Lampiran Surat

No : 440/ / V/Kes/III/2016
Perihal : Pendataan Registrasi (STR) Tenaga Kesehatan dan
Anggota Organisasi Profesi (OP)

DATA REGISTRASI SUMBER DAYA MANUSIA (SDM) KESEHATAN PUSKESMAS …………………………..

TAHUN 2016

LK/ STATUS JABATAN PENDIDIKAN SURAT TANDA REGISTRASI (STR) SURAT IZIN KERJA (SIK) SURAT IZIN KERJA (SIK) MINAT TUBEL/IBEL*
NO NIK NIP NAMA Habis Habis Habis
PR PEGAWAI FUNGSIONAL TERAKHIR NO Belaku TMT NO Belaku TMT TEMPAT NO Belaku TMT TEMPAT YA
tanggal tanggal tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Catatan :
* Khusus tenaga kesehatan dengan pendidikan dibawah D III
** Alasan kenapa Tidak ada STR atau STR yang ada expire
(Nama Tempat), (bulan) 2016
Catatan :
* Khusus tenaga kesehatan dengan pendidikan dibawah D III
** Alasan kenapa Tidak ada STR atau STR yang ada expire

Kepala UPTD Puskesmas

NAT TUBEL/IBEL*
KET**
TIDAK

21 22

2016
 Lampiran Surat
No : 440/ / V/Kes/III/2016
Perihal : Pendataan Registrasi (STR) Tenaga Kesehatan dan
Anggota Organisasi Profesi (OP)

DATA REGISTRASI SUMBER DAYA MANUSIA (SDM) KESEHATAN

ORGANISASI PROFESI……………………………………………….
TAHUN 2016

JENIS PENDIDIKAN SURAT TANDA REGISTRASI (STR) SURAT IZIN KERJA (SIK) SURAT IZIN KERJA (SIK) MINAT TUBEL/IBEL*
NO NIK NIP NAMA
KELAMIN TERAKHIR NO Belaku TMT Habis tanggal NO Belaku TMT Habis tanggal TEMPAT NO Belaku TMT Habis tanggal TEMPAT YA TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

* Khusus tenaga kesehatan dengan pendidikan dibawah D III

** Alasan kenapa Tidak ada STR atau STR yang ada expire
Indralaya, 2016
Ketua Organisasi Profesi
KET**

20