Anda di halaman 1dari 10

1

PONDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE KOMPREHENSIF


PADA NY ‘’F’’ DENGAN GESTASI 37 MINGGU 3 HARI
DI WILAYAH PUSKESMAS MAROANGIN
TANGGAL 24 APRIL 2018

No. Register : xx xx xx
Tanggal Partus : 24 April 2018, Pukul, 12:30 WITA
Tanggal Pengkajian : 24 April 2018, Pukul, 08:15 WITA
Nama pengkajian : Riska Alda

A. IDENTITAS ISTRI /SUAMI


Nama isrti : Ny. ‘’ F ’’ / Tn. ‘’ M ’’
Umur : 28 tahun / 33 tahun
Nikah/ lamanya : 1x /± 1 tahun
Suku : Luwu / Luwu
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMP
Pekerjaan : IRT / Petani
Alamat : Tondok alla
KALA 1
B. DATA SUBJEKTIF (S)
1. Haid pertama haid terakhir tanggal 05 Agustus 2017
2. Telah mendapat suntik TT sebanyak 2 kali di pusyandu
3. Umur kehamilan ± 9 bulan
4. Tidak pernah mengomsumsi obat-obatan tanpa resep dokter dan bidan
5. Tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama hamil
6. Mules sejak tanggal pukul 03.00 wita
C. DATA OBJEKTIF (O)
1. HTP : 12 Mei 2018
2. Keadaan umum ibu baik
3. Kesadaran komposmentis
4. TTV :
a. TD :100/70 mmHg
b. N :90X/ menit
2

c. P :24X/ menit
d. S :36,5 c
5. Wajah tampak meringis bila sakit
6. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
7. Tonus otot perut tampak tegang
8. Palpasi Leopold I :TFU 32 cm, LP 97 cm
Leopold II :PUKI
Leopold III :Kepala
Leopold IV :BDP(divergen)
9. Tampak pengeluaran lendir dan darah
10. Pemeriksaan dalam jam 08. 20 WITA
a. V/V :T.a.k
b. Porsio :Tipis
c. Pembukaan :7 cm
d. Ketuban :(+)
e. Presentase : Kepala
f. Penurunan : Hodge II
g. Penumbungan :-Tidak ada
h. Moulase :-0
i. Kesan panggul : Normal
j. Pelepasan : Lendir + Darah
11. Nampak ada oedema pada tungkai.
D. ANALISA(A)
Puki,presentase kepala, intrauterin, divergen, hidup, tunggal, keadaan ibu dan
janin baik, inpartu kala 1 fase aktif.
E. PENATALAKSANAAN(P)
Tanggal 21 April 2018 Jam 08:20 WITA
1. Mengajarkan ibu teknik relaksasi yang benar dan menarik nafas pendek
Pendek.
2. Mengobservasi his,DJJ,dan nadi 30 menit

Jam His DJJ Nadi

08.20 wita 3 x 10’ durasi <40” 140x/i 80x/i


3

08.50 wita 3 x 10’ durasi <40” 140x/i 70x/i

09.20 wita 3 x 10’ durasi <40” 142x/i 70x/i

09.50 wita 3 x 10’ durasi <40” 142x/i 80x/i

10.20 wita 3 x 10’ durasi <40” 145x/i 80x/i

10.50 wita 4 x 10’ durasi >40” 148x/i 80x/i

11.20 wita 4 x 10’ durasi >40” 140x/i 80x/i

11.50 wita 5x 10’ durasi >45” 140x/i 80x/i

Hasil: His, DJJ, dan Nadi dalam batas normal


3. Memberi ibu makan dan minum jika tidak ada his
Hasil: ibu sudah makan dan minum
4. Membantu ibu jika ingin berkemih
Hasil: ibu sudah BAK
5 . Membantu ibu mencari posisi yang nyaman
Hasil: ibu memilih posisi miring kiri dan kanan
6 . Memberikan support pada ibu
Hasil: Ibu selalu berdoa agar dirinya dan bayinya selamat
7 . Membantu mengajarkan ibu untuk mempercepat kemajuan persalinan
Hasil: ibu bersedia jala-jalan supaya kepala janin cepat menurun
4

