Anda di halaman 1dari 29

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Ciputat Raya Kebayoran Lama – Selatan Telp./Fax : (021) 7245439
JAKARTA Kode Pos : 12240

STANDAR KRITERIA EP 2.1.1


Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah

TANGGAL
NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN
DOKUMEN

Bukti analisis kebutuhan


1 2.1.1.1
pendirian Puskesmas

Bukti pertimbangan tata


2 2.1.1.2 ruang daerah dalam pendirian
Puskesmas

Bukti pertimbangan rasio


3 2.1.1.3 jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan

Bukti izin operasional


4 2.1.1.4
Puskesmas
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Ciputat Raya Kebayoran Lama – Selatan Telp./Fax : (021) 7245439
JAKARTA Kode Pos : 12240

STANDAR KRITERIA EP 2.1.2


Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit
kerja yang lain

TANGGAL
NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN
DOKUMEN

Apakah bangunan
1 9.1.2.1 Puskesmas adalah
bangunan permanen

Tidak bergabung dengan


2 9.1.2.2 tempat tinggal dan unit kerja
lain.

Persyaratan bangunan
3 9.1.2.3
Puskesmas

STANDAR KRITERIA EP 2.1.3


PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Ciputat Raya Kebayoran Lama – Selatan Telp./Fax : (021) 7245439
JAKARTA Kode Pos : 12240

Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan


dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan
ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan
TANGGAL
NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN
DOKUMEN

Ketersediaan pelayanan dan


1 2.1.3.1
kemudahan akses

2 2.1.3.2 Denah Puskesmas

Apakah mengakomodasi
kepentingan orang dengan
3 2.1.3.3
disabilitas, anak- anak, dan usia
lanjut

STANDAR KRITERIA EP 2.1.4


PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Ciputat Raya Kebayoran Lama – Selatan Telp./Fax : (021) 7245439
JAKARTA Kode Pos : 12240

Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk


menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan
pelayanan yang disediakan.

TANGGAL
NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN
DOKUMEN
Pemenuhan kebutuhan sesuai
pada Pokok Pikiran : sumber
1 2.1.4.1
air bersih, instalasi sanitasi,
dsb.

Jadwal pemeliharaan dan bukti


2 2.1.4.2
pelaksanaan pemeliharaan

Bukti pelaksanaan monitoring,


3 2.1.4.3 hasil monitoring pelaksanaan
pemeliharaan

Bukti monitoring fungsi


4 2.1.4.4
prasarana yang ada

5 2.1.4.5 Bukti tindak lanjut monitoring

STANDAR KRITERIA EP 2.1.5


PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Ciputat Raya Kebayoran Lama – Selatan Telp./Fax : (021) 7245439
JAKARTA Kode Pos : 12240

Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk
menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan
pelayanan yang disediakan

TANGGAL
NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN
DOKUMEN

Daftar inventaris
1 2.1.5.1 peralatan medis dan non
medis

Jadwal pemeliharaan dan


2 2.1.5.2 bukti pelaksanaan
pemeliharaan

Bukti pelaksanaan
monitiroing pemeliharaan
3 2.1.5.3 - -
peralatan, hasil
monitoring

Bukti pelaksanaan
monitoring fungsi
4 2.1.5.4
peralatan medis dan non
medis, hasil monitoring

Bukti tindak lanjut hasil


5 2.1.5.5
monitoring

Daftar peralatan yang


perlu dikalibrasi, jadwal
6 2.1.5.6
dan bukti pelaksanaan
kalibrasi

7 2.1.5.7 Bukti izin peralatan

STANDAR KRITERIA EP 2.2.1


PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Ciputat Raya Kebayoran Lama – Selatan Telp./Fax : (021) 7245439
JAKARTA Kode Pos : 12240

