Anda di halaman 1dari 5

BAB III

LAPORAN KASUS

1. Identitas Pasien

 Nama : Tn. BAA

 Umur : 36 tahun

 Jenis Kelamin : Laki-laki

 Agama : Islam

 Alamat : Pelaihari

 Pekerjaan : Pedagang pentol

 Suku : Banjar

 Tanggal pemeriksaan : 30 Oktober 2019

2. Anamnesis

A. Keluhan Utama:

Nyeri mata kanan

B. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada mata sebelah kanan sejak 3 bulan

SMRS. Awalnya ketika pasien sedang bekerja menjual dagangannya, pasien merasa

kelilipan debu di mata kanan pasien. Setelah kejadian itu, pasien mengeluhkan nyeri

pada mata kanan yang diikuti dengan mata merah dan keluarnya air mata yang

berlebihan terus-menerus. Selain itu pasien juga mengeluhkan pandangan mata

kanan pasien agak kabur. Pasien juga mengeluhkan mata kirinya lebih sensitif

23
24

(lebih silau) jika melihat cahaya matahari. Keluhan pandangan kabur, mata merah,

kelopak mata bengkak saat ini sudah tidak dirasakan, hanya nyeri mata dan keluar

air mata yang lebih menonjol. Keluhan lain seperti mata gatal, melihat cahaya

pelangi, kotoran mata berlebih, nyeri kepala, mual muntah, dan demam disangkal

pasien. Keluhan ini menganggu aktivitas pasien sehari-hari dan pekerjaannya

sebagai pedagang. Pasien kemudian berobat ke dokter spesialis mata di Pelaihari

selama 4 kali dan diberikan obat tetes mata, yang kemudian disarankan untuk

berobat ke RSUD Ulin Banjarmasin dengan alasan ketidaksediaan alat.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat penyakit serupa disangkal

 Riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis disangkal.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat penyakit serupa disangkal.

 Riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis disangkal.

 Pasien mengatakan 4 bulan yang lalu ibu pasien terkena cacar.

E. Riwayat Alergi

 Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan maupun obat-obatan.

F. Riwayat Pengobatan

 Pasien tidak ada riwayat mengkonsumsi obat dalam jangka panjang.

3. Pemeriksaan Fisik

A. Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran/GCS : Compos mentis / E4V5M6


25

B. Pemeriksaan Tanda Vital

Nadi : 86 kali/menit, reguler, kuat angkat

Frekuensi Napas : 20 kali/menit

Suhu : 36,7˚ C

C. Status Oftalmologis

OD OS

5/60 Visus tanpa koreksi 5/60

Tidak dilakukan Visus dengan Tidak dilakukan


pinhole

- Visus dengan -
koreksi

Sentral Kedudukan Sentral

Nystagmus (-), gerak mata ke Pergerakan Nystagmus (-), gerak mata ke


segala arah segala arah

Bentuk normal, edema (-) Palpebra sup Bentuk normal, edema (-)

Bentuk normal, edema (-), Palpebra inf Bentuk normal, edema (-),

sekret (-) sekret (-)

Edema (-), nyeri tekan (-) Sistem kanalis Edema (-), nyeri tekan (-)
lakrimalis

Hiperemi (-), Odem (-) Konjungtiva tarsal Hiperemi (-), Odem (-)
dan palpebra

Hiperemi (-) Konjungtiva bulbi Hiperemi (-)


dan fornix

Didapatkan bercak infiltrate Kornea Jernih


(+)
26

Putih Sklera Putih

Dalam COA Dalam

Reguler (normal) Iris Reguler (normal)

Sentral, regular,  3 mm, RCL Pupil Sentral, regular,  3 mm, RCL


(+), RCTL (+) (+), RCTL (+)

Dalam batas normal, jernih Lensa Dalam batas normal, jernih

D. Foto Klinis Pasien

Foto klinis mata


kanan pasien
27

E. Pemeriksaan Penunjang

 Uji Fluorosein OD (+)

F. Diagnosis Banding

Diagnosis banding yang dapat ditentukan dari kasus ini yaitu:

1. Keratitis herpetik

2. Keratitis bakterial

3. Endoftalmitis

G. Diagnosis Utama

Keratitis Herpetik OD

H. Tatalaksana

 Non Farmakologi :

 Debridement

 Kontrol ke poli apabila ada keluhan

 Farmakologi:

 Acyclovir 5x400mg

 Gentamisin ED 3x1 OD

 Cendo lyteers 4x1 OD

I. PROGNOSIS
Quo Okuli dextra

Ad vitam Ad Bonam

Ad Sanationam Dubia

Ad fungsionam Dubia ad Malam

Ad Cosmeticum Ad Malam