Self Assessment ANESTESI (Modif)

FORMAT 1.
PENILAIAN BORANG PROGRAM STUDI DOKTER

SPESIALIS
Penilaian Dokumen Perorangan
Nama Perguruan Tinggi Universitas Syiah Kuala

Nama Fakultas : Dokter
Kedokteran
Spesialis Penyakit
Nama Program Studi Dalam
Nama Asesor dr. Zulkhair Ali
Kode Panel : <Isi Kode Panel>
Tanggal Penilaian 19 Desember 2015
No. No. Butir Aspek Penilaian Informasi dari Borang PS Bobot Nilai*
Penilaian
1 1.1.1 Kejelasan, kerealistikan, 0
dan keterkaitan antar visi,
misi, tujuan, sasaran
program studi, dan
pemangku kepentingan 0.78 3.00
yang terlibat.
2 1.1.2 Strategi pencapaian 0

sasaran yang didasarkan
atas evaluasi-diri dan
keterlaksanaannya. 0.78 3.00
3 1.2 Tingkat pemahaman Sosialisasi cukup baik, siapkan bukti

sivitas akademika (dosen pendukung
dan peserta didik) dan
tenaga kependidikan
terhadap visi, misi, tujuan, 0.78 3.00
dan sasaran program
studi.
Penilaian
4 2.1 Tata pamong menjamin Ada struktur organisasi, tupoksi, tata
terwujudnya visi, cara pemilihan dan persyaratan KPS.
terlaksanakannya misi,
tercapainya tujuan,
berhasilnya strategi yang
digunakan secara kredibel,
transparan, akuntabel, 0.78 3.00
bertanggung jawab, dan
adil, yang didukung
dokumen, data dan
informasi yang sahih dan
andal.
5 2.2.1 Tingkat pendidikan KPS. 0
0.78 4.00
6 2.2.2 Publikasi jurnal KPS. 0
0.39 3.00
7 2.2.3 Karakteristik harus didukung wawancara

kepemimpinan program dilapangan
studi yang efektif dalam
hal: (1) kepemimpinan
operasional, (2) 0.39 3.00
kepemimpinan organisasi,
dan (3) kepemimpinan
publik.
8 2.3 Sistem pengelolaan Pengelolaan dicerminkan dalam

fungsional dan operasional renstra prodi yang sejalan dengan
program studi mencakup: renstra fakultas dan universitas.
perencanaan, ( kesimpulan: harus ada renstra yang
pengorganisasian, meliputi semua point tersebut)
penstafan, pengarahan, 0.78 3.00
dan pengawasan,serta
efektivitas
pelaksanaannya.
Penilaian
9 2.4 Pelaksanaan penjaminan Harapkan disiapkan bukti
mutu program studi. pelaksanaan penjaminan mutu
Pelaksanaannya antara ( monev dll), pedoman penjaminan
lain ditandai dengan mutu, juga tindak lanjutnya
adanya: kebijakan, sistem, 0.78 3.00
dan pelaksanaan
penjaminan mutu pada
program studi kedokteran.
10 2.5 Penjaringan umpan balik apa hubungan dengan RSUP

dan tindak lanjutnya. Sanglah ?
Sumber umpan balik
antara lain dari: dosen, 0.39 3.00
mahasiswa, alumni,
pengguna lulusan.
11 2.6 Upaya-upaya yang telah bukti dokumen

dilakukan penyelenggara
program studi untuk
0.39 3.00
menjamin keberlanjutan
(sustainability) program
studi.
12 3.1 Sistem rekrutmen calon bukti dokumen
mahasiswa baru.
Ketersediaan dokumen
penerimaan peserta
pendidikan baru dan 1.21 3.00
konsistensi
pelaksanaannya.
13 3.2.1.1 Rasio calon peserta didik 0

yang ikut seleksi : lulus
seleksi.
1.21 3.18
14 3.2.1.2 Rasio peserta didik baru : cukup baik

total peserta didik. 2.43 2.98
15 3.2.2 Indeks Prestasi Kumulatif 0

(IPK) lulusan selama tiga
tahun terakhir.
1.21 0.00
16 3.2.3 Penghargaan atas prestasi 0

peserta didik di bidang
nalar, bakat dan minat
diukur dari jenis kegiatan
dan cakupannya. 0.61 3.00
Penilaian
17 3.2.4 Persentase kelulusan 0
dokter spesialis tepat
waktu. 2.43 4.00
18 3.2.5 Ujian nasional dalam tiga 0

tahun terakhir. Persentase
kelulusan first-taker. 3.64 0.00
19 3.3 Layanan program studi bukti dokumen: panduan, log book dll
kepada peserta didik untuk
membina dan
mengembang-kan
penalaran, minat, bakat,
seni, dan kesejahteraan. 0.61 4.00
20 3.4 Partisipasi alumni dalam 0

mendukung
pengembangan akademik
dan non-akademik
program studi.
0.61 0.00
21 4.1 Keberadaan pedoman bukti dokumen

tertulis tentang sistem
seleksi/perekrutan,
penempatan,
pengembangan, retensi,
dan pemberhentian dosen 1.16 3.00
dan tenaga kependidikan,
serta konsistensi
pelaksanaannya.
22 4.2 Pedoman tertulis tentang bukti pelaksanaan

sistem monitoring dan
evaluasi, serta rekam jejak
kinerja dosen dan tenaga
kependidikan serta
konsistensi 1.16 3.00
pelaksanaannya.
Penilaian
23 4.3.1.1 Persentase dosen di RS lengkapi NIDN, NIDK dosen, angka 0
Pendidikan (Utama, Afiliasi karena memang usia pendidikan
dan Satelit) berpendidikan masih dibawah 0
Sp.K yang bidang
keahliannya sesuai 3.49 2.67
dengan kompetensi PS.
24 4.3.1.2 Dosen di RS Pendidikan 0

(Utama, Afiliasi dan Satelit)
yang memiliki jabatan
akademik yang bidang
keahliannya sesuai 2.33 2.00
dengan kompetensi PS.
25 4.3.1.3 Dosen yang memiliki mhn dibuatkan data dosen yang

Sertifikat Pendidik memiliki sertifikat
(AA/Pekerti/ Akta
V/Certicate in Medical 1.16 3.33
Education/Sertifikat
Dosen).
26 4.3.1.4 Rasio peserta didik siapan nidn dan nidk

terhadap dosen yang
bidang keahliannya sesuai 3.49 4.00
dengan bidang PS.
27 4.3.1.5 Dosen di RS Pendidikan 53/12=4,41

berdasarkan jenjang
pendidikan profesi, masa
kerja, dan fellowship. 2.33 4.41
28 4.3.2 Rata-rata beban kerja bukti dokumen

dosen di RS Pendidikan
per tahun (dalam jam) 1.16 4.00
29 4.3.3 Persentase realisasi bukti dokumen

aktivitas dosen di RS
Pendidikan (Utama, Afiliasi
dan Satelit) dalam
pendidikan terhadap 1.16 3.04
jumlah aktivitas yang
direncanakan.
Penilaian
30 4.5.1 Kegiatan tenaga ahli/pakar bukti dokumen
sebagai pembicara dalam
seminar/pelatihan,
pembicara tamu, dsb, dari
luar PT sendiri (tidak
termasuk dosendi RS 1.16 4.00
Pendidikan Afiliasi dan
Satelit).
31 4.5.2 Peningkatan kemampuan cukup baik (data hanya 3 tahun

dosen di RS Pendidikan terakhir)
melalui program tugas
belajar dalam bidang yang 1.16 4.00
sesuai dengan bidang PS.
32 4.5.3 Kegiatan dosen tetap PS bukti dokumen

dalam pertemuan ilmiah.
1.16 4.00
33 4.5.4 Media publikasi karya bukti dokumen

ilmiah dosen tetap PS.
1.16 1.19
34 4.5.5 Persentase dosen tetap 0

yang menjadi anggota
organisasi keilmuan atau
organisasi profesi tingkat
1.16 0.83
internasional.
35 5.1.1 Kompetensi pendukung tidak ada kompetensi penduukung

dan kompetensi lainnya visi misi
dalam mendukung
terwujudnya visi dan 0.52 3.00
terlaksananya misi PS.
Penilaian
36 5.1.2 Struktur Kurikulum. Yang bukti dokumen
dinilai adalah urutan yang
logis, proporsional,
konsisten dari struktur
kurikulum. Isi kurikulum
meliputi prinsip-prinsip
metode ilmiah, ilmu 1.03 3.00
biomedik, ilmu kedokteran
klinik, ilmu humaniora, ilmu
kedokteran komunitas, dan
ilmu kedokteran keluarga.
37 5.1.3.1 Kompetensi umum (etika, bukti dokumen

komunikasi, patient safety,
kerjasama tim dari catatan
KPS dan penasehat 2.58 0.00
akademik PS).
38 5.1.3.2 Prosedur pencapaian 0

kompetensi dasar Ilmu
Penyakit Dalamlulusan PS
5.17 0.00
39 5.1.3.3 Prosedur pencapaian 0

kompetensi lanjut Ilmu
Penyakit Dalamlulusan PS
5.17 0.00
40 5.1.4 Proses pembelajaran. 0
1.03 3.00
41 5.2 Persentase banyaknya bukti dokumen

modul ditinjau tiga tahun
terakhir. 0.26 4.00
42 5.3 Persentase morbiditas dan 0

mortalitas dalam empat
bulan terakhir. 1.03 4.00
Penilaian
43 5.4.1 Ketersediaan panduan bukti konsisitensi
pembimbingan karya tulis
ilmiah, sosialisasi, dan
konsistensi
pelaksanaannya.
0.52 3.00
44 5.4.2.1 Kualifikasi akademik tidak semua konsultan

dosen pembimbing karya
tulis ilmiah.
0.78 4.00
45 5.4.2.2 Rata-rata peserta didik per 0

dosen pembimbing karya
tulis ilmiah. 0.52 4.00
46 5.5.1 Sistem monitoring dan dokumen

evaluasi (monev)
kurikulum untuk menjamin
terlaksananya program
pendidikan sehingga 1.03 3.00
mampu mencapai
kompetensi yang
diharapkan.
47 5.5.2 Sistem supervisi 0

pendidikan untuk
menjamin terlaksananya
program pendidikan
sehingga mampu
mencapai kompetensi
yang diharapkan. 0.52 4.00
Rata-rata jumlah
bimbingan
operasi/tindakan per
tahun.
Penilaian
48 5.5.3 Sistem evaluasi peserta 0
didik dan kriteria kelulusan
untuk menilai kompetensi
peserta didik (kemampuan
kognitif, keterampilan, dan
perilaku). 1.03 3.00
49 5.6.1 Kebijakan tentang dokumen

suasana akademik
(otonomi keilmuan,
kebebasan akademik, 0.52 3.00
kebebasan mimbar
akademik).
50 5.6.2 Ketersediaan dan jenis 0

prasarana, sarana dan
dana yang memungkinkan
terciptanya interaksi
akademik antara sivitas 0.52 3.00
akademika.
51 5.6.3 Program dan kegiatan 0

akademik untuk
menciptakan suasana
akademik (seminar,
symposium, lokakarya, 0.52 3.00
bedah buku, penelitian
bersama dll).
52 5.6.4 Pengembangan sikap bukuti konsistensi

professional, mencakup
aspek etika kedokteran,
kemampuan kerjasama
dalam tim, dan hubungan 0.52 3.00
dokter pasien.
53 6.1.1 Keterlibatan program studi 0

dalam perencanaan target
kinerja, perencanaan
kegiatan kerja dan
perencanaan alokasi dan 1.06 3.00
pengelolaan dana.
Penilaian
54 6.1.2.1 Persentase perolehan 0
dana dari peserta didik
dibandingkan dengan total
penerimaan dana. 0.53 4.00
55 6.1.2.2 Penggunaan dana untuk 310+521+63,3=894.3 --> bagi 3

operasional (pendidikan, tahun = 298,1 --> bagi 19 ppds =
penelitian, dan pengabdian 15,68 jt/mhsw/thn
kepada masyarakat). 1.06 3.14
56 6.1.2.3 Rata-rata dana penelitian 224 jt/12 dosen = 18,66 jt -->bagi 3

per dosen di RS tahun = 6,22 jt/dosen/tahun
Pendidikan (Utama, Afiliasi
dan Satelit) per tahun 0.53 2.87
(dalam juta rupiah).
57 6.1.2.4 Rata-rata dana 315,18 jt/12 dosen = 26,265 jt

pengabdian kepada -->bagi 3 tahun = 8,755
masyarakat per dosen di jt/dosen/tahun
RS Pendidikan (Utama,
Afiliasi dan Satelit) per 0.53 4.00
tahun (dalam juta rupiah).
58 6.2.1.1 Ruang yang tersedia untuk 0

proses pendidikan.
2.11 4.00
59 6.2.1.2 Fasilitas komputer dan 0

akses ke jaringan internet
di perpustakaan.
1.06 4.00
60 6.2.1.3 Jumlah buku teks yang 0

relevan. 1.06 4.00
61 6.2.1.4 Jumlah judul majalah 0

profesi internasional. 1.06 4.00
Penilaian
62 6.2.1.5 Jumlah judul majalah 0
profesi nasional. 1.06 4.00
63 6.2.1.6 Jumlah judul video/ 0

interactive materials. 0.53 2.50
64 6.2.2.1 Kelengkapan dan mutu Kelengkapan dan mutu sarana pada

sarana pada Unit Rawat Unit Rawat Inap: …
Inap.
2.11 4.00

sarana pada Unit Rawat Unit Rawat Jalan: …
Jalan.
3.17 4.00

sarana pada kamar bedah. kamar bedah: …
2.11 4.00
67 6.2.2.4 Prasarana pendidikan Prasarana pendidikan pelengkap RS

pelengkap RS Pendidikan Pendidikan Afiliasi dan Satelit.: … no
Afiliasi dan Satelit. data
3.17 4.00
68 6.3 Sistem informasi dan Sistem informasi dan fasilitas yang

fasilitas yang digunakan digunakan PS dalam proses
PS dalam proses pembelajaran: …
pembelajaran (hardware,
software, e-learning). 2.11 4.00
Penilaian
69 7.1 Persentase dosen yang 0
memiliki agenda penelitian
sesuai dengan bidang
studi dan semua penelitian 1.33 4.00
sesuai dengan agenda.
70 7.2.1 Artikel ilmiah/karya 0

ilmiah/buku yang
dihasilkan selama tiga
tahun terakhir oleh dosen
di RS Pendidikan (Utama,
Afiliasi dan Satelit) PS.
1.33 2.11
71 7.2.2 Persentase peserta didik tidak ada data

yang karya ilmiahnya
adalah bagian dari
penelitian dosen.
1.33 4.00
72 7.2.3 Karya dosen atau peserta 0

didik program studi yang
telah memperoleh
Paten/Hak atas Kekayaan
Intelektual (HaKI) atau
karya yang mendapat
pengakuan/penghargaan 1.33 2.00
dari lembaga
nasional/internasional
selama tiga tahun terakhir.
73 7.3 Kegiatan pengabdian 0

kepada masyarakat (PkM)
yang sesuai dengan
bidang keilmuan PS
selama tiga tahun terakhir
yang dilakukan oleh dosen 1.33 4.00
di RS Pendidikan (Utama,
Afiliasi dan Satelit) PS.
Penilaian
74 7.4.1 Jumlah dan relevansi 0
kerjasama dengan instansi
di dalam negeri dalam tiga
tahun terakhir.
1.33 3.00
75 7.4.2 Jumlah dan relevansi 0

kerjasama dengan instansi
di luar negeri dalam tiga
tahun terakhir.
1.33 3.00
Catatan: *Nilai skala 0 - 4
Jakarta, …..-……- 2014
Nama Asesor :
Tanda Tangan :
SEL YANG HARUS DIISI
HANYA SEL YANG BERWARNA KUNING
NO. NO.
KETERANGAN NILAI
URUT ITEM
1 1.1.1 Kejelasan, kerealistikan, dan keterkaitan antar visi, misi, tujuan, sasaran
program studi, dan pemangku kepentingan yang terlibat.
3
1 Skor kejelasan. 3
2 Skor kerealistikan 3
3 Skor keterkaitan 3
4 Skor keterlibatan pemangku kepentingan 3
Skor akhir 3
Nilai 3
2 1.1.2 Strategi pencapaian sasaran yang didasarkan atas evaluasi-diri dan

keterlaksanaannya.
Mampu laksana adalah kesesuaian antara sasaran (yang terukur)
dengan kapasitas sumber daya untuk pencapaiannya. 3
Strategi pencapaian didasarkan pada hasil evaluasi-diri dan tidak

1 mampu laksana.
Strategi pencapaian didasarkan pada hasil evaluasi-diri dan
2 sebagian mampu laksana.
Strategi pencapaian didasarkan pada hasil evaluasi-diri dan
3 sebagian besar mampu laksana.
Strategi pencapaian didasarkan pada hasil evaluasi-diri, serta
4 mampu laksana.
Nilai 3
3 1.2 Tingkat pemahaman sivitas akademika (dosen dan mahasiswa) dan
tenaga kependidikan terhadap visi, misi, tujuan, dan sasaran program
studi.
3
Tidak dipahami oleh sivitas akademika dan tenaga kependidikan.

1
Dipahami dengan baik oleh sebagian sivitas akademika dan

2 tenaga kependidikan.
Dipahami dengan baik oleh sebagian besar sivitas akademika
3 dan tenaga kependidikan.
Dipahami dengan baik oleh seluruh sivitas akademika dan
4 tenaga kependidikan.
Nilai 3
4 2.1 Tata pamong menjamin terwujudnya visi, terlaksananya misi, tercapainya

tujuan, berhasilnya strategi yang digunakan secara kredibel, transparan,
akuntabel, bertanggung jawab, dan adil.
3
Tidak ada dokumen, data atau informasi yang sahih dan andal
0 bahwa seluruh unsur tata pamong menjamin penyelenggaraan
perguruan tinggi.
Adanya dokumen, data dan informasi yang sahih dan andal

bahwa seluruh unsur tata pamong menjamin penyelenggaraan
1
perguruan tinggi yang memenuhi 1-2 dari lima aspek tata
pamong.

2
perguruan tinggi yang memenuhi tiga dari lima aspek tata
pamong.

3
perguruan tinggi yang memenuhi empat dari lima aspek tata
pamong.

4 bahwa seluruh unsur tata pamong menjamin penyelenggaraan
perguruan tinggi yang memenuhi lima aspek tata pamong.
Nilai 3
5 2.2.1 Tingkat pendidikan ketua program studi (KPS).
1 Pendidikan spesialis.
2 Spesialis konsultan.
3 Pendidikan spesialis konsultan dan S-2.
4 Pendidikan spesialis konsultan dan S-3.
Nilai 4
6 2.2.2 Publikasi jurnal ketua program studi (KPS).
1 Memiliki publikasi di jurnal nasional tidak terakreditasi.

Memiliki publikasi di jurnal nasional terakreditasi sebagai penulis
2
anggota.
Memiliki publikasi di jurnal nasional terakreditasi sebagai penulis

3
utama atau di jurnal internasional sebagai penulis anggota.
4 Memiliki publikasi di jurnal internasional sebagai penulis utama.
Nilai 3
7 2.2.3 Karakteristik kepemimpinan yang efektif dalam hal kepemimpinan

operasional, kepemimpinan organisasi, kepemimpinan publik.
Kepemimpinan program studi lemah dalam karakteristik berikut:

(1) kepemimpinan operasional, (2) kepemimpinan organisasi,
1 (3) kepemimpinan publik.
Kepemimpinan program studi memiliki karakter kepemimpinan
yang kuat dalam salah satu dari karakteristik berikut: (1)
2 kepemimpinan operasional, (2) kepemimpinan organisasi,
(3) kepemimpinan publik.
Kepemimpinan program studi memiliki karakter kepemimpinan

yang kuat dalam dua dari karakteristik berikut: (1) kepemimpinan
3 operasional, (2) kepemimpinan organisasi, (3) kepemimpinan
publik.
Kepemimpinan program studi memiliki karakteristik yang kuat

4 dalam: (1) kepemimpinan operasional, (2) kepemimpinan
organisasi, (3) kepemimpinan publik.
Nilai 3
8 2.3 Sistem pengelolaan fungsional dan operasional program studi

mencakup: perencanaan, pengorganisasian, penstafan, pengarahan,
dan pengawasan,serta efektivitas pelaksanaannya.
3
0 Tidak ada sistem pengelolaan.

Sistem pengelolaan fungsional dan operasional program studi
1
dilakukan tidak sesuai dengan SOP/buku pedoman/katalog.
2 dilakukan hanya sebagian sesuai dengan SOP/buku
pedoman/katalog dan dokumen sebagian lengkap.
3 dilakukan dengan cukup baik, sesuai dengan SOP/buku
pedoman/katalog, dan dokumen sebagian besar lengkap.
4 berjalan sesuai dengan SOP/buku pedoman/katalog, yang
didukung dokumen yang lengkap.
Nilai 3
9 2.4 Pelaksanaan penjaminan mutu program studi.

Pelaksanaannya antara lain ditandai dengan adanya: kebijakan, sistem,
dan pelaksanaan penjaminan mutu pada program studi kedokteran.
3
0 Tidak ada sistem penjaminan mutu.

