CURRICULUM VITAE PESERTA

( MOHON DIISI HURUF BALOK, JELAS DAN BENAR )

No. JENIS DATA ISIAN DATA

1 NAMA PELATIHAN
2 NAMA LENGKAP
(dengan gelar akademik)
3 NAMA PANGGILAN
4 AGAMA
5 JENIS KELAMIN L/P
6 N I P / NIM
7 NIK
8 NPWP/Nomor Pokok Wajib Pajak
9 TEMPAT / TGL LAHIR
10 PANGKAT / GOLONGAN
11 JABATAN
12 ASAL DINAS / INSTANSI
13 ALAMAT KANTOR
TELPON Tlp.
14 ALAMAT RUMAH
TELPON / HP Tlp.
15 RIWAYAT PENDIDIKAN
a. AWAL (bidang kesehatan) …………………………………………………
b. LANJUTAN / AKHIR 1.
2.
16 RIWAYAT PEKERJAAN 1. 1.
(JABATAN) 2. 2.
3.
17 PEKERJAAN SEKARANG :
a. TUGAS POKOK 1.
2.
b. TUGAS TAMBAHAN 1.
2.
18 PELATIHAN YANG PERNAH 1.
DIIKUTI 2.
3.

……………… , …….……………………

Peserta

(…………………..……………..)