Kepala Puskesmas adalah tenaga keseahatan yang kompeten sesuai dengan


peraturan perundangannya

TANGGAL
NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN
DOKUMEN
Profil kepegawaian Kepala
Puskesmas : kepala
1 2.2.1.1
puskesmas adalah tenaga
kesehatan

Persyaratan kompetensi
2 2.2.1.2
Kepala Puskesmas

Uraian tugas Kepala


3 2.2.1.3
Puskesmas

Dokumen profil kepegawaian


4 2.2.1.4 dan persyaratan Kepala
Puskesmas

STANDAR KRITERIA EP 2.2.2


Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Ciputat Raya Kebayoran Lama – Selatan Telp./Fax : (021) 7245439
JAKARTA Kode Pos : 12240

TANGGAL
NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN
DOKUMEN

Bukti analisis kebutuhan


1 2.2.2.1
tenagaan

Persyaratan kompetensi untuk


2 2.2.2.2
tiap jenis tenaga yang ada

Hasil evaluasi pemenuhan


kebutuhan tenaga terhadap
3 2.2.2.3 persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan, dan
tindak lanjut

Uraian tugas untuk tiap tenaga


4 2.2.2.4
yang ada

Bukti berupa surat izin sesuai


5 2.2.2.5 - -
yang dipersyaratkan

STANDAR KRITERIA EP 2.3.1


Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur
kewenangan dan komunikasi, kerjasama dan keterkaitan dengan pengelola yang lain.
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Ciputat Raya Kebayoran Lama – Selatan Telp./Fax : (021) 7245439
JAKARTA Kode Pos : 12240

TANGGAL
NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN
DOKUMEN
Struktur organisasi Puskesmas
yang ditetapkan oleh Kepala
1 2.3.1.1
Donas Kesehatan Kabupaten/
Kota

SK Kepala Puskesmas tentang


2 2.3.1.2 penetapan Penanggung jawab
program Puskesmas

SOP Komunikasi dan


3 2.3.1.3 - -
Koordinasi

STANDAR KRITERIA EP 2.3.2


Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas, penanggung jawab dan
karyawan
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Ciputat Raya Kebayoran Lama – Selatan Telp./Fax : (021) 7245439
JAKARTA Kode Pos : 12240

TANGGAL
NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN
DOKUMEN
Uraian tugas Kepala
Puskesmas, Penanggung
1 2.3.2.1
jawab program dan pelaksana
kegiatan

Uraian tugas Kepala


Puskesmas, penanggung
2 2.3.2.2
jawab program dan pelaksana
kegiatan

Bukti evaluasi pelaksanaan


3 2.3.2.3
uraian tugas

STANDAR KRITERIA EP 2.3.3


Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan
perubahan
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Ciputat Raya Kebayoran Lama – Selatan Telp./Fax : (021) 7245439
JAKARTA Kode Pos : 12240

TANGGAL
NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN
DOKUMEN

Bukti evaluasi terhadap struktur


1 2.3,3,1
organisasi Puskesmas

Bukti tindak lanjut kajian


struktur organisasi, berupa
2 2.3.3.2
usulan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota

STANDAR KRITERIA EP 2.3.4


Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang
dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai dengan standar yang telah
ditentukan
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Ciputat Raya Kebayoran Lama – Selatan Telp./Fax : (021) 7245439
JAKARTA Kode Pos : 12240

TANGGAL
NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN
DOKUMEN
Persyaratan kompetensi
Kepala Puskesmas,
1 2.3.4.1
Penanggung jawab program
dan pelaksana kegiatan

Pola ketenagaan, pemetaan


kompetensi, rencana
pengembangan kompetensi
2 2.3.4.2
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program
dan pelaksana kegiatan

Pola ketenagaan, pemetaan


3 2.3.4.3
kompetensi

Kelengkapan file kepegawaian


4 2.3.4.4 untuk semua pegawai di
Puskesmas yang update

Bukti pelaksanaan rencana


pengembangan kompetensi
5 2.3.4.5
(STTPL, sertifikat pelatihan,
dsb)