1 Ada sistem penjaminan mutu, tetapi tidak berfungsi.
2 Sistem penjaminan mutu berfungsi sebagian namun tidak ada

umpan balik dan dokumen kurang lengkap.
Sistem penjaminan mutu berjalan sesuai dengan standar
3 penjaminan mutu, umpan balik tersedia tetapi tidak ada tindak
lanjut.
Sistem penjaminan mutu berjalan sesuai dengan standar
4 penjaminan mutu, ada umpan balik dan tindak lanjutnya, yang
didukung dokumen yang lengkap.
Nilai 3
10 2.5 Penjaringan umpan balik dan tindak lanjutnya. Sumber umpan balik
antara lain dari: (1) dosen, (2) mahasiswa, (3) alumni, (4) pengguna
lulusan.
3
0 Tidak ada umpan balik.

Umpan balik hanya diperoleh dari sebagian sumber dan tidak
1 ada tindak lanjut.
Umpan balik hanya diperoleh dari sebagian sumber dan ada
2 tindak lanjut secara insidental.
Umpan balik diperoleh dari dosen, peserta didik, alumni, dan
3 pengguna serta ditindaklanjuti secara insidental.
Umpan balik diperoleh dari dosen, peserta didik, alumni, dan
4 pengguna serta ditindaklanjuti secara berkelanjutan.
Nilai 3
11 2.6 Upaya-upaya yang telah dilakukan penyelenggara program studi untuk

menjamin keberlanjutan program studi ini antara lain mencakup:
1. Upaya peningkatan mutu manajemen, 2. Upaya untuk peningkatan
mutu lulusan, 3. Upaya untuk melaksanakan dan meningkatkan hasil 3
kerjasama kemitraan, 4. Upaya peningkatan minat.
0 Tidak ada upaya.

1 Ada bukti hanya satu upaya yang dilakukan.
2 Ada bukti dua upaya telah dilakukan berikut hasilnya.
3 Ada bukti tiga upaya telah dilakukan berikut hasilnya.
4 Ada bukti semua upaya dilakukan berikut hasilnya.
Nilai 3
12 3.1 Sistem rekrutmen calon mahasiswa baru: dokumentasi kebijakan dan

konsistensi pelaksanaannya.
Dokumen sistem penerimaan peserta pendidikan baru mencakup:
1) Kebijakan penerimaan peserta pendidikan baru
2) Kriteria penerimaan peserta pendidikan baru 3
3) Prosedur penerimaan peserta pendidikan baru
4) Instrumen penerimaan peserta pendidikan baru
5) Sistem pengambilan keputusan
Tidak tersedia dokumen tentang penerimaan peserta pendidikan

0 baru.
Tersedia dokumen tentang penerimaan peserta pendidikan baru
1 namun tidak dilaksanakan secara konsisten.
2 namun dilaksanakan sebagian konsisten.
3 dan dilaksanakan besar konsisten.
4 dan dilaksanakan sangat konsisten.
Nilai 3
13 3.2.1.1 Rasio calon peserta didik yang ikut seleksi : lulus seleksi
Jumlah kolom 3 (Jumlah peserta didik yang ikut seleksi) 40

Jumlah kolom 4 (Jumlah peserta didik yang lulus seleksi) 19
Rasio = (jumlah kolom 3)/(jumlah kolom 4) 2.1052631579
Nilai 3.1052631579
14 3.2.1.2 Rasio peserta didik baru : total peserta didik
TMB Total peserta didik baru (c) 19

TM Total peserta didik (d) 19
RM = TMB/TM 1.00
Nilai 0
15 3.2.2 Indeks prestasi kumulatif (IPK) lulusan selama tiga tahun terakhir
NA Jumlah lulusan dengan IPK 2.75 s.d. 3.49 0

NB Jumlah lulusan dengan IPK 3.50 s.d. 3.74 0
NC Jumlah lulusan dengan IPK ≥ 3.75 0
N Jumlah lulusan = NA + NB + NC 0
SIPK SIPK = (2 x NA + 3 x NB + 4 x NC)/N. 0
Nilai 0
16 3.2.3 Penghargaan atas prestasi peserta didik di bidang nalar, bakat dan minat
diukur dari jenis kegiatan dan cakupannya.
3
Ada bukti penghargaan juara lomba ilmiah, olah raga, maupun

1
seni tingkat lokal PT.

2
seni tingkat wilayah, dan lokal PT.

3
seni tingkat nasional, wilayah, dan lokal PT.

4
seni tingkat internasional, nasional, wilayah, dan lokal PT.
5
Nilai 3
17 3.2.4 Persentase kelulusan dokter spesialis tepat waktu
(d) Jumlah mahasiswa yang diterima pada S-09 (5 tahun yang lalu) 0
(f) Jumlah mahasiswa yang diterima pada S-09 yang telah lulus. 0
KTW (Kelulusan tepat waktu, kisaran nilai 0 - 100%.) 0.00%
Nilai 0
18 3.2.5 Ujian nasional dalam tiga tahun terakhir. Persentase kelulusan first-taker
0
a Jumlah peserta ujian nasional first-taker 0

b Jumlah peserta ujian nasional first-taker yang lulus. 0
Persentase = (b/a) x 100% 0.00%
Nilai 0
19 3.3 Layanan program studi kepada peserta didik untuk membina dan
mengembangkan penalaran, minat, bakat, seni, dan kesejahteraan,
mencakup layanan:
1. Bimbingan dan konseling 4
2. Pembinaan soft skills
Tidak ada pelayanan kepada peserta didik, atau jika tersedia,

1
mutunya kurang baik.
Ada satu jenis pelayanan peserta didik yang dapat diakses, dan
2
bermutu baik.
Ada dua jenis pelayanan peserta didik yang dapat diakses,

3
namun hanya satu yang bermutu baik.
Ada dua jenis pelayanan peserta didik yang dapat diakses, dan
4
keduanya bermutu baik.
Nilai 4
20 3.4 Partisipasi alumni dalam mendukung pengembangan akademik dan non-

akademik program studi dalam bentuk:
1. Sumbangan fasilitas
2. Keterlibatan dalam kegiatan akademik dan non-akademik 0
3. Pengembangan Pendidikan Afiliasi dan Satelit
4. Penyediaan fasilitas untuk kegiatan akademik dan non-akademik
0 Tidak ada partisipasi alumni.
1 Hanya 1 bentuk partisipasi saja yang dilakukan oleh alumni.
2 Hanya 2 bentuk partisipasi yang dilakukan oleh alumni.
3 Hanya 3 bentuk partisipasi yang dilakukan oleh alumni.
4 Semua bentuk partisipasi dilakukan oleh alumni.
Nilai 0
21 4.1 Keberadaan pedoman tertulis tentang sistem seleksi, perekrutan,
penempatan, promosi, retensi, dan pemberhentian dosen dan tenaga
kependidikan, serta konsistensi pelaksanaannya.
3
0 Tidak ada pedoman tertulis.
1 Ada pedoman tertulis, tidak lengkap dan tidak dilaksanakan.

Ada pedoman tertulis yang lengkap; dan ada bukti sebagian
2
dilaksanakan secara konsisten.
Ada pedoman tertulis yang lengkap; dan ada bukti sebagian
3
besar dilaksanakan secara konsisten.
Ada pedoman tertulis yang lengkap; dan ada bukti dilaksanakan

4
secara konsisten.
Nilai 3
22 4.2 Pedoman tertulis tentang sistem monitoring dan evaluasi, serta rekam
jejak kinerja dosen dan tenaga kependidikan serta konsistensi
pelaksanaannya.
3
0 Tidak ada pedoman tertulis.
1 Ada pedoman tertulis, tidak lengkap dan tidak dilaksanakan.
2 Ada pedoman tertulis yang lengkap; tetapi tidak dilaksanakan.

3
tetapi tidak secara konsisten.

4
secara konsisten.
Nilai 3
23 4.3.1.1 Persentase dosen di RS Pendidikan (Utama, Afiliasi dan Satelit)
berpendidikan Sp.K yang bidang keahliannya sesuai dengan
kompetensi PS.
Masukkan angka "0" jika PS tidak memiliki program pendidikan

konsultan, dan angka "1" jika PS memiliki program pendidikan konsultan.
0
Isian untuk PS yang memiliki program pendidikan konsultan

Jumlah subdivisi
Jumlah subdivisi x 2 0
Jumlah dosen di RS Pendidikan yang berpendidikan Sp.K 0
Persentase dosen di RS Pendidikan yang perpendidikan Sp.K terhadap
(jumlah subdivisi x 2)
#DIV/0!
Skor 1 #DIV/0!
Isian untuk PS yang tidak memiliki
program pendidikan konsultan
Jumlah dosen di RS Pendidikan 12
Jumlah dosen di RS Pendidikan yang masa kerjanya > 10 tahun 6
Persentase dosen di RS Pendidikan yang masa kerjanya > 10 tahun 50%
Skor 2 2.67
Nilai 2.67
24 4.3.1.2 Dosen di RS Pendidikan (Utama, Afiliasi dan Satelit) yang memiliki

jabatan akademik yang bidang keahliannya sesuai dengan kompetensi
PS.
2
0 Jika dosen dengan jabatan lektor tidak ada.

1 Jika jumlah dosen dengan jabatan lektor ≥ 1. 1
2 Jika jumlah dosen dengan jabatan lektor kepala = 1. 1
3 Jika jumlah dosen dengan jabatan lektor kepala > 1.
4 Jika jumlah dosen dengan jabatan guru besar ≥ 1.
Nilai 2
25 4.3.1.3 Dosen yang memiliki sertifikat pendidik (AA/Pekerti/Akta V/Certicate in

Medical Education/Sertifikat Dosen).
Jumlah dosen di RS Pendidikan (Utama, Afiliasi, dan Satelit) 12

Jumlah dosen di RS Pendidikan (Utama, Afiliasi, dan Satelit) yang
memiliki sertifikat pendidik
4
KD3 Persentase dosen yang memiliki sertifikasi pendidik 33%
Nilai 3.33
26 4.3.1.4 Rasio peserta didik terhadap dosen yang bidang keahliannya sesuai
dengan bidang PS.
Catatan:
Data total peserta didik dapat dilihat pada Tabel 3.2.1 baris S, yaitu: (d).
Dosen di RS Pendidikan Utama/RS Pendidikan Afiliasi dan Satelit yang
bidang keahliannya sesuai dengan bidang PS. Data diperoleh dari Tabel
4.3.1.
Jumlah dosen yang bidang keahliannya sesuai dengan bidang PS 12

Jumlah peserta didik 19
RMD Rasio peserta didik terhadap dosen yang bidang keahliannya

sesuai dengan bidang PS
1.58
Nilai 4.00
27 4.3.1.5 Dosen di RS Pendidikan (Utama, Afiliasi dan Satelit) berdasarkan jenjang

pendidikan profesi, masa kerja, dan fellowship.
NA Jumlah dosen di RS Pendidikan: Sp (< 5th) 3

NB Jumlah dosen di RS Pendidikan: Sp (5 -10th) 4
NC Jumlah dosen di RS Pendidikan: Sp(> 10th) 6
ND Jumlah dosen di RS Pendidikan: Sp.K 6
N Jumlah dosen di RS Pendidikan (Utama, Afiliasi dan Satelit) 12
SIPK SIPK = (NA + 2 x NB + 3 x NC + 4 x ND)/N. 4.41
Nilai 4.41
28 4.3.2 Rata-rata beban kerja dosen di RS Pendidikan (Utama, Afiliasi & Satelit)
per tahun.
1111.4
EWMP dosen per minggu adalah 36 jam atau 1152 jam per tahun.
RBKDT Rata-rata beban kerja dosen di RS Pendidikan (Utama, Afiliasi 1111.4

dan Satelit) per tahun (dalam jam)
Nilai 4.00
29 4.3.3 Persentase realisasi aktivitas dosen di RS Pendidikan (Utama, Afiliasi

dan Satelit) dalam pendidikan terhadap jumlah aktivitas yang
direncanakan.
Jumlah jam kegiatan pembelajaran yang direncanakan 11114

Jumlah jam kegiatan pembelajaran yang direncanakan yang
dilaksanakan
10032
Persentase realisasi aktivitas dosen di RS Pendidikan (Utama,

PADT Afiliasi dan Satelit) dalam pendidikan terhadap jumlah aktivitas 90%
yang direncanakan
Nilai 3.04
30 4.5.1 Kegiatan tenaga ahli/pakar sebagai pembicara dalam seminar/pelatihan,

pembicara tamu, dsb, dari luar PT sendiri (tidak termasuk dosendi RS
Pendidikan Afiliasi dan Satelit). 25
Banyaknya tenaga ahli/pakar sebagai pembicara dalam

JTA seminar/pelatihan, pembicara tamu, dsb, dari luar PT sendiri 25
(tidak termasuk dosendi RS Pendidikan Afiliasi dan Satelit)
Nilai 4.00
31 4.5.2 Peningkatan kemampuan dosen di RS Pendidikan (Utama, Afiliasi dan

Satelit) melalui program tugas belajar dalam bidang yang sesuai dengan
bidang PS. 2

Jumlah dosen di RS Pendidikan (Utama, Afiliasi, dan Satelit) yang tugas
belajar jenjang S-3/Sp.K pada bidang keahlian yang sesuai dengan PS
2
Persentase dosen yang mengikuti tugas belajar jenjang S-3/Sp.K

N3 pada bidang keahlian yang sesuai dengan PS dalam kurun 17%
waktu tiga tahun terakhir
Nilai 4.00
32 4.5.3 Kegiatan dosen PS dalam pertemuan ilmiah.
NA Pembicara tamu (invited speaker) pada pertemuan ilmiah dokter 5

spesialis dan dokter gigi spesialis internasional.
NB Pembicara tamu (invited speaker) pada pertemuan ilmiah dokter 5
spesialis dan dokter gigi spesialis nasional.
NC Penyaji makalah (free paper/poster presentation) pada 27
pertemuan dokter spesialis dan dokter gigi spesialis.
ND Penyaji makalah pada pertemuan ilmiah dokter spesialis dan 0
dokter gigi spesialis nasional.
NE Penyaji makalah pada pertemuan ilmiah kedokteran non dokter 0
spesialis dan dokter gigi spesialis.
NF Penyaji makalah pada seminar populer tentang kesehatan dokter
0
spesialis dan dokter gigi spesialis.
NDT Jumlah dosen PS (termasuk dosen di RS Pendidikan Utama,
Afiliasi, dan Satelit)
12
SP = (4 NA + 3 NB + 3 NC + 2 ND + 2 NE + NF)/NDT 9.67
Nilai 4
33 4.5.4 Media publikasi karya ilmiah dosen PS.
NA Jurnal internasional 0
NB Buku teks ISBN 3
NC Jurnal nasional terakreditasi 5
ND Jurnal nasional tidak terakreditasi 0
NE Dokumentasi pada perpustakaan lokal 0
NF Majalah populer/surat kabar 3
NDT Jumlah dosen PS (termasuk dosen di RS Pendidikan Utama,
Afiliasi, dan Satelit)
12
SP = (4 NA + 3 NB + 4 NC + 3 ND + 2 NE + NF)/NDT 2.67
Nilai 1.1851851852
34 4.5.5 Keikutsertaan dosen dalam organisasi keilmuan atau organisasi profesi

tingkat internasional.

Jumlah dosen di RS Pendidikan (Utama, Afiliasi, dan Satelit) yang
menjadi anggota organisasi keilmuan atau organisasi profesi tingkat 2
internasional
PDNI Persentase dosen yang menjadi anggota organisasi keilmuan 17%

atau organisasi profesi tingkat internasional
Nilai 0.83
35 5.1.1 Kompetensi pendukung dan kompetensi lainnya dalam mendukung

terwujudnya visi dan terlaksananya misi PS.
Catatan:
Deskripsi kompetensi lulusan sesuai dengan Standar Kompetensi Dokter 3
Spesialis dan Dokter Gigi Spesialis sebagai dasar untuk penilaian proses
dan ketercapaiannya.
Tidak ada kompetensi pendukung dan kompetensi lainnya dalam

1
kurikulum.
Kompetensi pendukung dan kompetensi lainnya sebagian

2
mendukung terwujudnya visi dan terlaksananya misi.
Kompetensi pendukung dan kompetensi lainnya sebagian besar

3
mendukung terwujudnya visi dan terlaksananya misi.
Kompetensi pendukung dan kompetensi lainnya mendukung

4
terwujudnya visi dan terlaksananya misi.
Nilai 3
36 5.1.2 Struktur kurikulum.
Yang dinilai adalah urutan yang logis, proporsional, konsisten dari

struktur kurikulum. Isi kurikulum meliputi prinsip-prinsip metode ilmiah, 3
ilmu biomedik, ilmu kedokteran klinik, ilmu humaniora, ilmu kedokteran
komunitas, dan ilmu kedokteran keluarga.
Susunan kurikulum kurang runtut, proporsional, konsisten, dan

1 logis namun kurang mendukung pencapaian kompetensi
lulusan.
Susunan kurikulum kurang runtut, proporsional, konsisten, dan

2
logis tetapi mendukung pencapaian kompetensi lulusan.
Susunan kurikulum sudah runtut, proporsional, konsisten, dan

3
logis serta mendukung pencapaian kompetensi lulusan.
Susunan kurikulum sudah runtut, proporsional, konsisten, dan

4
logis serta sangat mendukung pencapaian kompetensi lulusan.
Nilai 3
37 5.1.3.1 Kompetensi umum (etika, komunikasi, patient safety, kerjasama tim dari
catatan KPS dan penasehat akademik PS).
5.1.3.1.1 Etika
Etika profesionalisme Peserta didik program studi Anestesiologi dan
Terapi Intensif adalah adalah untuk menjadi dokter Spesialis
Anestesiologi dan Terapi Intensif yang baik dan bermanfaat bagi 0
masyarakat.
1 Point untuk sikap terhadap penderita

Skor 1
2 Point untuk sikap terhadap staf pendidik & kolega
Skor 2
3 Point untuk sikap terhadap paramedis dan non paramedis
Skor 3
4 Point untuk disiplin dan tanggung jawab
Skor 4
5 Point untuk ketaatan pengisian dokumen medik
Skor 5
6 Point untuk ketaatan pada tugas yang diberikan
Skor 6
Point untuk ketaatan melaksanakan pedoman penggunaan obat
7
dan alat anestesi dan terapi intensif
Skor 7
Skor etika =
(Skor 1 + Skor 2 + Skor 3 + Skor 4 + Skor 5 + Skor 6 + Skor 7)/7.
0.00
Nilai 0.00
5.1.3.1.2 Komunikasi.
1 Point untuk komunikasi terhadap penderita

Skor 1
2 Point untuk komunikasi terhadap staf pendidik & kolega
Skor 2
3
Point untuk komunikasi terhadap paramedis dan non paramedis
Skor 3
Skor komunikasi = (Skor 1 + Skor 2 + Skor 3)/3. 0.00
Nilai 0.00
5.1.3.1.3 Kerjasama tim.
1 Point untuk hubungan yang baik antara dokter, perawat dan

karyawan kesehatan, dan pasien serta keluarga pasien
Skor 1
2 Point untuk bisa bekerjasama dalam bentuk tim secara harmonis
untuk pelayanan optimal
Skor 2
Skor komunikasi = (Skor 1 + Skor 2)/2. 0.00
Nilai 0.00
5.1.3.1.4 Patient safety.
Point untuk patient safety

Skor
Nilai 0.00
38 5.1.3.2 Prosedur pencapaian kompetensi dasar C357 lulusan program studi.
0.00
A. Jenis Tindakan Anestesi

1 Rata-rata pencapaian anestesi umum
Skor 1
2 Rata-rata pencapaian anestesi regional
Skor 2
3 Rata-rata pencapaian teknik analgesia subarakhnoid
Skor 3
4 Rata-rata pencapaian teknik analgesia epidural lumbal
Skor 4
5 Rata-rata pencapaian teknik analgesia blok brakialis
Skor 5
6 Rata-rata pencapaian teknik analgesia kaudal
Skor 6
7 Rata-rata pencapaian teknik analgesia intravena (Biers)
Skor 7
B. Anestesi Bedah Umum
8 Rata-rata pencapaian Digestif
Skor 8
9 Rata-rata pencapaian THT dan Bedah Mulut
Skor 9
10 Rata-rata pencapaian Mata
Skor 10
11 Rata-rata pencapaian Urologi
Skor 11
12 Rata-rata pencapaian Ortopedi
Skor 12
13 Rata-rata pencapaian Plastik
Skor 13
14 Rata-rata pencapaian Onkologi
Skor 14
15 Rata-rata pencapaian Minimal Invasif
Skor 15
16 Rata-rata pencapaian Lain-lain
Skor 16
C. Anestesi dan Analgesis Obstetri
17 Rata-rata pencapaian Pre-eklamsi dan eklamsi
Skor 17
18 Rata-rata pencapaian Lain-lain
Skor 18
D. Anestesi Bedah Pediatri
19 Rata-rata pencapaian Neonatus
Skor 19
20 Rata-rata pencapaian Bayi
Skor 20
21 Rata-rata pencapaian anak-anak
Skor 21
Skor pencapaian kompetensi dasar = (Skor 1 - Skor 21)/21
Nilai 0.00
39 5.1.3.3 Prosedur pencapaian kompetensi lanjut C390 lulusan program studi
0.00
5.1.3.3.1 Prosedur pencapaian kompetensi Anestesiologi dan Terapi Intensif lanjut

0
A. Anestesi Bedah Saraf
1 Rata-rata pencapaian Trauma kepala
Skor 1
2 Rata-rata pencapaian perdarahan intracranial non-trauma
Skor 2
3 Rata-rata pencapaian tumor intrakranial
Skor 3
4 Rata-rata pencapaian pintasan VP
Skor 4
5 Rata-rata pencapaian Medula spinalis
Skor 5
B. Anestesi pada kondisi khusus dan tindakan lainnya
Rata-rata pencapaian anestesi bedah thoraks non jantung
6 terbuka
Skor 6
Rata-rata pencapaian kelainan jantung pada operasi non jantung
7
Skor 7
8 Rata-rata pencapaian COPD / Asma
Skor 8
9 Rata-rata pencapaian DM
Skor 9
10 Rata-rata pencapaian Tiroid
Skor 10
11 Rata-rata pencapaian Geriatri
Skor 11
12 Rata-rata pencapaian Obesitas
Skor 12
13 Rata-rata pencapaian mengelola pasien ICU (10 variasi kasus)
Skor 13
Rata-rata pencapaian Melakukan resusitasi di luar kamar bedah
14 dan ICU
Skor 14
Rata-rata pencapaian memasang kateter intra-arterial dan pungsi
15 intra-arterial
Skor 15
16 Rata-rata pencapaian memasang kateter vena central
Skor 16
17 Rata-rata pencapaian melakukan intubasi sulit
Skor 17
Skor pencapaian kompetensi Anestesiologi dan Terapi Intensif lanjut =
(Skor 1 - 17)/17
Nilai 0.00
40 5.1.4 Proses pembelajaran.
Kegiatan belajar meliputi seperti laporan jaga, presentasi kasus,

ward rounds (visite), bedside teaching, skills lab, bimbingan
1
operasi/tindakan, journal reading, kuliah tamu, telah kurang
sesuai kurikulum.

ward rounds (visite), bedside teaching, skills lab, bimbingan
2
operasi/tindakan, journal reading, kuliah tamu, telah dilakukan
dengan cukup sesuai kurikulum.

ward rounds (visite),bedside teaching, skills lab, bimbingan
3
dengan baik sesuai kurikulum.

ward rounds (visite),bedside teaching, skills lab, bimbingan
4
dengan sangat baik sesuai kurikulum.
Nilai 3
41 5.2 Jumlah mata kuliah/modul/logbook yang ditinjau satu tahun terakhir.

