105

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny. A (28 Thn)

Ruang rawat : Asoka
Diagnosa medik : P3A0PP SPT dengan retensio plasenta
NO HARI/ DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI
TGL KEPERWATAN

1. Selasa, Nyeri akut NOC: Jam 22.00 WIB

22-08- berhubungan dengan Manajemen nyeri S:
17 agen pencedra 20.30 1. Lakukan pengkajian  klien mengatakan nyeri
fisiologi WIB nyeri komperhensif P : Nyeri karena pasca lahirnya plasenta scera manual.
yang meliputi lokasi, Q : Klien mengatakan nyerinya sudah berkurang
karateristik, frekuensi, R : Klien mengeluh nyeri pada abdomen
kualitas, dan pencetus. S : Skala nyeri 3
T : Klien mengatakan nyeri hilang timbul
20.30 2. Observasi adanya
WIB pentunjuk nonverbal O:
Tidak Jarang Kadang- Sering Secara
mengenai pernah menunjukan kadang menunjuk konsisten
ketidaknyamanan Skala outcome menunjukan menunjukan an menunjukan
terutama pada mereka 1 2 3 4 5
yang yang tidak dapat
1.Mengenali kapan 2
berkomunikasi secara nyeri terjadi
efektif 2.Menggambarkan 2
faktor peneyebab
20.30 3. Pastikan perawatan 3.Menggunakan 2
WIB anelgesik bagi pasien tindakan
pengurangan
di lakukan dengan (nyeri) tanpa
pemantaun yang ketat analgesik
 106

4.Menggunakan 2
analgesik yang
20.30 4. Evaluasi bersama direkomendasikan
WIB pasien dan tim 5.Melaporkan nyeri 3
kesehatan lainnya, yang terkontrol
mengenai efektifitas
tindakan pengontrolan
nyei yang pernah di A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
gunakan sebelumnya P : Intervensi 3,4 dilanjutkan

20.30 5. Berikan informasi Perawat Shif Malam

WIB mengenai nyeri, seperti
penyebab nyeri, berapa
lama nyeri di rasakan,

(Ii Guspito& Yeli Asdalni )

 107

NO HARI/TGL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI

KEPERWATAN
3. Selala Resiko NOC: Jam 22.00 WIB
22-08-17 ketidakseimbangan Monitor Cairan S:
cairan 20.30 1. Tentukan  klien mengatakan terasa darahnya sudah tidak keluar lagi
berhubungan WIB jumlah dan  klien mengatakan badanya masih terasa lemas
dengan perdarahan jenis intake  klien mengatakan sudah mulai untuk minum
cairan atau O:
asupan cairan
serta Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
kebiasaan terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
eliminasi Skala outcome 1 2 3 4 5

20.30 2. Cek kembali 1.Tekanan darah 4

WIB asupan dan
pengeluaran 2.Denyut Nadi 4
pada semua Radial
pasien dengan 3.Keseimbangan 4
terapi intake dan
intravena, output dalam 24
infuse jam
subkutan, 4.Kelembaban 3
kateter urin, membran
mukosa
20.30 3. Monitor 5.Hematokrit 2
WIB warna,
kuantitas, dan
berat jenis urin
 108

20.30 4. Catat ada  TTV

WIB tidaknya TD : 110/80 mmHg
vertigo pada ND : 80 x/menit
saat bangun RR : 21 x/menit
dari tidur, T : 36,5 x/menit
berdiri  Hematokrit : 32,9 %
 Hemoglobin : 10,8 gr/dl

A : Masalah Resiko ketidakseimbangan cairan teratasi sebagian

P : Intervensi 1- 3 dilanjutkan

Perawat Shif Sore

(Ii Guspito & Yeli Asdalni)

 109

NO HARI/T DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI

GL KEPERWATAN

4. Selasa, Resiko syok NOC: Jam 22.00 WIB

22-08- Manajemen S:
17 20.30 Hipovolemik  klien mengatakan banyak perdarahan
WIB 1. Monitor status  klien mengatakan badanya masih terasa lemas dan pusing
hemodinamik
(meliputi TD, O:
nadi, CVP,
Berat Cukup Sedang Ringan Tidak ada
20.30 2. Monitor adanya berat
WIB tanda-tanda di Skala outcome 1 2 3 4 5
hidrasi, misalnya
turgor kulit 1.Tekanan darah 5
buruk, CRT sistolik &
terlambat, nadi diastolik
lemah, membrane 2.Nadi lemah 5
mukosa kering atau halus
3.Akral 4
20.30 3. Monitor adanya dingin,kulit
WIB sumber-sumber lembab/basah
kehilangan cairan 4.Pucat 4

5.Lesu 3
20.30 4. Monitor adanya
WIB tanda reaksi
transfuse darah
dengan tepat
 110

20.30 5. Monitor rongg A : Masalah Resiko syok sebagian teratasi

WIB mulut dan P : Intervensi 1,5 dilanjutkan
kekeringan dan
mukosa yang Perawat Shif sore
pecah

(Ii Guspito & Yeli Asdalni)