Kala II
A. DATA SUBJEKTIF (S)
1. Nyeri perut semakin kuat
2. Merasakan ada dorongan kuat untuk meneran
3. Ada tekanan pada anus
4. Ingin BAB
B. DATA OBJEKTIF(O)
1. Adanya dorongan meneran
2. Tekanan pada anus
3. Perineum dan spinter ani terbuka
4. Vulva membuka
5. Pemeriksaan dalam tanggal 24 April 2018 jam 12.15
a. V/V : t.a.k
b. Portio : Melesap
c. Pembukaan :10 Cm
d. Ketuban :(-)
e. Presentase : Kepala
f. Penurunan : H IV
g. Moulage :-Tidak ada
h. Penumbungan :-0
i. Kesan Panggul : Normal
j. Pengeluaran : Lendir, Darah Dan Air ketuban

C. ANALISA (A)
Diagnosa : Perlangsungan kala II
Masalah : Antisipasi terjadinya ruptur perineu
D. PENATALAKSANAAN(P)
Tanggal 24 April 2018, jam 12:20 wita
1. melihat dan mengenal tanda gejala kala II
a. Adanya dorongan kuat untuk meneran
b. Adanya tekanan pada anus
c. Perineum menonjuol
d. Vulva dan vagina membuka
5

2. Menyiapkan alat partus


a. Handscone
b. Bak partus berisi
1) klem 2 buah
2) penjepit tali pusat
3) gunting tali pusat
4) ½ koher
5) Spoit 3 cc
6) Benang catgut
7) Delee
8) Oxytoxin
c. Betadin
d. Vit.k
e. Tempat plasenta
f. Larutan clorin
g. Celemek
h. Duk steril
i. Masker
j. Kaca mata
3. Memakai APD
4. Melepas semua perhiasan yang dipakai di bawah siku, mencuci kedua
tangan dengan sabujn dan air bersih yang mengalir tangan dengan
handuksatu kali pakai/pribadi yang bersih.
5. Memakai sarung tangan dengan DTT atau steril untuk semua pemeriksaan
dalam
6. Mengisap oksigen 10 unit ke dalam tabung suntik
7. Membersihkan vulva dan perineum menggunakan kasa
8. Melakukan pemeriksaan dalam
9. Mendekontaminasi sarung tangan ke dalam larutan clorin 0,5% selama 10
menit.
10. Memeriksa denyut jantung setelah kontraksi berakhir untuk memastikan
DJJ dalam batas normal
11. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik
6

12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi yang nyaman ibu
untuk meneran
13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat
untuk meneran
14. Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, letakkan
handuk bersih di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi
15. Meletakkan kain yang bersih di lipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu
16. Membuka tutup partus set
17. Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan
18. Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi
perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain agar tidak terjadi defleksi
terlalu cepat
19. Bersihkan mulut dan hidung bayi dari lendir menggunakan kasa yang
besih
20. Memeriksa lilitan tali pusat
21. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara
spontan
22. Tarik kepala secara biparetal, kemudian menarik dengan lembut ke arah
atas dan bawah untuk melahirkan bahu
23. Setelah kedua bahu di lahirkan, menelusuri tangan mulai kepala bayi
yang berada di bagian bawah ke arah perineum, gunakan lengan bagian
bawah untuk menyangga tubuh bayi saat di lahirkan.
24. Isap lendir
25. Menilai bayi dengan cepat
26. Segera mengeringkan dan membungkus bayi dengan handuk dan biarkan
kontak kulik ibu dan bayi
27. Menjepit tali pusat
28. Memotong tali pusat
29. Mengganti handuk bersih dan memkaikan pakaian pada bayi kemudian
bedong bayi
30. Memeberikan bayi kepada ibunya untuk IMD
7

KALA III
A. DATA SUBJEKTIF (S)
1. Nyeri perut bagian bawah
B. DATA OBJEKTIF
1. Bayi lahir tanggal 24 April 2018 Jam 12:30 wita, segera menangis, BBL
3100 gram, PB 48 cm, jenis kelamin laki-laki, apgar score 8/9.
2. Plasenta belum terlepas
3. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
C. ANALISA (A)
Diagnosa : perlangsungan kala III
Masalah potensial : Antisipasi terjadinya retensio plasenta dan perdarahan
D. PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 24 April 2018, jam 12:50 wita
31. Melakukan palpasi abdomen untuk menilai kemungkinan adanya bayi
kedua
32. Memberitahu ibu akan di suntik oxitocin
33. Dalam waktu 2 menit setelah kelahiran bayi, berikan suntikkan oxitocin 10
unit IM. Di 1/3 paha kanan ibu bagian luar
34. Memindahkan klem pada tali pusat
35. Meletakkan satu tangan diatas simpisis dan tangan lain memegang tali
pusat
36. Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan penegangan ke
arah bawah pada tali pusat dengan lembut. Lakukan tekanan yang
berlawanan arah pada bagian bawah uterus dengan cara menekan uterus
ke arah atas dan belakang (dorso kranial) dengan hati-hati untuk
membenatu mencegah terjadinya inversio uteri.
37. Setelah plasenta terlepas dan sudah nampak tanda pelepasan plasenta
segera lakukan peregangan tali pusat keatas dan kebawah sambil
melakukan dorso kranial
38. Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran plasenta
dengan menggunkan kedua tangan. Memegang kedua plasenta hingga
selaput ketuban tersebut ikut terpilin
39. Segera setelah plasenta lahir , masase fundus
40. Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin
8