Catatan:
Periksa ada atau tidak ada perubahan dan alasannya.
Jumlah semua modul/logbook 42

Jumlah semua modul/logbook yang ditinjau tiga tahun terakhir 42
PMK Persentase banyaknya modul ditinjau tiga tahun terakhir 100%
Nilai 4.00
42 5.3 Pelayanan institusi. Data persentase morbiditas dan mortalitas pada satu
tahun terakhir.
Jumlah semua tindakan/operasi [(a)] 22915

Jumlah tindakan/operasi yang mengalami morbiditas atau mortalitas [(b)
+ (c)]
3
PMO Persentase morbiditas dan mortalitas dalam satu tahun terakhir 0%
Nilai 4.00
43 5.4.1 Ketersediaan panduan pembimbingan karya tulis ilmiah, sosialisasi, dan

1 Ada pembimbingan tanpa panduan.
Ada panduan tertulis dan disosialisasikan dengan baik, dan

2
sebagian dilaksanakan secara konsisten.
Ada panduan tertulis dan disosialisasikan dengan baik, dan
3
sebagian besar dilaksanakan secara konsisten.
Ada panduan tertulis yang sudah disosialisasikan serta
4
dilaksanakan dengan konsisten.
Nilai 3
44 5.4.2.1 Kualifikasi akademik dosen pembimbing karya tulis ilmiah.
1 Dosen pembimbing berpendidikan SpPD <5 tahun
Dosen pembimbing utama berpendidikan minimal SpPD 5-10

2
tahun
Dosen pembimbing utama berpendidikan minimal SpPD
3
>10tahun
Dosen pembimbing utama berpendidikan minimal Sp.Konsultan
4
dan atau S-3.
3
Nilai 4
45 5.4.2.2 Rata-rata peserta didik per dosen pembimbing karya tulis ilmiah.
Jumlah dosen pembimbing karya tulis ilmiah 4

Jumlah peserta didik yang mengerjakan karya tulis ilmiah 5
RMTA Rata-rata peserta didik per dosen pembimbing karya tulis ilmiah 1.25
Nilai 4.00
46 5.5.1 Sistem monitoring dan evaluasi (monev) kurikulum untuk menjamin

terlaksananya program pendidikan sehingga mampu mencapai
kompetensi yang diharapkan.
3
0 Tidak ada proses monev.

Ada proses monev dan tindak lanjut, namun dokumen
1
pendukung kurang.
Ada proses monev dan tindak lanjut, dan dokumen pendukung

2
sebagian lengkap.
Ada proses monev dan tindak lanjut, dan dokumen pendukung

3
sebagian besar lengkap.
Ada proses monev dan tindak lanjut disertai dokumen

4
pendukung yang lengkap.
Nilai 3
47 5.5.2 Sistem supervisi pendidikan untuk menjamin terlaksananya program

pendidikan sehingga mampu mencapai kompetensi yang diharapkan.
NB Rata-rata jumlah bimbingan kasus/tindakan per tahun 362
Nilai 4.00
48 5.5.3 Sistem evaluasi peserta didik dan kriteria kelulusan untuk menilai
kompetensi peserta didik.
Kompetensi peserta didik: 1. Kemampuan kognitif, 2. Keterampilan, dan
3. Perilaku.
• Kemampuan kognitif: ujian tertulis, presentasi kasus. 3
• Keterampilan: ujian operasi/tindakan
• Perilaku: presensi, morbiditas
Sistem evaluasi dan kriteria kelulusan tidak mampu menilai

1
ketiga kompetensi peserta didik.
Sistem evaluasi dan kriteria kelulusan telah mampu menilai satu
2
dari tiga kompetensi peserta didik dengan baik.
Sistem evaluasi dan kriteria kelulusan telah mampu menilai dua
3
dari tiga kompetensi peserta didik dengan baik.
Sistem evaluasi dan kriteria kelulusan telah mampu menilai
4
ketiga kompetensi peserta didik dengan baik.
Nilai 3
49 5.6.1 Kebijakan tentang suasana akademik (otonomi keilmuan, kebebasan

akademik, kebebasan mimbar akademik).
1 Tidak ada dokumen tentang suasana akademik.

Ada dokumen yang lengkap tentang suasana akademik, dan
2
sebagian dilaksanakan dengan konsisten.
3
sebagian besar dilaksanakan dengan konsisten.
4
Nilai 3
50 5.6.2 Ketersediaan dan jenis prasarana, sarana dan dana yang

memungkinkan terciptanya interaksi akademik antara sivitas akademika.
3
Ketersediaan dan jenis prasarana, sarana dan dana yang
1 memungkinkan terciptanya interaksi akademik antara sivitas
akademika.
Tersedia cukup lengkap, milik sendiri atau sewa, dan dana yang
2
cukup memadai.
3 Tersedia, milik sendiri, lengkap dan dukungan dana memadai.
Tersedia, milik sendiri, sangat lengkap dan dukungan dana

4
sangat memadai.
Nilai 3
51 5.6.3 Program dan kegiatan akademik untuk menciptakan suasana akademik

(seminar, simposium, lokakarya, bedah buku, penelitian bersama dll).
1 Kurang dalam upaya dan hasilnya.
2 Cukup dalam upaya dan hasilnya.
3 Upaya baik, namun hasilnya baru cukup.
Upaya baik dan hasilnya suasana kondusif untuk meningkatkan

4
suasana akademik yang baik.
Nilai 3
52 5.6.4 upaya pengembangan perilaku profesional yang mencakup aspek: (1)

etika kedokteran, (2) kemampuan kerjasama dalam tim, dan (3)
hubungan dokter-pasien. Jelaskan pula keberadaan panduan serta
konsistensi pelaksanaannya. 3
0 Tidak ada upaya.

Ada panduan namun tidak lengkap dan tidak dilaksanakan
1
secara konsisten.
Ada panduan yang lengkap tentang ketiga aspek, dan sebagian
2
Ada panduan yang lengkap tentang ketiga aspek, dan sebagian
3
besar dilaksanakan dengan konsisten.
Ada panduan yang lengkap tentang ketiga aspek, dan
4
Nilai 3
53 6.1.1 Keterlibatan program studi dalam perencanaan target kinerja,

perencanaan kegiatan kerja dan perencanaan alokasi dan pengelolaan
dana.
Keterlibatan aktif program studi harus tercerminkan dengan bukti tertulis
tentang proses perencanaan, pengelolaan dan pelaporan serta 3
pertanggungjawaban penggunaan dana kepada pemangku kepentingan
melalui mekanisme yang transparan dan akuntabel.
Program studi tidak dilibatkan dalam perencanaan anggaran

1
(perencanaan alokasi dan pembelanjaan dana).
Program studi hanya diminta memberikan masukan tentang

2 perencanaan anggaran (perencanaan alokasi dan pembelanjaan
dana).
Program studi secara otonom melaksanakan perencanaan

3 anggaran (perencanaan alokasi dan pembelanjaan dana).
Anggaran yang diajukan tidak diterima seutuhnya.
Program studi secara otonom melaksanakan perencanaan

4 anggaran (perencanaan alokasi dan pembelanjaan dana).
Anggaran yang diajukan diterima seutuhnya.
Nilai 3
54 6.1.2.1 Perolehan dana PS.
Total penerimaan dana (dalam juta rupiah) 2,891

Penerimaan dana dari mahasiswa (dalam juta rupiah) 378
Persentase perolehan dana dari mahasiswa dibandingkan dengan total
penerimaan dana 13.07%
Nilai 4
55 6.1.2.2 Penggunaan dana untuk operasional (pendidikan, penelitian, pengabdian

kepada masyarakat)/ mahasiswa /tahun.
15.68
Rata-rata dana operasional per mahasiswa per tahun (juta rupiah) 15.68
Nilai 3.136
56 6.1.2.3 Penggunaan dana penelitian tiga tahun terakhir.
Total dana penelitian dalam tiga tahun terakhir (juta rupiah) 224
Jumlah dosen tetap di RS Pendidikan (Utama, Afiliasi dan Satelit) 12
DPNL Rata-rata dana penelitian per dosen di RS Pendidikan (Utama,
Afiliasi dan Satelit) per tahun
6.2222222222
Nilai 2.8666666667
57 6.1.2.4 Penggunaan dana pengabdian kepada masyarakat dalam tiga tahun

terakhir.
Total dana PkM dalam tiga tahun terakhir (juta rupiah) 315.18
DPKM Rata-rata dana pengabdian kepada masyarakat per dosen di RS 8.755
Pendidikan (Utama, Afiliasi dan Satelit) per tahun
Nilai 4
58 6.2.1.1 Ruang yang tersedia untuk proses pendidikan.
0 Tidak tersedia ruang PPDS.

1 Tidak ada skor 1.
Tersedia tempat kerja (ruang khusus atau di laboratorium) di
2
mana tersedia meja bersama tanpa fasilitas internet.
3 Tidak ada skor 3.
Tersedia tempat kerja (ruang khusus atau di laboratorium) di
4
mana tersedia meja bersama dengan akses internet.
Nilai 4
59 6.2.1.2 Fasilitas komputer dan akses ke jaringan internet di perpustakaan.
1 Pengelolaan perpustakaan dilakukan secara manual.

2 Fasilitas komputer memadai, namun belum memiliki e-library.
3 Tidak ada skor 3.
4 Fasilitas komputer memadai, memiliki e-library.
Nilai 4
60 6.2.1.3 Buku teks.
JBT Jumlah judul buku teks yang relevan 92
Nilai 4.00
61 6.2.1.4 Majalah profesi internasional.

30
JMPI Jumlah judul majalah profesi internasional 30
Nilai 4.00
62 6.2.1.5 Majalah profesi nasional.

5
JMPN Jumlah judul majalah profesi nasional 5
Nilai 4.00
63 6.2.1.6 Video/interactive materials.

15
JVIM Jumlah judul video/interactive materials 15
Nilai 2.50
64 6.2.2.1 Kelengkapan dan mutu sarana pada Unit Rawat Inap.
Kelengkapan dan mutu sarana pada Unit Rawat Inap sangat

0
kurang.
1 Kelengkapan dan mutu sarana pada Unit Rawat Inap kurang.
2 Kelengkapan dan mutu sarana pada Unit Rawat Inap cukup.
3 Kelengkapan dan mutu sarana pada Unit Rawat Inap baik.

Kelengkapan dan mutu sarana pada Unit Rawat Inap sangat
4
baik.
Nilai 4
65 6.2.2.2 Kelengkapan dan mutu sarana pada Unit Rawat Jalan.
Kelengkapan dan mutu sarana pada Unit Rawat Jalan sangat

0
kurang.
1 Kelengkapan dan mutu sarana pada Unit Rawat Jalan kurang.
2 Kelengkapan dan mutu sarana pada Unit Rawat Jalan cukup.
3 Kelengkapan dan mutu sarana pada Unit Rawat Jalan baik.

Kelengkapan dan mutu sarana pada Unit Rawat Jalan sangat
4
baik.
Nilai 4
66 6.2.2.3 Kelengkapan dan mutu sarana pada kamar bedah.

Kelengkapan kamar bedah:
1. Alat endoskopi dasar 4
2. C-ARM
3. Meja
Kelengkapan dan mutu sarana pada kamar bedah sangat
0
kurang.
1 Kelengkapan dan mutu sarana pada kamar bedah kurang.
2 Kelengkapan dan mutu sarana pada kamar bedah cukup.
3 Kelengkapan dan mutu sarana pada kamar bedah baik.
4 Kelengkapan dan mutu sarana pada kamar bedah sangat baik.
Nilai 4
67 6.2.2.4 Prasarana pendidikan pelengkap RS Pendidikan Afiliasi dan Satelit.
Prasarana pendidikan pelengkap RS Pendidikan Afiliasi dan

0
Satelit sangat kurang.

1
Satelit kurang.

2
Satelit cukup.

3
Satelit baik.

4
Satelit sangat baik.
Nilai 4
68 6.3 Sistem informasi dan fasilitas yang digunakan PS dalam proses

pembelajaran (hardware, software, e-learning)
1 Proses pembelajaran dilakukan secara konvensional.
Proses pembelajaran sebagian menggunakan komputer, namun

2
tidak terhubung dengan jaringan luas/internet.
Proses pembelajaran sebagian menggunakan komputer, namun
tidak terhubung dengan jaringan luas/internet.
3
Software yang digunakan di laboratorium jumlah dan jenisnya
memadai.
Proses pembelajaran menggunakan komputer yang terhubung

4 dengan jaringan luas/internet. Software yang digunakan di
laboratorium jenis dan jumlahnya memadai.
Nilai 4
69 7.1 Keberadaan dan kesesuaian agenda penelitian dosen dengan bidang

studi.
Jumlah dosen tetap di RS Pendidikan 12

Jumlah dosen tetap di RS Pendidikan yang memiliki agenda penelitian
sesuai dengan bidang studi dan semua penelitian sesuai dengan agenda
5
Persentase dosen yang memiliki agenda penelitian sesuai

PDSA dengan bidang studi dan semua penelitian sesuai dengan 41.67%
agenda.
Nilai 2.6666666667
70 7.2.1 Artikel ilmiah/karya ilmiah/buku yang dihasilkan selama tiga tahun

terakhir oleh dosen di RS Pendidikan (Utama, Afiliasi dan Satelit) PS.
Jumlah keterlibatan dosen di RS Pendidikan (Utama, Afiliasi dan

Na 4
Satelit) dalam publikasi tingkat internasional
Nb Jumlah keterlibatan dosen di RS Pendidikan (Utama, Afiliasi dan 8

Satelit) dalam publikasi tingkat nasional
Jumlah keterlibatan dosen di RS Pendidikan (Utama, Afiliasi dan
Nc Satelit) dalam publikasi tingkat lokal/universitas 0
f Banyaknya dosen di RS Pendidikan 12
Nilai Kasar (NK) 3.3333333333
Nilai 2.11
71 7.2.2 Keterlibatan mahasiswa dalam kegiatan penelitian dosen.
A+B Jumlah peserta didik yang mengambil karya ilmiah pada TS. 10
Jumlah peserta didik yang terlibat dalam penelitian dosen pada
A
tahun terakhir (TS)
10
PDM Persentase peserta didik yang karya ilmiahnya adalah bagian

dari penelitian dosen
100.00%
Nilai 4
72 7.2.3 Karya dosen atau peserta didik program studi yang telah memperoleh
Paten/Hak atas Kekayaan Intelektual (HaKI) atau karya yang mendapat
pengakuan/penghargaan dari lembaga nasional/ internasional selama
tiga tahun terakhir. 2
Tidak ada karya dosen di RS Pendidikan (Utama, Afiliasi dan

2 Satelit) yang memperoleh hak paten atau surat pengakuan/
penghargaan dari lembaga nasional/ internasional.
Satu yang memperoleh hak paten atau surat pengakuan/

3
penghargaan dari lembaga nasional/internasional.
Dua atau lebih karya yang memperoleh hak paten atau surat
4
pengakuan/penghargaan dari lembaga nasional/internasional.
Nilai 2
73 7.3 Kegiatanpengabdian kepada masyarakat (PkM) yang sesuai dengan

bidang keilmuan PS selama tiga tahun terakhir yang dilakukan oleh
dosen di RS Pendidikan (Utama, Afiliasi dan Satelit) PS.

Jumlah keterlibatan dosen dalam kegiatan pengabdian kepada
masyarakat.
48
Rasio keterlibatan dosen di RS Pendidikan (Utama, Afiliasi, dan

NK
Satelit) dalam kegiatan pengabdian kepada masyarakat.
4.00
Nilai 4
74 7.4.1 Jumlah dan relevansi kerjasama dengan instansi di dalam negeri dalam
tiga tahun terakhir.
Catatan: 3
Tingkat kecukupan bergantung pada jumlah dosen di RS Pendidikan
(Utama, Afiliasi dan Satelit) PS.
0 Belum ada atau tidak ada rencana kerjasama.
1 Sangat sedikit kerjasama dengan lembaga di dalam negeri.

Ada kerjasama dengan institusi akademik atau profesional di
2 dalam negeri, kurang dalam jumlah. Sebagian besar relevan
dengan bidang keahlian PS.
3 dalam negeri, cukup dalam jumlah. Sebagian besar relevan
4 dalam negeri, cukup dalam jumlah. Semuanya relevan dengan
bidang keahlian PS.
Nilai 3
75 7.4.2 Jumlah dan relevansi kerjasama dengan instansi di luar negeri dalam
tiga tahun terakhir.
Catatan: 3
Tingkat kecukupan bergantung pada jumlah dosen di RS Pendidikan
(Utama, Afiliasi dan Satelit) PS.
1 Sangat sedikit kerjasama dengan lembaga di luar negeri.

Ada kerjasama dengan institusi akademik atau profesional di luar
2 negeri, kurang dalam jumlah. Sebagian besar relevan dengan
bidang keahlian PS.
3 negeri, cukup dalam jumlah. Sebagian besar relevan dengan
bidang keahlian PS.
4 negeri, cukup dalam jumlah. Semuanya relevan dengan bidang
keahlian PS.
Nilai 3
INFORMASI DARI
BORANG PROGRAM STUDI
Sosialisasi cukup baik, siapkan bukti pendukung
Ada struktur organisasi, tupoksi, tata cara pemilihan dan

persyaratan KPS.
harus didukung wawancara dilapangan
Pengelolaan dicerminkan dalam renstra prodi yang
sejalan dengan renstra fakultas dan universitas.
( kesimpulan: harus ada renstra yang meliputi semua
point tersebut)
Harapkan disiapkan bukti pelaksanaan penjaminan mutu (

monev dll), pedoman penjaminan mutu, juga tindak
lanjutnya
apa hubungan dengan RSUP Sanglah ?
bukti dokumen
bukti dokumen
Rasio calon peserta didik yang ikut seleksi : lulus seleksi

= 40/19 = 002.
Rasio peserta didik baru : total peserta didik = (19/19) =

001.
cukup baik
Belum ada lulusan.
Persentase kelulusan dokter spesialis tepat waktu = (0/0)

x 100% = 000%.
Ujian nasional dalam tiga tahun terakhir. Persentase
kelulusan first-taker = (0/0) x 100% = 000%.
bukti dokumen: panduan, log book dll

bukti dokumen
bukti pelaksanaan
PS tidak memiliki program pendidikan konsultan. Jumlah
dosen di RS Pendidikan = 12 orang. Jumlah dosen di RS
Pendidikan yang masa kerjanya > 10 tahun = 6 orang.
Persentasenya = 050%.
lengkapi NIDN, NIDK dosen, angka 0 karena memang

usia pendidikan masih dibawah 0
Persentase dosen yang memiliki sertifikasi pendidik =
(4/12) x 100% = 033%.
mhn dibuatkan data dosen yang memiliki sertifikat
Rasio peserta didik terhadap dosen yang bidang

keahliannya sesuai dengan bidang PS = (19/12) = 000
siapan nidn dan nidk
Jumlah dosen di RS Pendidikan: Sp (< 5th) = 3 orang.

