenti,
demineralisasi permukaan halus, aproksimal
karies dini, lesi putih, karies email tanpa
kavitas, karies dentin dan karies mencapai pulpa

41
NO. VARIABEL
4. Penyakit jaringan keras gigi
lainnya (K03)
5. Penyakit pulpa dan jaringan
periapikal (K04)
6. Gingivitis dan Penyakit
Periodontal (K05)
7. Anomali Dentofasial (K07)
8. Gangguan gigi dan jaringan
penyangga lainnya (K08)
9. Stomatitis dan lesi-lesi
berhubungan (K12)
10. Angular Cheilitis (K13.0)
11. Eritema Multiformis (L51)
12. Nyeri orofasial (R51)
13. Fraktur Mahkota yang tidak
merusak pulpa (S02.5)
DEFINISI OPERASIONAL
vital gigi sulung, dalam 1 bulan
kasus atrisi, abrasi, erosi, OH buruk, perubahan
warna mahkota eksterna, dan dentin
hipersensitif, dalam 1 bulan
kasus hiperemia pulpa gigi tetap muda, iritasi
pulpa gigi tetap muda, pulpitis irreversibel akar
tunggal atau akar jamak lurus, pulpitis
reversibel/pulpitis awal gigi sulung/dewasa
muda, nekrosis pulpa dan abses periapikal,
dalam 1 bulan
kasus gingivitis akut akibat plak mikrobial,
abses periodontal, periodontitis kronis dengan
kehilangan jaringan periodontal ringan sampai
sedang, dalam 1 bulan
kasus maloklusi klas I (distoklusi, mesioklusi,
overjet,overbite,open bite, crossbite, oklusi
posterior lingual gigi RB, anomali letak gigi
karena prematur loss, kelainan fungsi
dentofasial, dalam 1 bulan
kasus kelainan fungsi sistem pengunyahan
karena kehilangan semua gigi, satu atau
sebagian gigi, danakar gigi tertinggal
kasus stomatitis aphtosa rekuren (ulcer rekuren
pada mukosa mulut, tanpa tanda-tanda
penyakit lain) dan ulkus traumatik, dalam 1
bulan
kasus angular cheilitis (retakan/belahan/fissura
di area sudut mulut yang dikelilingi area
kemerahan), dalam 1 bulan
kasus Eritema multiformis (peradangan akut
pada kulit dan membran mukosa dengan lesi
multiformis, khas berupa vesikel/bula yang
mudah pecah dan berdarah), dalam 1 bulan
kasus nyeri orofasial (nyeri daerah orofasial yang
disebabkan penyakitinflamasi yang berasal dari
pulpa/struktur penyangga gigi), dalam 1 bulan
kasus fraktur pada mahkota yang tidak merusak
pulpa (tanpa disertai gejala/ rasa
sakitpulpabelumterbuka), dalam 1 bulan
42
 Pelaporan Data SDM Kesehatan Puskesmas sesuai dengan sistem pengelolaan
kepegawaian setempat, untuk pelaporan terkait program pengembangan dan
pemberdayaan SDM Kesehatan minimal memuat variabel-variabel yang
tercantum dalam instrumen laporan tahunan laporan tahunan Sumber Daya
Manusia.
1. Sumber Data
- Kartu Kepegawaian
2. Jenis Data, Definisi Operasional, dan Instrumen
Jenis data dan definisi operasional pada Laporan Tahunan Sumber Daya
Manusia Puskesmas, tercantum dalam Formulir 1

Formulir 1
Jenis Data dan Definisi Operasional
Laporan Tahunan Sumber Daya Manusia Puskesmas
NO VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL
1. Kode Puskesmas Kode puskesmas, dilihat pada: tabel
kodifikasi puskesmas
2. NIK Nomor Induk Kependudukan yang
bersangkutan
3. ID/NIP Nomor Identitas atau Nomor Induk Pegawai
yang bersangkutan
4. Nama Nama Lengkap yang bersangkutan
5. Jenis Kelamin Jenis Kelamin yang bersangkutan L untuk
Laki-laki dan P untuk Perempuan
6. Status Kepegawaian Status Kepegawaian yang bersangkutan,
dilihat pada: Tabel Kodifikasi Status
Kepegawaian
7. Kode SDMK kode SDMK, dilihat pada: tabel kodifikasi
SDMK
8. Mulai Tanggal Bulan Tahun (TMT) yang
bersangkutan dalam fungsi sesuai kode
SDMK tersebut
9. Berakhir Tanggal Bulan Tahun yang bersangkutan
dalam fungsi sesuai kode SDMK tersebut
(untuk tenaga Kontrak/Honorer)
10. Kode Program Studi Kode Program Studi latar belakang
pendidikan terakhir yang bersangkutan,
dilihat pada: tabel Kodifikasi Program Studi
11. Tahun Lulus Tahun Lulus sesuai ijazah terakhir yang
bersangkutan
12. Kode Sekolah/ Perguruan Tinggi Kode Sekolah/Perguruan Tinggi sesuai

43
NO VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL
pendidikan terakhir yang bersangkutan
dilihat pada: tabel Kodifikasi
Sekolah/Perguruan Tinggi
13 Nomor SIP Nomor Surat Izin Praktik yang bersangkutan
14 Tanggal SIP Tanggal bulan tahun SIP diterbitkan
15 Jenis Diklat Yang Diikuti Jenis Diklat
16 Kode Diklat Kode Diklat sesuai tabel Kodifikasi Diklat
17 Nama Diklat Nama Diklat yang diikuti
18 Tempat Pelaksanaan Tempat Pelaksanaan Diklat
19 Tanggal Pelaksanaan Tanggal Mulai Diklat
20 Lama Pelatihan Jumlah Hari pelaksanaan Diklat
21 Jumlah JPL Jumlah Jam Pelajaran Latihan (satuan jam)

44