PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KECAMATAN LUWUK UTARA
SEKOLAH DASAR NEGERI INPRES BTN KILONGAN PERMAI
Alamat : Jln. Nenas BTN Nusagriya Kelurahan Kilongan Permai

SURAT KETERANGAN KONFIRMASI

Nomor : 371 /IV.24.3.1/052/KP/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

a. Nama : Nurhayati Ahmad, S.Pd.M.Pd

b. NIP : 19620930 198412 2 004
c. Pangkat dan Golongan Ruang : Pembina Tkt. I, IV/b
d. Jabatan : Kepala Sekolah
e. Unit Organisasi : SDN Inpres BTN Kilongan Permai

Menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil

a. Nama : Yakub Tobuto, A.Ma

b. NIP : 19670912 200701 1 022
c. Pangkat dan Golongan Ruang : Pengatur, II/c
d. Jabatan : Guru.
e. Unit Organisasi : SDN Inpres BTN Kilongan Permai

Telah meninggal dunia pada hari Sabtu tanggal 11 Mei 2019 jam 00.30 dan dikebumikan
pada hari Sabtu tanggal 11 Mei 2019 jam 13.00 benar telah bekerja .di SDN Inpres BTN
Kilongan Permai Kecamatan Luwuk Utara, Memiliki 1 ( satu ) orang istri bernama NELMI
YOWANA JACUB dan kemudian memiliki 3 ( tiga ) orang anak yaitu :

TANGGAL
NO NAMA HUBUNGAN KELUARGA KETERANGAN
LAHIR

1. MUH. ALAN TOBUTO 08 – 11 1993 ANAK KANDUNG BELUM MENIKAH

2. DWI ASTARI AMELIA TOBUTO 16 – 03 -1997 ANAK KANDUNG BELUM MENIKAH

3. TRI MEGA UTAMI TOBUTO 06 – 05 - 1999 ANAK KANDUNG BELUM MENIKAH

Demikian Surat Keterangan Konfirmasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kilongan Permai, 13 Juni 2019

KEPALA SEKOLAH

Nurhayati Ahmad, S.Pd.M.Pd

NIP. 19620930 198412 2 004