Jumlah dosen di RS Pendidikan: Sp (5 -10th) = 4 orang.
Jumlah dosen di RS Pendidikan: Sp(> 10th) = 6 orang.
Jumlah dosen di RS Pendidikan: Sp.K = 6 orang.
53/12=4,41
Rata-rata beban kerja dosen di RS Pendidikan (Utama,
Afiliasi dan Satelit) per tahun (dalam jam) = 1111,4 jam.
bukti dokumen
Persentase realisasi aktivitas dosen di RS Pendidikan

(Utama, Afiliasi dan Satelit) dalam pendidikan terhadap
jumlah aktivitas yang direncanakan = (10032/11114) x
100% = 090%.
bukti dokumen
Banyaknya tenaga ahli/pakar sebagai pembicara dalam

seminar/pelatihan, pembicara tamu, dsb, dari luar PT
sendiri (tidak termasuk dosendi RS Pendidikan Afiliasi dan
Satelit) = 25 orang.
bukti dokumen
Persentase dosen yang mengikuti tugas belajar jenjang

S-3/Sp.K pada bidang keahlian yang sesuai dengan PS
dalam kurun waktu tiga tahun terakhir = (2/12) x 100% =
017%.
cukup baik (data hanya 3 tahun terakhir)

cukup baik (data hanya 3 tahun terakhir)
Kegiatan dosen PS dalam pertemuan ilmiah. NA = 5, NB

= 5, NC = 27, ND = 0, NE = 0, NF = 0, NF = 0. Jumlah
dosen PS (termasuk dosen di RS Pendidikan Utama,
Afiliasi, dan Satelit) = 12 orang.
bukti dokumen
Media publikasi karya ilmiah dosen PS. NA = 0, NB = 3,

NC = 5, ND = 0, NE = 0, NF = 3, NF = 3. Jumlah dosen
PS (termasuk dosen di RS Pendidikan Utama, Afiliasi,
dan Satelit) = 12 orang.
bukti dokumen
Persentase dosen yang menjadi anggota organisasi
keilmuan atau organisasi profesi tingkat internasional =
(2/12) x 100% = 017%.
tidak ada kompetensi penduukung visi misi

bukti dokumen
bukti dokumen
Persentase banyaknya modul ditinjau tiga tahun terakhir =
(42/42) x 100% = 100%.
bukti dokumen
Persentase morbiditas dan mortalitas dalam satu tahun
terakhir = (3/22915) x 100% = 000%.
Apa dalam 1 tahun terakhir seperti di borang.
bukti konsisitensi
tidak semua konsultan

Rata-rata peserta didik per dosen pembimbing karya tulis
ilmiah = (5/4) = 000
dokumen
Rata-rata jumlah bimbingan kasus/tindakan per tahun =

362 kali.
dokumen
bukuti konsistensi
Total penerimaan dana = Rp 2891,35 juta. Penerimaan
dana dari mahasiswa = Rp 378 juta. Persentase
perolehan dana dari mahasiswa dibandingkan dengan
total penerimaan dana = 013%.
Penggunaan dana untuk operasional (pendidikan,

penelitian, pengabdian kepada masyarakat)/
mahasiswa /tahun. Rata-rata dana operasional per
mahasiswa per tahun = Rp 15,68 juta.
310+521+63,3=894.3 --> bagi 3 tahun = 298,1 --> bagi 19
ppds = 15,68 jt/mhsw/thn
Penggunaan dana penelitian tiga tahun terakhir. Rata-rata

dana penelitian per dosen di RS Pendidikan (Utama,
Afiliasi dan Satelit) per tahun = Rp 006 juta.
224 jt/12 dosen = 18,66 jt -->bagi 3 tahun = 6,22

jt/dosen/tahun
Penggunaan dana pengabdian kepada masyarakat dalam

tiga tahun terakhir. Rata-rata dana pengabdian kepada
masyarakat per dosen di RS Pendidikan (Utama, Afiliasi
dan Satelit) per tahun = Rp 009 juta.
315,18 jt/12 dosen = 26,265 jt -->bagi 3 tahun = 8,755

jt/dosen/tahun
Jumlah judul buku teks yang relevan = 92 judul.
Jumlah judul majalah profesi internasional = 30 judul.
Jumlah judul majalah profesi nasional = 5 judul.
Jumlah judul video/interactive materials = 15 judul.

Kelengkapan dan mutu sarana pada Unit Rawat Inap: …
Kelengkapan dan mutu sarana pada Unit Rawat Jalan: …
Kelengkapan dan mutu sarana pada kamar bedah: …

Prasarana pendidikan pelengkap RS Pendidikan Afiliasi
dan Satelit.: … no data
Sistem informasi dan fasilitas yang digunakan PS dalam

proses pembelajaran: …
Persentase dosen yang memiliki agenda penelitian sesuai
dengan bidang studi dan semua penelitian sesuai dengan
agenda. = Rp 042%.
Banyaknya dosen di RS Pendidikan = 12 orang. Jumlah

keterlibatan dosen di RS Pendidikan dalam publikasi
tingkat internasional = 004 kali. Jumlah keterlibatan dosen
di RS Pendidikan dalam publikasi tingkat nasional = 008
kali.
Keterlibatan mahasiswa dalam kegiatan penelitian dosen.
Rasio jumlah mahasiswa yang terlibat dalam penelitian
dosen terhadap jumlah mahasiswa yang mengambil tugas
akhir pada TS = 100%.
tidak ada data
Rasio keterlibatan dosen di RS Pendidikan (Utama,

Afiliasi, dan Satelit) dalam kegiatan pengabdian kepada
masyarakat. = 000
FORMAT 2. PENILAIAN EVALUASI DIRI PROGRAM STUDI DOKTER
SPESIALIS

Nama Fakultas : Kedokteran
Nama Program Studi : Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Informasi dari Laporan Evaluasi

No. Aspek Penilaian Bobot Nilai
Diri
(1) (2) (3) (4) (5)

1 Akurasi dan kelengkapan data
serta informasi yang digunakan
untuk menyusun laporan
evaluasi-diri
a Cara program studi mengemukakan
fakta tentang situasi program studi,
pada semua komponen evaluasi-diri,
a.l. kelengkapan data, kurun waktu 12.5 3
yang cukup, cross-reference.
b Pengolahan data menjadi informasi

yang bermanfaat, a.l. menggunakan
metode-metode kuantitatif yang
tepat, serta teknik representasi yang 12.5 3
relevan.
2 Kualitas analisis yang digunakan

untuk mengidentifikasi dan
merumuskan masalah pada
semua komponen evaluasi-diri.
Diri
a Identifikasi dan perumusan masalah

dilakukan dengan baik.
7.5 3
b Ketepatan dalam melakukan

appraisal, judgment, evaluasi,
asesmen atas fakta tentang situasi di 7.5 3
program studi.
c Permasalahan dan kelemahan yang

ada dirumuskan dengan baik.
7.5 3
d Deskripsi/Analisis SWOT berkenaan

dengan ketepatan penempatan
aspek dalam komponen SWOT,
7.5 3
tumpuan penekanan analisis.
3 Strategi pengembangan dan

perbaikan program
a Ketepatan program studi memilih/

menentukan rencana perbaikan dari
kekurangan yang ada. 10 3
b Kejelasan program studi

menunjukkan cara untuk mengatasi
masalah yang ada. 5 3
c Kelayakan dan kerealistikan strategi

dan sasaran yang ingin dicapai.
5 3
4 Keterpaduan dan keterkaitan

antar komponen evaluasi-diri
Diri
a Komprehensif (dalam, luas dan

terpadu).
12.5 3
b Kejelasan analisis intra dan antar

komponen evaluasi-diri.
12.5 3
Jumlah 100

Jakarta, …..-……- 2014
Nama Asesor :
Tanda Tangan :
FORMAT 3. PENILAIAN BORANG YANG DIISI FAKULTAS (UNIT PENGELOLA
PROGRAM STUDI DOKTER SPESIALIS)

No. Butir Informasi dari Borang Unit

Penilaian Pengelola Program Studi
1 1.1.1 Kejelasan dan kerealistisan Kejelasan dan kerealistikan visi, misi,

visi, misi, tujuan, dan sasaran tujuan, dan sasaran
fakultas. Fakultas/Sekolah Tinggi: …
1.85 3.00
2 1.1.2 Strategi pencapaian sasaran Strategi pencapaian sasaran dengan

dengan rentang waktu yang rentang waktu yang jelas dan
jelas dan didukung oleh didukung oleh dokumen: …
dokumen.
1.85 3.00
3 1.2 Pemahaman visi, misi, Efektivitas sosialisasi visi, misi PS.

tujuan, dan sasaran fakultas Tingkat pemahaman sivitas
oleh seluruh pemangku akademika dan tenaga kependidikan:
kepentingan internal (internal …
stakeholders): sivitas
akademika (dosen dan 1.85 3.00
mahasiswa) dan tenaga
kependidikan.
4 2.1 Tatapamong menjamin Tata pamong pada UP PS: …

terwujudnya visi,
terlaksanakannya misi,
tercapainya tujuan,
berhasilnya strategi yang 3.33 3.00
digunakan secara kredibel,
transparan, akuntabel,
bertanggung jawab, dan adil.
5 2.2 Kelengkapan dan efisiensi Kelengkapan dan efisiensi dalam

dalam struktur organisasi, struktur organisasi, serta dukungan
serta dukungan struktur struktur organisasi terhadap
organisasi terhadap pengelolaan PS: …
pengelolaan program-
program studi di bawahnya. 1.67 3.00
6 2.3 Kepemimpinan fakultas Kepemimpinan fakultas: …

memiliki karakteristik:
kepemimpinan operasional,
kepemimpinan organisasi,
dan kepemimpinan publik 3.33 3.00
yang efektif.
7 2.4 Efektivitas sistem Sistem pengelolaan fungsional dan

pengelolaan fungsional dan operasional Fakultas/Sekolah Tinggi:
operasional fakultas …
mencakup: planning,
organizing, staffing, leading, 3.33 3.00
controlling.
8 2.5.1 Keberadaan dan efektivitas Keberadaan dan efektivitas unit

unit pelaksana penjaminan pelaksana penjaminan mutu: …
mutu.
3.33 3.00
9 2.5.2 Ketersediaan standar mutu Memiliki standar mutu: …

dan pelaksanaannya.
1.67 3.00
10 3.1.1 Ketersediaan dokumen Sistem penerimaan mahasiswa baru

tentang penerimaan dan konsistensi pelaksanaannya: …
mahasiswa baru dan
3.37 4.00
11 3.1.2 Rasio total mahasiswa baru Rasio total mahasiswa baru transfer
transfer terhadap total terhadap total mahasiswa baru
mahasiswa baru keseluruhan. keseluruhan = 0/1739 = 000. 0.34 4.00
12 3.1.3 Motivasi penerimaan Motivasi penerimaan mahasiswa

mahasiswa transfer dan transfer dan mahasiswa program
program internasional. Alasan internasional: …
menerima mahasiswa
transfer seharusnya untuk
meningkatkan layanan
pendidikan. Penerimaan
mahasiswa transfer dilakukan
dengan proses seleksi yang 0.67 4.00
baik/ketat dalam upaya tetap
menjaga mutu, tidak hanya
karena pertimbangan
ekonomi semata.
13 3.2 Rata-rata masa studi lulusan Rata-rata persentase kelulusan tepat

dan persentase IPK rata-rata waktu = 056%. Rata-rata persentase
≥ 3.0. lulusan dengan IPK ≥ 3.0 = 091%. 3.37 3.64
14 3.3 Upaya pengembangan dan Upaya pengembangan dan

peningkatan mutu lulusan: peningkatan mutu lulusan:…
jenis program yang dilakukan
dan efektivitas
pelaksanaannya. 3.37 3.00
15 4.1.1.1 Persentase dosen tetap Persentase dosen tetap

berpendidikan minimal S- berpendidikan minimal S-3/Sp. =
3/Sp. (59/226) x 100% = 026%. 5.23 2.87
16 4.1.1.2 Dosen tetap yang memiliki Persentase dosen tetap yang

jabatan minimal lektor kepala. memiliki jabatan minimal lektor
kepala = (31/226) x 100% = 014%. 2.61 2.37
17 4.1.1.3 Dosen tetap yang memiliki Persentase dosen tetap yang

jabatan guru besar. memiliki jabatan guru besar = (1/226)
x 100% = 000%. 2.61 2.04
18 4.1.2.1 Upaya pengembangan dan Upaya pengembangan dan

peningkatan mutu dosen peningkatan mutu dosen tetap: …
tetap.
2.61 4.00
19 4.1.2.2 Dosen yang tugas belajar. Dosen yang tugas belajar: …
2.61 4.00
20 4.1.2.3 Dosen yang memperoleh Dosen yang memperoleh gelar

gelar tambahan. tambahan: …
1.31 4.00
21 4.1.3 Upaya fakultas dalam Upaya fakultas dalam

mengembangkan tenaga mengembangkan tenaga dosen
dosen tetap. tetap: …
2.61 4.00
22 4.2 Kecukupan dan kualifikasi Kecukupan dan kualifikasi tenaga

tenaga kependidikan. kependidikan: …
2.61 3.00
23 5.1 Bentuk dukungan fakultas Bentuk dukungan Fakultas dalam

dalam penyusunan, penyusunan, implementasi, dan
implementasi, dan pengembangan kurikulum: …
pengembangan kurikulum.
1.85 4.00
24 5.2 Mekanisme monitoring dan Mekanisme monitoring dan evaluasi

evaluasi oleh fakultas dan oleh fakultas dan pemanfaatan
pemanfaatan hasilnya untuk hasilnya: …
perbaikan proses 1.85 4.00
pembelajaran.
25 5.3 Bentuk dukungan fakultas Bentuk dukungan Fakultas dalam

dalam penciptaan suasana penciptaan suasana akademik yang
akademik yang kondusif. kondusif: …
Bentuk dukungan fakultas
dapat berupa kebijakan
tentang suasana akademik,
menyediakan sarana dan
prasarana, dukungan dana
yang cukup, dan kegiatan 1.85 4.00
akademik di dalam dan di luar
kelas yang mendorong
interaksi akademik antara
dosen dan mahasiswa untuk
pengembangan perilaku
kecendekiawanan.
26 6.1.1 Persentase dana fakultas Total dana yang diperoleh dari

yang berasal dari mahasiswa. mahasiswa dalam tiga tahun terakhir
= Rp 69369,1 juta. Total penerimaan
dana dari berbagai sumber dalam
tiga tahun terakhir = Rp 132969,1 1.48 3.43
juta. Persentase dana fakultas yang
berasal dari mahasiswa = 052%.
27 6.1.2.1 Kecukupan dana yang Kecukupan dana yang diperoleh

diperoleh fakultas. Fakultas: …
1.48 3.00
28 6.1.2.2 Upaya pengembangan dana Upaya pengembangan dana oleh

oleh fakultas. Fakultas: …
1.48 3.00
29 6.2.1 Investasi untuk pengadaan Investasi untuk pengadaan sarana

sarana dalam tiga tahun dalam tiga tahun terakhir
terakhir dibandingkan dengan dibandingkan dengan kebutuhan
kebutuhan saat ini. saat ini: …
2.96 4.00
30 6.2.2 Rencana investasi untuk Rencana investasi untuk pengadaan

pengadaan sarana dalam sarana dalam lima tahun ke depan:
lima tahun ke depan …
1.48 3.00
31 6.3.1 Mutu dan kecukupan akses Mutu, kecukupan, akses prasarana

prasarana yang dikelola yang dikelola Fakultas untuk PS: …
fakultas untuk keperluan PS.
2.96 3.00
32 6.3.2 Rencana pengembangan Rencana pengembangan prasarana

prasarana oleh fakultas untuk oleh Fakultas untuk PS: …
program studi.
1.48 3.00
33 6.4.1.1 Sistem informasi dan fasilitas Sistem informasi dan fasilitas yang
yang digunakan fakultas digunakan Fakultas/Sekolah Tinggi
dalam proses pembelajaran dalam proses pembelajaran: …
(hardware, software, e-
learning, perpustakaan, dll.) 2.22 4.00
34 6.4.1.2 Sistem informasi dan fasilitas Sistem informasi dan fasilitas yang
yang digunakan fakultas digunakan Fakultas dalam
dalam administrasi administrasi: …
(akademik, keuangan,
personil, dll.). 2.22 4.00
35 6.4.2 Aksesibilitas data dalam Aksesibilitas data dalam sistem

sistem informasi. informasi. Ada 12 jenis data. Data
yang dikelola dengan komputer yang
terhubung jaringan luas (WAN) = 12
jenis.
1.48 4.00
36 6.4.3 Media/cara penyebaran Media/cara penyebaran informasi

informasi/kebijakan untuk untuk sivitas akademika di Fakultas:
sivitas akademika di fakultas …
dapat dilakukan melalui enam
jenis media: surat, faksimili,
mailing list, e-mail,
1.48 4.00
sms,buletin.
37 6.4.4 Rencana strategi Rencana strategis pengembangan

pengembangan sistem sistem informasi jangka panjang: …
informasi jangka panjang:
mempertimbangkan
perkembangan teknologi
1.48 3.00
informasi, dan komitmen
Fakultas dalam hal
pendanaan.
38 7.1.1.1 Banyaknya kegiatan Jumlah dan mutu kegiatan penelitian,

penelitian (rata-rata jumlah dibandingkan dengan banyaknya
penelitian per dosen per tiga dosen: 254/226=1,12
tahun).
1.85 4.00
39 7.1.1.2 Besar dana penelitian. Besar dana penelitian per dosen

tetap per tahun: 10.023/226=44.349
--> bagi 3 tahun=14,783 juta
1.85 4.00
40 7.1.2 Upaya pengembangan Upaya pengembangan kegiatan

kegiatan penelitian oleh pihak penelitian oleh pihak Fakultas: …
fakultas.
1.85 3.00
41 7.2.1.1 Banyak kegiatan PkM. Jumlah dan mutu kegiatan PkM,

dibandingkan dengan banyaknya
dosen: 437 PKM/226 dosen=1,93
1.85 4.00
42 7.2.1.2 Besar dana PkM. Besar dana PkM per dosen tetap per
tahun: Rp 6.412/226=28,37 --> bagi
3 tahun =9,45 juta/tahun
1.85 4.00
43 7.2.2 Upaya pengembangan Upaya pengembangan kegiatan

kegiatan PkM. PkM: …
1.85 3.00
44 7.3.1 Jumlah dan relevansi Kegiatan kerjasama dengan instansi

kerjasama dengan instansi di di dalam negeri dalam tiga tahun
dalam negeri dalam tiga terakhir: …
tahun terakhir.
2.78 4.00
45 7.3.2 Jumlah dan relevansi Kegiatan kerjasama dengan instansi

kerjasama dengan instansi di di luar negeri dalam tiga tahun
luar negeri dalam tiga tahun terakhir: …
terakhir.
2.78 4.00

Jakarta, …..-……- 2014
Nama Asesor :
Tanda Tangan :
SEL YANG HARUS DIISI HANYA SEL YANG BERWARNA KUNING
NO. NO.
KETERANGAN NILAI
URUT ITEM
1 1.1.1 Kejelasan dan kerealistikan visi, misi, tujuan, dan sasaran
Fakultas/Sekolah Tinggi.
Memiliki visi, misi, tujuan, dan sasaran yang kurang jelas dan
1
tidak realistik.
Memiliki visi, misi, tujuan, dan sasaran yang cukup jelas
2
namun kurang realistik.
3 Memiliki visi, misi, tujuan, dan sasaran jelas dan realistik.
Memiliki visi, misi, tujuan, dan sasaran yang sangat jelas dan
4
sangat realistik.
Nilai 3
2 1.1.2 Strategi pencapaian sasaran dengan rentang waktu yang jelas dan
didukung oleh dokumen.
Strategi pencapaian sasaran:

1 (1) tanpa adanya tahapan waktu yang jelas,
(2) didukung dokumen yang kurang lengkap.

2 (1) dengan tahapan waktu yang jelas, dan cukup realistik
(2) didukung dokumen yang cukup lengkap.

3 (1) dengan tahapan waktu yang jelas, dan realistik
(2) didukung dokumen yang lengkap.

4 (1) dengan tahapan waktu yang jelas dan sangat realistik
(2) didukung dokumen yang sangat lengkap.
Nilai 3
3 1.2 Efektivitas sosialisasi visi, misi PS: tingkat pemahaman sivitas
akademika (dosen dan mahasiswa) dan tenaga kependidikan.
Tidak dipahami oleh seluruh sivitas akademika dan tenaga

1
kependidikan.
Kurang dipahami oleh sivitas akademika dan tenaga
2
kependidikan.
Dipahami dengan baik oleh sebagian sivitas akademika dan
3
tenaga kependidikan.
Dipahami dengan baik oleh seluruh sivitas akademika dan
4
tenaga kependidikan.
Nilai 3
4 2.1 Tata pamong menjamin terwujudnya visi, terlaksananya misi,

tercapainya tujuan, berhasilnya strategi yang digunakan secara
kredibel, transparan, akuntabel, bertanggung jawab, dan adil.
3
Tidak ada dokumen, data atau informasi yang sahih dan

0 andal bahwa seluruh unsur tata pamong menjamin
penyelenggaraan perguruan tinggi.

bahwa seluruh unsur tata pamong menjamin
1
penyelenggaraan perguruan tinggi yang memenuhi 1-2 dari
lima pilar tata pamong.