dan selaput ketuban untuk memastikan bahwa plasenta dan selaput


ketuban lengkap dan utuh. Meletakkan plasenta di dalam kantung plastik
atau tempat khusus
41. Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan segera
menjahit laserasi yang menyebabkan pendaraan aktif
42. Menilai ulang uterus untuk memastikan uterus berkontraksi dengan baik
43. Mencelupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan ke dalam
larutan klorin 0,5 % membilas kedua tangan yang masih bersarung
tangan tersebut dengan air disenfeksi tingkat tinggi dan mengeringkannya
dengan kain yang bersih dan kering
44. Menempatkan klem tali pusat disinfeksi tingkat tinggi atau steril atau
mengikatkan tali disenfeksi tingkat tinggi dengan simpul mati sekeliling tali
pusat sekitar 1 cm dari pusat
45. Mengikat satu lagi simpul mati di bagian pusat yang bersebrangan
dengan simpul mati yang pertama
46. Melepaskan klem bedah dan meletakkan ke dalam larutan klorin 0,5%
47. Menyelimuti kembali bayi dan menutupi bagian kepalanya
48. Menganjurkan ibu untuk emulai pembeian ASI

KALA IV
A. DATA SUBJEKTIF (S)
Ibu mengeluh kelelahan
B. DATA OBJEKTIF (O)
1. Plasenta lahir lengkap
2. Kontraksi uteus baik teraba keras dan bundar
3. TFU 2 jari di bawah pusat
4. Perdarahan ±250 cc
C. ANALISA (A)
Diagnosa : perlangsungan kala IV
Masalah aktual : ibu merasa lelah
Maslah potensial : Antisipasi terjadinya perdarahan
9

D. PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 24 April 2018 jam 01:10 wita
49. Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan pervagianam
Ja Wakt TD Nadi Suhu TFU Kontrak Kandun Perdar
m u si uterus g kemih ahan
ke
1 00:10 100/70 95x/i 37,0ºc 1 Baik Kosong ± 30 cc
Jbpst
100/70 90x/i 1 Baik Kosong ± 30 cc
01:25 Jbpst

110/70 90x/i 1 Baik Kosong ± 20cc


01:40 Jbpst

01:50 110/80 85x/i 1 Baik Kosong ± 15


Jbpst

2 02:25 110/80 80x/i 36,5ºc 2 Baik Kosong ± 15


Jbpst
110/80 80x/i 2 Baik Kosong ± 10
02:55 Jbpst

50. Mengajarkan pada ibu/keluarga bagaimana melakukan masase uterus


dan memeriksa kontraksi uetrus
51. Mengevaluasi kehilangan darah
52. Memeriksa TTV:
TD : 110/80 mmHg
N : 80x/i
S : 36,5 ºc
P : 22x/i
53. Menempatkan semua peralatan di dalam larutan clorin 0,5% untuk
dekontaminasi (10 menit), mencuci dan membilas peralatan setelah
dekontaminasi
10

54. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi kedalam tempat sampah


yang telah di sediakan
55. Membersihkan ibu dari lendir dan darah
56. Memastikan bahwa ibu nyaman, membantu ibu memberikan ASI,
menganjurkan keluarga untuk memberikan ibu minuman dan makanan
yang di inginkan.
57. Mendekontaminasi daerah yang digunakan selama proses persalinan
dengan larutan clorin 0,5% dan membilas dengan air bersih
58. Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%,
membalikkan bagian dalam ke luar dan merendamnya dalam larutan klorin
0,5 % selama 10 menit
59. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir
60. Dokumentasi dan melengkapi partograf.

Anda mungkin juga menyukai