PONDOK PESANTREN RIYADUS SHOLIHIN

Akta Notaris No………………………

Alamat : Jl. Walulu-Prako Ds Walulu Rt 02 Rw 11 Tunjungmuli
Karangmoncol Purbalingga
No Tlp/Hp : 08213245858 / 081329211540

Nomor : 020/PP.RS/IV/2018 Purbalingga,

Lampiran : 1 ( satu) bendel
Hal : Permohonan Pemutakhiran Izin Operasional
Pondok Pesantren

Kepada Yth
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Purbalingga
Di purbalingga

Assalamu’alaikum Wr Wb
Salam silaturahmi kami sampaikan, semoga bapak senantiasa sukses dalam menjalankan
aktifitas sehari-hari.
Untuk memenuhi kelengkapan administrasi, bersama ini kami sampaikan permohonan
pemutakhiran izin operasional untuk :
Nama Pondok Pesantren : Pondok Pesantren Riyadus Sholihin
Alamat Pondok Pesantren : Jl. Walulu-Prako Ds Walulu Rt 02 Rw 11 Tunjungmuli
Karangmoncol Purbalingga
Nama Pimpinan Pesantren : K. Ali Ma’ruf Abdul Hamid
Telp/Hp : 08213245858 / 081329211540
Sebagai bahan pertimbangan berikut ini kami sertakan :
1. Fotocopy Akta Notaris Yayasan /Pesantren;
2. Fotocopy bukti kepemilikan tanah milik atau wakaf yang sah atas nama yayasan
/pesantren
3. Profil dan susunan pegurus yayasan (jika Pesantren dibawah struktur yayasan)
4. Surat pernyataan bermatre Rp. 6000;
5. Formulir permohonan pemutakhiran izin Operasional;
6. Profil dan susunan pesantren yang memenuhi kelengkapan pesantren yang terdiri atas :
a. Nama Kyai/Tuan Guru
b. Nama santri yang mukim di pondok pesantren
c. Kondisi bangunan pondok atau asrama
d. Kondisi dan penggunaan bangunan masjid/mushola
e. Nama – nama kitab yang dikaji.
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dengan harapan kiranya bapak dapat
mengabulkannya.
Atas kekurangannya, kami sampaikan mohon maaf.
Wassalamu’alaikum Wr Wb.
Pimpinan Pondok Pesantren
Riyadus Sholihin

K. Ali Ma’ruf Abdul Hamid

 PONDOK PESANTREN RIYADUS SHOLIHIN
Akta Notaris No………………………
Alamat : Jl. Walulu-Prako Ds Walulu Rt 02 Rw 11 Tunjungmuli
Karangmoncol Purbalingga
No Tlp/Hp : 08213245858 / 081329211540

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 021/PP.RS/IV/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : K. Ali Ma’ruf Abdul Hamid
Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren Riyadus Sholihin
Alamat Pesantren : Jl. Walulu-Prako Ds Walulu Rt 02 Rw 11 Tunjungmuli Karangmoncol

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Pondok Pesantren yang kami kelola benar-benar menjunjung tinggi nilai-nilai ke indonesiaan,
kebangsaan, kenegaraan dan persatuan yang didasarkan atas Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Pancasila, UUD 1945, dan Bhineka Tunggal Ika;
2. Surat pernyataan ini merupakan bagian yang terpisahkan dari kelengkapan berkas permohonan
izin operasional pondok pesantren ini benar adanya dan tidak dilakukan pemalsuan apapun;
3. Data-data yang terisi dalam berkas permohonan izin operasional pondok pesantren ini benar
adanya dan tidak dilakukan pemalsuan apapun;
4. Jika dikemudian hari ternyata pesantren yang kami kelola menyalahi surat pernyataan ini maka
kami siap untuk dicabut izin operasional pondok pesantren dan sanksi lainnya sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purbalingga,
Pimpinan Pondok Pesantren
Riyadus Sholihin

K. Ali Ma’ruf Abdul Hamid