2
penyelenggaraan perguruan tinggi yang memenuhi tiga dari
lima pilar tata pamong.

3
penyelenggaraan perguruan tinggi yang memenuhi empat
dari lima pilar tata pamong.

4
penyelenggaraan perguruan tinggi yang memenuhi lima pilar
tata pamong.
Nilai 3
5 2.2 Kelengkapan dan efisiensi dalam struktur organisasi, serta dukungan
struktur organisasi terhadap pengelolaan program-program studi di
bawahnya.
3
Struktur organisasi kurang mampu menggerakkan fungsi

1
lembaga.
Struktur organisasi mampu menggerakkan fungsi lembaga

2
secara cukup efisien (misalnya struktur ”terlalu gemuk”).

3
secara efisien.

4
secara sangat efisien.
Nilai 3
6 2.3 Kepemimpinan fakultas memiliki karakteristik: kepemimpinan

operasional, kepemimpinan organisasi, dan kepemimpinan publik yang
efektif.
Kepemimpinan fakultas lemah dalam karak-teristik berikut:

1
Kepemimpinan fakultas memiliki karakter kepemimpinan

yang kuat dalam salah satu dari karakteristik berikut:
2
Kepemimpinan fakultas memiliki karakter kepemimpinan

yang kuat dalam dua dari karakteristik berikut:
3
Kepemimpinan fakultas kuat dalam semua memiliki

karakteristik yang kuat dalam:
4
Nilai 3
7 2.4 Sistem pengelolaan fungsional dan operasional Fakultas/Sekolah Tinggi
mencakup: planning, organizing, staffing, leading, controlling yang
efektif dilaksanakan.
Hal-hal tersebut dapat diverifikasi dalam dokumen Renstra Renop,
sistem pengawasan, dan standar operating procedures (SOP). 3
Sistem pengelolaan fungsional dan operasional Fakultas

1
dilakukan dengan kurang baik.
2
dilakukan dengan cukup baik.
Sistem pengelolaan fungsional dan operasional Fakultas/
3
4
dilakukan dengan sangat baik.
Nilai 3
8 2.5.1 Keberadaan dan efektivitas unit pelaksana penjaminan mutu.
0 Tidak memiliki unit pelaksana penjaminan mutu.
Memiliki unit penjaminan mutu di tingkat pusat, namun belum

1
melakukan sosialisasi.
Memiliki unit penjaminan mutu di tingkat pusat/fakultas yang

2
baru dalam tahap sosialisasi sistem penjaminan mutu.

3 aktif mensosialisasikan sistem penjaminan mutu dan mulai
menerapkannya.

4
telah sepenuhnya melakukan proses penjaminan mutu.
Nilai 3
9 2.5.2 Memiliki standar mutu.
0 Tidak memiliki standar mutu.
Tersedia standar mutu yang lengkap, namun belum

1
dilaksanakan.
Tersedia standar mutu yang lengkap dan dilaksanakan
2
dengan cukup baik.
3
dengan baik.
4
dengan sangat baik.
Nilai 3
10 3.1.1 Tersedia sistem penerimaan mahasiswa baru dan dilaksanakan secara

konsisten. Dokumen sistem penerimaan mahasiswa baru mencakup:
(1) kebijakan penerimaan mahasiswa baru, (2) kriteria penerimaan
mahasiswa baru, (3) prosedur penerimaan mahasiswa baru, (4) 4
instrumen; penerimaan mahasiswa baru, (5) sistem pengambilan
keputusan.
Tidak tersedia dokumen tentang penerimaan mahasiswa

0
baru.
1 Tidak ada skor 1.
Tersedia dokumen tentang penerimaan mahasiswa baru,
2
namun pelaksanaannya kurang konsisten.
3 Tidak ada skor 3.
Tersedia dokumen lengkap tentang penerimaan mahasiswa
4
baru dan dilaksanakan secara konsisten.
Nilai 4
11 3.1.2 Rasio total mahasiswa baru transfer terhadap total mahasiswa baru keseluruhan
TMBT Total mahasiswa baru transfer dalam Fakultas untuk program 0

reguler dan internasional.
TMB Total mahasiswa baru bukan transfer dalam Fakultas untuk 1739
program reguler dan internasional.
RM RM=TMBT/TMB 0
Nilai 4
12 3.1.3 Motivasi penerimaan mahasiswa transfer dan mahasiswa program

internasional.
Alasan menerima mahasiswa transfer seharusnya untuk meningkatkan
layanan pendidikan. Penerimaan mahasiswa transfer dilakukan dengan 4
proses seleksi yang baik/ketat dalam upaya tetap menjaga mutu, tidak
hanya karena pertimbangan ekonomi semata.
1 Menerima mahasiswa transfer tanpa seleksi.
(1) Alasan penerimaan untuk meningkat-kan layanan

pendidikan
2
(2) proses dilakukan secara kurang ketat dan baik
(3) mutu mahasiswa kurang baik
(1) Alasan penerimaan untuk meningkatkan layanan
pendidikan
3
(2) proses dilakukan secara ketat dan baik
(3) mahasiswa yang diterima kurang bermutu
(1) Alasan penerimaan untuk meningkatkan layanan

pendidikan
4
(2) proses dilakukan secara ketat dan baik
(3) mahasiswa yang diterima bermutu akademik tinggi
Nilai 4
13 3.2 Rata-rata masa studi lulusan dan rata-rata persentase IPK ≥ 3.0
TW Rata-rata persentase kelulusan tepat waktu 55.8%

PPIK Rata-rata persentase lulusan dengan IPK ≥ 3.0 91.1%
Skor untuk TW 3.2895
Skor untuk PIPK 4
Skor akhir untuk seluruh program studi. 3.64475
Nilai 3.64475
14 3.3 Upaya pengembangan dan peningkatan mutu lulusan: jenis program

yang dilakukan dan efektivitas pelaksanaannya.
0 Tidak ada upaya.

(1) Ada upaya, dilaksanakan dengan kurang baik
1 (2) hasilnya kurang efektif.
(1) Ada upaya, dilaksana-kan dengan baik
2 (2) hasilnya cukup efektif.
(1) Ada upaya, dilaksanakan dengan baik
3 (2) hasilnya efektif.
(1) Ada upaya, dilaksanakan dengan baik
4 (2) hasilnya sangat efektif.
Nilai 3
15 4.1.1.1 Persentase dosen tetap berpendidikan minimal S-3/Sp.
B Jumlah dosen tetap. 226

A Jumlah dosen tetap berpendidikan minimal S-3/Sp. 59
A/B Persentase dosen tetap berpendidikan minimal S-3/Sp. 26%
Nilai 2.870206
16 4.1.1.2 Dosen tetap yang memiliki jabatan minimal lektor kepala.

Jumlah dosen tetap yang memiliki jabatan minimal lektor
A
kepala
31
Persentase dosen tetap yang memiliki jabatan minimal lektor

A/B
kepala
14%
Nilai 2.371681
17 4.1.1.3 Dosen tetap yang memiliki jabatan guru besar.

A Jumlah dosen tetap yang memiliki jabatan guru besar 1
A/B Persentase dosen tetap yang memiliki jabatan guru besar 0%
Nilai 2.044248
18 4.1.2.1 Upaya pengembangan dan peningkatan mutu dosen tetap.
Penilaian dilakukan dengan penghitungan berikut:

Skor akhir = Rata-rata skor program studi di UPPS.
Keterangan: 4
Beban kerja ideal dosen tetap berkisar antara 11 s.d. 13 sks.
Penghitungan skor untuk masing-masing program studi adalah sbb:
Perbedaan antara dosen yang pensiun/keluar dengan dosen

1 baru membuat rata-rata beban kerja dosen semakin jauh dari
kisaran ideal.
Jumlah dosen yang pensiun/berhenti sama dengan dosen

2 baru, namun rata-rata beban kerja dosen di luar kisaran
ideal.
Perbedaan antara dosen yang pensiun/keluar dengan dosen

3 baru membuat rata-rata beban kerja dosen semakin dekat
dengan kisaran ideal.
Jumlah dosen yang pensiun/keluar maupun dosen baru

4 membuat rata-rata beban kerja dosen ada dalam kisaran
ideal.
Nilai 4
19 4.1.2.2 Dosen yang tugas belajar.
Penilaian dilakukan dengan penghitungan berikut:

Skor akhir = Rata-rata skor program studi di UPPS. 4
Keterangan:
0 Jika tidak ada pengiriman dosen untuk tugas belajar.
Jika 1 orang dosen ke S-2/S-3 dalam bidang yang

1
relevan/bidang ilmu utama.

2

3
Jika 4 orang dosen atau lebih ke S-2/S-3 dalam bidang yang

4
relevan/bidang ilmu utama
Nilai 4
20 4.1.2.3 Dosen yang memperoleh gelar tambahan.

Jika jumlah dosen tetap yang berpendidikan S-3 telah mencapai 5
orang per program studi atau jumlah dosen tetap berpendidikan S-2/S-3
lebih besar dari 80%, maka skor = 4.
Bila tidak, maka penilaian butir ini dihitung dengan cara berikut: 4
Skor akhir = Rata-rata skor program studi di UPPS.
Keterangan:
0 Jika tidak ada dosen yang memperoleh gelar tambahan.
Jika1 orang dosen memperoleh gelar tambahan S2/S3 dalam

1
bidang yang relevan/bidang ilmu utama.
Jika 2 orang dosen memperoleh gelar tambahan S2/S3

2
dalam bidang yang relevan/bidang ilmu utama.
Jika 3 orang dosen memperoleh gelar tambahan S2/S3

3
dalam bidang yang relevan/bidang ilmu utama.
Jika 4 orang dosen atau lebih yang memperoleh gelar

4 tambahan S2/S3 dalam bidang yang relevan/bidang ilmu
utama.
Nilai 4
21 4.1.3 Upaya fakultas dalam mengembangkan tenaga dosen tetap.

Jika jumlah dosen tetap yang berpendidikan S-3 telah mencapai 5
orang per program studi atau jumlah dosen tetap berpendidikan S-
2/S-3 lebih besar dari 80%, maka skor = 4. 4
Tidak ada upaya pengembangan, padahal jumlah dosen

0
tetapnya masih kurang memadai.
Upaya dan komitmen institusi dalam pengembangan tenaga
1 dosen tetap kurang, tidak ada dukungan dana untuk dosen
tetap yang melanjutkan studi.
Upaya pengembangan tenaga dosen tetap cukup baik,

2 namun dukungan dana dari pihak institusi masih kurang,
sehingga kurang memotivasi dosen.
Upaya pengembangan baik tercermin dari proyeksi yang

3 jelas dan terencana. Institusi berkomitmen membantu
sebagian dana pendidikan dosen.
Upaya pengembangan sangat baik, tercermin dari proyeksi

4 yang jelas, terencana dan didukung sepenuhnya oleh
institusi (dalam hal pendanaan, maupun beban tugas).
Nilai 4
22 4.2 Kecukupan dan kualifikasi tenaga kependidikan.
Kurang dalam jumlah, serta banyak yang kualifikasinya

1 kurang memadai.
Cukup dalam jumlah untuk melakukan tugasnya dengan
2 cukup baik/efectif, namun hanya sebagian kecil yang memiliki
kualifikasi yang memadai.
3 baik/efektif, dan sebagian besar memiliki kualifikasi yang
memadai.
4 sangat baik/efektif, serta memiliki kualifikasi yang memadai.
Nilai 3
23 5.1 Bentuk dukungan Fakultas dalam penyusunan, implementasi, dan

pengembangan kurikulum antara lain dalam bentuk penyediaan
fasilitas, pengorganisasian kegiatan, serta bantuan pendanaan.
4
0 Fakultas tidak berperan.
1 Fakultas kurang berperan dalam memberi fasilitas.

Fakultas cukup berperan dengan memberi fasilitas, namun
2 tidak mendukung dalam hal pendanaan.
Fakultas berperan dengan memberi fasilitas yang baik,
3 termasuk pendanaan, walaupun tidak seluruhnya.
Fakultas sangat berperan dengan memberi fasilitas yang
4 sangat baik, termasuk pendanaan.
Nilai 4
24 5.2 Mekanisme monitoring dan evaluasi oleh fakultas dan pemanfaatan
hasilnya untuk perbaikan proses pembelajaran.
0 Tidak ada sistem monitoring dan evaluasi.

Fakultas melakukan monitoring dan evaluasi secara
1 insidental dan hasilnya belum digunakan untuk perbaikan
proses pembelajaran.
2 bersistem namun tidak terus menerus dan hasilnya tidak
selalu digunakan untuk perbaikan proses pembelajaran.
3 bersistem namun tidak terus menerus dan hasilnya
digunakan untuk perbaikan proses pembelajaran.
4 bersistem dan terus menerus dan hasilnya digunakan untuk
perbaikan proses pembelajaran.
Nilai 4
25 5.3 Bentuk dukungan Fakultas dalam penciptaan suasana akademik yang

kondusif. Bentuk dukungan dapat berupa:
(1) kebijakan tentang suasana akademik jelas, (2) menyediakan sarana
dan prasarana (3) dukungan dana yang cukup, (4) kegiatan akademik di
dalam dan di luar kelas yang mendorong interaksi akademik antara
dosen dan mahasiswa untuk pengembangan perilaku
kecendekiawanan.
Setiap subbutir dinilai dengan gradasi: 4: sangat baik, 3: baik, 2: cukup
1: kurang.
1 Skor untuk kebijakan suasana akademik. 4

2 Skor untuk penyediaan sarana dan prasarana. 4
3 Skor untuk dukungan dana Fakultas. 4
Skor untuk kegiatan yang mengembangkan perilaku
4 kecendekiawanan. 4
Rata-rata skor 4
Nilai 4
26 6.1.1 Persentase dana fakultas yang berasal dari mahasiswa.
Total dana yang diperoleh dari mahasiswa dalam tiga tahun

A terakhir 69369.1
Total penerimaan dana dari berbagai sumber dalam tiga
B tahun terakhir 132969.1
A/B Persentase dana fakultas yang berasal dari mahasiswa 52%
Nilai 3.427781
27 6.1.2.1 Kecukupan dana yang diperoleh Fakultas.
0 Tidak ada keperluan yang tercukupi.
1 Jumlah dana mencukupi keperluan operasional saja.
Jumlah dana mencukupi keperluan operasional, dan

2
sebagian kecil pengembangan.
Jumlah dana mencukupi keperluan operasional, dan

3
sebagian pengembangan.
Jumlah dana mencukupi seluruh keperluan operasional dan

4
pengembangan.
Nilai 3
28 6.1.2.2 Upaya pengembangan dana oleh Fakultas.
0 Tidak ada upaya.

1 Upaya dan hasilnya kurang.
2 Upaya dan hasilnya cukup.
3 Upaya dan hasilnya baik.
4 Upaya dan hasilnya sangat baik.
Nilai 3
29 6.2.1 Investasi untuk pengadaan sarana dalam tiga tahun terakhir

dibandingkan dengan kebutuhan saat ini.
0 Tidak ada investasi.

1 Sangat kurang.
2 Cukup, untuk pengadaan sarana minimal.
Memadai, sehingga proses pembelajaran berlangsung
3
dengan baik.
Sangat memadai, sehingga tidak hanya untuk pengadaan
4 sarana pendukung proses pembelajaran, juga untuk sarana
kegiatan ekstra kurikuler.
Nilai 4
30 6.2.2 Rencana investasi untuk pengadaan sarana dalam lima tahun ke depan.
0 Tidak ada rencana investasi.

1 Rencana investasi untuk sarana tidak realistik.
Rencana investasi untuk sarana cukup realistik, walau harus
2
menentukan prioritas karena keterbatasan dana.
Rencana investasi untuk sarana realistik, didukung dengan
3
kepastian dana walau masih terbatas.
Rencana investasi untuk sarana sangat realistik, didukung
4
dengan kepastian dana yang memadai.
Nilai 3
31 6.3.1 Mutu, kecukupan, akses prasarana yang dikelola Fakultas untuk PS.
0 Tidak ada prasarana.

1 Prasarana sangat kurang.
2 Prasarana cukup untuk kegiatan pengajaran saja.
3 Prasarana lengkap untuk kegiatan tridarma PT.
4 Prasarana sangat lengkap untuk kegiatan tridarma PT.
Nilai 3
32 6.3.2 Rencana pengembangan prasarana oleh Fakultas untuk PS.
0 Fakultas tidak memiliki perencanaan pengadaan prasarana.
Fakultas kurang baik dalam perencanaan pengadaan

1
prasarana.
Fakultas cukup baik dalam perencanaan pengadaan
2 prasarana, namun terhambat masalah dana sehingga harus
menentukan prioritas.
Fakultas baik dalam perencanaan pengadaan prasarana,

3
dan didukung oleh dana yang cukup memadai.
Fakultas sangat baik dalam perencanaan pengadaan

4 prasarana, didukung oleh dana yang memadai sehingga
memungkinkan memiliki prasarana yang lengkap.
Nilai 3
33 6.4.1.1 Sistem informasi dan fasilitas yang digunakan Fakultas/Sekolah Tinggi

dalam proses pembelajaran (hardware, software, e-learning,
perpustakaan, dll.)
4
Proses pembelajaran dilakukan secara manual.

1 Pengelolaan koleksi perpustakaan menggunakan komputer
stand alone, atau secara manual.
Sebagian dengan komputer, namun tidak terhubung dengan
jaringan luas/internet. Jumlah software kurang memadai.
2 Koleksi perpustakaan dikelola dengan komputer yang tidak
terhubung jaringan.
Dengan komputer yang terhubung dengan jaringan

luas/internet, software dengan jumlah yang memadai.
Tersedia fasilitas e-learning namun belum dimanfaatkan
3
secara efektif. Koleksi perpustakaan dapat diakses secara
on-line namun masih ada kendala dalam kecepatan akses.

luas/internet, software dengan jumlah yang memadai.
4 Tersedia fasilitas e-learning yang digunakan secara baik, dan
akses on-line ke koleksi perpustakaan.
Nilai 4
34 6.4.1.2 Sistem informasi dan fasilitas yang digunakan Fakultas dalam

administrasi (akademik, keuangan, personil, dll.).
1 Secara manual.
Dengan komputer, tanpa jaringan dan software basis data
2 yang cukup memadai.
Dengan komputer yang terhubung dengan jaringan lokal,
3 dengan software basis data yang memadai. Akses terhadap
data yang relevan cukup cepat.
4 luas/internet dengan software basis data yang memadai.
Akses terhadap data yang relevan sangat cepat.
Nilai 4
35 6.4.2 Aksesibilitas data dalam sistem informasi.
Banyak tanda √ pada kolom (2)--> Kisaran 0-12 0

Skor Ingat, jumlah centang untuk keempat kolom maksimum 12. 4
Nilai 4
Catatan: Tiap baris hanya ada satu tanda √.
36 6.4.3 Media/cara penyebaran informasi untuk sivitas akademika di Fakultas.

Enam jenis media:
1. Surat
2. Faksimili
3. Mailing list, e-mail 4
4. Sms
5. Buletin
Tidak ada penyebaran informasi/ kebijakan kepada sivitas

0 akademika.
Menggunakan secara efektif hanya 1 jenis media, tanpa
1 mailing list dan e-mail.
Menggunakan secara efektif 2 jenis media, tanpa mailing list
2 dan e-mail.
Menggunakan secara efektif 3 jenis media, tanpa mailing list
3 dan e-mail.
Menggunakan secara efektif fasilitas mailing list dan e-mail.
4
Nilai 4
37 6.4.4 Rencana strategis pengembangan sistem informasi jangka panjang:

mempertimbangkan perkembangan teknologi informasi, dan komitmen
Fakultas dalam hal pendanaan.
3
0 Tidak ada rencana pengembangan.
1 Rencana pengembangan tidak jelas.

Ada rencana pengembang-an, cukup sesuai dengan
2 kebutuhan saat ini.
Ada rencana pengembang-an, sudah memperhitungkan
perkem-bangan teknologi dan kebutuhan akan akses
3 informasi yang cepat, namun masih terbatas dengan
pendanaan.
Ada rencana pengembang-an, sudah memperhitung-kan

perkem-bangan teknologi dan kebutuhan akan akses
4 informasi yang cepat didukung dengan pendanaan yang
memadai.
Nilai 3
38 7.1.1.1 Banyaknya kegiatan penelitian.

Skor jumlah penelitian dihitung dengan cara berikut.
RP = rata-rata jumlah penelitian per dosen per tiga tahun.
Skor = 0 jika RP = 0.
Skor = 1 jika 0.0 < RP ≤ 0.3.
Skor = 2 jika 0.3 < RP ≤ 0.6.
Skor = 3 jika 0.6 < RP ≤ 1.0.
Skor = 4 jika RP ≥ 1.
Skor akhir untuk seluruh program studi. 4

Nilai 4
39 7.1.1.2 Besar dana penelitian.

