PEMASANGAN IMPLANT

No. Dokumen : Admen/PMP/3.1.4/EP2

No. Revisi :
Daftar
Terbitan :
Tilik
Tanggal mulai
:
berlaku
Halaman

UPTD
PUSKESMAS
SITUBONDO

Unit :…………………………………………………………………...

NamaOuditor :……………………………………………………………………

TanggalPelaksanaan : …………………………………………………………………….

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah Petugas persilahkan klien mencuci lengan dengan sabun dan
air yang mengalir serta membilasnya
2. Apakah Petugas tutup tempat tidur klien
3. Apakah Petugas persilahkan klien berbaring dengan lengan yang
lebih jarang digunakan diletakkan pada lengan penyangga atau meja
samping
4. Apakah Petugas tentukan tempat pemasangan yang optimal, 8 cm di
atas lipatan siku

5 Apakah Petugas siapkan alat2 dan buka bungkus steril tanpa

menyentuh alat2 di dalamnya
6 Apakah Patugas buka dengan hati2 kemasan steril implan dengan
menarik kedua lapisan pembungkusnya dan jatuhkan seluruh kapsul
dalam mangkok steril

7 Apakah Petugas cuci tangan dengan sabun dan air mengalir,

keringkan dengan kain bersih
8 Apakah Petugas pakai sarung tangan steril atau DTT
9 Apakah Petugas atur alat dan bahan sehingga mudah di capai
10 Apakah Ppetugas persiapkan tempat insisi dengan larutan antiseptik
11 Apakah Petugas gunakan kain penutup yang mempunyai lubang
untuk menutupi lengan
12 Apakah Petugas telah memastikan tidak alergi terhadap obat anastesi,
isi alat suntik dengan 3 ml obat anastesi
13 Apakah Petugas masukkan jarum tepat dibawah kulit pada tempat
insisi kemudian lakukan aspirasi untuk memastikan jarum tidak
masuk kedalam pembuluh darah
14 Apakah Petugas pegang skapel dengan sudut 45 derajat, buat insisi
dangkal hanya untuk sekedar menembus kulit
15 Apakah Petugas pegang trokar dengan ujung yang tajam menghadap
ke atas
16 Apakah Petugas masukan trokar dengan ujung yang tajam
menghadap ke atas dan pendorong di dalamnya masukkan ujung
trokar melalui luka insisi dengan sudut kecil
17 Apakah Petugas meletakkan kapsul tepat di bawah kulit
18 Apakah Petugas mendorong pendog trokar masuk sampai tanda 1,
cabut pendorong dari trokar
19 Apakah Petugas masukkan kapsul pertama ke dalam trokar
20 Apakah Petugas gunakan pendorong untuk mendorong kapsul ke arah
ujung trokar sampai terasa ada tahanan tapi jangan mendorong
dengan paksa
21 Apakah Petugas pegang pendorong dengan erat di tempatnya dengan
satu tangan untuk menstabilkan
22 Apakah Petugas pegang pangkal trokar yang menyentuh pegangan
pendorong, tanda 2 harus terlihat ditepi luka insisi dan kapsul saat
keluar dari trokar tepat berada di bawah kulit
23 Apakah Petugas tanpa mengeluarkan seluruh trokar, putar ujung dari
trokar ke arah lateral kanan dan kembalikan lagi ke posisi semula
untuk memastikan kapsul pertama bebas
24 Apakah Petugas pada pemasangan kapsul berikutnya, untuk
mengurangi resiko infeksi atau ekspulsi, pastikan bahwa ujung kapsul
yang terdekat kurang lebih 5 mm dari tepi luka insisi
25 Apakah Petugas sebelum mencabut trokar, raba kapsul untuk
memastikan kapsul semuanya telah terpasang
Jumlah

Compliancerate (CR)……………………%.

Pelaksana/ Ouditor

………………………………