No. Register : xx xx xx
Tanggal Partus : 24 April 2018, Pukul, 12:30 WITA
Tanggal Pengkajian : 24 April 2018, Pukul, 08:15 WITA
Nama pengkajian : Riska Alda
c. P :24X/ menit
d. S :36,5 c
5. Wajah tampak meringis bila sakit
6. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
7. Tonus otot perut tampak tegang
8. Palpasi Leopold I :TFU 32 cm, LP 97 cm
Leopold II :PUKI
Leopold III :Kepala
Leopold IV :BDP(divergen)
9. Tampak pengeluaran lendir dan darah
10. Pemeriksaan dalam jam 08. 20 WITA
a. V/V :T.a.k
b. Porsio :Tipis
c. Pembukaan :7 cm
d. Ketuban :(+)
e. Presentase : Kepala
f. Penurunan : Hodge II
g. Penumbungan :-Tidak ada
h. Moulase :-0
i. Kesan panggul : Normal
j. Pelepasan : Lendir + Darah
11. Nampak ada oedema pada tungkai.
D. ANALISA(A)
Puki,presentase kepala, intrauterin, divergen, hidup, tunggal, keadaan ibu dan
janin baik, inpartu kala 1 fase aktif.
E. PENATALAKSANAAN(P)
Tanggal 21 April 2018 Jam 08:20 WITA
1. Mengajarkan ibu teknik relaksasi yang benar dan menarik nafas pendek
Pendek.
2. Mengobservasi his,DJJ,dan nadi 30 menit
Kala II
A. DATA SUBJEKTIF (S)
1. Nyeri perut semakin kuat
2. Merasakan ada dorongan kuat untuk meneran
3. Ada tekanan pada anus
4. Ingin BAB
B. DATA OBJEKTIF(O)
1. Adanya dorongan meneran
2. Tekanan pada anus
3. Perineum dan spinter ani terbuka
4. Vulva membuka
5. Pemeriksaan dalam tanggal 24 April 2018 jam 12.15
a. V/V : t.a.k
b. Portio : Melesap
c. Pembukaan :10 Cm
d. Ketuban :(-)
e. Presentase : Kepala
f. Penurunan : H IV
g. Moulage :-Tidak ada
h. Penumbungan :-0
i. Kesan Panggul : Normal
j. Pengeluaran : Lendir, Darah Dan Air ketuban
C. ANALISA (A)
Diagnosa : Perlangsungan kala II
Masalah : Antisipasi terjadinya ruptur perineu
D. PENATALAKSANAAN(P)
Tanggal 24 April 2018, jam 12:20 wita
1. melihat dan mengenal tanda gejala kala II
a. Adanya dorongan kuat untuk meneran
b. Adanya tekanan pada anus
c. Perineum menonjuol
d. Vulva dan vagina membuka
5
12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi yang nyaman ibu
untuk meneran
13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat
untuk meneran
14. Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, letakkan
handuk bersih di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi
15. Meletakkan kain yang bersih di lipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu
16. Membuka tutup partus set
17. Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan
18. Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi
perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain agar tidak terjadi defleksi
terlalu cepat
19. Bersihkan mulut dan hidung bayi dari lendir menggunakan kasa yang
besih
20. Memeriksa lilitan tali pusat
21. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara
spontan
22. Tarik kepala secara biparetal, kemudian menarik dengan lembut ke arah
atas dan bawah untuk melahirkan bahu
23. Setelah kedua bahu di lahirkan, menelusuri tangan mulai kepala bayi
yang berada di bagian bawah ke arah perineum, gunakan lengan bagian
bawah untuk menyangga tubuh bayi saat di lahirkan.
24. Isap lendir
25. Menilai bayi dengan cepat
26. Segera mengeringkan dan membungkus bayi dengan handuk dan biarkan
kontak kulik ibu dan bayi
27. Menjepit tali pusat
28. Memotong tali pusat
29. Mengganti handuk bersih dan memkaikan pakaian pada bayi kemudian
bedong bayi
30. Memeberikan bayi kepada ibunya untuk IMD
7
KALA III
A. DATA SUBJEKTIF (S)
1. Nyeri perut bagian bawah
B. DATA OBJEKTIF
1. Bayi lahir tanggal 24 April 2018 Jam 12:30 wita, segera menangis, BBL
3100 gram, PB 48 cm, jenis kelamin laki-laki, apgar score 8/9.
2. Plasenta belum terlepas
3. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
C. ANALISA (A)
Diagnosa : perlangsungan kala III
Masalah potensial : Antisipasi terjadinya retensio plasenta dan perdarahan
D. PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 24 April 2018, jam 12:50 wita
31. Melakukan palpasi abdomen untuk menilai kemungkinan adanya bayi
kedua
32. Memberitahu ibu akan di suntik oxitocin
33. Dalam waktu 2 menit setelah kelahiran bayi, berikan suntikkan oxitocin 10
unit IM. Di 1/3 paha kanan ibu bagian luar
34. Memindahkan klem pada tali pusat
35. Meletakkan satu tangan diatas simpisis dan tangan lain memegang tali
pusat
36. Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan penegangan ke
arah bawah pada tali pusat dengan lembut. Lakukan tekanan yang
berlawanan arah pada bagian bawah uterus dengan cara menekan uterus
ke arah atas dan belakang (dorso kranial) dengan hati-hati untuk
membenatu mencegah terjadinya inversio uteri.
37. Setelah plasenta terlepas dan sudah nampak tanda pelepasan plasenta
segera lakukan peregangan tali pusat keatas dan kebawah sambil
melakukan dorso kranial
38. Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran plasenta
dengan menggunkan kedua tangan. Memegang kedua plasenta hingga
selaput ketuban tersebut ikut terpilin
39. Segera setelah plasenta lahir , masase fundus
40. Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin
8
KALA IV
A. DATA SUBJEKTIF (S)
Ibu mengeluh kelelahan
B. DATA OBJEKTIF (O)
1. Plasenta lahir lengkap
2. Kontraksi uteus baik teraba keras dan bundar
3. TFU 2 jari di bawah pusat
4. Perdarahan ±250 cc
C. ANALISA (A)
Diagnosa : perlangsungan kala IV
Masalah aktual : ibu merasa lelah
Maslah potensial : Antisipasi terjadinya perdarahan
9
D. PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 24 April 2018 jam 01:10 wita
49. Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan pervagianam
Ja Wakt TD Nadi Suhu TFU Kontrak Kandun Perdar
m u si uterus g kemih ahan
ke
1 00:10 100/70 95x/i 37,0ºc 1 Baik Kosong ± 30 cc
Jbpst
100/70 90x/i 1 Baik Kosong ± 30 cc
01:25 Jbpst