Skor besar dana penelitian dihitung dengan cara berikut.
DP = rata-rata besar dana penelitian per dosen tetap per tahun. Skor =
1 jika DP ≤ Rp 1 juta.
Skor = 2 jika Rp 1 juta < DP ≤ Rp 5 juta.
Skor = 3 jika Rp 5 juta < DP ≤ Rp 10 juta.
Skor = 4 jika DP ≥ Rp 10 juta.

Nilai 4
40 7.1.2 Upaya pengembangan kegiatan penelitian oleh pihak Fakultas.
0 Tidak ada upaya.

Ada upaya, tapi tidak efektif (jumlah penelitian berkurang dari
1
tahun sebelumnya).
Ada upaya, tetapi tidak cukup untuk meningkatkan jumlah

2
penelitian.
Ada upaya dan efektif meningkatkan jumlah penelitian,

3
namun dengan dana yang relatif terbatas.
Ada upaya dan sangat efektif meningkatkan jumlah penelitian
4
dan dananya.
Nilai 3
41 7.2.1.1 Banyaknya kegiatan pelayanan/pengabdian kepada masyarakat

(PkM).
Skor jumlah kegiatan PkM dihitung dengan cara berikut.
RPkM = rata-rata jumlah kegiatan PkM per dosen tetap per tiga tahun.
Skor = 0 jika RPkM = 0.
Skor = 1 jika 0.0 < RPkM ≤ 0.3.
Skor = 2 jika 0.3 < RPkM ≤ 0.6.
Skor = 3 jika 0.6 < RPkM ≤ 1.0.
Skor = 4 jika RPkM ≥ 1.

Nilai 4
42 7.2.1.2 Besar dana untuk kegiatan PkM.

Skor besar dana kegiatan PkM dihitung dengan cara berikut.
DPkM = rata-rata besar dana kegiatan PkM per dosen tetap per tahun.
Skor = 1 jika DPkM ≤ Rp 0.5 juta.
Skor = 2 jika Rp 0.5 juta < DP ≤ Rp 1 juta.
Skor = 3 jika Rp 1 juta < DP ≤ Rp 1.5 juta.
Skor = 4 jika DP ≥ Rp 1.5 juta.

Nilai 4
43 7.2.2 Upaya pengembangan kegiatan PkM.
0 Tidak ada upaya.
Ada upaya, tapi tidak efektif (jumlah kegiatan PkM berkurang

1
dari tahun sebelumnya).
Ada upaya, tetapi tidak cukup untuk meningkatkan jumlah

2
kegiatan PkM.
Ada upaya dan efektif meningkatkan jumlah kegiatan PkM,

3
namun dengan dana yang relatif terbatas.
Ada upaya dan sangat efektif meningkatkan jumlah kegiatan

4
PkM dan dananya.
Nilai 3
44 7.3.1 Kegiatan kerjasama dengan instansi di dalam negeri dalam tiga tahun
terakhir.
4
Catatan:
Tingkat kecukupan bergantung pada jumlah dosen tetap PS.
1 Sangat sedikit kerjasama dengan lembaga di dalam negeri.

2 dalam negeri, kurang dalam jumlah. Sebagian besar relevan
3 dalam negeri, cukup dalam jumlah. Sebagian besar relevan
4 dalam negeri, cukup dalam jumlah. Semuanya relevan
Nilai 4
45 7.3.2 Kegiatan kerjasama dengan instansi di luar negeri dalam tiga tahun
terakhir.
4
Catatan:
Tingkat kecukupan bergantung pada jumlah dosen tetap PS.
1 Sangat sedikit kerjasama dengan lembaga di luar negeri.

2 luar negeri, kurang dalam jumlah. Sebagian besar relevan
3 luar negeri, cukup dalam jumlah. Sebagian besar relevan
4 luar negeri, cukup dalam jumlah. Semuanya relevan dengan
bidang keahlian PS.
Nilai 4
INFORMASI DARI
BORANG UNIT PENGELOLA
PROGRAM STUDI
Kejelasan dan kerealistikan visi, misi, tujuan, dan sasaran
Fakultas/Sekolah Tinggi: …
Strategi pencapaian sasaran dengan rentang waktu yang

jelas dan didukung oleh dokumen: …
Efektivitas sosialisasi visi, misi PS. Tingkat pemahaman
sivitas akademika dan tenaga kependidikan: …
Tata pamong pada UP PS: …

Kelengkapan dan efisiensi dalam struktur organisasi, serta
dukungan struktur organisasi terhadap pengelolaan PS: …
Kepemimpinan fakultas: …
Sistem pengelolaan fungsional dan operasional
Keberadaan dan efektivitas unit pelaksana penjaminan

mutu: …
Memiliki standar mutu: …

Sistem penerimaan mahasiswa baru dan konsistensi
pelaksanaannya: …
Rasio total mahasiswa baru transfer terhadap total

mahasiswa baru keseluruhan = 0/1739 = 000.
Motivasi penerimaan mahasiswa transfer dan mahasiswa

program internasional: …
Rata-rata persentase kelulusan tepat waktu = 056%. Rata-
rata persentase lulusan dengan IPK ≥ 3.0 = 091%.
Upaya pengembangan dan peningkatan mutu lulusan:…
Persentase dosen tetap berpendidikan minimal S-3/Sp. =

(59/226) x 100% = 026%.
Persentase dosen tetap yang memiliki jabatan minimal
lektor kepala = (31/226) x 100% = 014%.
Persentase dosen tetap yang memiliki jabatan guru besar =

(1/226) x 100% = 000%.
Upaya pengembangan dan peningkatan mutu dosen tetap:

…
Dosen yang tugas belajar: …
Dosen yang memperoleh gelar tambahan: …
Upaya fakultas dalam mengembangkan tenaga dosen

tetap: …
Kecukupan dan kualifikasi tenaga kependidikan: …
Bentuk dukungan Fakultas dalam penyusunan,

implementasi, dan pengembangan kurikulum: …
Mekanisme monitoring dan evaluasi oleh fakultas dan
pemanfaatan hasilnya: …
Bentuk dukungan Fakultas dalam penciptaan suasana

akademik yang kondusif: …
Total dana yang diperoleh dari mahasiswa dalam tiga tahun

terakhir = Rp 69369,1 juta. Total penerimaan dana dari
berbagai sumber dalam tiga tahun terakhir = Rp 132969,1
juta. Persentase dana fakultas yang berasal dari
mahasiswa = 052%.
juta
juta
Kecukupan dana yang diperoleh Fakultas: …
Upaya pengembangan dana oleh Fakultas: …
Investasi untuk pengadaan sarana dalam tiga tahun

terakhir dibandingkan dengan kebutuhan saat ini: …
Rencana investasi untuk pengadaan sarana dalam lima
tahun ke depan: …
Mutu, kecukupan, akses prasarana yang dikelola Fakultas

untuk PS: …
Rencana pengembangan prasarana oleh Fakultas untuk

PS: …
Sistem informasi dan fasilitas yang digunakan
Fakultas/Sekolah Tinggi dalam proses pembelajaran: …
Sistem informasi dan fasilitas yang digunakan Fakultas

dalam administrasi: …
Aksesibilitas data dalam sistem informasi. Ada 12 jenis
data. Data yang dikelola dengan komputer yang terhubung
jaringan luas (WAN) = 12 jenis.
Media/cara penyebaran informasi untuk sivitas akademika

di Fakultas: …
Rencana strategis pengembangan sistem informasi jangka

panjang: …
Jumlah dan mutu kegiatan penelitian, dibandingkan dengan
banyaknya dosen: 254/226=1,12
Besar dana penelitian per dosen tetap per tahun:

10.023/226=44.349 --> bagi 3 tahun=14,783 juta
Upaya pengembangan kegiatan penelitian oleh pihak

Fakultas: …
Jumlah dan mutu kegiatan PkM, dibandingkan dengan
banyaknya dosen: 437 PKM/226 dosen=1,93
Besar dana PkM per dosen tetap per tahun: Rp

6.412/226=28,37 --> bagi 3 tahun =9,45 juta/tahun
Upaya pengembangan kegiatan PkM: …

Kegiatan kerjasama dengan instansi di dalam negeri dalam
tiga tahun terakhir: …
Kegiatan kerjasama dengan instansi di luar negeri dalam

FORMAT 4. BERITA ACARA ASESMEN LAPANGAN PROGRAM STUDI DOKTER
SPESIALIS.
BERITA ACARA ASESMEN LAPANGAN PROGRAM STUDI

UNTUK AKREDITASI PROGRAM STUDI DOKTER SPESIALIS
Pada hari …tanggal ...2014 telah dilaksanakan asesmen lapangan untuk akreditasi
Program Studi ..., Jurusan …, Fakultas …,Universitas/Institut/Sekolah Tinggi …
Dari kegiatan tersebut diperoleh informasi butir-butir borang yang sesuai/tidak sesuai
dengan kenyataan, dengan penjelasan sebagai tercantum di dalam daftar sebagai berikut.
Informasi dari Borang PS

No. Butir
No. Informasi dari Borang PS Setelah Diverifikasi Melalui Keterangan
Penilaian
Wawancara dan Observasi
1 1.1.1 0
2 1.1.2 0
3 1.2 Sosialisasi cukup baik, siapkan

bukti pendukung
4 2.1 Ada struktur organisasi, tupoksi,

tata cara pemilihan dan
persyaratan KPS.
5 2.2.1 0
No. Butir
Penilaian
6 2.2.2 0
7 2.2.3 harus didukung wawancara

dilapangan
8 2.3 Pengelolaan dicerminkan dalam

renstra prodi yang sejalan
dengan renstra fakultas dan
universitas. ( kesimpulan: harus
ada renstra yang meliputi
semua point tersebut)
9 2.4 Harapkan disiapkan bukti

pelaksanaan penjaminan mutu (
monev dll), pedoman
penjaminan mutu, juga tindak
lanjutnya
10 2.5 apa hubungan dengan RSUP

Sanglah ?
11 2.6 bukti dokumen

No. Butir
Penilaian
13 3.2.1.1 0
14 3.2.1.2 cukup baik
15 3.2.2 0
16 3.2.3 0
17 3.2.4 0
18 3.2.5 0
19 3.3 bukti dokumen: panduan, log

book dll
20 3.4 0
No. Butir
Penilaian
22 4.2 bukti pelaksanaan
23 4.3.1.1 lengkapi NIDN, NIDK dosen,

angka 0 karena memang usia
pendidikan masih dibawah 0
24 4.3.1.2 0
25 4.3.1.3 mhn dibuatkan data dosen yang

memiliki sertifikat
26 4.3.1.4 siapan nidn dan nidk
27 4.3.1.5 53/12=4,41
No. Butir
Penilaian
28 4.3.2 bukti dokumen
31 4.5.2 cukup baik (data hanya 3 tahun

terakhir)
34 4.5.5 0
No. Butir
Penilaian
35 5.1.1 tidak ada kompetensi

penduukung visi misi
37 5.1.3.1 bukti dokumen
38 5.1.3.2 0
39 5.1.3.3 0
40 5.1.4 0
No. Butir
Penilaian
42 5.3 0
43 5.4.1 bukti konsisitensi
44 5.4.2.1 tidak semua konsultan
45 5.4.2.2 0
46 5.5.1 dokumen
47 5.5.2 0
No. Butir
Penilaian
48 5.5.3 0
49 5.6.1 dokumen
50 5.6.2 0
51 5.6.3 0
52 5.6.4 bukuti konsistensi
53 6.1.1 0
No. Butir
Penilaian
54 6.1.2.1 0
55 6.1.2.2 310+521+63,3=894.3 --> bagi 3

tahun = 298,1 --> bagi 19 ppds
= 15,68 jt/mhsw/thn
56 6.1.2.3 224 jt/12 dosen = 18,66 jt

-->bagi 3 tahun = 6,22
jt/dosen/tahun
57 6.1.2.4 315,18 jt/12 dosen = 26,265 jt

-->bagi 3 tahun = 8,755
jt/dosen/tahun
58 6.2.1.1 0
59 6.2.1.2 0
60 6.2.1.3 0
No. Butir
Penilaian
61 6.2.1.4 0
62 6.2.1.5 0
63 6.2.1.6 0
64 6.2.2.1 Kelengkapan dan mutu sarana

pada Unit Rawat Inap: …

pada Unit Rawat Jalan: …

pada kamar bedah: …
67 6.2.2.4 Prasarana pendidikan

pelengkap RS Pendidikan
Afiliasi dan Satelit.: … no data
68 6.3 Sistem informasi dan fasilitas

yang digunakan PS dalam
proses pembelajaran: …
No. Butir
Penilaian
69 7.1 0
70 7.2.1 0
71 7.2.2 tidak ada data
72 7.2.3 0
73 7.3 0
No. Butir
Penilaian
74 7.4.1 0
75 7.4.2 0
Catatan: *Coret yang tidak perlu
Berita acara visitasi ini ditandatangani oleh Asesor dan Ketua Program Studi setelah isi
tabel tersebut di atas diperiksa dan disetujui oleh Ketua Program Studi.
...................., ... - ....- 2014
Asesor Tanda Tangan

Ketua Program Studi
atau yang Ditugaskan 1. <Nama Asesor 1>
2. <Nama Asesor 2>
( ) 3. <Nama Asesor 3>

FORMAT 5. BERITA ACARA ASESMEN LAPANGAN FAKULTAS (UNIT PENGELOLA
PROGRAM STUDI DOKTER SPESIALIS)
BERITA ACARA ASESMEN LAPANGAN FAKULTAS UNTUK

AKREDITASI PROGRAM STUDI DOKTER SPESIALIS
Pada hari …tanggal ...2014 telah dilaksanakan asesmen lapangan untuk akreditasi
Program Studi ..., Jurusan …, Fakultas …,Universitas/Institut/Sekolah Tinggi ...
Dari kegiatan tersebut diperoleh informasi butir-butir borang yang sesuai/tidak sesuai
dengan kenyataan, dengan penjelasan sebagai tercantum di dalam daftar sebagai berikut.
Informasi dari Borang Unit

No. Butir Informasi dari Borang Unit Pengelola Program Studi
No. Keterangan
Penilaian Pengelola Program Studi Setelah Diverifikasi Melalui
1 1.1.1 Kejelasan dan kerealistikan visi,
misi, tujuan, dan sasaran
2 1.1.2 Strategi pencapaian sasaran

dengan rentang waktu yang jelas
dan didukung oleh dokumen: …
3 1.2 Efektivitas sosialisasi visi, misi

PS. Tingkat pemahaman sivitas
akademika dan tenaga
kependidikan: …
4 2.1 Tata pamong pada UP PS: …

No. Keterangan
5 2.2 Kelengkapan dan efisiensi dalam
struktur organisasi, serta
dukungan struktur organisasi
terhadap pengelolaan PS: …
6 2.3 Kepemimpinan fakultas: …
7 2.4 Sistem pengelolaan fungsional

dan operasional Fakultas/Sekolah
Tinggi: …
8 2.5.1 Keberadaan dan efektivitas unit

pelaksana penjaminan mutu: …
9 2.5.2 Memiliki standar mutu: …
10 3.1.1 Sistem penerimaan mahasiswa

baru dan konsistensi
pelaksanaannya: …
11 3.1.2 Rasio total mahasiswa baru

transfer terhadap total mahasiswa
baru keseluruhan = 0/1739 = 000.
No. Keterangan
12 3.1.3 Motivasi penerimaan mahasiswa
transfer dan mahasiswa program
internasional: …
13 3.2 Rata-rata persentase kelulusan

tepat waktu = 056%. Rata-rata
persentase lulusan dengan IPK ≥
3.0 = 091%.
14 3.3 Upaya pengembangan dan

peningkatan mutu lulusan:…
15 4.1.1.1 Persentase dosen tetap

berpendidikan minimal S-3/Sp. =
(59/226) x 100% = 026%.
16 4.1.1.2 Persentase dosen tetap yang

memiliki jabatan minimal lektor
kepala = (31/226) x 100% =
014%.
17 4.1.1.3 Persentase dosen tetap yang

memiliki jabatan guru besar =
(1/226) x 100% = 000%.
18 4.1.2.1 Upaya pengembangan dan

peningkatan mutu dosen tetap: …
19 4.1.2.2 Dosen yang tugas belajar: …

No. Keterangan
20 4.1.2.3 Dosen yang memperoleh gelar
tambahan: …
21 4.1.3 Upaya fakultas dalam

mengembangkan tenaga dosen
tetap: …
22 4.2 Kecukupan dan kualifikasi tenaga

kependidikan: …
23 5.1 Bentuk dukungan Fakultas dalam

penyusunan, implementasi, dan
pengembangan kurikulum: …
24 5.2 Mekanisme monitoring dan

evaluasi oleh fakultas dan
pemanfaatan hasilnya: …
25 5.3 Bentuk dukungan Fakultas dalam

penciptaan suasana akademik
yang kondusif: …
No. Keterangan
26 6.1.1 Total dana yang diperoleh dari
mahasiswa dalam tiga tahun
terakhir = Rp 69369,1 juta. Total
penerimaan dana dari berbagai
sumber dalam tiga tahun terakhir
= Rp 132969,1 juta. Persentase
dana fakultas yang berasal dari
mahasiswa = 052%.
27 6.1.2.1 Kecukupan dana yang diperoleh

Fakultas: …
28 6.1.2.2 Upaya pengembangan dana oleh

Fakultas: …
29 6.2.1 Investasi untuk pengadaan

sarana dalam tiga tahun terakhir
dibandingkan dengan kebutuhan
saat ini: …
30 6.2.2 Rencana investasi untuk

pengadaan sarana dalam lima
tahun ke depan: …
31 6.3.1 Mutu, kecukupan, akses

prasarana yang dikelola Fakultas
untuk PS: …
No. Keterangan
32 6.3.2 Rencana pengembangan
prasarana oleh Fakultas untuk
PS: …
33 6.4.1.1 Sistem informasi dan fasilitas

yang digunakan Fakultas/Sekolah
Tinggi dalam proses
pembelajaran: …
34 6.4.1.2 Sistem informasi dan fasilitas

yang digunakan Fakultas dalam
administrasi: …
35 6.4.2 Aksesibilitas data dalam sistem

informasi. Ada 12 jenis data. Data
yang dikelola dengan komputer
yang terhubung jaringan luas
(WAN) = 12 jenis.
36 6.4.3 Media/cara penyebaran informasi

untuk sivitas akademika di
Fakultas: …
No. Keterangan
37 6.4.4 Rencana strategis
pengembangan sistem informasi
jangka panjang: …
38 7.1.1.1 Jumlah dan mutu kegiatan

penelitian, dibandingkan dengan
banyaknya dosen: 254/226=1,12
39 7.1.1.2 Besar dana penelitian per dosen

tetap per tahun:
10.023/226=44.349 --> bagi 3
tahun=14,783 juta
40 7.1.2 Upaya pengembangan kegiatan

penelitian oleh pihak Fakultas: …
41 7.2.1.1 Jumlah dan mutu kegiatan PkM,

42 7.2.1.2 Besar dana PkM per dosen tetap

per tahun: Rp 6.412/226=28,37
--> bagi 3 tahun =9,45 juta/tahun
43 7.2.2 Upaya pengembangan kegiatan

PkM: …
No. Keterangan
44 7.3.1 Kegiatan kerjasama dengan
instansi di dalam negeri dalam
45 7.3.2 Kegiatan kerjasama dengan

instansi di luar negeri dalam tiga
tahun terakhir: …
Berita acara visitasi ini ditandatangani oleh Asesor dan Pimpinan Fakultas setelah isi tabel
tersebut di atas diperiksa dan disetujui oleh Pimpinan Fakultas atau yang ditugaskan.
...................., ... - ....- 2014
Pimpinan Fakultas atau yang ditugaskan Asesor Tanda Tangan
1. <Nama Asesor 1>
( ) 2. <Nama Asesor 2>
3. <Nama Asesor 3>

FORMAT 6. LAPORAN PENILAIAN AKHIR BORANG PROGRAM STUDI DOKTER SPESIALIS.