Bukti evaluasi dan tindak lanjut


6 2.3.4.6
penerapan hasil pelatihan

STANDAR KRITERIA EP 2.3.5


Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung
jawab yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan
pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan upaya Puskesmas

NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN TANGGAL


PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Ciputat Raya Kebayoran Lama – Selatan Telp./Fax : (021) 7245439
JAKARTA Kode Pos : 12240

DOKUMEN
SK Kepala Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti program
orientasi bagi Kepala
1 2.3.5.1
Puskesmas, Penanggung
jawab program dan pelaksana
kegiatan yang baru

Kerangka Acuan Program


2 2.3.5.2 orientasi, bukti pelaksanaan
kegiatan orientasi

SOP untuk mengikuti seminar,


3 2.3.5.3 -
pendidikan dan pelatihan

STANDAR KRITERIA EP 2.3.6


Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan dan tata nilai dalam
penyelenggaraan Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait
dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat

NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN TANGGAL


PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Ciputat Raya Kebayoran Lama – Selatan Telp./Fax : (021) 7245439
JAKARTA Kode Pos : 12240

DOKUMEN
SK Kepala Puskesmas tentang
1 2.3.6.1 visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas

SOP tentang Komunikasi visi,


2 2.3.6.2 misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas

SOP tentang peninjauan


kembali tata nilai dan tujuan
Puskesmas. Bukti pelaksanaan
3 2.3.6.3
peninjauan ulang tata nilai dan
tujuan penyelenggaraan
program dan pelayanan

SOP tentang penilaian kinerja


yang mencerminkan penilaian
4. 2.3.6.4
kesesuaian terhadap visi, misi,
tujuan, tata nilai Puskesmas

STANDAR KRITERIA EP 2.3.7


Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan,
Upaya/ Kegiatan Puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan,
kualitas kerja, dan terhadap penggunaan sumber daya

NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN TANGGAL


PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Ciputat Raya Kebayoran Lama – Selatan Telp./Fax : (021) 7245439
JAKARTA Kode Pos : 12240

DOKUMEN
Bukti- bukti pelaksanaan
pengarahan yang dilakukan
oleh kepala Puskesmas kepada
penanggung jawab,
1 2.3.7.1
penanggung jawab kepada
pelaksana, baik melalui rapat
pertemuan maupun kegiatan
konsultatif

SOP penilaian kinerja, bukti


2 2.3.7.2 - -
penilaian kinerja

Struktur organisasi tiap


3 2.3.7.3
program

SOP pencatatan dan


4 2.3.7.4 pelaporan. Dokumen
pencatatan dan pelaporan

STANDAR KRITERIA EP 2.3.8


Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan
pemberdayaan masyarakat dalam program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.

NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN TANGGAL


PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Ciputat Raya Kebayoran Lama – Selatan Telp./Fax : (021) 7245439
JAKARTA Kode Pos : 12240

DOKUMEN
Uraian tugas Kepala
Puskesmas, Penanggung
jawab program dan pelaksana
kegiatan yang menunjukkan
1 2.3.8.1 tanggung jawab untuk
memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat

SOP Pemberdayaan
masyarakat dalam
2 2.3.8.2 perencanaan maupun
pelaksanaan program
Puskesmas

SOP Komunikasi dengan


sasaran program dan
3 2.3.8.3 masyarakat tentang
penyelenggaraan program dan
kegiatan Puskesmas

STANDAR KRITERIA EP 2.3.9


Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan
kepemimpinan untuk melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang apabila
meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai
dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.

NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN TANGGAL


PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Ciputat Raya Kebayoran Lama – Selatan Telp./Fax : (021) 7245439
JAKARTA Kode Pos : 12240

DOKUMEN
SOP, Kerangka acuan,
pedoman penilaian, instrumen
1 2.3.9.1
penilaian akuntabilitas para
penanggung jawab

SK Kepala Puskesmas dan


SOP tentang pendelegasian
2 2.3.9.2
wewenang dengan kriteria yang
jelas

SOP umpan balik (pelaporan)


dari pelaksana kepada
3 2.3.9.3 penanggung jawab program
dan pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja

STANDAR KRITERIA EP 2.3.10


Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas membina tata
hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral.
Adanya cara yang dilakukan dalam membina tata hubungan kerja untuk mencapai
tujuan keberhasilan pelayanan.

NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN TANGGAL


PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Ciputat Raya Kebayoran Lama – Selatan Telp./Fax : (021) 7245439
JAKARTA Kode Pos : 12240

DOKUMEN
Hasil lokakarya mini lintas
program dan lintas sector yang
membahas identifikasi dan
1 2.3.10.1 peran pihak- pihak terkait
dalam penyelenggaraan
program dan kegiatan
Puskesmas

Uraian tugas dari masing-


2 2.3.10.2 - -
masing pihak terkait

Bukti pelaksanaan komunikasi


3 2.3.10.3 dan koordinasi dengan pihak- - -
pihak terkait

Bukti pelaksanaan evaluasi


4 2.3.10.4 peran pihak terkait dan tindak - -
lanjut

STANDAR KRITERIA EP 2.3.11


Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/ Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas disusun, didokumentasikan, dan kegiatan pelayanan
dikendalikan.

TANGGAL
NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN
DOKUMEN
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Ciputat Raya Kebayoran Lama – Selatan Telp./Fax : (021) 7245439
JAKARTA Kode Pos : 12240

Pedoman (manual) mutu


Puskesmas, Pedoman
1 2.3.11.1 Pelayanan Puskesmas,
Pedoman/ Kerangka acuan
penyelenggaraan Program

Pedoman dan panduan kerja


penyelenggaraan untuk
2 2.3.11.2
masing- masing Upaya
Puskesmas

SOP pelaksanaan kegiatan-


3 2.3.11.3
kegiatan upaya Puskesmas

SK, Pedoman dan SOP


4 2.3.11.4 Pengendalian dokumen dan
SOP Pengendalian rekaman

Panduang penyusunan
5 2.3.11.5 pedoman, panduan, kerangka - -
acuan, dan SOP

STANDAR KRITERIA EP 2.3.12


Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana, dilaksanakan agara Upaya Puskesmas dan kegiatan
Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efisien

TANGGAL
NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN
DOKUMEN
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Ciputat Raya Kebayoran Lama – Selatan Telp./Fax : (021) 7245439
JAKARTA Kode Pos : 12240

SK Kepala Puskesmas tentang


komunikasi internal,
Komunikasi internal dapat
1 2.3.12.1 dilakukan melalui kegiatan
lokakarya mini, pertemuan-
pertemuan, kegiatan konsultasi
maupun koordinasi

2 2.3.12.2 SOP komunikasi internal - -

Dokumentasi pelaksanaan
3 2.3.12.3
komunikasi internal

Bukti pendokumentasian
4 2.3.12.4 pelaksanaan komunikasi
internal

Bukti tindak lanjut rekomendasi


5 2.3.12.5
hasil komunikasi internal.

STANDAR KRITERIA EP 2.3.13


Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas dan
karyawan

TANGGAL
NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN
DOKUMEN
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Ciputat Raya Kebayoran Lama – Selatan Telp./Fax : (021) 7245439
JAKARTA Kode Pos : 12240

Bukti dilakukan kajian dampak


1 2.3.13.1 negatif kegiatan Puskesmas
terhadap lingkungan

SK Kepala Puskesmas tentang


penetapan manajemen risiko.
Panduan manajemen risiko.
2 2.3.13.2 Hasil pelaksanaan manajemen
risiko ; identifikasi risiko,
analisis risiko pencegahan
risiko

