Kedeputian Wilayah REGIONAL VIII - BALIKPAPAN

Kantor Cabang BANJARMASIN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 170407011119P000015

170407011119P000015
FKTP : GAMBUT(17040701)

Kabupaten / Kota :
KAB. BANJAR(0283)

Kepada Yth. TS Dokter : KULIT KELAMIN

Di : RSUD RATU ZALECHA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : saipudin Umur : 48 Tahun : 12-Dec-1970

No. Kartu BPJS : 0001902222909 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Psoriasis vulgaris (L40.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 02 November 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 02-Nov-2019

Jadwal Praktek : Sabtu : 08:00 - 12:00

dr. Sri Sugiantini,M.MKes
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 30-Jan-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : saipudin

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)