Jumlah Asesor 3 orang (Isikan sel yang berwarna kuning dengan angka yang sesuai)
Berdasarkan hasil asesmen lapangan, penilaian untuk setiap butir, dasar penilaian, dan rekomendasi pembinaan disajikan pada
table berikut.
Penilaian* Penjelasan/Dasar Penilaian yang

No. No.Butir Diperoleh dari Dokumen Borang,
Skor Perubahan Perubahan Nilai
Asr-1 Asr-2 Asr-3 Revalidasi Wawancara, dan Observasi
Akhir Nilai
1 1.1.1 4 4 4 4 3 3.5 0
2 1.1.2 4 4 4 4 3 3.5 0
3 1.2 4 4 4 4 3 3.5 0
4 2.1 4 4 4 4 3 3.5 0
5 2.2.1 4 4 4 4 3 3.5 0
6 2.2.2 4 4 4 4 3 3.5 0
7 2.2.3 4 4 4 4 3 3.5 0
8 2.3 4 4 4 4 3 3.5 0
9 2.4 4 4 4 4 3 3.5 0
10 2.5 4 4 4 4 3 3.5 0
11 2.6 4 4 4 4 3 3.5 0
12 3.1 4 4 4 4 3 3.5 0
13 3.2.1.1 4 4 4 4 3 3.5 0
14 3.2.1.2 4 4 4 4 3 3.5 0
15 3.2.2 4 4 4 4 3 3.5 0
16 3.2.3 4 4 4 4 3 3.5 0
17 3.2.4 4 4 4 4 3 3.5 0
18 3.2.5 4 4 4 4 3 3.5 0
Akhir Nilai
19 3.3 4 4 4 4 3 3.5 0
20 3.4 4 4 4 4 3 3.5 0
21 4.1 4 4 4 4 3 3.5 0
22 4.2 4 4 4 4 3 3.5 0
23 4.3.1.1 4 4 4 4 3 3.5 0
24 4.3.1.2 4 4 4 4 3 3.5 0
25 4.3.1.3 4 4 4 4 3 3.5 0
26 4.3.1.4 4 4 4 4 3 3.5 0
27 4.3.1.5 4 4 4 4 3 3.5 0
28 4.3.2 4 4 4 4 3 3.5 0
29 4.3.3 4 4 4 4 3 3.5 0
30 4.5.1 4 4 4 4 3 3.5 0
31 4.5.2 4 4 4 4 3 3.5 0
32 4.5.3 4 4 4 4 3 3.5 0
33 4.5.4 4 4 4 4 3 3.5 0
34 4.5.5 4 4 4 4 3 3.5 0
35 5.1.1 4 4 4 4 3 3.5 0
36 5.1.2 4 4 4 4 3 3.5 0
37 5.1.3.1 4 4 4 4 3 3.5 0
38 5.1.3.2 4 4 4 4 3 3.5 0
39 5.1.3.3 4 4 4 4 3 3.5 0
40 5.1.4 4 4 4 4 3 3.5 0
41 5.2 4 4 4 4 3 3.5 0
42 5.3 4 4 4 4 3 3.5 0
43 5.4.1 4 4 4 4 3 3.5 0
44 5.4.2.1 4 4 4 4 3 3.5 0
45 5.4.2.2 4 4 4 4 3 3.5 0
46 5.5.1 4 4 4 4 3 3.5 0
Akhir Nilai
47 5.5.2 4 4 4 4 3 3.5 0
48 5.5.3 4 4 4 4 3 3.5 0
49 5.6.1 4 4 4 4 3 3.5 0
50 5.6.2 4 4 4 4 3 3.5 0
51 5.6.3 4 4 4 4 3 3.5 0
52 5.6.4 4 4 4 4 3 3.5 0
53 6.1.1 4 4 4 4 3 3.5 0
54 6.1.2.1 4 4 4 4 3 3.5 0
55 6.1.2.2 4 4 4 4 3 3.5 0
56 6.1.2.3 4 4 4 4 3 3.5 0
57 6.1.2.4 4 4 4 4 3 3.5 0
58 6.2.1.1 4 4 4 4 3 3.5 0
59 6.2.1.2 4 4 4 4 3 3.5 0
60 6.2.1.3 4 4 4 4 3 3.5 0
61 6.2.1.4 4 4 4 4 3 3.5 0
62 6.2.1.5 4 4 4 4 3 3.5 0
63 6.2.1.6 4 4 4 4 3 3.5 0
64 6.2.2.1 4 4 4 4 3 3.5 0
65 6.2.2.2 4 4 4 4 3 3.5 0
66 6.2.2.3 4 4 4 4 3 3.5 0
67 6.2.2.4 4 4 4 4 3 3.5 0
68 6.3 4 4 4 4 3 3.5 0
69 7.1 4 4 4 4 3 3.5 0
70 7.2.1 4 4 4 4 3 3.5 0
71 7.2.2 4 4 4 4 3 3.5 0
72 7.2.3 4 4 4 4 3 3.5 0
73 7.3 4 4 4 4 3 3.5 0
74 7.4.1 4 4 4 4 3 3.5 0
Akhir Nilai
75 7.4.2 4 4 4 4 3 3.5 0
Catatan: *skor 0 - 4
...................., ... - ....- 2014
Asesor
1. <Nama Asesor 1>
2. <Nama Asesor 2>
3. <Nama Asesor 3>

embinaan disajikan pada
Rekomendasi
Pembinaan
Rekomendasi
Pembinaan
Rekomendasi
Pembinaan
Rekomendasi
Pembinaan
Tanda Tangan
FORMAT 7. LAPORAN PENILAIAN AKHIR EVALUASI DIRI (ED) PROGRAM STUDI DOKTER SPESIALIS.

Berdasarkan hasil asesmen lapangan, penilaian untuk setiap butir, dasar penilaian,
dan rekomendasi pembinaan disajikan pada table berikut.
Penilaian*
Penjelasan/Dasar Penilaian
No. Aspek Penilaian Perubahan yang Diperoleh dari Dokumen
Nilai Perubahan Nilai ED dan Observasi
Asr-1 Asr-2 Asr-3 Nilai Hasil Hasil Re-Validasi
Akhir
Majelis
1 Akurasi dan
kelengkapan data
serta informasi yang
digunakan untuk
menyusun laporan
evaluasi-diri
Penilaian*
Akhir
Majelis
a Cara program studi 0
mengemukakan fakta
tentang situasi program
studi, pada semua
komponen evaluasi-diri,
a.l. kelengkapan data, 4 4 4 4.00 3.00 3.50
kurun waktu yang
cukup, cross-reference.
b Pengolahan data 0
menjadi informasi yang
bermanfaat, a.l.
menggunakan metode-
metode kuantitatif yang 4 4 4 4.00 3.00 3.50
tepat, serta teknik
representasi yang
relevan.
2 Kualitas analisis yang

digunakan untuk
mengidentifikasi dan
merumuskan masalah
pada semua
komponen evaluasi-
diri.
Penilaian*
Akhir
Majelis
a Identifikasi dan 0
perumusan masalah
dilakukan dengan baik. 4 4 4 4.00 3.00 3.50
b Ketepatan dalam 0
melakukan appraisal,
judgment, evaluasi,
asesmen atas fakta 4 4 4 4.00 3.00 3.50
tentang situasi di
program studi.
c Permasalahan dan 0
kelemahan yang ada 4 4 4 4.00 3.00 3.50
dirumuskan dengan
baik.
d Deskripsi/Analisis 0
SWOT berkenaan
dengan ketepatan
penempatan aspek 4 4 4 4.00 3.00 3.50
dalam komponen
SWOT, tumpuan
penekanan analisis.
3 Strategi
pengembangan dan
perbaikan program
Penilaian*
Akhir
Majelis
a Ketepatan program studi 0
memilih/ menentukan
rencana perbaikan dari 3.50
4 4 4 4.00 3.00
kekurangan yang ada.
b Kejelasan program studi 0

menunjukkan cara untuk
mengatasi masalah 4 4 4 4.00 3.00 3.50
yang ada.
c Kelayakan dan 0
kerealistikan strategi
dan sasaran yang ingin
dicapai. 4 4 4 4.00 3.00 3.50
4 Keterpaduan dan
keterkaitan antar
komponen evaluasi-
diri
a Komprehensif (dalam, 0
luas dan terpadu). 4 4 4 4.00 3.00 3.50
Penilaian*
Akhir
Majelis
b Kejelasan analisis intra 0
dan antar komponen
evaluasi-diri.
4 4 4 4.00 3.00 3.50
Jumlah 44.00 0.00 0.00

...................., ... - ....- 2014
Asesor
1. <Nama Asesor 1>
2. <Nama Asesor 2>
3. <Nama Asesor 3>

ALIS.
Rekomendasi
Pembinaan
Rekomendasi
Pembinaan
Rekomendasi
Pembinaan
Rekomendasi
Pembinaan
Rekomendasi
Pembinaan
Tanda Tangan
FORMAT 8. LAPORAN PENILAIAN AKHIR BORANG FAKULTAS (UNIT PENGELOLA PROGRAM STUDI DOKTER SPESIALIS.

dan rekomendasi pembinaan disajikan pada table berikut.

Diperoleh dari Borang Unit Pengelola
No. No.Butir Perubahan
Nilai Perubahan Nilai Program Studi, Wawancara, dan
Asr-1 Asr-2 Asr-3 Nilai Hasil Hasil Re-Validasi Observasi
Akhir
Majelis
1 1.1.1 4 4 4 4.00 3.00 3.50 0
2 1.1.2 4 4 4 4.00 3.00 3.50 0
3 1.2 4 4 4 4.00 3.00 3.50 0
4 2.1 4 4 4 4.00 3.00 3.50 0
5 2.2 4 4 4 4.00 3.00 3.50 0
6 2.3 4 4 4 4.00 3.00 3.50 0
7 2.4 4 4 4 4.00 3.00 3.50 0
8 2.5.1 4 4 4 4.00 3.00 3.50 0
9 2.5.2 4 4 4 4.00 3.00 3.50 0
10 3.1.1 4 4 4 4.00 3.00 3.50 0
11 3.1.2 4 4 4 4.00 3.00 3.50 0
12 3.1.3 4 4 4 4.00 3.00 3.50 0
13 3.2 4 4 4 4.00 3.00 3.50 0
14 3.3 4 4 4 4.00 3.00 3.50 0
15 4.1.1.1 4 4 4 4.00 3.00 3.50 0
Akhir
Majelis
16 4.1.1.2 4 4 4 4.00 3.00 3.50 0
17 4.1.1.3 4 4 4 4.00 3.00 3.50 0
18 4.1.2.1 4 4 4 4.00 3.00 3.50 0
19 4.1.2.2 4 4 4 4.00 3.00 3.50 0
20 4.1.2.3 4 4 4 4.00 3.00 3.50 0
21 4.1.3 4 4 4 4.00 3.00 3.50 0
22 4.2 4 4 4 4.00 3.00 3.50 0
23 5.1 4 4 4 4.00 3.00 3.50 0
24 5.2 4 4 4 4.00 3.00 3.50 0
25 5.3 4 4 4 4.00 3.00 3.50 0
26 6.1.1 4 4 4 4.00 3.00 3.50 0
27 6.1.2.1 4 4 4 4.00 3.00 3.50 0
28 6.1.2.2 4 4 4 4.00 3.00 3.50 0
29 6.2.1 4 4 4 4.00 3.00 3.50 0
30 6.2.2 4 4 4 4.00 3.00 3.50 0
31 6.3.1 4 4 4 4.00 3.00 3.50 0
32 6.3.2 4 4 4 4.00 3.00 3.50 0
34 6.4.1.2 4 4 4 4.00 3.00 3.50 0
35 6.4.2 4 4 4 4.00 3.00 3.50 0
36 6.4.3 4 4 4 4.00 3.00 3.50 0
37 6.4.4 4 4 4 4.00 3.00 3.50 0
38 7.1.1.1 4 4 4 4.00 3.00 3.50 0
39 7.1.1.2 4 4 4 4.00 3.00 3.50 0
40 7.1.2 4 4 4 4.00 3.00 3.50 0
41 7.2.1.1 4 4 4 4.00 3.00 3.50 0
42 7.2.1.2 4 4 4 4.00 3.00 3.50 0
Akhir
Majelis
43 7.2.2 4 4 4 4.00 3.00 3.50 0
44 7.3.1 4 4 4 4.00 3.00 3.50 0
45 7.3.2 4 4 4 4.00 3.00 3.50 0
0 0 4 4 4 4.00 3.00 3.50 0
...................., ... - ....- 2014
Asesor
1. <Nama Asesor 1>
2. <Nama Asesor 2>
3. <Nama Asesor 3>

STUDI DOKTER SPESIALIS.
Rekomendasi Pembinaan
Tanda Tangan
FORMAT 9. REKOMENDASI PEMBINAAN UNTUK PROGRAM STUDI DOKTER
SPESIALIS.

memberikan rekomendasi pembinaan program studi tersebut di atas sebagai berikut.
Standar 1. Visi, Misi, Tujuan dan Sasaran, serta Strategi Pencapaian
Standar 2. Tata Pamong, Kepemimpinan, Sistem Pengelolaan, dan Penjaminan Mutu
Standar 3. Peserta Didik dan Lulusan

Standar 4. Sumber Daya Manusia
Standar 5. Kurikulum, Pembelajaran, dan Suasana Akademik
Standar 6. Pembiayaan, Sarana dan Prasarana, serta Sistem Informasi

Standar 7. Penelitian, Pengabdian kepada Masyarakat, dan Kerjasama
...................., ... - ....- 2014
Asesor Tanda Tangan
1. <Nama Asesor 1>
2. <Nama Asesor 2>
3. <Nama Asesor 3>

ASESMEN KECUKUPAN
PENILAIAN AKREDITASI PROGRAM STUDI DOKTER SPESIALI
Borang PS Evaluasi Diri PS Borang UPPS (ASESMEN KECUKUPAN)
No. Skor No. Skor No. Skor SUMBER
1 2.33 1 37.50 1 5.56 BORANG PROGRAM STUDI

2 2.33 2 37.50 2 5.56 EVALUASI DIRI PROGRAM STUDI
3 2.33 3 22.50 3 5.56 BORANG UNIT PENGELOLA PROGRAM STUDI
4 2.33 4 22.50 4 10.00 NILAI AKREDITASI
5 3.10 5 22.50 5 5.00 STATUS AKREDITASI
6 1.16 6 22.50 6 10.00
7 1.16 7 30.00 7 10.00
8 2.33 8 15.00 8 10.00
PENILAIAN AKREDITASI PROGRAM STUDI DOKTER SPESIALIS
9 2.33 9 15.00 9 5.00 (ASESMEN LAPANGAN)
10 1.16 10 37.50 10 13.47 SUMBER
11 1.16 11 37.50 11 1.35 BORANG PROGRAM STUDI

12 3.64 12 2.69 EVALUASI DIRI PROGRAM STUDI
13 3.86 13 12.27 BORANG UNIT PENGELOLA PROGRAM STUDI
14 7.23 14 10.10 NILAI AKREDITASI
15 0.00 15 15.01 STATUS AKREDITASI
16 1.82 16 6.20
17 9.71 17 5.34
18 0.00 18 10.46
19 2.43 19 10.46 (ASESMEN LAPANGAN YANG TELAH DIVALIDASI)
20 0.00 20 5.23 SUMBER
21 3.49 21 10.46 BORANG PROGRAM STUDI

26 13.95 26 5.08
27 10.26 27 4.44
28 4.65 28 4.44
29 3.53 29 11.85 (ASESMEN LAPANGAN YANG TELAH Di RE-VALIDASI)
30 4.65 30 4.44 SUMBER
31 4.65 31 8.89 BORANG PROGRAM STUDI

36 3.10 37 4.44
37 0.00 38 7.41
38 0.00 39 7.41
39 0.00 40 5.56
40 3.10 41 7.41
41 1.03 42 7.41
42 4.13 43 5.56
43 1.55 44 11.11
44 3.10 45 11.11
45 2.07 0 0.00
46 3.10
47 2.07
48 3.10
49 1.55
50 1.55
51 1.55
52 1.55
53 3.17
54 2.11
55 3.32
56 1.52
57 2.11
58 8.46
59 4.23
60 4.23
61 4.23
62 4.23
63 1.32
64 8.46
65 12.68
66 8.46
67 12.68
68 8.46
69 5.32
70 2.81
71 5.32
72 2.66
73 5.32
74 3.99
75 3.99
277.04 300.00 331.51
ASESMEN LAPANGAN ASESMEN LAPANGAN
OGRAM STUDI DOKTER SPESIALIS Borang PS Evaluasi Diri PS Borang UPPS Borang PS
EN KECUKUPAN)
BOBOT X
BOBOT SKOR No. Skor No. Skor No. Skor No. Skor
SKOR
75% 277.04 207.78 1 3.10 1 50.00 1 7.41 1 2.33
10% 300.00 30.00 2 3.10 2 50.00 2 7.41 2 2.33
15% 331.51 49.73 3 3.10 3 30.00 3 7.41 3 2.33
287.51 4 3.10 4 30.00 4 13.33 4 2.33
C 5 3.10 5 30.00 5 6.67 5 2.33
6 1.55 6 30.00 6 13.33 6 1.16
7 1.55 7 40.00 7 13.33 7 1.16
8 3.10 8 20.00 8 13.33 8 2.33
OGRAM STUDI DOKTER SPESIALIS 9 3.10 9 20.00 9 6.67 9 2.33
EN LAPANGAN)
BOBOT X
BOBOT SKOR 10 1.55 10 50.00 10 13.47 10 1.16
SKOR
75% 400.00 300.00 11 1.55 11 50.00 11 1.35 11 1.16
10% 400.00 40.00 12 4.85 12 2.69 12 3.64
15% 391.11 58.67 13 4.85 13 13.47 13 3.64
398.67 14 9.71 14 13.47 14 7.28
A 15 4.85 15 20.92 15 3.64
16 2.43 16 10.46 16 1.82
17 9.71 17 10.46 17 7.28
18 14.56 18 10.46 18 10.92
OGRAM STUDI DOKTER SPESIALIS 19 2.43 19 10.46 19 1.82
N YANG TELAH DIVALIDASI)
BOBOT X
BOBOT SKOR 20 2.43 20 5.23 20 1.82
SKOR
75% 300.00 225.00 21 4.65 21 10.46 21 3.49
10% 300.00 30.00 22 4.65 22 10.46 22 3.49
15% 293.33 44.00 23 13.95 23 7.41 23 10.47
299.00 24 9.30 24 7.41 24 6.98
C 25 4.65 25 7.41 25 3.49
26 13.95 26 5.93 26 10.47
27 9.30 27 5.93 27 6.98
28 4.65 28 5.93 28 3.49
OGRAM STUDI DOKTER SPESIALIS 29 4.65 29 11.85 29 3.49
YANG TELAH Di RE-VALIDASI)
BOBOT X
BOBOT SKOR 30 4.65 30 5.93 30 3.49
SKOR
75% 350.00 262.50 31 4.65 31 11.85 31 3.49
10% 350.00 35.00 32 4.65 32 5.93 32 3.49
15% 342.22 51.33 33 4.65 34 8.89 33 3.49
348.83 34 4.65 35 5.93 34 3.49
B 35 2.07 36 5.93 35 1.55
36 4.13 37 5.93 36 3.10
37 10.34 38 7.41 37 7.75
38 20.67 39 7.41 38 15.50
39 20.67 40 7.41 39 15.50
40 4.13 41 7.41 40 3.10
41 1.03 42 7.41 41 0.78
42 4.13 43 7.41 42 3.10
43 2.07 44 11.11 43 1.55
44 3.10 45 11.11 44 2.33
45 2.07 0 0.00 45 1.55
46 4.13 46 3.10
47 2.07 47 1.55
48 4.13 48 3.10
49 2.07 49 1.55
50 2.07 50 1.55
51 2.07 51 1.55
52 2.07 52 1.55
53 4.23 53 3.17
54 2.11 54 1.59
55 4.23 55 3.17
56 2.11 56 1.59
57 2.11 57 1.59
58 8.46 58 6.34
59 4.23 59 3.17
60 4.23 60 3.17
61 4.23 61 3.17
62 4.23 62 3.17
63 2.11 63 1.59
64 8.46 64 6.34
65 12.68 65 9.51
66 8.46 66 6.34
67 12.68 67 9.51
68 8.46 68 6.34
69 5.32 69 3.99
70 5.32 70 3.99
71 5.32 71 3.99
72 5.32 72 3.99
73 5.32 73 3.99
74 5.32 74 3.99
75 5.32 75 3.99
400.00 400.00 391.11 300.00
SESMEN LAPANGAN & VALIDASI
ASESMEN LAPANGAN & VALIDASI
Evaluasi Diri PS Borang UPPS Borang PS Evaluasi Diri PS Borang UPPS
No. Skor No. Skor