Hasil kajian dan tindak lanjut


terhadap gangguan/ dampak
3 2.3.13.3
negatif terhadap lingkungan
dan pencegahannya

STANDAR KRITERIA EP 2.3.14


Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah
kerja dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan pelayanan kepada
masyarakat

TANGGAL
NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN
DOKUMEN
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Ciputat Raya Kebayoran Lama – Selatan Telp./Fax : (021) 7245439
JAKARTA Kode Pos : 12240

Identifikasi jaringan dan jejaring


1 2.3.14.1 fasilitas pelayanan kesehatan
yang ada di wilayah kerja

Program pembinaan jaringan


dan jejaring fasilitas pelayanan
2 2.3.14.2 kesehatan, jadual dan
penanggung jawab tiap
kegiatan pembinaan

Rekam kegiatan pelaksanaan


3 2.3.14.3 pembinaan jaringan dan
jejaring

Rekam tindaklanjut kegiatan


4 2.3.14.4
pembinaan

Rekam pelaksanaan
5 2.3.14.5 pembinaan jaringan dan
jejaring dan pelaporannya

STANDAR KRITERIA EP 2.3.15

TANGGAL
NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN
DOKUMEN
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Ciputat Raya Kebayoran Lama – Selatan Telp./Fax : (021) 7245439
JAKARTA Kode Pos : 12240

Keterlibatan dalam
perencanaan, penggunaan,
1 2.3.15.1
monitoring penggunaan
anggaran

SK dan uraian tugas dan


2 2.3.15.2 tanggung jawab pengelola - -
keuangan

Panduan penggunaan
3 2.3.15.3
anggaran

4 2.3.15.4 Panduan pembukuan anggaran

SOP audit penilaian kinerja


5 2.3.15.5
pengelola keuangan

Hasil audit kinerja pengelola


6 2.3.15.6
keuangan

STANDAR KRITERIA EP 2.3.16


Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku.

TANGGAL
NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN
DOKUMEN
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Ciputat Raya Kebayoran Lama – Selatan Telp./Fax : (021) 7245439
JAKARTA Kode Pos : 12240

SK dan uraian tugas dan


1 2.3.16.1 tanggung jawab pengelola
keuangan

SK dan uraian tugas dan


2 2.3.16.2 tanggung jawab pengelola
keuangan

Panduan pengelolaan
keuangan, dokumen rencana
3 2.3.16.3
anggaran, dokumen proses
pengelolaan keuangan

Dokumen laporan dan


4 2.3.16.4
pertanggungjawaban keuangan

Bukti pelaksanaan dan tindak


5 2.3.16.5
lanjut audit keuangan

STANDAR KRITERIA EP 2.3.17


Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di
Puskesmas yang digunakan untuk pengambilan keputusan di tingkat Kabupaten

TANGGAL
NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN
DOKUMEN
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Ciputat Raya Kebayoran Lama – Selatan Telp./Fax : (021) 7245439
JAKARTA Kode Pos : 12240

SK Kepala Puskesmas tentang


data dan informasi apa saja
yang harus ada di Puskesmas
1 2.3.17.1 (lihat pada pokok pikiran)
SK pengelola informasi dengan
uraian tugas dan tanggung
jawab

SOP pengumpulan,
2 2.3.17.2 penyimpanan, dan retrieving
(pemcarian kembali) data.

3 2.3.17.3 SOP analisis data

SOP pelaporan dan distribusi


4 2.3.17.4
informasi

Bukti evaluasi dan tindak lanjut


5 2.3.17.5
pengelolaan data dan informasi

STANDAR KRITERIA EP 2.4.1


Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada
masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur
penyelenggaraan Puskesmas.

