Cover Kriteria Bab 2
Cover Kriteria Bab 2
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Ciputat Raya Kebayoran Lama – Selatan Telp./Fax : (021) 7245439
JAKARTA Kode Pos : 12240
TANGGAL
NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN
DOKUMEN
TANGGAL
NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN
DOKUMEN
Apakah bangunan
1 9.1.2.1 Puskesmas adalah
bangunan permanen
Persyaratan bangunan
3 9.1.2.3
Puskesmas
Apakah mengakomodasi
kepentingan orang dengan
3 2.1.3.3
disabilitas, anak- anak, dan usia
lanjut
TANGGAL
NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN
DOKUMEN
Pemenuhan kebutuhan sesuai
pada Pokok Pikiran : sumber
1 2.1.4.1
air bersih, instalasi sanitasi,
dsb.
Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk
menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan
pelayanan yang disediakan
TANGGAL
NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN
DOKUMEN
Daftar inventaris
1 2.1.5.1 peralatan medis dan non
medis
Bukti pelaksanaan
monitiroing pemeliharaan
3 2.1.5.3 - -
peralatan, hasil
monitoring
Bukti pelaksanaan
monitoring fungsi
4 2.1.5.4
peralatan medis dan non
medis, hasil monitoring
TANGGAL
NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN
DOKUMEN
Profil kepegawaian Kepala
Puskesmas : kepala
1 2.2.1.1
puskesmas adalah tenaga
kesehatan
Persyaratan kompetensi
2 2.2.1.2
Kepala Puskesmas
TANGGAL
NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN
DOKUMEN
TANGGAL
NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN
DOKUMEN
Struktur organisasi Puskesmas
yang ditetapkan oleh Kepala
1 2.3.1.1
Donas Kesehatan Kabupaten/
Kota
TANGGAL
NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN
DOKUMEN
Uraian tugas Kepala
Puskesmas, Penanggung
1 2.3.2.1
jawab program dan pelaksana
kegiatan
TANGGAL
NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN
DOKUMEN
TANGGAL
NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN
DOKUMEN
Persyaratan kompetensi
Kepala Puskesmas,
1 2.3.4.1
Penanggung jawab program
dan pelaksana kegiatan
DOKUMEN
SK Kepala Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti program
orientasi bagi Kepala
1 2.3.5.1
Puskesmas, Penanggung
jawab program dan pelaksana
kegiatan yang baru
DOKUMEN
SK Kepala Puskesmas tentang
1 2.3.6.1 visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas
DOKUMEN
Bukti- bukti pelaksanaan
pengarahan yang dilakukan
oleh kepala Puskesmas kepada
penanggung jawab,
1 2.3.7.1
penanggung jawab kepada
pelaksana, baik melalui rapat
pertemuan maupun kegiatan
konsultatif
DOKUMEN
Uraian tugas Kepala
Puskesmas, Penanggung
jawab program dan pelaksana
kegiatan yang menunjukkan
1 2.3.8.1 tanggung jawab untuk
memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat
SOP Pemberdayaan
masyarakat dalam
2 2.3.8.2 perencanaan maupun
pelaksanaan program
Puskesmas
DOKUMEN
SOP, Kerangka acuan,
pedoman penilaian, instrumen
1 2.3.9.1
penilaian akuntabilitas para
penanggung jawab
DOKUMEN
Hasil lokakarya mini lintas
program dan lintas sector yang
membahas identifikasi dan
1 2.3.10.1 peran pihak- pihak terkait
dalam penyelenggaraan
program dan kegiatan
Puskesmas
TANGGAL
NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN
DOKUMEN
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Ciputat Raya Kebayoran Lama – Selatan Telp./Fax : (021) 7245439
JAKARTA Kode Pos : 12240
Panduang penyusunan
5 2.3.11.5 pedoman, panduan, kerangka - -
acuan, dan SOP
TANGGAL
NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN
DOKUMEN
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Ciputat Raya Kebayoran Lama – Selatan Telp./Fax : (021) 7245439
JAKARTA Kode Pos : 12240
Dokumentasi pelaksanaan
3 2.3.12.3
komunikasi internal
Bukti pendokumentasian
4 2.3.12.4 pelaksanaan komunikasi
internal
TANGGAL
NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN
DOKUMEN
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Ciputat Raya Kebayoran Lama – Selatan Telp./Fax : (021) 7245439
JAKARTA Kode Pos : 12240
TANGGAL
NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN
DOKUMEN
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Ciputat Raya Kebayoran Lama – Selatan Telp./Fax : (021) 7245439
JAKARTA Kode Pos : 12240
Rekam pelaksanaan
5 2.3.14.5 pembinaan jaringan dan
jejaring dan pelaporannya
TANGGAL
NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN
DOKUMEN
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Ciputat Raya Kebayoran Lama – Selatan Telp./Fax : (021) 7245439
JAKARTA Kode Pos : 12240
Keterlibatan dalam
perencanaan, penggunaan,
1 2.3.15.1
monitoring penggunaan
anggaran
Panduan penggunaan
3 2.3.15.3
anggaran
TANGGAL
NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN
DOKUMEN
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Ciputat Raya Kebayoran Lama – Selatan Telp./Fax : (021) 7245439
JAKARTA Kode Pos : 12240
Panduan pengelolaan
keuangan, dokumen rencana
3 2.3.16.3
anggaran, dokumen proses
pengelolaan keuangan
TANGGAL
NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN
DOKUMEN
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Ciputat Raya Kebayoran Lama – Selatan Telp./Fax : (021) 7245439
JAKARTA Kode Pos : 12240
SOP pengumpulan,
2 2.3.17.2 penyimpanan, dan retrieving
(pemcarian kembali) data.
TANGGAL
NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN
DOKUMEN
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Ciputat Raya Kebayoran Lama – Selatan Telp./Fax : (021) 7245439
JAKARTA Kode Pos : 12240
TANGGAL
NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN
DOKUMEN
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Ciputat Raya Kebayoran Lama – Selatan Telp./Fax : (021) 7245439
JAKARTA Kode Pos : 12240
TANGGAL
NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN
DOKUMEN
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Ciputat Raya Kebayoran Lama – Selatan Telp./Fax : (021) 7245439
JAKARTA Kode Pos : 12240
TANGGAL
NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN
DOKUMEN
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Ciputat Raya Kebayoran Lama – Selatan Telp./Fax : (021) 7245439
JAKARTA Kode Pos : 12240
TANGGAL
NO NO EP URAIAN NO DOKUMEN
DOKUMEN
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN KEBAYORAN LAMA
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Ciputat Raya Kebayoran Lama – Selatan Telp./Fax : (021) 7245439
JAKARTA Kode Pos : 12240
SK penanggung jawab
kebersihan lingkungan
6 2.6.1.6
Puskesmas, Program kerja
kebersihan lingkungan
SK Penanggung jawab
8 2.6.1.8 kendaraan Program kerja
perawatan kendaraan