RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jl. Dharma Bakti No. 45C

Telp ( 0568 ) 22355 – Fax ( 0568 ) 21645
Email : rscitrahusadangp@gmail.com
NANGA PINOH – MELAWI

FORM SUPERVISI
PELAKSANAAN PENGUKURAN DATA INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

UNIT KERJA :
HARI / TANGGAL :

NO URAIAN SESUAI/ADA TIDAK PERLU KETERANGAN

SESUAI/ BIMBINGAN
TIDAK
SESUAI
1 Ketepatan Pengambilan Data
Sesuai Dengan Kamus Indikator
2 Kesesuaian Pemahaman Tentang
Numerator/denumerator
3 Kepatuhan Pengumpulan Data
Sesuai Waktu Yang Ditetapkan
4 Kepastian Data Yang Diukur
Valid
5 Bukti Pelaksanaaan Analisa Data
6 Adanya Story Board Hasil
Capaian Indikator Mutu
7 Pembuatan RTL/PDSA Atas
Hasil Pencapaian
8 Evaluasi Pelaksanaan Rencana
Tindak Lanjut
9 DUkungan Pimpinan Terhadap
Pelaksanaan Pengukuran Mutu
JUMLAH

CATATAN SELAMA PELAKSANAAN SUPERVISI :

…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………
Melawi,………………….2019

YANG DISUPERVISI / SUPERVISEE SUPERVISOR

(………………………………………………………) (………………………………………………)