DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

PUSKESMAS SEBABI
Alamat : Jln. Jenderal Sudirman Km 87 Kec. Telawang Kode Pos 74353
Telp. 081349180821
email: puskesmas_sebabi@yahoo.co.id

LAPORAN POSYANDU
Keterangan
Posyandu : N = Naik Ya :V B = Baru
Alamat : T = Turun/Tetap Tidak : X O = Bln lalu tdk timbang
Tanggal : ASI = Esklusif u/ bayi umur 0-6 2T = Tdk naik 2 bulan
bulan BGM = Bawah Garis Merah
KMS = Kartu/Buku BGT = Grafik Posisi kuning
Umur Imunisasi
Nama Balita NIK BBL

NTOB

BGM
KMS

BGT
No BB TB

L/P

ASI

IDL
Polio DPT/HB CPK

2T
H B

ILL
Anak ke- Tanggal Lahir

24-59
0-23

IPV
Tinggi b C
Nama Orangtua No BPJS Lahir O G
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2

8
Posyandu : Tanggal :
Umur Imunisasi
Nama Balita NIK BBL
Anak Tanggal

NTOB

BGM
KMS

BGT
No BB TB

L/P

ASI

IDL
Polio DPT/HB CPK

2T
H B

ILL
24-59
ke- Lahir Panjan

0-23

IPV
b C
Nama Orangtua No BPJS O G
g Lahir 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22
Posyandu : Tanggal :
No Nama Ibu Hamil Nama Suami BB Imunisasi TT
No HP BB TB Kehamilan Ke- Sebelum LILA
TTL TTL Hamil
TT1 TT2 TT3 TT4 TT5

0-23 24-59 L P Total

Total Jumlah
L P Total L P Total Hb0 Kader Aktif
D BCG
N Polio 1
T Polio 2
Total Vitamin A
O Polio 3
B Polio 4
Biru
KMS DPT 1
2T DPT 2
Merah
BGM DPT 3
BGT DPT 4
Campak 1 Dibuat oleh TTD
- Apabila ada yang BGM isi Form BGM IDL 1. ……………………………………….. ………
- Isi Form Monitoring Campak 2 2. ……………………………………….. ………
- Semua Ibu Hamil di catat dilaporan Posyandu IPV 3. ……………………………………….. ………
4. ……………………………………….. ………