Anda di halaman 1dari 1

FORMAT PERMINTAAN VAKSIN BPSS

TANDA BUKTI PENERRIMAAN DAN PENGELUARAN


PUSKESMAS PORIS PLAWAD

TANGGAL DEBERIKAN :
PEMOHON :
KEBUTUHAN VAKSIN BULAN :

NO JENIS VAKSIN SATUAN KEBUTUHAN SISA PERMINTAAN DIBERIKAN NO VVM


VAKSIN VAKSIN BATCH / ED

1 BCG VIAL

2 POLIO VIAL

3 MR VIAL

4 DPT PENTAVALEN VIAL

5 IPV VIAL

6 HB O PCS

7 TD VIAL

8 PELARUT BCG AMPUL

9 PELARUT MR AMPUL

10 DROPPER PCS

Pengelola Program Imunisasi Pengelola Farmasi Pemohon

Bd. Hj. Sutinah, S.Tr.Keb Aprianti, S.Si.Apt ……………………..


NIP. 19720708 199301 2001 NIP. 19880430 200901 2003

Mengetahui
Kepala Puskesmas Poris Plawad

drg.Wien Agunng F
NIP. 19760810 200901 1 002

Anda mungkin juga menyukai