TANGGAL
NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN
DOKUMEN
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Ciputat Raya Kebayoran Lama – Selatan Telp./Fax : (021) 7245439
JAKARTA Kode Pos : 12240

SK Kepala Puskesmas tentang


hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien pengguna
pelayanan Puskesmas. Brosur,
1 2.4.1.1
leaflet, poster ttg hak dan
kewajiban sasaran program
dan pasien/ pengguna jasa
Puskesmas

Brosur, leaflet, poster ttg hak


dan kewajiban sasaran
2 2.4.1.2
program dan pasien/ pengguna
jasa Puskesmas

SK Kepala Puskesmas dan


3 2.4.1.3 SOP untuk memenuhi hak dan
kewajiban pengguna

STANDAR KRITERIA EP 2.4.2


Adanya peraturan internal yang jelas untuk mengatur perilakuk Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam proses penyelenggaraan
Upaya/ Kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan
tujuan Puskesmas serta tujuan program kegiatan

TANGGAL
NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN
DOKUMEN
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Ciputat Raya Kebayoran Lama – Selatan Telp./Fax : (021) 7245439
JAKARTA Kode Pos : 12240

SK Kepala Puskesmas dan


kesepakatan tentang peraturan
internal yang berisi peraturan
internal yang berisi peraturan
1 2.4.2.1
bagi karyawan dalam
pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan di Puskesmas

Peraturan internal karyawan


2 2.4.2.2 sesuai dengan visi, misi, tata
nilai dan tujuan Puskesmas

STANDAR KRITERIA EP 2.5.1


Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditandatangani oleh
pihak ketiga dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang
berlaku

TANGGAL
NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN
DOKUMEN
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Ciputat Raya Kebayoran Lama – Selatan Telp./Fax : (021) 7245439
JAKARTA Kode Pos : 12240

SK Kepala Puskesmas tentang


penyelenggaraan kontrak/
1 2.5.1.1 perjanjian kerjasama dengan
pihak ketiga, SK Penetapan
Pengelola Kontrak Kerja

Dokumen kontrak/ perjanjian


2 2.5.1.2
kerja sama dengan pihak ketiga

Dokumen kontrak/ perjanjian


3 2.5.1.3 kerja sama dengan pihak
ketiga.

STANDAR KRITERIA EP 2.5.2


Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi
berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindaklanjuti.

TANGGAL
NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN
DOKUMEN
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Ciputat Raya Kebayoran Lama – Selatan Telp./Fax : (021) 7245439
JAKARTA Kode Pos : 12240

Kejelasan indicator dan standar


kinerja yang dituangkan dalam
1 2.5.2.1
dokumen kontrak atau
perjanjian kerja sama

Bukti pelaksanaan monitoring


kinerja pihak ketiga berdasar
2 2.5.2.2
kontrak atau perjanjian
kerjasama

Bukti tindak lanjut hasil


3 2.5.2.3
monitoring

STANDAR KRITERIA EP 2.6.1


Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan
sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku

TANGGAL
NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN
DOKUMEN
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Ciputat Raya Kebayoran Lama – Selatan Telp./Fax : (021) 7245439
JAKARTA Kode Pos : 12240

SK dan uraian tugas dan


1 2.6.1.1 tanggung jawab pengelola
barang

2 2.6.1.2 Daftar inventaris

Program pemeliharaan dan


3 2.6.1.3 bukti pelaksanaan program
pemeliharaan

Pelaksanaan program kerja


4 2.6.1.4 pemeliharaan sarana dan
peralatan

Ketersediaan tempat, dan


5 2.6.1.5 pemenuhan persyaratan
penyimpanan

SK penanggung jawab
kebersihan lingkungan
6 2.6.1.6
Puskesmas, Program kerja
kebersihan lingkungan

Pelaksanaan program kerja


7 2.6.1.7
kebersihan lingkungan

SK Penanggung jawab
8 2.6.1.8 kendaraan Program kerja
perawatan kendaraan

Pelaksanaan program kerja


9 2.6.1.9
pemeliharaan kendaraan

Dokumen pencatatan dan


10 2.6.1.10
pelaporan barang inventaris

Anda mungkin juga menyukai