No. Skor No. Skor No. Skor
1 37.50 1 5.56 1 2.71 1 43.75 1 6.48
2 37.50 2 5.56 2 2.71 2 43.75 2 6.48
3 22.50 3 5.56 3 2.71 3 26.25 3 6.48
4 22.50 4 10.00 4 2.71 4 26.25 4 11.67
5 22.50 5 5.00 5 2.71 5 26.25 5 5.83
6 22.50 6 10.00 6 1.36 6 26.25 6 11.67
7 30.00 7 10.00 7 1.36 7 35 7 11.67
8 15.00 8 10.00 8 2.71 8 17.5 8 11.67
9 15.00 9 5.00
9 2.71 9 17.5 9 5.83
10 37.50 10 10.10
10 1.36 10 43.75 10 11.78
11 37.50 11 1.01 11 1.36 11 43.75 11 1.18
12 2.02 12 4.25 12 2.36
13 10.10 13 4.25 13 11.78
14 10.10 14 8.49 14 11.78
15 15.69 15 4.25 15 18.30
16 7.84 16 2.12 16 9.15
17 7.84 17 8.49 17 9.15
18 7.84 18 12.74 18 9.15
19 7.84
19 2.12 19 9.15
20 3.92
20 2.12 20 4.58
21 7.84 21 4.07 21 9.15
22 7.84 22 4.07 22 9.15
23 5.56 23 12.21 23 6.48
24 5.56 24 8.14 24 6.48
25 5.56 25 4.07 25 6.48
26 4.44 26 12.21 26 5.19
27 4.44 27 8.14 27 5.19
28 4.44 28 4.07 28 5.19
29 8.89
29 4.07 29 10.37
30 4.44
30 4.07 30 5.19
31 8.89 31 4.07 31 10.37
32 4.44 32 4.07 32 5.19
33 6.67 33 4.07 34 7.78
34 4.44 34 4.07 35 5.19
35 4.44 35 1.81 36 5.19
36 4.44 36 3.62 37 5.19
37 5.56 37 9.04 38 6.48
38 5.56 38 18.09 39 6.48
39 5.56 39 18.09 40 6.48
40 5.56 40 3.62 41 6.48
41 5.56 41 0.90 42 6.48
42 5.56 42 3.62 43 6.48
43 8.33 43 1.81 44 9.72
44 8.33 44 2.71 45 9.72
45 0.00 45 1.81 0 0.00
46 3.62
47 1.81
48 3.62
49 1.81
50 1.81
51 1.81
52 1.81
53 3.70
54 1.85
55 3.70
56 1.85
57 1.85
58 7.40
59 3.70
60 3.70
61 3.70
62 3.70
63 1.85
64 7.40
65 11.10
66 7.40
67 11.10
68 7.40
69 4.65
70 4.65
71 4.65
72 4.65
73 4.65
74 4.65
75 4.65
300.00 293.33 350 350 342.222
FORMAT 10. VALIDASI HASIL BERITA ACARA ASESMEN LAPANGAN PROGRAM STUDI DOKTER SPESIALIS
BERITA ACARA VALIDASI HASIL ASESMEN LAPANGAN PROGRAM STUDI

Pada hari …tanggal ...2014 telah dilaksanakan asesmen lapangan untuk akreditasi Program Studi ..., Jurusan …, Fakultas
…,Universitas/Institut/Sekolah Tinggi ………………………………..
Dari kegiatan tersebut diperoleh informasi butir-butir borang yang sesuai/tidak sesuai dengan kenyataan, dengan penjelasan sebagai tercan
dalam daftar sebagai berikut.
Informasi dari Borang PS Setelah

No. Butir
No. Informasi dari Borang PS Diverifikasi Melalui Wawancara dan Komentar Validator 1
Penilaian
Observasi
1 1.1.1 0 0
2 1.1.2 0 0
3 1.2 Sosialisasi cukup baik, siapkan bukti 0

pendukung
No. Butir
Penilaian
Observasi
4 2.1 Ada struktur organisasi, tupoksi, tata 0

cara pemilihan dan persyaratan KPS.
5 2.2.1 0 0
6 2.2.2 0 0
7 2.2.3 harus didukung wawancara 0

dilapangan
8 2.3 Pengelolaan dicerminkan dalam 0

renstra prodi yang sejalan dengan
renstra fakultas dan universitas.
( kesimpulan: harus ada renstra yang
meliputi semua point tersebut)
9 2.4 Harapkan disiapkan bukti pelaksanaan 0

penjaminan mutu ( monev dll),
pedoman penjaminan mutu, juga tindak
lanjutnya
No. Butir
Penilaian
Observasi
10 2.5 apa hubungan dengan RSUP 0

Sanglah ?
11 2.6 bukti dokumen 0
13 3.2.1.1 0 0
14 3.2.1.2 cukup baik 0
15 3.2.2 0 0
No. Butir
Penilaian
Observasi
16 3.2.3 0 0
17 3.2.4 0 0
18 3.2.5 0 0
19 3.3 bukti dokumen: panduan, log book dll 0
20 3.4 0 0
No. Butir
Penilaian
Observasi
22 4.2 bukti pelaksanaan 0
23 4.3.1.1 lengkapi NIDN, NIDK dosen, angka 0 0

karena memang usia pendidikan masih
dibawah 0
24 4.3.1.2 0 0
25 4.3.1.3 mhn dibuatkan data dosen yang 0

memiliki sertifikat
No. Butir
Penilaian
Observasi
26 4.3.1.4 siapan nidn dan nidk 0
27 4.3.1.5 53/12=4,41 0
28 4.3.2 bukti dokumen 0

No. Butir
Penilaian
Observasi
31 4.5.2 cukup baik (data hanya 3 tahun 0

terakhir)
34 4.5.5 0 0
35 5.1.1 tidak ada kompetensi penduukung visi 0

misi
No. Butir
Penilaian
Observasi
37 5.1.3.1 bukti dokumen 0
38 5.1.3.2 0 0
39 5.1.3.3 0 0
40 5.1.4 0 0
No. Butir
Penilaian
Observasi
42 5.3 0 0
43 5.4.1 bukti konsisitensi 0
44 5.4.2.1 tidak semua konsultan 0
45 5.4.2.2 0 0
No. Butir
Penilaian
Observasi
46 5.5.1 dokumen 0
47 5.5.2 0 0
48 5.5.3 0 0
49 5.6.1 dokumen 0
50 5.6.2 0 0
51 5.6.3 0 0
No. Butir
Penilaian
Observasi
52 5.6.4 bukuti konsistensi 0
53 6.1.1 0 0
54 6.1.2.1 0 0
55 6.1.2.2 310+521+63,3=894.3 --> bagi 3 tahun 0

= 298,1 --> bagi 19 ppds = 15,68
jt/mhsw/thn
56 6.1.2.3 224 jt/12 dosen = 18,66 jt -->bagi 3 0

tahun = 6,22 jt/dosen/tahun
No. Butir
Penilaian
Observasi
57 6.1.2.4 315,18 jt/12 dosen = 26,265 jt -->bagi 0

3 tahun = 8,755 jt/dosen/tahun
58 6.2.1.1 0 0
59 6.2.1.2 0 0
60 6.2.1.3 0 0
61 6.2.1.4 0 0
62 6.2.1.5 0 0
63 6.2.1.6 0 0
No. Butir
Penilaian
Observasi
64 6.2.2.1 Kelengkapan dan mutu sarana pada 0

Unit Rawat Inap: …

Unit Rawat Jalan: …

kamar bedah: …
67 6.2.2.4 Prasarana pendidikan pelengkap RS 0

Pendidikan Afiliasi dan Satelit.: … no
data
68 6.3 Sistem informasi dan fasilitas yang 0

digunakan PS dalam proses
pembelajaran: …
No. Butir
Penilaian
Observasi
69 7.1 0 0
70 7.2.1 0 0
71 7.2.2 tidak ada data 0
72 7.2.3 0 0
No. Butir
Penilaian
Observasi
73 7.3 0 0
74 7.4.1 0 0
75 7.4.2 0 0
...................., ... - ....- 2014
Nama Validator Tanda Tangan validator 1
1. .....................................
R SPESIALIS
AM STUDI
LIS
urusan …, Fakultas
n, dengan penjelasan sebagai tercantum di
Skor
Komentar Validator 2
Akhir
4
Skor
Akhir
4
Skor
Akhir
4
Skor
Akhir
4
Skor
Akhir
4
Skor
Akhir
4
Skor
Akhir
4
Skor
Akhir
4
Skor
Akhir
4
Skor
Akhir
4
Skor
Akhir
4
Skor
Akhir
4
Skor
Akhir
4
Skor
Akhir
4
Skor
Akhir
Tanda Tangan validator 2

FORMAT 11. VALIDASI HASIL LAPORAN PENILAIAN AKHIR EVALUASI DIRI (ED) PROGRAM STUDI
SPESIALIS.
Nama Perguruan Tinggi

Nama Fakultas
Nama Program Studi
Kode Panel
Jumlah Asesor
Berdasarkan hasil asesmen lapangan, penilaian untuk setiap butir, dasar penilaian, dan rekomendasi pem
disajikan pada tabel berikut.
No. Aspek Penilaian yang Diperoleh dari Dokumen Komentar Validator 1
ED dan Observasi
1 Akurasi dan
kelengkapan data
serta informasi yang
digunakan untuk
menyusun laporan
evaluasi-diri
a Cara program studi 0

mengemukakan fakta
tentang situasi program
studi, pada semua
komponen evaluasi-diri,
a.l. kelengkapan data,
kurun waktu yang
cukup, cross-reference.
b Pengolahan data 0
menjadi informasi yang
bermanfaat, a.l.
menggunakan metode-
metode kuantitatif yang
tepat, serta teknik
representasi yang
relevan.
ED dan Observasi
2 Kualitas analisis yang

digunakan untuk
mengidentifikasi dan
merumuskan masalah
pada semua
komponen evaluasi-
diri.
a Identifikasi dan 0
perumusan masalah
b Ketepatan dalam 0
melakukan appraisal,
judgment, evaluasi,
asesmen atas fakta
tentang situasi di
program studi.
c Permasalahan dan 0
kelemahan yang ada
dirumuskan dengan
baik.
d Deskripsi/Analisis 0
SWOT berkenaan
dengan ketepatan
penempatan aspek
dalam komponen
SWOT, tumpuan
penekanan analisis.
3 Strategi
pengembangan dan
perbaikan program
a Ketepatan program studi 0
memilih/ menentukan
rencana perbaikan dari
kekurangan yang ada.
ED dan Observasi
b Kejelasan program studi 0

menunjukkan cara untuk
mengatasi masalah
yang ada.
c Kelayakan dan 0
kerealistikan strategi
dan sasaran yang ingin
dicapai.
4 Keterpaduan dan
keterkaitan antar
komponen evaluasi-
diri
a Komprehensif (dalam, 0
luas dan terpadu).
b Kejelasan analisis intra 0

dan antar komponen
evaluasi-diri.
Jumlah
...................., ... - ....- 2014
1 ..........................................
SI DIRI (ED) PROGRAM STUDI DOKTER
penilaian, dan rekomendasi pembinaan
Skor
Akhir
3
Skor
Akhir
3
Skor
Akhir
33
Tanda Tangan Validator 2

FORMAT 12. HASIL VALIDASI BERITA ACARA ASESMEN LAPANGAN FAKULTAS (UNIT PENGELOLA PROGRAM STUDI DOKTER
SPESIALIS).
HASIL VALIDASI BERITA ACARA ASESMEN LAPANGAN FAKULTAS

Pada hari …tanggal ...2014 telah dilaksanakan asesmen lapangan untuk akreditasi Program Studi ..., Jurusan …, Fakultas
…,Universitas/Institut/Sekolah Tinggi ………………………………..
Dari kegiatan tersebut diperoleh informasi butir-butir borang yang sesuai/tidak sesuai dengan kenyataan, dengan penjelasan sebagai tercan
didalam daftar sebagai berikut.

No. Butir Informasi dari Borang Unit Pengelola Program Studi Setelah
No. Komentar Validator 1
Penilaian Pengelola Program Studi Diverifikasi Melalui Wawancara
dan Observasi
1 1.1.1 Kejelasan dan kerealistikan visi, misi, 0
tujuan, dan sasaran Fakultas/Sekolah
Tinggi: …
2 1.1.2 Strategi pencapaian sasaran dengan 0

rentang waktu yang jelas dan didukung
oleh dokumen: …
dan Observasi
3 1.2 Efektivitas sosialisasi visi, misi PS. 0
Tingkat pemahaman sivitas akademika
dan tenaga kependidikan: …
4 2.1 Tata pamong pada UP PS: … 0
5 2.2 Kelengkapan dan efisiensi dalam 0

struktur organisasi, serta dukungan
struktur organisasi terhadap
pengelolaan PS: …
6 2.3 Kepemimpinan fakultas: … 0
7 2.4 Sistem pengelolaan fungsional dan 0

operasional Fakultas/Sekolah Tinggi:
…
dan Observasi
8 2.5.1 Keberadaan dan efektivitas unit 0
pelaksana penjaminan mutu: …
9 2.5.2 Memiliki standar mutu: … 0
10 3.1.1 Sistem penerimaan mahasiswa baru 0

dan konsistensi pelaksanaannya: …
11 3.1.2 Rasio total mahasiswa baru transfer 0

terhadap total mahasiswa baru
keseluruhan = 0/1739 = 000.
12 3.1.3 Motivasi penerimaan mahasiswa 0

transfer dan mahasiswa program
internasional: …
13 3.2 Rata-rata persentase kelulusan tepat 0

waktu = 056%. Rata-rata persentase
lulusan dengan IPK ≥ 3.0 = 091%.
dan Observasi
14 3.3 Upaya pengembangan dan 0
peningkatan mutu lulusan:…
15 4.1.1.1 Persentase dosen tetap berpendidikan 0

minimal S-3/Sp. = (59/226) x 100% =
026%.
16 4.1.1.2 Persentase dosen tetap yang memiliki 0

jabatan minimal lektor kepala =
(31/226) x 100% = 014%.
17 4.1.1.3 Persentase dosen tetap yang memiliki 0

jabatan guru besar = (1/226) x 100% =
000%.
18 4.1.2.1 Upaya pengembangan dan 0

peningkatan mutu dosen tetap: …
19 4.1.2.2 Dosen yang tugas belajar: … 0
20 4.1.2.3 Dosen yang memperoleh gelar 0

tambahan: …
dan Observasi
21 4.1.3 Upaya fakultas dalam 0
mengembangkan tenaga dosen tetap:
…
22 4.2 Kecukupan dan kualifikasi tenaga 0

kependidikan: …
23 5.1 Bentuk dukungan Fakultas dalam 0

penyusunan, implementasi, dan
pengembangan kurikulum: …
24 5.2 Mekanisme monitoring dan evaluasi 0

oleh fakultas dan pemanfaatan
hasilnya: …
25 5.3 Bentuk dukungan Fakultas dalam 0

penciptaan suasana akademik yang
kondusif: …
dan Observasi
26 6.1.1 Total dana yang diperoleh dari 0
mahasiswa dalam tiga tahun terakhir =
Rp 69369,1 juta. Total penerimaan
dana dari berbagai sumber dalam tiga
tahun terakhir = Rp 132969,1 juta.
Persentase dana fakultas yang berasal
dari mahasiswa = 052%.
27 6.1.2.1 Kecukupan dana yang diperoleh 0

Fakultas: …
28 6.1.2.2 Upaya pengembangan dana oleh 0

Fakultas: …
29 6.2.1 Investasi untuk pengadaan sarana 0

dalam tiga tahun terakhir dibandingkan
dengan kebutuhan saat ini: …
30 6.2.2 Rencana investasi untuk pengadaan 0

sarana dalam lima tahun ke depan: …
dan Observasi
31 6.3.1 Mutu, kecukupan, akses prasarana 0
yang dikelola Fakultas untuk PS: …
32 6.3.2 Rencana pengembangan prasarana 0

oleh Fakultas untuk PS: …
33 6.4.1.1 Sistem informasi dan fasilitas yang 0

digunakan Fakultas/Sekolah Tinggi
dalam proses pembelajaran: …
34 6.4.1.2 Sistem informasi dan fasilitas yang 0

digunakan Fakultas dalam administrasi:
…
dan Observasi
35 6.4.2 Aksesibilitas data dalam sistem 0
informasi. Ada 12 jenis data. Data yang
dikelola dengan komputer yang
terhubung jaringan luas (WAN) = 12
jenis.
36 6.4.3 Media/cara penyebaran informasi untuk 0

sivitas akademika di Fakultas: …
37 6.4.4 Rencana strategis pengembangan 0

sistem informasi jangka panjang: …
38 7.1.1.1 Jumlah dan mutu kegiatan penelitian, 0

dosen: 254/226=1,12
dan Observasi
39 7.1.1.2 Besar dana penelitian per dosen tetap 0
per tahun: 10.023/226=44.349 --> bagi
3 tahun=14,783 juta
40 7.1.2 Upaya pengembangan kegiatan 0

penelitian oleh pihak Fakultas: …
41 7.2.1.1 Jumlah dan mutu kegiatan PkM, 0

42 7.2.1.2 Besar dana PkM per dosen tetap per 0

tahun: Rp 6.412/226=28,37 --> bagi 3
tahun =9,45 juta/tahun
43 7.2.2 Upaya pengembangan kegiatan PkM: 0

…
dan Observasi
44 7.3.1 Kegiatan kerjasama dengan instansi di 0
dalam negeri dalam tiga tahun terakhir:
…
45 7.3.2 Kegiatan kerjasama dengan instansi di 0

luar negeri dalam tiga tahun terakhir: …
...................., ... - ....- 2014
1 ....................................
LOLA PROGRAM STUDI DOKTER
ULTAS
LIS
urusan …, Fakultas
n, dengan penjelasan sebagai tercantum
Skor
Akhir
4.00
4.00
Skor
Akhir
4.00
4.00
4.00
4.00
4.00
Skor
Akhir
4.00
4.00
4.00
4.00
4.00
4.00
Skor
Akhir
4.00
4.00
4.00
4.00
4.00
4.00
4.00
Skor
Akhir
4.00
4.00
4.00
4.00
4.00
Skor
Akhir
4.00
4.00
4.00
4.00
4.00
Skor
Akhir
4.00
4.00
4.00
4.00
Skor
Akhir
4.00
4.00
4.00
4.00
Skor
Akhir
4.00
4.00
4.00
4.00
4.00
Skor
Akhir
4.00
4.00
Tanda Tangan validator 2

Self Assessment ANESTESI (Modif)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Self Assessment ANESTESI (Modif)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT 1.

PENILAIAN BORANG PROGRAM STUDI DOKTER

Penilaian Dokumen Perorangan

Nama Perguruan Tinggi Universitas Syiah Kuala

2 1.1.2 Strategi pencapaian 0

3 1.2 Tingkat pemahaman Sosialisasi cukup baik, siapkan bukti

5 2.2.1 Tingkat pendidikan KPS. 0

6 2.2.2 Publikasi jurnal KPS. 0

7 2.2.3 Karakteristik harus didukung wawancara

8 2.3 Sistem pengelolaan Pengelolaan dicerminkan dalam

10 2.5 Penjaringan umpan balik apa hubungan dengan RSUP

11 2.6 Upaya-upaya yang telah bukti dokumen

13 3.2.1.1 Rasio calon peserta didik 0

14 3.2.1.2 Rasio peserta didik baru : cukup baik

15 3.2.2 Indeks Prestasi Kumulatif 0

16 3.2.3 Penghargaan atas prestasi 0

18 3.2.5 Ujian nasional dalam tiga 0

20 3.4 Partisipasi alumni dalam 0

21 4.1 Keberadaan pedoman bukti dokumen

22 4.2 Pedoman tertulis tentang bukti pelaksanaan

24 4.3.1.2 Dosen di RS Pendidikan 0

25 4.3.1.3 Dosen yang memiliki mhn dibuatkan data dosen yang

26 4.3.1.4 Rasio peserta didik siapan nidn dan nidk

27 4.3.1.5 Dosen di RS Pendidikan 53/12=4,41

28 4.3.2 Rata-rata beban kerja bukti dokumen

29 4.3.3 Persentase realisasi bukti dokumen

31 4.5.2 Peningkatan kemampuan cukup baik (data hanya 3 tahun

32 4.5.3 Kegiatan dosen tetap PS bukti dokumen

33 4.5.4 Media publikasi karya bukti dokumen

34 4.5.5 Persentase dosen tetap 0

35 5.1.1 Kompetensi pendukung tidak ada kompetensi penduukung

37 5.1.3.1 Kompetensi umum (etika, bukti dokumen

38 5.1.3.2 Prosedur pencapaian 0

39 5.1.3.3 Prosedur pencapaian 0

40 5.1.4 Proses pembelajaran. 0

41 5.2 Persentase banyaknya bukti dokumen

42 5.3 Persentase morbiditas dan 0

44 5.4.2.1 Kualifikasi akademik tidak semua konsultan

45 5.4.2.2 Rata-rata peserta didik per 0

46 5.5.1 Sistem monitoring dan dokumen

47 5.5.2 Sistem supervisi 0

49 5.6.1 Kebijakan tentang dokumen

50 5.6.2 Ketersediaan dan jenis 0

51 5.6.3 Program dan kegiatan 0

52 5.6.4 Pengembangan sikap bukuti konsistensi

53 6.1.1 Keterlibatan program studi 0

55 6.1.2.2 Penggunaan dana untuk 310+521+63,3=894.3 --> bagi 3

56 6.1.2.3 Rata-rata dana penelitian 224 jt/12 dosen = 18,66 jt -->bagi 3

57 6.1.2.4 Rata-rata dana 315,18 jt/12 dosen = 26,265 jt

58 6.2.1.1 Ruang yang tersedia untuk 0

59 6.2.1.2 Fasilitas komputer dan 0

60 6.2.1.3 Jumlah buku teks yang 0

61 6.2.1.4 Jumlah judul majalah 0

63 6.2.1.6 Jumlah judul video/ 0

64 6.2.2.1 Kelengkapan dan mutu Kelengkapan dan mutu sarana pada

65 6.2.2.2 Kelengkapan dan mutu Kelengkapan dan mutu sarana pada

66 6.2.2.3 Kelengkapan dan mutu Kelengkapan dan mutu sarana pada

67 6.2.2.4 Prasarana pendidikan Prasarana pendidikan pelengkap RS

68 6.3 Sistem informasi dan Sistem informasi dan fasilitas yang

70 7.2.1 Artikel ilmiah/karya 0

71 7.2.2 Persentase peserta didik tidak ada data

72 7.2.3 Karya dosen atau peserta 0

73 7.3 Kegiatan pengabdian 0

75 7.4.2 Jumlah dan relevansi 0