LIGA 3 INTERNAL ASKAB PSSI LOMBOK BARAT

2019
NUSA TENGGARA BARAT
Sekretariat: Lembuak kebon Narmada kabupaten Lombok barat tlp.087-865-721-501

Logo club

NAMA CLUB :
ALAMAT CLUB :
NOMER HP :
 REGISTRASI OFISIAL TIM LIGA 3
INTERNAL
(KOLEKTIF)
ASKAB PSSI
LOBAR

NAMA KLUB

Mengajukan Daftar Ofisial Tim (Kolektif) untuk LIGA 3 INTERNAL ASKAB PSSI LOBAR
2019
dengan keterangan sebagai berikut:
*) Coret yang tidak perlu

NO NAMA DEPAN NAMA BELAKANG NOMOR JABATAN

*Sesuai Paspor *Sesuai Paspor HANDPHONE

1. MANAJER TIM

2. PELATIH KEPALA

3. ASISTEN PELATIH

4. KOORDINATOR MEDIA

5.
6.
7.

Demikian Daftar Ofisial Tim kami.

Mohon menjadi periksa untuk dapat diketahui dan diakui. Atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.

TEMPAT, TANGGAL :
TANDA TANGAN
PIMPINAN :
dan
STEMPEL RESMI
KLUB

NAMA JELAS :
 REGISTRASI PEMAIN TIM LIGA 3
INTERNAL
(KOLEKTIF) ASKAB PSSI
LOBAR

Nama Club :
Alamat Club :
No HP. :

Mengajukan Daftar Pemain Tim (Kolektif) untuk LIGA 3 INTRNAL ASKAB PSSI LOMBOK
BARAT 2019.
dengan keterangan sebagai berikut:
*) Coret yang tidak perlu

NO NAMA ALAMAT TTL. NO. NIK KTP

PEMAIN PEMAIN

1.
2.
3.
4.

5.
6.

7.
8.
9.

10
11.
12.
13.
14.
15.
 16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25

Demikian Daftar Pemain Tim kami.

.
Mohon di periksa untuk dapat diketahui dan diakui. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

TEMPAT, :
TANGGAL
TANDA TANGAN
PIMPINAN :
dan
STEMPEL RESMI
KLUB

NAMA JELAS :
 LIGA 3
REGISTRASI PEMAIN (INDIVIDUAL) INTERNAL
ASKAB PSSI
LOBAR

NAMA KLUB

Dengan ini mengajukan pemain tim kami dengan lampiran dokumen pendukung sebagai berikut:
a. Formulir Data Diri Registrasi Pemain(Individual);
b. Fotokopi Kartu KTP/SUKET/KIA ;
TEMPAT, TANGGAL :

TANDA TANGAN
PIMPINAN :
dan
STEMPEL KLUB

NAMA JELAS :

Yang bertanda tangan di bawah ini,

ket: wajib diisi dengan benar !
NAMA DEPAN :
(*Sesuai KTP/KK)
NAMA BELAKANG :
(*Sesuai KTP/KK)
NAMA PUNGGUNG :
(*Sesuai Seragam Tanding) FOTO
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : 3x4
KOMOR INDUK
KEPENDUDUKAN (NIK) :

POSISI : KIPER/BELAKANG/TENGAH/DEPAN

Dengan ini menyatakan setuju didaftarkan sebagai Pemain

untuk KLUB : pada LI3APLB: 2019

serta bersedia mengikuti Peraturan Kompetisi, Kode Disiplin LIGA 3 INTERNAL ASKAB PSSI LOMBOK BARAT dan
peraturan lain yang berlaku bagi saya sebagai Pemain. Demikian agar menjadi maklum.

TEMPAT, TANGGAL :

TANDA TANGAN PEMAIN :

NAMA JELAS :
Lampiran
FOTO COPY : KTP/SUKET/KIA