SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : null

1. Nama Satuan Pendidikan : null

2. Kode Organisasi : null

3. Nomor Tanggal DPA-SKPD : null / null

4. Kegiatan Dana BOS : null

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal dan material atas
kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOS serta kebenaran perthitungan dan setoran pajak yang telah
dipungut atas penggunaan dana BOS pada null tahun anggaran null dengan rincian sebagai berikut :

A. Penerimaan Dana BOS

1. Triwulaan I Rp 0.00
2. Triwulaan II Rp 0.00
3. Triwulaan III Rp 309,400,000.00
4. Triwulaan IV Rp 0.00
Jumlah Penerimaan Rp 309,400,000.00
B. Pengeluaran Dana BOS
1. Jenis Belanja Pegawai Rp 0.00
2. Jenis Belanja Barang dan Jasa Rp 309,400,000.00
3. Jenis Belanja Modal Rp 0.00
Jumlah Belanja Rp 309,400,000.00
C. Sisa Dana BOS (A-B) Rp 0.00

1. Sisa Kas Tunai Rp 0.00

2. Sisa di Bank Rp 0.00
Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Satdikdas Negeri untuk kelengkapan administarasi dan
keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundangundangan. Apabila bukti-bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan
kerugian daerah, saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai kewenangan saya
berdasarkan ketentuan peraturan perundangundangan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

null

null

null
NIP. null